Неравенство в здоровье, приверженность лечению и медицинская грамотность населения

Родители из более высоких социальных слоев создают своим детям лучшие условия жизни не только во время их детства и юности. Взрослых детей после того, как они начинают самостоятельную жизнь, тоже поддерживают на протяжении всей жизни регулярными денежными переводами, подарками, дарениями, передачами имущества и, наконец, наследством. Тем самым, поддержка, которую представители более высоких социальных слоев оказывают своим детям, на протяжении всего их жизненного пути способствует укреплению и даже увеличению социального неравенства. Тот, кто за счет родительских ресурсов имел лучшие шансы уже в молодости, имеет явные преимущества и во взрослом возрасте.

В целом солидарность между поколениями семьи сильно выражена во всех социальных слоях. Но там, где имеются в наличии большие возможности, соответственно, и поддержка гораздо больше. Родители с незначительными ресурсами не в состоянии обеспечить такую поддержку. Таким образом, семьи укрепляют и усиливают социальное неравенство. Они повышают шансы детей, чьи родители находятся на более высоком социальном уровне, и, соответственно, уменьшают возможности детей менее обеспеченных родителей. Следует признать неоценимые услуги, которые оказывают семьи, и всячески им в этом способствовать. Однако важной общественно-политической задачей является также сокращение неравенства по происхождению (Szydlik, M., 2004)

Значение образования в формировании неравенства в здоровье

Как уже подчеркивалось, образование является одним из главных детерминант экономического неравенства и роль его с каждым годом все возрастает.

Расходы государственного бюджета на образование составляют порядка 60% от всех расходов на образование, средства населения – около 30% (при расходах работодателей – порядка 10%). Подобное соотношение бюджетных и внебюджетных расходов на образование (60/40) существенно отличается от принятого в экономически развитых странах со значительно более высоким уровнем доходов населения и, что не менее важно, значительно меньшей дифференциацией в доходах, а также большим удельным весом в структуре частных расходов работодателей и меценатов. Так, в 2001 году в США расходы государства на образование составляли 69,2% от всех затрат на образование, в Германии – 81,4%, в Великобритании – 84,7%, в Италии 90,7%, в Швеции – 96,8%, в Чехии 90,6%, в Словакии 97,1%.

Кризис бюджетного финансирования образования в России стимулирует развитие платного обучения и получение с семьи денежных взносов за различные услуги, что способствует усилению неравенства в доступе к образованию. Отбор все в большей степени идет не по признаку способностей, а на основе доходов родителей учащихся. Опрос, проведенный ВЦИОМ в марте 2005 г., свидетельствует о том, что услугами в сфере образования за деньги не в состоянии пользоваться половина россиян (55%), а 21% могут себе это позволить лишь, в крайнем случае. Кроме того, поступить в учебное заведение и окончить его, обрести заветный диплом – еще не значит получить качественное образование. Растущая платность образования, как в высшей, так и в средней школе является одним из факторов определенного снижения его качества. Это уже способствует, и будет способствовать росту неравенства.

Между тем известно, что в России на каждый дополнительный год обучения приходится девятипроцентное сокращение смертности у мужчин и семипроцентное сокращение смертности у женщин, а занятые умственным трудом (особенно руководители) демонстрируют значительно более высокий уровень дожития, чем занятые физическим трудом (Тапилина В. C., 2004). Исследования в Санкт-Петербурге выявили существенные различия самооценок здоровья в зависимости от факторов образования и материальной депривации – в социальных слоях с ограниченными образовательными и экономическими ресурсами состояние здоровья было хуже (Русинова Н. Л., Браун Дж., 1997; Русинова Н. Л., Панова Л. В., 2003; 2005; Максимова Т. М., 2005; Назарова И. Б, 2007). Проблеме социальной дифференциации здоровья в нашей стране уделяли внимание и зарубежные авторы. Так, в подтверждение приведенных фактов было показано, что уровень материальных лишений и образование являются важными предикторами воспринимаемого здоровья (Bobak, Pikhart, Hertzman, Rose and Marmot, 1998; Bobak, Pikhart, Rose, Hertzman, and Michael Marmot, 2000; Carlson, 2000). В этих работах отмечалось также, что в качестве значимой детерминанты статуса здоровья выступает и такая характеристика социального самочувствия, как осознаваемый контроль над жизненными обстоятельствами.

Различия по образованию, сопряженные в опеделенной мере с доходной дифференциацией, могут проявляться также в ценностных и поведенческих аспектах отношения человека к своему здоровью. В частности, с образованием связаны особенности обыденной концептуализации здоровья, выраженность индивидуальной ответственности за его состояние, а также различия в информированности людей по проблемам здоровья, здорового образа жизни и медицинского обслуживания. Люди с высшим образованием вовлечены, как правило, в более разветвленную систему межличностных связей, связанную с возможностями получения инструментальной и эмоциональной поддержки. Неоднократно отмечались и различия в распространенности деструктивных для здоровья типов поведения в зависимости от образовательного уровня (Демьянова А. А., 2005; Cockerham, 2000; Pomerleau, Gilmore, McKee, Rose, and Haerpfer, 2004). Например, в 1998 году в женской половине города 64% опрошенных с образованием ниже среднего указывали на плохое или очень плохое состояние своего здоровья, а среди тех, кто получил высшее образование, такие оценки выставили только 20% респондентов. Среди мужской части петербуржцев свое здоровье считали неудовлетворительным 58% тех, у кого не было полного среднего образования, тогда как в наиболее образованном сегменте так думал только каждый десятый. В этом же году доли респондентов с плохим здоровьем в первом (нижнем) и четвертом (верхнем) доходных квартилях составляли: у женщин – 30% и 13%, а у мужчин – 21% и 4% (Русинова Н. Л., Браун Дж., 1997, 1999; Rusinova and Brown, 2003).

Экономический статус является проекцией неравенства в доходах, которое имеет непосредственное отношение к неравенству в здоровье. Однако известно, что различия в доходах отражают одновременно и различия в уровне образования, профессиональной принадлежности. Образовательный статус во многих странах используется в качестве основного индикатора положения людей в иерархии социально – экономического неравенства, а экономический статус, в свою очередь, рассматривается как индикатор отдачи от вложений в культурный капитал. Помимо этого образование можно считать индикатором повышенной способности человека воспринимать и перерабатывать информацию, принимать решения, позволяющие разумно, грамотно и бережно подходить к сохранению и поддержанию своего здоровья. Очевидна и связь между доходами и профессией. Низкие доходы, например, часто бывают связаны с малоквалифицированным тяжелым физическим трудом, для которого характерен к тому же повышенный риск получить травму, увечье.

Отдельной проблемой, требующей решения в рамках темы неравенства в здоровье, являются маргинализированные группы, имеющиеся в любой стране и любом обществе. Неблагоприятные условия труда, которые потенциально усугубляют воздействие экологических факторов риска, в большей степени характерны для маргинализированных групп населения, таких как мигранты и беженцы, хотя могут также составлять проблему для лиц с низким уровнем образования. Понятие «неблагоприятные условия труда» может охватывать такие его формы, как работа без заключения трудового договора, детский труд, а также подневольный и кабальный (в погашение долговой зависимости) труд. Работа без заключения официального договора трудового найма – это основной источник неравенств в отношении условий окружающей среды и здоровья, а также нарушений национальных стандартов безопасности труда, гигиены и рабочих условий, что влечет за собой разнообразные вредные воздействия на здоровье работающих.

В Венгрии, например, 15% поселений цыган (рома) находились в пределах 1 км от нелегальных мусорных свалок и 11% – в пределах 1 км от мест уничтожения трупов животных (Gyorgy et al., 2005). В Сербии аналогичные поселения были в 2 – 3 раза хуже обеспечены водоснабжением и гигиеническими удобствами (Sepkowitz, 2006).

Таким образом, проблема неравенства в здоровье имеет долгий исторический контекст, она определяется многими факторами и распространена повсеместно, независимо от социально-экономического развития государства. Тем не менее, учитывая этические, правовые, экономические, медико-социальные последствия этого явления данная проблема требует неотложного решения на всех уровнях, от местного до глобального.

Ситуация с неравенством в здоровье в Российской Федерации

Проблема неравенства в распределении доходов в постсоциалистическом обществе широко обсуждается как у нас в стране, так и за рубежом. Она постоянно находится в поле зрения исследователей и политиков, периодически становится предметом острых социально – политических дискуссий. Не составляет исключения и Россия, где за последнее десятилетие произошли значительные перемены в данной области. Довольно сложной задачей является развитие человеческого потенциала в условиях стремительно развившихся рыночных отношений и не менее стремительно исчезающих социальных гарантий бедным слоям населения. В этой связи эксперты выделяют два типа вызовов: с одной стороны страна сталкивается с такими типичными для бедных стран проблемами как распространение инфекционных заболеваний, наличие регионов России с застойной бедностью, инфраструктурной неразвитостью и высокой смертностью. С другой стороны, страна испытывает кризис систем здравоохранения и образования – и эти проблемы характерны и для передовых постиндустриальных стран.

Профиль бедности в России

Российская бедность обладает рядом свойственных именно ей характеристик. Например, максимальному риску бедности подвержены семьи с детьми и, следовательно, сами дети до 16 лет. Заметим, что такая ситуация не характерна для большинства стран. Что касается пенсионеров в России, то они характеризуются более низкими рисками бедности, в большей степени потому, что большинство пенсионеров работает, и система социальной поддержки ориентирована, прежде всего, на пожилых.

Отдельно следует отметить тот факт, что работающее население составляет большую долю бедных в России, несмотря на рост заработной платы. Для уменьшения количества бедных среди работающего населения, минимальная заработная плата должна составлять как минимум 150% от прожиточного минимума. В апреле 2009 года 25% работающих людей получали заработную плату ниже данного уровня. 70% из них имели детей. 37,4% работающего населения получали заработную плату ниже 200% от прожиточного минимума. Такой уровень оплаты труда достаточен для минимального потребления одного работника и ребенка. Следовательно, даже в ситуации, когда работают оба родителя, с зарплатой такого уровня невозможно обеспечить потребление на уровне прожиточного минимума для двух детей.

Самая большая доля бедного населения приходится на трудопособное население, особенно на молодежь. Сельские жители более подвержены бедности, чем городские. Также максимальными рисками бедности отличаются безработные, экономически неактивные, получатели социальных пенсий и пенсий по инвалидности.

Уровень бедности и неравенство

Динамика бедности и неравенства определяется показателем доли потребления 20% самых бедных в общем объеме потребления. В период до 2000 года этот показатель находился в пределах 5,8 – 6,1%. Позже доля 20% самых бедных в общем объеме потребления сократилась, что наглядно демонстрирует то, что бедные не получили приоритетного доступа к результатам экономического роста. (Всемирный Банк в России, Доклад об экономике России №21, март 2010 http://siteresources.worldbank.org/INTRUSSIANFEDERATION/Resources/305499-1245838520910/6238985-1269435660465/RER21rus.pdf).

Либеральные экономические реформы сопровождались существенным снижением уровня жизни населения и увеличением социально-экономической дифференциации. Растущее экономическое неравенство стало серьезным испытанием и для населения, и для власти. В стране имеет место выраженное неравенство в здоровье и доступности медицинской помощи, обусловленное поляризацией доходов и возможностей населения, что говорит об ограниченности и явных дефектах нынешней социальной политики в обществе. В проведенных в последнее время исследованиях достаточно четко показаны значительные различия в возможностях разных слоев населения при рождении, в дошкольном и школьном периодах, при получении высшего образования, в жилищных условиях, транспорте, магазинах, развлечениях и отдыхе, отношениях с государством, при получении медицинской помощи, в продолжительности жизни, поддержании здоровья и здорового образа жизни, в отношениях с религией, в похоронах, в наследстве и т. д. Еще 20 – 25 лет тому назад, когда не было таких крайних диспропорций, некоторые специалисты в области социальной гигиены и организации здравоохранения даже ставили вопрос о возможной социально однородной обусловленности здоровья в нашей стране.

Необходимо признать, что неравенство в здоровье является новой и, по всей видимости, долгосрочной проблемой для России. Хотя различия в состоянии здоровья населения существовали всегда, этому вопросу не уделялось необходимого внимания. Один из источников социальной напряженности в любой стране – разница в уровнях благосостояния граждан, уровне их богатства. Уровень богатства определяется двумя факторами:

1) величиной имущества всех видов, находящегося в собственности отдельных граждан;

2) величиной текущих доходов граждан (Дашкевич П. Р., 1995; Денисов П. Р., 1997).

Одним из критериев цивилизованности любого государства в социальной сфере является поддержание приемлемого для данной страны уровня жизни тех групп населения (семей), которые в силу каких-то причин оказались не в состоянии даже на минимальном уровне соблюдать принятые в обществе обычаи, жизненные стандарты (питаться, одеваться, проводить досуг и др.). Одной из наиболее острых социальных проблем в России, порожденных экономическими преобразованиями, стало беспрецедентное нарастание доходных неравенств. К 2006 г., по данным Росстата, доходы наиболее обеспеченного слоя уже в 16 раз превышали долю, приходящуюся на наименее обеспеченных граждан (Российский статистический ежегодник, Россия в цифрах, 2006). Если же принять во внимание, что официальная статистика сильно недооценивает социально-экономическую дифференциацию российского населения, не учитывая в частности теневых доходов, реальный разрыв между этими слоями может быть значительно большим. Так, по данным, приведенным Т. И Заславской (2005), неравенство между полярными 10-ти процентными группами достигает 30—40 раз. Столь стремительный рост доходных неравенств в России, как отмечается в «Докладе по оценке бедности» Всемирного банка (2004), был близок к рекордному: по этому показателю РФ заметно выделяется на фоне других стран, в том числе расположенных в Восточной и Центральной Европе, где также осуществлялся переход к рыночной экономике. По мнению экспертов, аналоги процессов социально-экономического расслоения в России следует искать скорее в странах Латинской Америки, чем в европейских обществах (Murphy, Bobak, Nicholson, Rose and Marmot, 2006). Тенденция к нарастанию социального расслоения в нашей стране, ярко проявившаяся в 90-е гг., сохраняется и в условиях уже достаточно длительного экономического роста последних лет – увеличение доходной дифференциации отмечается и в 2007 г. (Щербакова Е. М., 2008).

Высокие темпы экономических, социально-структурных изменений в России, опережавшие адаптационные возможности значительной части населения, обернулись для многих людей повышенными уровнями хронических стрессов, утратой контроля над жизненными обстоятельствами и привели к широкому распространению форм поведения, с которыми связаны риски для здоровья, прежде всего – к высокому уровню потребления алкоголя (Cockerham, 2000; Bobak, Pikhart, Rose, Hertzman, and Marmot 2000; Cockerham, Hinote, Abbott, 2006).

Все это не могло не сказаться и на здоровье российского населения, о чем со всей определенностью свидетельствуют данные о росте смертности и снижении ожидаемой продолжительности жизни.

В итоге к началу 21 – го века (2000 г.) Россия по уровню смертности оказалась в одном ряду со странами Африки южнее Сахары – а именно, 15 смертей за год на тысячу населения, что почти вдвое превышает соответствующий показатель для развитых обществ (Римашевская Н. М., Кислицина О. А., 2004).

В последние годы проявился достаточно четко очерченный замкнутый круг, в котором оказалось отечественное здравоохранение: чем больше средств вкладывается в специализированную стационарную помощь и клиники с высокими технологиями, тем, соответственно, меньше средств направляется на профилактику, раннее выявление заболеваний и первичную медицинскую помощь, что приводит к росту числа больных, утяжелению их состава, выявлению болезней на более поздних стадиях и даже в запущенном состоянии, хронизации патологии, что в свою очередь требует еще больших средств на третичное здравоохранение.

Таким образом, для современной российской системы здравоохранения характерна высокая степени неравенства в распределении шансов на здоровье между отдельными гражданами и социальными слоями, конфликт представлений о справедливости между государством и обществом, эрозия целей и задач государственной политики в области здравоохранения (Сизова И. Л., 2007).

Влияние социального неравенства в российском обществе наиболее сильно проявилось в молодом поколении, становление и формирование которого пришлось на период реформ.

В условиях реформирования России кроме традиционных отклонений проявились новые тенденции в здоровье молодежи: «психизация» и «психологизация» заболеваний, усиливающаяся социальная дезадаптация, утрата веры в собственные силы, усиление чувства «социального одиночества». Данный аспект диктует необходимость социологического осмысления изменившихся социальных условий и их влияния на появление новых отклонений в здоровье молодежи, формирование поведенческих практик в разных классах и слоях.

Несмотря на то, что о бедности, как важнейшем факторе неравенства мы говорили выше, принимая во внимание, слова В. В. Путина о том, что Россия – богатая страна бедных людей, заставляют обратиться к проблеме бедности еще раз, но уже в контексте российской действительности.

На начальном этапе экономических преобразований в России ядро бедных традиционно составляли так называемые социально-уязвимые слои населения – пенсионеры, инвалиды, многодетные и неполные семьи с детьми. Сегодня центр тяжести все более отчетливо перемещается в другую группу риска – «работающих» бедных, тех трудоспособных членов общества, которые в силу ряда причин, и, прежде всего, характера занятости получают низкие доходы и в силу этого не могут прокормить себя и свою семью.

Зачастую, бедность имеет и социально-психологические предпосылки. Одной из них является «догоняющая бедность» – так можно назвать явление, суть которого состоит в престижном потреблении. Молодежи в большей мере, чем взрослым, свойственно хорошо одеваться и выглядеть не хуже других. То, чем обладают дети более состоятельных родителей (модная и дорогая одежда), формируют образцы, на которые ориентируются дети тех, кому подобные вещи не по карману. Если покупка модных вещей для родителей из состоятельных классов может пройти не заметно, то на бюджете родителей бедняков это очень сказывается. Престижное потребление вынуждает многих жить не по средствам. Выходцы из бедных семей тяготеют своим положением и положением своей семьи, материальный уровень которой не позволяет жить лучше. На этой почве возникает конфликт поколений, дети обвиняют родителей в том, что они не умеют или не хотят «делать деньги», даже пренебрегая нормами морали. В результате дети бедняков изыскивают незаконные способы получения дохода. Деньги нужны им, чтобы «догнать» богатых, жить по стандартам, навязанным им средним или высшим классом (Падиарова А. Б., 2008, 2009).

Угол зрения бедных смещен в сторону негативных оценок реальности, пессимизма и отчаяния. Часто они не могут построить нормальные взаимоотношения в семье: повышенные тона при разговоре, взаимные упреки, ругательства и оскорбления становятся обычным делом. В этих условиях формируется особый образ жизни и система ценностей. Им свойственны замкнутость и сознательный изоляционизм, экономическая и социальная зависимость; отсутствие четких моделей ролевого поведения; отчуждение и политическая пассивность; отсутствие жизненных планов и уверенности в себе;

– повышенная конфликтность внутрисемейных отношений (грубость, ссоры родителей и детей, частые разводы) (Кислицина О. А., 2005).

Среди причин, повлекших за собой резкое ухудшение ситуации с неравенством в здоровье жителей Российской Федерации в переходный период нужно отметить следующие:

1. Практический переход здравоохранения от охраны здоровья к клинической медицине, т. е. от массовых оздоровительных и превентивных мероприятий к индивидуальному лечению больных.

2.Увеличение доли платных услуг, становление новых взаимоотношений с пациентами, разрушающих основы медицинской этики и позволяющих рассматривать пациента в качестве еще одного источника дохода, хронический дефицит финансовых средств при большом числе разнообразных источников, что не способствует прозрачности финансовых потоков.

3. Резко усилившееся неравенство в возможностях получения медицинской помощи населением, значительная доля которого является социально незащищенной.

4. Выраженное неравенство в доходах врачей.

5. Неравный доступ к медицинским услугам для некоторых групп населения: бомжей, беспризорных детей, мигрантов, да и зачастую просто необеспеченных людей.

3. Продолжения практики укрепления затратной и дорогостоящей медицины, огромного разрыва в объеме и качестве медицинской помощи в крупных городах и российской глубинке, причем дистанция между помощью городским и сельским жителям все больше возрастает.

4. Выраженное и не устраняемое глубокое несоответствие между потребностью населения в профилактической, лечебной и реабилитационной помощи и финансированием отрасли. Все это порождает стихийность и платность в здравоохранении, новые проблемы, иногда произвол, и может привести к «размыванию» конструкции отраслевой системы. В последнее время вместо улучшения медицинской помощи руководители здравоохранения все чаще стали говорить об образе жизни, пытаясь снять с себя ответственность за нынешнее состояние отрасли и переложить её на плечи населения, которое и пьет, и курит, и неправильно питается, и вообще не бережет свое здоровье, хотя, по – настоящему, это является одной из проблем охраны здоровья.

6.Чрезмерная сложность самой системы здравоохранения и, в результате, ее слабую управляемость и эффективность (Комаров Ю. М., 2010).

Таким образом, нам представляется, что для снижения остроты проблемы неравенства в здоровье необходимо осуществлять комплексные межсекторальные меры, инициатором которых должен быть сектор общественного здоровья, а равноправными партнерами все городские ведомства и общественные группы.

Меры по снижению неравенства в здоровье

Детерминанты неравенства в здоровье лежат в пределах других сфер общественной жизни, помимо здравоохранения, и тогда очевидно, что существует необходимость проведения политики во всех эти сферах, оценивающих их вероятное влияние на здоровье, и особенно на здоровье наиболее уязвимых групп в обществе, для того, чтобы координировать политику соответственно.

С точки зрения социальной политики, прежде всего, необходимо осознать масштаб проблемы. Поэтому первоочередной целью социальной политики в этой области должна стать борьба, по крайней мере, за ограничение влияния бедности и неравенства в распределении доходов на здоровье населения.

Комиссия по социально-экономическим детерминантам рекомендует:

– количественно оценить вероятные последствия для здоровья различных подгрупп населения, обусловленные воздействием тех или иных факторов риска;

– выявить те факторы риска (включая социальные детерминанты), воздействие которых можно предотвратить;

– провести дифференцированный анализ воздействия на здоровье конкурирующих факторов риска, например, таких как табак или характер питания;

– выявить и более глубоко проанализировать кумулятивный эффект множественных воздействий;

– изучить дополнительные и синергичные (или, что менее вероятно, антагонистичные) взаимодействия между социально – экономическими факторами и вредными факторами окружающей среды;

– добиться более полного понимания природы возрастных и гендерных различий в уязвимости детей, взрослых и пожилых людей к неблагоприятным экологическим воздействиям (CSDH, 2009).