Диагностика апатии

Апатия как симптом в психиатрии

За более чем вековую историю исследований психиатры пришли к выводу о том, что апатия является транснозографическим симптомом, сопровождающим многие психические, неврологические и соматические заболевания (Chanachev, Berney, 2010). В 2005 году состоялось 16-е ежегодное совещание Американской нейропсихиатрической ассоциации, основной целью которого стало решение вопроса о возможности включения так называемого апатического расстройства как отдельной нозологической формы в разрабатываемое руководство по диагностике психических расстройств DSM-V. Тем не менее Американская психиатрическая ассоциация воздержалась от нозологического обособления апатического расстройства, оставив апатию в качестве диагностического признака сразу нескольких регистров психических нарушений (например, при шизофрении, большом депрессивном расстройстве, нейрокогнитивном расстройстве, острой интоксикации, обусловленной употреблением седативных или снотворных средств, и т. д.) (American Psychiatric Association, 2013).

Почему же Американская психиатрическая ассоциация отказала современным клиницистам в определении апатического расстройства как отдельной нозологической формы? Возможно, в этом виноват тот факт, что в последние годы мы можем наблюдать явную психологизацию проблемы апатии.

Проблема человеческих состояний, связанных с равнодушием к себе, другим людям и окружающему миру, издавна служила предметом особого внимания деятелей психиатрической науки. Еще в 1834 году П. А. Бутковский, автор первого в мире учебника по психиатрии, описал состояние бездейственного равнодушия, при котором больной утрачивает какие-либо желания и становится несгибаемым «подобно свинцу» (Бутковский, 1834). Спустя тридцать лет после выхода в свет труда П. А. Бутковского немецкий психиатр К. Л. Кальбаум разработал учение о кататонии, ставшее, по сути, первой научной системой, затронувшей проблему апатии с медицинской точки зрения (Kahlbaum, 1874). Сам К. Л. Кальбаум при описании кататонического синдрома не использовал понятие апатии; в его знаменитой работе о кататонии речь идет о психопатологическом синдроме, сочетающем в себе психические расстройства с поражением двигательной сферы, проявляющимся в таких симптомах, как «восковая гибкость» мышц, неподвижность или ограниченность движений, мутизм, негативизм с сопротивлением выполнению указаний, стереотипные и бесцельные повторные движения и т. д. При кататонии, по мнению К. Л. Кальбаума, происходит типичная смена маниакальных и меланхолических состояний в жизни больного: сначала он экзальтированно оживлен, его речь содержит много пафоса, а жесты хаотичны и размашисты, он бравирует чудачеством и нелепыми выходками, может совершить какой-либо разрушительный поступок, затем он впадает в ступор, становится безмолвным и скованным вплоть до решительного принятия «позы эмбриона».

Термин «апатия» (от греческого απάθεια – бесчувственность) впервые был употреблен в психиатрической литературе в 1902 году французским психиатром Р. Масселоном (Masseion, 1902). Вслед за ним при описании психического статуса пациентов с кататоническим синдромом психиатры стали повсеместно использовать понятие апатии.

Уже в 1904 году известный психиатр Э. Крепелин включил кататонию в dementia praecox, или раннее слабоумие, к основным клиническим проявлениям которого отнес нарастающую апатию, ослабление разума и поражение чувств и воли больного (Kraepelin, 1919). Его коллега Э. Блейлер в 1911 году также писал о том, что dementia praecox (которую он позже переименовал в шизофрению) характеризуется оскудением эмоций и снижением продуктивности с последующей утратой инициативности и какой-либо целенаправленной деятельности, вследствие чего больные с таким диагнозом впадают в состояние апатии, похожее на «спокойствие могилы» (Bleuler, 1911). Эти наблюдения в дальнейшем привели к тому, что апатию стали считать не только диагностическим, но и прогностическим признаком шизофрении.

На разных стадиях шизофрении у больных может обнаруживаться вся шкала патологических проявлений в области эмоциональной жизни. «Наряду с неадекватностью выражения чувств, парадоксальностью их проявлений, странностью, необычностью, двойственностью эмоциональных тенденций возможны и депрессивные состояния различной интенсивности и качества, начиная от унылой, непонятной для окружающих скуки и кончая бурными проявлениями страха, отчаяния, тоски, которым близкие и родственники больного не находят объяснения» (Завилянский, Блейхер, Крук, Завилянская, 1989, с. 56). Э. Блейлер писал, что «при наблюдении за поведением некоторых больных шизофренией может создаваться впечатление, точно актер желает показать весь свой аффективный репертуар в том порядке, как ему захочется» (Bleuler, 1920). Пожалуй, можно сказать, что шизофрения начинается с апатии и заканчивается апатией: на ранних стадиях шизофрении типичным является так называемый неопределенный аффект, при котором чувства больных аморфны и лишены определенных рамок; на поздних стадиях болезни угасание жизни чувств приводит к апатическому отуплению, которое начинается с распада эмоциональных связей и отношений с окружающим миром (Завилянский, Блейхер, Крук, Завилянская, 1989).

Сущность шизофрении и ее главный отличительный признак, по мнению 3. Фрейда, заключаются в неспособности больных ею людей к перенесению чувств. Тогда как больные неврозами и истериями при встрече с препятствиями на пути к овладению объектом могут отказаться от реального объекта, а впоследствии возвратиться к воображаемому или даже вытесненному объекту, только больные шизофренией утрачивают саму привязанность к объектам. Неспособность этих пациентов к перенесению чувств делает их недоступными для терапии, а «свойственное им отрицание внешнего мира, проявляющиеся признаки преувеличенной привязанности к собственному "Я", конечная апатия в последней стадии болезни» лишь подтверждают предположение об отказе от привязанности к объектам как главном механизме формирования шизофренической картины мира (Фрейд, 1998, с. 185).

В терминах теории привязанности, разработанной известным английским психиатром и психоаналитиком Дж. Боулби, травматический опыт ребенка, связанный с разлукой с матерью, приводит к острой дезадаптации, когда он впадает в апатию, теряет интерес к окружающему, плохо ест и спит, испытывает тревогу и отчаяние (Bowlby, 1960). Несмотря на то что Дж. Боулби в основном анализировал ситуации, связанные с синдромом госпитализма, шизофрения тоже является своего рода разлукой ребенка с матерью, не способной к эмоциональной близости. Подтверждением ранней психоаналитической гипотезы 3. Фрейда служат также более поздние исследования, в рамках которых доказано, что дети, выросшие в семьях больных шизофренией, имеют крайне низкие шансы на обретение надежной привязанности к каким-либо объектам во взрослом возрасте (Duncan, Browning, 2009) и сами попадают в группу риска, поскольку нарушения привязанности в детстве ведут к психологическим и нейрохимическим аномалиям, которые участвуют в генезе шизофрении и влияют на исход болезни (Rajkumar, 2014).

Впоследствии психиатрами был открыт crossover-феномен, суть которого отображает увеличение паузы перед предъявлением раздражителя и сниженную скорость реакции при шизофрении (Bellissimo, Steffy, 1975). В ряде экспериментов было установлено, что у больных с симптомами ранней шизофрении при короткой паузе отмечается замедленная реакция, что характерно, когда пауза перед раздражителем предъявляется нерегулярно (психологический дефицит и crossover-феномен образуют Z-индекс, считающийся информативным для диагностики шизофрении). При возрастании трудности задания, усилении интенсивности нагрузки и введении помех в деятельность больного исследователи наблюдали резкое снижение продуктивности психической деятельности. Специалисты сочли, что эти незначительные изменения, улавливаемые лишь в экспериментальных условиях, способны дифференцировать преморбидный период шизофрении, и впоследствии пришли к выводу о том, что апатический синдром – единственный надежный индикатор успешности психофармакологического и психотерапевтического лечения шизофрении (Zakowska-Dabrowska, Szczepanska, 1975).

В 1990-х годах американский психиатр Р. Марин вывел проблему апатии из поля исследований шизофрении и заявил о том, что апатия является следствием потери мотивации на фоне (апатия как симптом) или в отсутствие (апатия как синдром) эмоциональных расстройств, нарушений интеллекта или сознания (Marin, 1990). Апатия как симптом может наблюдаться при депрессии, деменции и делирии. В то же время апатия может являться отдельным синдромом, при котором снижения мотивации первичны и имеют самостоятельную патофизиологическую основу (в частности, при болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, болезни Гентингтона и т. д.).

По мнению Р. Марина, заподозрить апатию можно по трем основным признакам (Marin, Biedrzycki, Firinciogullari, 1991). Поведенческие изменения проявляются в снижении эффективности решения повседневных задач, решаемых пациентом в семейном или профессиональном контексте. Они также могут быть выражены в виде серьезных сложностей с инициированием и поддержанием целенаправленного поведения вплоть до того, что некоторым людям требуется побуждение для реализации повседневных дел. Когнитивные изменения обнаруживают себя в снижении познавательных функций, относящихся к постановке и реализации целенаправленного поведения. В этом случае пациент сообщает, что у него нет ни планов на будущее, ни желания что-либо делать в повседневной жизни. Эмоциональные изменения проявляются в снижении аффективной реакции в ответ на события, связанные с целенаправленной деятельностью. Например, столкнувшись с личными потерями, проблемами со здоровьем или финансовыми неудачами, апатичные пациенты демонстрируют либо эмоциональную отстраненность, либо неуместные эмоциональные реакции.

Пытаясь описать проблему апатии, Р. Марин задался тремя главными вопросами.

Первый вопрос звучит следующим образом: «Является ли апатия приобретенной в зрелом возрасте чертой?» Общеизвестно, что среди здоровой популяции встречаются индифферентные люди. Например, в исследовании Б. Нейгартена и его коллег описаны пожилые люди с апатичной картиной нормального старения, характеризующейся пассивностью на протяжении всей жизни и низкими показателями ролевой активности, самооценки и удовлетворенности жизнью (Neugarten, Havighaurst, Tobin, 1968). Как правило, в случае здоровых людей речь идет о селективной апатии, проявляющейся по отношению к какой-либо конкретной сфере жизнедеятельности, не представляющей особого интереса и ценности. При тяжелых формах апатии речь всегда идет о нарушениях психосоциальной адаптации и, как следствие, соответствии такого психического состояния регистру личностных расстройств.

Второй вопрос, который сформулировал Р. Марин, заключается в следующем: «Является ли апатия реакцией на редукцию стимулов в окружающей среде?» Серьезные изменения в социальной или физической среде могут привести к потере мотивации (например, при помещении человека в специальные учреждения наподобие тюрьмы, дома для престарелых или психиатрической больницы). Стихийные бедствия в виде наводнения, землетрясения и торнадо также нарушают нормальное развитие мотивации, вызывая состояние психологического онемения с переживаниями апатии, отчуждения и общей «растерянности» в жизни (Liflon, Olson, 1976). Кроме того, многие люди жалуются на апатию и ощущение бессмысленности в менее тяжелых случаях социальных потрясений, таких как потеря ролевой функции при выходе на пенсию или осуществлении обязанностей по уходу за ребенком в декретном отпуске. Однако помимо социально-экологических причин апатии следует учитывать биологические факторы. В частности, у пожилых людей при потере слуха или зрения развивается безразличие ко многим ранее интересовавшим их вещам и занятиям.

Третий вопрос относится к следующему моменту: «Является ли апатия признаком какого-либо определенного психического, неврологического или соматического заболевания?» Апатия сопутствует многим распространенным заболеваниям, в том числе депрессии, шизофрении, деменции, синдрому лобной доли, инсульту, химической зависимости и т. д. Здесь особую значимость приобретает дифференциальная диагностика причин апатии, которую на примере депрессии проиллюстрировали А. Раскин и Дж. Сатанантан: «Нужно быть очень осторожным, чтобы отличить нормальную апатию и эмоциональную отстраненность у пожилых людей от апатии, характерной для депрессии в этой возрастной категории. Необходимо также отличать апатию, наблюдаемую у пожилых людей в состоянии депрессии, от двигательной заторможенности и эмоциональной отстраненности при других психических состояниях, таких как шизофрения» (Raskin, Sathananthan, 1979, p. 15).

Подводя итог своим размышлениям, Р. Марин призвал психиатров к тщательному «расследованию» причин апатии, учету биологических, социальных, культурных, физических и личностных факторов развития апатичных пациентов.

Вопросы Р. Марина привели исследователей к дальнейшему осмыслению проблемы апатии как психического состояния, периодически появляющегося у большинства здоровых людей. В лонгитюдном исследовании, проведенном под руководством X. Бродейти, показано, что у здоровых пожилых людей в течение пятилетнего срока усиливалась апатия, причем ее динамика была связана с посторонними оценками когнитивных искажений за предыдущие годы, но не с последующими нейропсихологическими и функциональными изменениями (Brodaty, Altendorf, Withall, Sachdev, 2010). Аналогичные результаты были получены группой исследователей под руководством Т. Кавако, которые показали, что в здоровой популяции апатия в значительной степени связана с ухудшением исполнительных функций, что подтверждает ее соответствие картине нормального психологического старения (Kawagoe, Onoda, Yamaguchi, 2017).

Концепция апатии вызвала резкую критику со стороны поведенческих неврологов, считающих понятие мотивации недоступным для психиатрической диагностики (Stuss, Levine, Alexander et al, 2000). Тогда поведенческие неврологи Р. Леви и Б. Дюбуа предложили говорить не о мотивации, а об отсутствии самостоятельно инициированного действия (Levy, Dubois, 2006). Они предположили, что апатию можно разделить на несколько типов в зависимости от локализации патологических процессов в системе префронтальной коры и базальных ганглиев, отвечающей за формирование целенаправленного поведения.

Первый тип апатии, или эмоциональная апатия, проявляется в отсутствии воли, утрате желаний, равнодушии к позитивным эмоциональным подкреплениям и неспособности к предсказанию последствий собственного выбора и поведения. Современные специалисты утверждают, что этот тип апатии может быть оценен с помощью клинического интервью, а также при выполнении диагностических заданий (в частности, азартные игры или задания, оценивающие способность модифицировать собственное поведение в надежде на награду) (Bechara, Damasio, Damasio, Anderson, 1994; Czernecki, Pillon, Houeto et al, 2002; Rolls, Hornak, Wade, McGrath, 1994). На большинство пунктов шкалы апатии С. Старкстейна пациенты дают отрицательные ответы (например, «Интересует ли Вас что-либо?», «Беспокоитесь ли Вы о своем здоровье?», «Интересно ли Вам узнавать что-то новое?» и т. д.) (Starkstein, Berthier, Leiguarda, 1989). Эмоциональная апатия обусловлена поражением орбитальных и медиальных отделов префронтальой коры, а также ее связей с лимбическими структурами и базальными ганглиями и, судя по последним исследованиям, наиболее часто наблюдается у пациентов с болезнью Альцгеймера (Nobis, Husain, 2018).

Второй тип апатии – когнитивная апатия, характеризующаяся нарушением необходимых для планирования деятельности когнитивных функций. При когнитивной апатии пациенты испытывают затруднения при выполнении Висконсинского теста сортировки карточек, заданий на беглость чтения, теста с литеральными ассоциациями и т. д. Патофизиологической основой когнитивной апатии выступают нарушения в латеральной префронтальной коре с сопутствующим нарушением связей с когнитивной зоной базальных ганглиев.

Третий тип апатии, или аутоактивационный дефицит, проявляется в виде обедненности мыслями и «ментальной пустоты», к которым могут присоединяться псевдокомпульсивные и стереотипные формы мышления и поведения. На вопрос «Нужен ли Вам толчок извне для того, чтобы начать действие?» из шкалы апатии С. Старкстейна пациенты с аутоактивационным дефицитом дают положительный ответ (Starkstein, Berthier, Leiguarda, 1989). Этот тип апатии вызван нарушением двусторонних связей между базальными ганглиями и лобной корой и наиболее часто наблюдается у пациентов с повреждением белого вещества лобных долей, а также при болезни Паркинсона и прогрессирующем надъядерном параличе.

Концепция Р. Леви и Б. Дюбуа также была подвергнута критике современных специалистов, суть которой сводится к тому, что в основе подобной концепции должен лежать анализ клинических материалов, а не теоретические представления авторов.

Тем самым до сих пор наиболее распространенной является концепция апатии Р. Марина. Здесь отечественные специалисты М. А. Савина и О. В. Филелеева справедливо замечают, что понятие мотива не является сугубо психологическим и используется также естественнонаучными дисциплинами, а потому проблема апатии, определяемая как дефицит мотивации, может быть в достаточной степени объективизирована в клинических исследованиях (Савина, Филелеева, 2014). Далее в разделе, посвященном проблеме «золотого стандарта» диагностики апатии, будут представлены общепризнанные диагностические критерии апатии, основанные на концепции Р. Марина и сочетающие как строго психиатрические, так и психологические симптомы апатии.

Апатия как симптом в психологии

Психологический интерес к проблеме апатии впервые возник в годы Второй мировой войны благодаря работам экзистенциального психолога В. Франкла. В своих воспоминаниях о жизни в концентрационном лагере он писал о том, что ставший заключенным человек сначала переживает шок прибытия, а затем погружается в апатию. Апатия становится защитным механизмом психики, своеобразным приспособлением к специфической среде, когда «все происходящее в ней достигает сознания лишь в приглушенном виде» (Франкл, 1990, с. 58). В конце концов заключенные начинают довольствоваться удовлетворением сиюминутных потребностей и рискуют впасть в так называемую тотальную апатию, которую В. Франкл описал следующим образом: «Люди просто лежали весь день на своем месте в бараке, отказывались идти на построение для распределения на работу, не заботились о получении пищи, не ходили умываться, и никакие предупреждения, никакие угрозы не могли вывести их из этой апатии; ничто их не страшило, никакие наказания – они сносили их тупо и равнодушно» (там же, с. 61).

Позже экзистенциальным анализом проблемы апатии занимались многие известные психологи, однако среди них особым образом необходимо выделить Р. Мэя. В его работе «Любовь и воля» можно найти как минимум четыре идеи, ставшие источником для ряда психологических исследований апатии (Мэй, 2013).

Первая идея заключается в том, что апатия и шизоидный мир являются причиной и следствием друг друга. По мнению Р. Мэя, апатия является прямой противоположностью любви и воли. То, что люди стремятся к новым горизонтам, желают оказать воздействие на других людей и готовы сами стать объектами воздействия, определяет взаимосвязь любви и воли, тогда как при апатии происходит уход от чувств. Отстраненность шизоида есть не что иное, как защита от враждебности, основанной на страхе любви и стремлении к ее подавлению. Так апатия становится свойством характера шизоида, которое заставляет его постоянно бояться действительного осуществления любви как угрозы его существованию. Анализируя шизоидную личность нашего времени, М. Перец-Альварез наделяет ее эмоциональной холодностью, безразличием и дистанцией по отношению к окружающим людям и миру (Pérez-Âlvarez, 2003).

К последствиям анализируемой связи можно отнести феномен сексуальной апатии у мужчин, замеченный психоаналитиком Р. Гринсоном в годы после Второй мировой войны (Greenson, 1968). Именно в те годы произошли заметные изменения в сексуальном поведении общества, связанные с тем, что женщины стали экономически независимыми, относительно свободными от страха беременности и, как следствие, более напористыми и требовательными в сексуальном плане. В мужчинах же, по мнению Р. Гринсона, эти изменения укоренили бессознательный страх и ненависть к женщинам и привели их к сексуальной апатии. Кроме того, как у мужчин, так и у женщин наблюдался рост отчужденности между сексуальными отношениями и романтической любовью.

Вторая идея Р. Мэя является логическим продолжением первой и состоит в том, что апатия в своей «нормально-шизоидной» форме может выполнять конструктивную функцию защиты. В доказательство этой идеи он ссылается на Г. С. Салливана, по справедливому замечанию которого «апатия – любопытное состояние; это способ пережить поражение, не понеся материального ущерба, хотя если она длится слишком долго, то вред причиняет уже само это состояние. <…> апатия представляется чудесным средством защиты, с помощью которого потерпевшая сокрушительное поражение личность обретает покой и пребывает в нем до тех пор, пока не сможет заняться чем-нибудь еще» (Мэй, 2013, с. 19). Эти мысли созвучны описаниям миропомазанных и надменных снобов среди заключенных концентрационного лагеря, которые, по выражению Б. Беттельгейма, остались единственными узниками, сохранившими прежнюю структуру своей личности и выстоявшими перед лицом страшных воспоминаний (Bettelheim, 1960).

Одним из примеров защитного характера апатии является эффект свидетеля, известный также под названием апатии свидетеля. Поводом для открытия этого феномена послужило печально известное убийство Кэтрин Дженовезе в 1964 году, которое, по сути, продолжалось в течение получаса на глазах у нескольких бездействовавших свидетелей. Заинтересовавшись этим случаем, Дж. Дарли и Б. Латане провели эксперимент, показавший, что незнакомому человеку, оказавшемуся в беде, готовы помочь 70 % людей, если они являются единственными свидетелями сложившейся ситуации, и только 40 % людей, находящихся в группе других свидетелей (Darley, Latané, 1968). Очевидно, что в присутствии других свидетелей человек сталкивается с диффузией ответственности, которая позволяет ему углубиться в собственные переживания вместо оказания помощи нуждающемуся и избежать встречи с реальностью за счет эмоционального ступора (Hortensius, De Gelder, 2018).