Производительность живого труда в лучевой диагностике

1.1. Фундаментальные положения экономических наук

Производительность труда – ключевой показатель для оценки эффективности использования трудовых ресурсов всех видов, производственных процессов, принятых организационно-управленческих форм как на уровне отдельно взятого учреждения или предприятия, так и на социально-экономическом макроуровне. Он широко и многогранно используется в научных исследованиях по экономике и менеджменту уже более полутора веков2.

Базовое определение, данное еще К. Марксом, полностью актуально и сегодня: производительность труда – это производство физических объемов продукции в единицу рабочего времени3. Вместе с тем за истекшее время подходы к определению производительности труда претерпели значительные эволюционные изменения…

Способы вычисления производительности труда различаются, причем не только в работах разных авторов, но иногда и на страницах одной и той же монографии, принадлежащей перу одного ученого. Производительность труда вычисляют как4: количество продукции, произведенной (реализованной) за определенный период времени, в расчете на одного работника; затраты рабочего времени на единицу продукции; отношение выпуска продукции к затратам; совокупный результат эффективности конкретного и абстрактного труда, единство производительной силы и интенсивности труда; отношение добавленной стоимости к количеству занятых и т. д. В настоящей монографии не ставится цель провести полномасштабный обзор по данному вопросу, внимание сфокусировано на методологических аспектах, потенциально актуальных для социальной сферы и здравоохранения.

В общем виде существуют три подхода к определению производительности труда5:

1) натуральный: отношение объема продукции в физических единицах к среднесрочной численности персонала;

2) трудовой: отношение объема продукции к нормо-часам;

3) стоимостный: отношение объема продукции в денежном выражении к среднесрочной численности персонала.

В качестве производных показателей довольно часто рассматривается прирост товарооборота – как за счет прироста численности персонала, так и за счет повышения производительности труда.

В данной монографии, опираясь на наиболее системные труды и фундаментальное определение К. Маркса, придерживаемся следующего подхода: производительность труда – это отношение количества продукции в физических единицах, произведенной системой или работником за единицу времени. В контексте исследований в области здравоохранения в качестве «системы» может фигурировать медицинская организация (МО) или ее структурное подразделение, в качестве работника – средний, врачебный персонал или организаторы здравоохранения.

Таким образом, для изучения производительности труда в медицинской диагностике выбран натуральный и трудовой подходы. Это обусловлено тем, что смешивание полезных свойств продукта с его стоимостью и подмена одного другим – методологическая ошибка. Действительно, как классические, так и современные труды по экономической теории сходятся в утверждении, что замена натуральных продуктов их стоимостью (валовой, реализованной чистой продукции и т. п.) приводит к искажению реальных показателей производительности труда6. Наиболее метко это выражено в цитате К. Маркса: «…Меновая стоимость и потребительная стоимость сами по себе величины несоизмеримые»7.

Тем не менее крупным успехом экономической теории и хозяйственной практики является отказ от рассмотрения производительности труда сугубо с позиций экономии только живого труда. Признана необходимость и ведется разработка системы показателей, включающих в том числе оценку экономии материальных средств. Однако экономия финансовых и материальных средств не может быть и не является самоцелью в организации здравоохранения.

В зарубежной литературе убедительно показана возможность манипуляций с оценкой затрат (причем именно в сфере здравоохранения!), что позволяет в свою очередь искусственно формировать нужные показатели производительности труда. Предвзятая оценка в таком случае очевидно приведет к крайне негативным управленческим и социально-экономическим результатам8.

Безусловно, ни в коем случае не оспаривается необходимость тщательного планирования и контроля бюджетов, научного подхода, оптимизации, внедрения новых организационных форм и иных приемов повышения экономической эффективности профилактики и медицинской помощи. Вместе с тем экономия материальных ресурсов «любыми способами» совершенно не приемлема для медицины. Социальная сфера не обязана быть рентабельной и экономичной, так как направлена на обеспечение основных прав человека – на жизнь и здоровье. Более того, действительно достоверные результаты при изучении экономики здравоохранения можно получить преимущественно на макроуровне (медицинской организации или сети таковых), а также с учетом исходов, результатов и последствий оказания медицинской помощи, включая восстановление трудоспособности, сохранение демографического потенциала и т. д. Оценка производительности труда стоимостными методами на уровне отдельных групп персонала предприятия или учреждения в сфере здравоохранения малоубедительна, так как зависит от обширной совокупности сложно учитываемых факторов. Экономия на микроуровне чревата уроном при переходе на макроуровень, например, удлинением процесса лечения в условиях стационара, удлинением утраты трудоспособности, непропорциональным ростом затрат на социальное обеспечение и т. д. Поэтому изучать производительность труда в медицинской диагностике стоимостными методами считаем нецелесообразным, в частности в силу того, что диагностические исследования – это лишь часть сложного процесса оказания медицинской помощи. В дальнейшем акцент сделан на натуральный и трудовой подходы к вычислению производительности труда.

С производительностью теснейшим образом связаны иные показатели эффективности труда: выработки, трудоемкости и интенсивности. Несмотря на некоторую схожесть, в том числе в способах вычисления, все перечисленные показатели необходимо очень четко различать между собой.

Надо отметить, что к наиболее распространенным и универсальным показателям эффективности труда относится и прибыльность труда9. Однако детально этот показатель рассматриваться в данной работе не будет, соответствующие объяснения будут даны ниже.

Выработка – это количество продукции, произведенной в единицу рабочего времени, или отношение объема произведенной (реализованной) за определенный период времени продукции к затратам труда. Под последними понимают характеристику затратности труда, то есть расходования рабочей силы. Чаще всего в практических расчетах затраты труда выражают в человеко-часах, человеко-днях, реже – в виде среднесписочной численности работающих10.

Трудоемкость труда – это затраты времени на производство единицы продукции определенного вида за один человеко-день или человеко-час или отношение затрат труда (фактически отработанных человеко-дней, человеко-часов) к количеству произведенной продукции11.

Примечательно, что трудоемкость разделяют на следующие виды12:

– технологическую,

– обслуживания производства,

– производственную,

– управления производства,

– полную (то есть обобщающую труд всего персонала).

Очевидно, что такой подход позволяет вычислять трудоемкость конкретных трудовых приемов, производственных процессов для разных категорий персонала, а также для всего предприятия или учреждения в целом.

Из приведенного выше текста явным образом видно, что подходы к вычислению одних и тех же показателей эффективности труда в экономических науках разнятся. Еще более сложную методологическую задачу представляет собой измерение интенсивности труда. Да что там «измерение»! Даже общего понятия «высокая интенсивность труда» не существует. Часть ученых рассматривает ее как деятельность с увеличением «расхода труда», рабочей силы, энергии в единицу времени при прочих равных условиях. На этом фоне есть парадоксальный подход, состоящий в том, что высокий уровень работоспособности и интенсивности труда, наоборот, сопровождается наименьшими затратами энергии человека в единицу времени.

Больше согласия наблюдается в определении «нормальной» интенсивности труда. Ее рассматривают как «максимально возможную интенсивность при данных производственных условиях и ограничениях, обеспечивающих сохранение высокой работоспособности человека в течение длительного периода работы»13. Такой уровень интенсивности соответствует «нормальным условиям труда» и «ограниченным ресурсам производства», под которыми прежде всего понимают человеческие. В целом «нормальная» интенсивность труда обеспечивает оптимальное использование умственных и физических способностей человека, столь же оптимальный уровень затрат рабочей силы в допустимых пределах в процессе производительного труда. Кстати, такая, казалось бы, современная трактовка является продолжением понятия «оптимум» – одного из ключевых в научной организации труда начала ХХ в.

Разбираться в хитросплетениях доказательств и логических построениях многочисленных авторов можно достаточно долго, однако в интересах данного прикладного исследования примечателен метод, предложенный ученым-экономистом Г. Н. Черкасовым. Он рекомендовал рассматривать общий объем продукции определенного качества (П) как произведение рабочего времени для производства данной продукции (Рв), производительности труда в единицу рабочего времени (Пт), интенсивности труда (Ит). С учетом отсутствия явных разногласий по поводу вычисления показателей П, Рв и Пт предложено вычислять интенсивность труда из указанной формулы, то есть как отношение общего объема продукции определенного качества к произведению рабочего времени и производительности14.

Существует психофизиологический подход к измерению интенсивности труда, состоящий в совокупной оценке трех факторов: состава и организации трудовых действий, личностных характеристик и особенностей, гигиенических условий работы. Очевидно, что такой подход практически не предполагает объективных вычислений. Свести указанные факторы к сопоставимым, конкретным числовым показателям и коэффициентам крайне затруднительно. Тем не менее, используя ряд косвенных вычислений и относительных (условных) показателей, а в качестве объективного измерения – детальный хронометраж с оценкой темпа рабочих движений и самооценку усталости, удается установить «индивидуальный физиологический диапазон среднесменной интенсивности труда», изменение которого выше определенных значений чревато рисками нарушения здоровья работников15.

Между интенсивностью и производительностью труда есть прямая взаимосвязь. При повышении интенсивности повышается количество физических и умственных усилий в единицу времени, за счет этого увеличивается количество производимой в единицу времени продукции. Помимо всего прочего, такая ситуация явно требует повышения уровня оплаты труда.

И как здесь не вспомнить яркие афоризмы выдающегося основоположника научной организации труда Алексея Капитоновича Гастева (1882—1939), высказанные сто лет назад16:

1. «Самые правильные нормы получаются тогда, когда их устанавливают физиолог и инженер вместе».

2. «Правильная нагрузка – это значит, никто не работает через силу, но и не стоят два человека там, где может справиться один».

Зарубежный классик менеджмента Гаррингтон Эмерсон (1853—1931) эмоционально утверждает: «Напряжение и производительность – это не только не одно и то же, но и вещи прямо противоположные. Работать напряженно – значит прилагать к делу максимальные усилия; работать производительно – значит прилагать к делу усилия минимальные… Истинная производительность всегда дает максимальные результаты при минимальных усилиях; напряжение, наоборот, дает довольно крупные результаты лишь при усилиях ненормально тяжелых»17.

Однако повысить производительность можно за счет изменения технологий, внедрения новых методов и приемов труда, оптимизации производственных процессов и т. д. В таком случае интенсивность не только не нарастает, но, возможно, даже несколько снижается. Необходимость повышения уровня оплаты труда в этом случае носит субъективный характер и не имеет под собой уверенного экономического обоснования.

В целом производительность труда может повышаться «как за счет увеличения плодотворности каждой единицы труда, так и за счет увеличения затрат труда в единицу времени»18. Однако в первом случае затраты труда (например, человеко-часы) остаются неизменными, а во втором – они возрастают. Таким образом, при изучении эффективности труда методологически целесообразно изучать как его интенсивность, так и производительность, причем оба показателя должны оцениваться в неразрывной взаимосвязи.

В данной монографии принят подход, согласно которому рост производительности труда должен быть обусловлен не только качественным улучшением способа его осуществления, но и снижением интенсивности. Соответствующее подтверждение вновь находится как в классических, так и в современных трудах по экономической теории. В частности указывается, что при любых общественных условиях производства «уменьшение труда в продукте должно служить существенным признаком повышения производительной силы труда»19. Известно, что «одно и то же количество труда в течение данного времени может дать большее или меньшее количество продукта»20. Также утверждается, что «большая плодотворность труда обусловлена улучшением объективных условий приложения труда, освоением новых технологий на базе высокопроизводительной техники, прогрессивных форм хозяйствования <…> Растущая производительная сила труда есть свойство всякого производства, если оно рационально организовано, бесперебойно обновляется, то есть научно поставлено с учетом экономических и биологических законов»21. Следовательно, условия, приемы и технологии осуществления труда играют ключевую роль в динамике производительности.

Качество – неотъемлемая характеристика труда, осуществляемого конкретным работником или всем трудовым коллективом. И сам труд, и формирующийся в его результате продукт всегда обладают определенным качественным состоянием. Исходя из этого, производительность труда рассматривают как «двуединый» баланс количества и качества произведенной продукции, а измеряют соответственно: «с одной стороны (количественно-качественной) – количеством продукта или плодотворностью труда, а с другой (качественно-количественной) – степенью полезного использования работником своего труда и его материальных условий (средств), то есть эффективностью труда»22. Очевидно, что данный подход, пришедший из экономических наук, также содержит определенные терминологические противоречия. Однако для данной монографии методически важно то, что производительность труда неразрывно связана не только с его интенсивностью, но и качеством. Соответственно, при оценке эффективности труда изучать количественные и качественные показатели в отрыве друг от друга нельзя. Объективный результат даст только системный подход и комплексное рассмотрение совокупности показателей.

1.2. Производительность труда медицинских работников

В 2023 г. в Российской Федерации в сфере здравоохранения было занято 2 055 062 человек, из них врачей и работников с высшим медицинским (фармацевтическим или иным) образованием – 564 825, среднего медицинского (фармацевтического) персонала – 1 230 309, младшего медицинского персонала – 259 92823. Таким образом, в здравоохранении работает около 2,5% от всего трудоспособного населения, что подчеркивает важность этой сферы как отдельного компонента экономики государства.

Производительность труда в здравоохранении – важнейшая тема для научного анализа в силу того, что именно она обеспечивает долгосрочную стабильность в системе здравоохранения; с другой стороны – трудовые ресурсы являются самой важной составляющей в любой системе здравоохранения24.

Главные интегральные показатели результативности системы здравоохранения – доступность и качество медицинской помощи. Их медицинскую, социально-экономическую, политическую значимость трудно переоценить. Очевидно, что достижение требуемого уровня доступности и качества обеспечивается широким спектром самых разнообразных мероприятий и действий, одним из которых является обеспечение нужной рабочей силы. Целенаправленно не говорим «нужного количества» рабочей силы, то есть врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Уверены, что в современных условиях, с учетом актуальных задач государственного управления и запросов общества, потребностей в объемах, скорости предоставления, качестве и преемственности, экономической обоснованности медицинской помощи, механическое наращивание численности медицинского персонала перестало быть универсальным способом решения всех проблем. В первой половине XXI в. нужно говорить не только о «нужном количестве» рабочей силы, но и о «нужном качестве»; причем в понятие «качество» включается и производительность труда.

И отечественный, и международный опыт свидетельствует о бесперспективности погони за наращиванием числа врачей без учета их компетенций, условий работы, продуктивности, ресурсного и инфраструктурного обеспечения25. Особенно важно подчеркнуть, что доказательства этому утверждению появились в научной литературе уже более 20 лет назад!

В отечественной и зарубежной научной литературе предложено несколько определений термина «производительность труда в здравоохранении»26. Их можно разделить на две группы: объективные (содержащие объяснение прямого вычисления соответствующего показателя) и субъективные (отражающие некий общий подход).

Объективные определения:

– количество услуг, оказываемых в единицу рабочего времени или приходящихся на одного среднесписочного работника в единицу времени (согласно С. П. Воробьеву27);

– количество обслуживаемых пациентов за определенный период времени (в соответствии с S. Birch и соавторами28).

Субъективные определения:

– объем оказанной медицинской помощи (случаев лечения) в единицу времени с учетом ресурсных ограничений, требований к качеству и безопасности медицинской деятельности, физиологических особенностей, нормирования и сложности труда медицинских работников, а также состояния инфраструктуры, рабочей среды и применяемых управленческих технологий (согласно А. Н. Попсуйко с соавторами29);

– эффективность оказываемой медицинской помощи при обеспечении ее качества и доступности (К. А. Мурина и соавторы30);

– эффективность оказанных услуг за единицу используемых ресурсов за определенное время (Т. Н. Брескина и соавторы31);

– темп изменения выпуска продукции (услуг) по сравнению с темпом изменения вводимых ресурсов (V. Atella и соавторы);

– увеличение числа медицинских услуг по сравнению с ростом затрат труда (М. М. Hofmarcher и соавторы).

Подходы разных авторов к формулировкам определений нецелесообразно сравнивать оценочно. Очевидно, что объективные определения базируются на классических понятиях экономических наук и, по сути, представляют собой конкретные формулы. Субъективные определения содержат иные смыслы. В частности, развернутое определение А. Н. Попсуйко с соавторами весьма обстоятельно отражает специфику области здравоохранения и дает действительно полноценное определение сущности «производительности труда в здравоохранении». Вместе с тем с точки зрения конкретной методики измерений оно содержит лишь общие указания. Очевидно, что вместить все перечисленные параметры, характеристики и условия даже в систему уравнений крайне затруднительно, в том числе в силу отсутствия общепринятых стандартизированных способов измерения «состояния рабочей среды», «применяемых управленческих технологий», а «физиологические особенности» могут измеряться и вовсе десятками показателей и их сочетаний.

Остальные субъективные определения стремятся привнести в фундаментальные экономические понятия специфику за счет оценки производительности труда в динамике. Это интересный подход, однако он также требует развернутого описания способов расчета конкретных показателей и коэффициентов.

Примечательно, что авторы, обосновывающие субъективные определения, сами же и утверждают, что существующие критерии эффективности, результативности и производительности труда медицинских работников нечеткие и «размытые», поэтому оценивать указанные показатели возможно только с субъективных позиций при отсутствии однозначно понимаемых критериев оценки трудовых затрат разных категорий работников медицинских организаций32. Имеет место определенная рассогласованность. Поэтому целесообразно фокусировать внимание на объективных определениях, основанных на фундаментальных понятиях экономических наук и открывающих прямые возможности для непосредственных вычислений производительности труда медицинских работников.