Неравенство в здоровье, приверженность лечению и медицинская грамотность населения

Роль экономических факторов в формировании неравенства в здоровье

Зависимость здоровья от объективного экономического статуса иллюстрирует и характер отклонений от здоровья.

Во-первых, он указывает на повышенную концентрацию лиц с низкими доходами в типах с очень высокой и высокой степенью потери здоровья: к типам неспособных к самообслуживанию и ограниченной физической активности относятся представители старших возрастных групп. Иначе говоря, обратная зависимость между объективным экономическим статусом и уровнем здоровья характерна в основном для групп населения пожилого и самого старшего возраста, что говорит в пользу гипотезы о том, что в формировании устойчивой негативной зависимости между здоровьем и экономическим положением большую роль играет фактор аккумулирования негативного воздействия материальных лишений и их последствий в течение длительного периода времени. Во-вторых, зависимость между хроническими заболеваниями и экономическим положением носит прямой характер. Дополнительный анализ этой зависимости с учетом возрастного состава лиц с различным уровнем доходов также говорит о том, что среди бедных доля лиц, имеющих диагностированные хронические заболевания, во всех возрастных группах больше, чем в тех же возрастных группах населения с максимальными доходами. Что касается острых, инфекционных заболеваний, то от них более других и практически одинаково не застрахованы бедные и богатые, и в меньшей степени им подвержены средние слои.

Распределение населения различного возраста с отклонениями здоровья в группах субъективного экономического статуса также приводит к заключению, что в молодые годы или в первой половине жизни доля лиц с установленными (диагностированными) отклонениями от здоровья возрастает по мере роста субъективного экономического статуса. Однако ближе к концу жизни заметнее становится тенденция: чем ниже субъективный экономический статус, тем выше концентрация в нем людей с отклонениями от здоровья.

Достаточно обеспеченные люди обладают большими материальными возможностями получить необходимые медицинские услуги и с большей заинтересованностью следить за своим здоровьем, поддерживать и беречь его. На это указывает, в частности, и распространенность посещений медицинских учреждений с профилактическими целями. Среди достаточно обеспеченных людей она выше по сравнению с малоимущими в целом и в разрезе отдельных возрастных и образовательных групп. (Русинова Н. Л., Панова Л. В. Сафронов В. В., 2007; Падиарова А. Б., 2009).

Таким образом, по отношению к различным показателям здоровья обнаружены как прямая, так и обратная зависимости от объективного и субъективного экономических статусов. С одной стороны, чем выше экономический статус, тем чаще жители обращаются в медицинские учреждения с профилактическими целями и тем выше доля лиц с выявленными хроническими заболеваниями. С другой стороны, чем выше экономический статус, тем в среднем меньше количество отклонений от здоровья, меньше доля лиц с серьезными сердечно-сосудистыми болезнями (инфаркт миокарда), меньше доля лиц со значительной и стойкой утратой здоровья. В целом индивидуальные показатели здоровья подтверждают выводы и предположения о пролонгированном и текущем влиянии дохода на здоровье, сделанные на основе результатов изучения связи между социально-экономическим неравенством и территориальными различиями в здоровье населения. Прослеживается как кумулятивный эффект, «переход количества (денег) в качество (здоровья)» по прошествии определенного периода времени, так и стимулирующая роль высокого уровня дохода в отношении текущего контроля над здоровьем и оперативного реагирования на его сбои.

Связь между социальным статусом и различными аспектами психического расстройства давно вызывала интерес, как у врачей, так и у исследователей; многие исследования и их результаты продемонстрировали значимость социального статуса в понимании психического заболевания и инвалидности. В эпидемиологических исследованиях, проводившихся во всем мире, выявлена обратная связь между психическим заболеванием и социальным классом. Получены согласующиеся данные о том, что психические расстройства чаще наблюдаются среди представителей низшего социального класса (Meltzer et al, 1995). Вместе с тем, в последнее время обнаружены иные каналы существенного влияния неравенства на здоровье, в частности, установлено, что хронические стрессы, связанные с неудовлетворенностью занимаемым социально-экономическим положением, могут приводить к изменению нейроэндокринного и психологического функционирования организма и увеличивать риск заболеваний. Уже общепризнанно, что длительное состояние страха, неуверенности, низкая самооценка, социальная изоляция, невозможность принимать решения и контролировать ситуацию на работе и дома оказывают серьезное влияние на здоровье: вызывают депрессию, повышают предрасположенность к инфекционным заболеваниям, диабету, высокому уровню холестерина в крови, сердечно-сосудистым заболеваниям. Низкое социально-экономическое положение воздействует, следовательно, на здоровье непосредственно через депривацию и материальные лишения и через субъективное восприятие людьми своего «неравного» положения в обществе и связанные с этим оценки, отношения, переживания. При изучении влияния социально-экономического неравенства на здоровье населения в поле зрения должны находиться объективный социально-экономический статус и субъективный. Таким образом, на научно-теоретическом и на уровне здравого смысла наличие связи между материальным благополучием и здоровьем населения не вызывает сомнений (Падиарова, А. Б., 2009).

Во многих исследованиях сообщают о том, что низкий социально – экономический статус ассоциируется с высокой распространенностью расстройств настроения (Dohrenwend et al, 1992). Также высказывалось предположение, что принадлежность к определенному социальному классу влияет на характер психопатологической симптоматики при депрессии. Пациенты с симптомами соматизированного и тревожного расстройств чаще принадлежали к низшему социальному классу. В то же время когнитивные симптомы чаще наблюдались у пациентов, которые были представителями высшего класса. Степень тяжести депрессии, связанной с экономическими трудностями, среди взрослых может зависеть от возраста Mirowsky и Ross (2001) установили, что с возрастом она снижается. Экономические лишения и плохие супружеские отношения – существенные факторы риска возникновения и хронического течения депрессии (Patel et al, 2002). Как депрессия, так и бедность обычно имеют хронический характер и поэтому требуют внимания со стороны тех, кто оказывает помощь, и тех, кто принимает политические решения.

По сравнению с генеральной популяцией люди, которые предпринимают суицидальную попытку, чаще относятся к социальным категориям, в которых наблюдаются социальная дестабилизация и бедность.

Gunnell и коллеги (1995) изучали связь между самоубийством, парасуицидальным поведением и социально-экономическими лишениями. Была выявлена сильная связь между самоубийством и парасуицидальным поведением, при этом неблагоприятное социально-экономическое положение почти полностью объясняло эту связь. Более того, убийства и самоубийства чаще совершаются в густонаселенных бедных районах (Kennedy et al, 1999). Crawford и Prince (1999) также подтверждают эти данные. Они отметили возрастание показателей самоубийств среди молодых безработных мужчин, живущих в условиях крайней социальной депривации. Верно и то, что частота случаев передозировки кокаина и опиатов ассоциируется с бедностью (Marzuk et al, 1997).

Среди мужчин и женщин алкогольная и наркотическая зависимость гораздо чаще наблюдается в группе безработных. Социальный класс – фактор риска смертности, вызванной употреблением алкоголя, которая также связана с социальными структурными факторами, такими как бедность, невыгодное положение и социальный класс Показатели смертности, связанной с употреблением алкоголя, выше среди мужчин, занимающихся физическим трудом, чем среди служащих, но относительная величина показателя зависит от возраста. Среди мужчин, выполняющих неквалифицированную физическую работу, 25—39-летние умирают вследствие расстройств, вызванных употреблением алкоголя, в 10 – 20 раз чаще, чем представители класса специалистов, 55 – 64-летние – лишь в 2,5—4 раза чаще, чем специалисты с аналогичными демографическими показателями (Harrison & Gardiner, 1999).

Связь между низким социально – экономическим статусом и расстройствами личности недостаточно изучена. Низкий семейный доход и недостаточное обеспечение жильем – прогностические факторы совершения преступления подростками и взрослыми (по официальным и анкетным данным). Однако связь между бедностью и преступностью сложная и непрерывная. Взаимосвязь между импульсивностью и районом проживания в отношении преступной деятельности указывает на то, что импульсивность выше у жителей более бедных районов, чем более благополучных (Lynamet al, 2000). В Кембриджском исследовании по изучению развития несовершеннолетних преступников показано, что непостоянная работа в возрасте 18 лет была важным независимым предиктором судимости у молодых мужчин в возрасте 21—25 лет (Farrington, 1995).

Возрастающее количество исследований по изучению связи между бедностью и здоровьем указывает на то, что низкий доход в сочетании с неблагоприятными демографическими факторами и недостаточной внешней поддержкой вызывает стресс и жизненные кризисы, которые являются факторами риска для детей и могут провоцировать развитие психических расстройств детского возраста. Дети из самых бедных семей страдают психическими расстройствами в три раза чаще, чем дети из более благополучных. Бедность и неблагоприятное социальное положение сильнее всего связаны с недостаточно развитыми навыками и умениями у детей и низкими достижениями в учебе (Duncan & Brooks-Gunn, 1997).

Kaplan G. A. et al, (2001), изучив социально-экономическое положение в детстве и когнитивное функционирование у взрослых, пришли к заключению, что более высокое социально – экономическое положение в детстве и более высокий уровень образования обусловливают адекватный уровень когнитивного функционирования в период зрелости, при этом матери и отцы независимо друг от друга способствуют развитию творческого когнитивного функционирования своих детей и когнитивных способностей в более позднем периоде жизни. Улучшение социально – экономического положения родителей и повышение уровня образования их детей, по-видимому, могут улучшать качество когнитивного функционирования и снижать риск развития деменции в более позднем периоде жизни.

Беспорядочное, сопровождающееся угрозами, суровое воспитание, отсутствие надзора и слабое чувство привязанности между родителем и ребенком усугубляют эффекты бедности и другие структурные факторы относительно делинквентности несовершеннолетнего. В Кембриджском исследовании по изучению развития несовершеннолетних преступников один из наиболее важных предикторов делинквентности в детском возрасте была бедность (Farrington, 1995). Было также установлено, что после внесения поправки на образование матери и поведение в раннем детском возрасте бедность влияла на отставание в учебе и на делинквентность (Pagani et al, 1999). Eyler и Behnke (1999), изучив результаты в течение первых двух лет у детей, которые в пренатальном периоде подвергались воздействию наиболее распространенных психоактивных веществ, пришли к заключению, что у детей, живущих в бедности, явно обострялись признаки воздействия этих веществ.

Материалы ВОЗ свидетельствуют, что социальные неравенства также могут влиять на степень подверженности экологическим рискам и на тяжесть воздействия этих рисков на здоровье. Выделены четыре таких механизма:

Механизм 1. Социальные детерминанты коррелируют с качеством среды обитания. Социально неблагополучные группы нередко живут и работают в менее благоприятных экологических условиях по сравнению с общим населением.

Механизм 2. Уровни воздействия находятся в определенной зависимости от факторов, относящихся к социальным неравенствам (таких как уровень знаний и характер поведения в отношении здоровья). Поэтому при одинаковых условиях окружающей среды неблагополучные группы могут подвергаться более интенсивному воздействию, чем население в целом.

Механизм 3. Факторы, связанные с социальными неравенствами (такие как состояние здоровья и биологическая восприимчивость) влияют на зависимость «воздействие—ответ». При том же самом уровне воздействия неблагополучные группы могут проявлять более высокую уязвимость в отношении развития неблагоприятных последствий для здоровья, например, в результате синергизма между множественными факторами риска.

Механизм 4. Социальные неравенства оказывают прямое воздействие на конечные результаты в отношении здоровья, что может реализовываться через экологические и неэкологические механизмы. Однако при одинаковых параметрах зависимости «воздействие—ответ» неблагополучные группы могут проявлять более высокую уязвимость к развитию неблагоприятных последствий для здоровья вследствие худшего доступа к услугам и сниженных возможностей противостоять негативным эффектам. Абсолютный масштаб последствий может быть также выше в неблагополучных группах по причине более высокой распространенности предшествующих нарушений здоровья (Whitehead and Dahlgren, 2008).

По данным большинства исследований, представители нижестоящих социально – экономических групп в большей степени подвержены воздействиям вредных экологических факторов (Braubach M, Fairburn J., 2010; Bolte G, Tamburlini G, Kohlhuber M., 2010).

Гендерные особенности проявления неравенства в здоровье и роль семьи

Исследования, проведенные по всему миру, свидетельствуют о том, что пол также является важным фактором, определяющим неравенство в здоровье.

Российской спецификой является сверхсмертность мужчин и беспрецедентный разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин (12 – 14 лет). Привлечение в связи с этим общественного внимания к проблемам здоровья мужчин в современной России оставляет, подчас, в тени тот факт, что, как свидетельствуют данные медицинской статистики и опросов населения, более высокие показатели нездоровья устойчиво демонстрируют женщины.

Пониженный статус осознаваемого здоровья российских женщин – не только по сравнению с мужчинами-соотечественниками, но и женщинами других стран, подтверждается также при расчете ожидаемой продолжительности здоровой жизни. Так, по данным наших ведущих демографов, существующее колоссальное отставание в ожидаемой продолжительности здоровой жизни двадцатилетних (как среди российских мужчин, так и женщин) от стран Западной Европы (13 лет), у мужчин достигается за счет уровня смертности (особенно в трудоспособных возрастах), а у женщин – пониженного статуса здоровья (преимущественно в старших возрастах) (Масленникова Г. Я., Оганов Р. Г., 2002, 2004).

Вообще, так называемый гендерный парадокс, суть которого сводится к простой формуле «женщины болеют чаще, мужчины умирают раньше», являясь общемировой тенденцией, характерной, по крайней мере, для всех цивилизованных стран, издавна привлекает к себе внимание исследователей. На протяжении длительного времени объяснением гендерного парадокса служили, прежде всего, данные медицинской статистики, подтверждающие тот факт, что для мужчин характерна большая распространенность угрожающих жизни заболеваний, а также более заметное место в структуре причин смерти болезней, не сопровождающихся при жизни четкой симптоматикой; а для женщин – большая распространенность острых и хронических, хотя и менее тяжелых, состояний.

Так, по данным целого ряда эмпирических исследований, было доказано наличие существенной вариабельности в размахе, а подчас и паттернах гендерных различий в здоровье на разных стадиях жизненного цикла, а также по разным индикаторам здоровья.

В соответствии с теорией неравного воздействия, женщины демонстрируют повышенный уровень нездоровья вследствие ограниченности своего доступа к материальным и общественным ресурсам, способствующим сохранению, а также повышенного стресса, связанного с реализацией гендерных и семейных ролей.

Женщины занимают иные, по сравнению с мужчинами, структурные позиции: они чаще не работают, заняты в иных профессиях, у них, в целом, ниже доходы; они чаще воспитывают детей в одиночку. Отмечаются также гендерные различия в стереотипах поведения: среди мужчин больше распространены курение, потребление алкоголя, несбалансированная диета, в то время как женщины менее физически активны.

Эмпирически подтверждается также то, что женщины испытывают больший груз ответственности в выполнении своих социальных ролей. Отмечается и тот факт, что женщины обладают менее выраженным психологическим ресурсом, необходимым для совладания со стрессогенными воздействиями – для них, в частности, характерен пониженный уровень осознаваемого контроля над жизненными обстоятельствами. В то же время, женщины чаще, нежели мужчины, располагают возможностями получения социальной поддержки.

Согласно второму подходу – различий в уязвимости, женщины демонстрируют большее количество проблем со здоровьем в силу того, что они иначе, нежели мужчины, реагируют на материальные, поведенческие и социально-психологические условия, формирующие здоровье.

Так, в соответствии с данными эмпирических исследований, полная занятость в сочетании с заботой о семье, а также наличие социальной поддержки являются более важными предикторами хорошего здоровья скорее для женщин, нежели для мужчин. Курение и потребление алкоголя, напротив, – более значимые детерминанты статуса здоровья мужчин; в то время как избыточный вес и недостаточная физическая активность в большей мере отражается на здоровье женщин. Взрослея, образованные девушки чаще создают меньшие и более здоровые семьи. Показатели выживаемости у их детей выше, и они имеют больше шансов получить образование, чем дети менее образованных матерей (Доклад группы экспертов ООН, Департамента по улучшению положения женщин, ВОЗ, Фонда народонаселения ООН. Тунис, 1998)

Исследования, проведенные в РФ, показали, что в то время как у женщин значимыми детерминантами физического функционирования выступают уровень образования, осознание личной ответственности за здоровье, а также возможность посвятить какое-то время заботе о себе лично; физическое состояние мужчин в большей степени оказывается зависимым от сбалансированности диеты и превентивной активности. Физическое здоровье мужчин оказывается особенно уязвимым к внешним воздействиям на определенной стадии жизненного цикла – а именно в течение предпенсионного десятилетия (51 – 60 лет). Особенно очевидны гендерные различия в механизмах формирования здоровья при анализе уровней осознаваемого благополучия (Назарова И. Б., 2007; Русинова Н. Л., Браун Дж., 1997; Журавлева И. В., 1999, 2006; Русинова Н. Л., Панова Л. В. Сафронов В. В., 2007).

Важной проблемой общественного здравоохранения остается получение медицинской помощи женщинами в ряде стран. Существует достаточное количество свидетельств, показывающих, что женщины испытывают гендерно обусловленные ограничения на доступ к медицинскому обслуживанию, и – в частности – это относится к женщинам из беднейших слоев. Препятствия, с которыми они сталкиваются, включают в себя: отсутствие культурно адаптированных форм оказания медицинской помощи, нехватка ресурсов, транспортные трудности, давление, а и иногда и запрет, со стороны мужа или других членов семьи. Ограниченность государственных расходов на здравоохранение затрагивает и мужчин, и женщинам, но в условиях дефицита семейного бюджета потребности женщин в поддержании здоровья оказываются наименее приоритетными.

Аналогичные проблемы имеются и относительно идентификации и измерения насилия, домашнего насилия и сексуальных злоупотреблений. Продолжительность жизни женщин в Америке зависит от этнических факторов: белые женщины живут в среднем 82,2 года, а черные – 75,5 лет. Младенческая смертность среди черных достигает 13,6 на 1000 живорожденных, среди китайцев младенческая смертность в Америке составляет лишь 3,5 на 1000 детей. Материнская смертность черных женщин старше 35 лет составляет 71,0 на 100 000 родов, а белых женщин только 11,4. Заболеваемость раком молочной железы выше среди белых женщин, но выживаемость в течение 5 лет после лечения на 15% ниже среди черных женщин, потому что у них опухоль выявляется на более поздних стадиях развития. Латиноамериканки страдают раком шейки матки в два раза чаще, чем белые американки, и смертность от этого заболевания у них на 40% выше. Американские индианки получают дородовую помощь в 69% случаев, а американские японки в 90%. Заболеваемость ВИЧ и СПИДом составляет на 100 000 женщин 2,3 среди белых, 11,8 среди латиноамериканок и 50,0 среди черных. Младенческая смертность в два раза выше среди детей, рожденных белыми матерями без среднего образования по сравнению с рожденными белыми матерями с высшим образованием (Доклад группы экспертов ООН, Департамента по улучшению положения женщин, ВОЗ, Фонда народонаселения ООН. Тунис, 1998)

Мужской пол также имеет ряд специфических особенностей, которые способствуют формированию у его представителей неравенства в здоровье.

Так, психическое здоровье мужчин в значительной мере определяется тем, какое положение они занимают в обществе. Крайне любопытен при этом тот факт, что связь психического здоровья мужчин с ключевыми маркерами социальной позиции – образованием и уровнем материальной обеспеченности, носит прямо противоположный характер. В то время как высокий уровень материальной обеспеченности благотворно отражается на психическом самочувствии мужчин, с ростом образования проявляется отчетливая тенденция к ухудшению показателей психического здоровья.

Осознаваемое же благополучие женщин в большей мере детерминировано поведенческими факторами; нервно-психическими воздействиями, испытываемыми в семейной сфере; и выраженностью личностного психологического ресурса, позволяющего справляться со стрессами (Доклад группы экспертов ООН, Департамента по улучшению положения женщин, ВОЗ, Фонда народонаселения ООН. Тунис, 1998).

Ряд исследований, осуществленных в Западной Европе, подчеркивают важность семьи в формировании определенного уровня неравенства в здоровье. Ресурсы родителей уже сами по себе влияют на качество жизни маленьких детей и создают неравенство между детьми из богатых и бедных семей. Во-первых, от финансовых возможностей родителей зависит то, где и как живет семья. Есть разница, растут ли дети в маленькой, снятой в наем квартире в обедневшем городском квартале или в большом доме с садом в фешенебельном районе (Meulemann, 1990). Эмпирические исследования подтверждают, что различное качество жизни детей из более бедных и более богатых семей значимо и само по себе, но зачастую оно оказывается еще и предпосылкой для дальнейших неравенств. Например, степень признания, которым дети пользуются у своих друзей, зависит от наличия игрушек, спортивного снаряжения, домашних животных, фирменной одежды, возможности путешествовать, карманных денег, наличия и конфигурации собственного компьютера (Szydlik, M., 2004)

В то же время уже в самом раннем детстве ресурсы родителей задают важные ориентиры для всей дальнейшей биографии, а вместе с тем и для положения в структуре социального неравенства. Например, родительский выбор жилого района непосредственно влияет на то, из какого социального слоя будут первые друзья их детей. Группы сверстников, в свою очередь, оказывают важное влияние на вторичную социализацию детей и подростков, они способствуют или, наоборот, подавляют развитие интереса к образованию и культуре. Таким образом, родители – осознанно или неосознанно – через социальную принадлежность первых друзей своих детей задают рамки общепринятых и желаемых стандартов в образовании, о которых дети узнают от своего непосредственного окружения. Конечно, важно также и то, что место проживания влияет на выбор школы и на то, какой образовательный уровень будет у школьных товарищей.

Влияние родителей на образование детей невозможно переоценить. Образование определяет жизненные шансы. Индивидуальное образование оказывает решающее влияние на доход, выбор профессии, престиж, карьеру, гарантированность места работы, условия труда, соответствие образования и места работы, имущество, размер пенсии, выбор партнера, здоровье и продолжительность жизни. Поэтому образование является центральным измерением социальной стратификации. Тот, у кого более высокий уровень образования, является победителем по всем вышеназванным показателям. Каждый год школьного или профессионального образования повышает заработную плату примерно на 6%. Более образованные легче находят место работы и их реже увольняют. У людей с высшим университетским образованием гораздо больше шансов устроиться на работу в соответствии с их квалификацией (Szydlik М., 1996).

Важные образовательные ориентиры задаются родителями. Здесь влияют не только решения, непосредственно связанные с образованием, но и общий образовательный уровень в семье. Уже с первых лет жизни закладываются важные основы для последующих успехов в школе и в профессии. Решающую роль совершенно тривиально играют финансовые возможности родителей. Таким образом, семейные связи воспроизводят социальное неравенство на протяжении всего жизненного пути. При этом особенно впечатляет связь межпоколенческой солидарности и социального неравенства. Солидарность поколений явно выражена не только по отношению к несовершеннолетним детям, которые еще живут вместе с родителями. Она не прекращается одновременно с выездом детей из родительского дома. Солидарность поколений в семье существует всю жизнь, и, таким образом, происходит постоянное воспроизводство социального неравенства в течение всей жизни.