Неклассическая психиатрия: дискурс гуманизма и здравомыслия

Введение

Простой здравый смысл руководит лучше,

чем ложные научные построения.

Анри Сен-Симон

20 апреля – день рождения Филиппа Пинеля, которого многие считают родоначальником современной психиатрии. Пинель родился в 1745 году на юге Франции, в местечке Энроке, в живописной долине Альбигойской провинции. Отец Пинеля был врачом, но сыну прочил духовную карьеру. Первоначальное образование Пинель получил в духовной семинарии, но уже в ту пору стал зачитываться философскими сочинениями просветителей, особенно Вольтера и Руссо, которые тогда находились в апогее своей славы. Распрощавшись с семинарией, Пинель переселился в Тулузу и поступил в университет на естественноисторический факультет, где потом защитил диссертацию на тему «О достоверности, которую математика дает нашим суждениям при занятиях науками». Не ограничившись этим, он также получил и высшее медицинское образование и в итоге нашел себя в качестве главного врача парижского приюта Бисетр.

Этот приют во времена Ф. Пинеля представлял собой убежище, где на длительное время, чаще пожизненно, изолировались и содержались в нечеловеческих условиях, прикованными к стенам душевнобольные вместе с преступниками, калеками и другими категориями социальных девиантов. Эти приюты в течение многих десятилетий ассоциировались с тюрьмой, богадельней, сумасшедшим домом, но только не с лечебным учреждением.

Роль, которую взял на себя Пинель, была поистине революционной и подвижнической. Он фактически выступил первым, кто, по словам известного русского психиатра Н.Н. Баженова, «возвел сумасшедшего в ранг больного». По настоянию Пинеля, душевнобольные, содержавшиеся в Бисетре, были освобождены от оков, им было позволено гулять на свежем воздухе, а в качестве терапевтической меры был использован посильный физический труд. Этот шаг имел не только гуманистическое, но и научное значение. После снятия цепей появилась реальная возможность наблюдать подлинную картину душевной болезни, но искаженную последствиями жестокого обращения. Психиатрия обрела объект своего исследования – душевнобольного в его естественном состоянии. По мнению историка психиатрии Ю.В. Каннабиха, «только с этого момента стал возможен поступательный ход науки».

Однако падение оков в Бисетре было лишь первым шагом к гуманизации психиатрии. Еще полтора столетия в психиатрических больницах всего мира больных сковывали наручниками, содержали прикованными к стенам. В таких условиях происходило становление психиатрии как науки и медицинской дисциплины, которое, в конце концов, привело к революционным переменам в вопросах организации психиатрической помощи и защиты прав пациентов. Начиная со второй половины ХХ столетия, появилось большое количество всемирных деклараций и национальных законодательных актов, значительно улучшивших положение больных. Бурно и повсеместно начинают реализовываться реабилитационные, деинституциализационные, «антипсихиатрические» и другие гуманистические проекты.

Символически при этом выглядит беспрецедентная акция, проведенная в 1953 году Американской Национальной ассоциацией душевного здоровья, организованная бывшими пациентами. В сотнях психиатрических учреждений страны были собраны оковы, в которых содержались больные. 300 фунтов металла, вобравшего в себя страдания и скорбь тысяч несчастных, были переплавлены в колокол, первый удар которого раздался 13 апреля 1953 года. Ныне этот колокол выставлен в штаб-квартире Ассоциации в г. Александрия, штат Вирджиния. На нем начертана надпись: «В звоне этого колокола, отлитого из оков, звучит надежда на освобождение и победу над болезнями души». И до сего дня, когда больных уже не опутывают кандалами, этот колокол выступает символом борьбы за освобождение от тех явных и незримых оков, которыми общество ущемляет немалую часть своих членов.

Вместе с тем, психиатрия за весь период своего развития не смогла сформировать собственную научную теорию, адекватную предмету исследования методологию и не смогла преодолеть многочисленные стигматизационные, ограничительно-изоляционные и дискриминационные практики, не имеющие медицинского содержания. Это создавало благоприятную почву для диаметрально противоположных оценок современного статуса психиатрии: от утверждений о том, что психиатрия является наукой и полноценной медицинской дисциплиной, до полного отрицания ее научного статуса и отношения к психиатрии как к мифологии, основанной на предрассудках и догмах.

Достижения и современное состояние психиатрии ассоциируется с высказыванием К. Ясперса: «Психиатрия не дала миру ни одного гения». Это утверждение великого мыслителя очень точно передает многочисленные аспекты «парадигмальной закрытости» психиатрии, смутность представлений о психофизической и телесно-духовной организации человека, недоступность объективного (непосредственного) научного познания психопатологических переживаний пациента. В истории зафиксированы многочисленные случаи злоупотребления психиатрией, карательные акции по отношению к инакомыслящим – диссидентам, выступления против психиатрического произвола.

Параллельно с видоизменением специфических практик, психиатрия развивалась и как научное (естественнонаучное) направление. Как известно, в процессе своего развития методология любой науки проходила ряд этапов, последовательно сменявших друг друга: классический, неклассический и постнеклассический. Каждый этап сопровождался ревизией прежних понятий, принципов и концепций, и приближением к представлениям о целостной картине мира.

Психиатрия не смогла вписаться в такую позитивную динамику научного познания. С тех пор, когда она была признана самостоятельной дисциплиной, на нее обрушился каскад методологических трудностей, связанных с присвоением ей официального естественнонаучного статуса и позитивистских оснований классической науки. В отличие от других медицинских специальностей, психиатрия изначально столкнулась с непреодолимыми мировоззренческими противоречиями, относящимися к определению предмета психиатрии: это объективная реальность в виде высокоспециализированной материи – головного мозга или это субъективная реальность, внутренний мир человека, не подчиняющаяся законам научного познания. Этот концептуально-методологический конфликт всегда более или менее явно проявлялся во всех попытках гармонизировать лечебно-диагностическую тактику с многочисленными теоретическими дилеммами психиатрии. Однако искусственность и поверхностность этих попыток только усугубляли конфликт, делая его тупиковым. Его нельзя устранить методами естественных наук, которые не располагают методологией исследования субъективных психических (психопатологических) явлений. Все более очевидной становится необходимость решения психиатрических проблем с антропологических позиций, охватывающих глобальное (био-духовно-душевное) жизненное пространство человека, а, не редуцируя его только до уровня биологического объекта.

Исторически неизбежным с точки зрения развития науки является переход психиатрии от классических моделей к неклассической модели, учитывающей целостную картину развития науки и целостность человека. Многочисленные попытки таких изменений в последние десятилетия предпринимались прогрессивно настроенными психиатрами, однако они в основном заключались в мерах по гуманизации содержания и условий оказания психиатрической помощи, носили формально-декларативный характер и не учитывали разработанных к этому времени научных основ гуманитарного подхода к пациенту как к субъекту. Как ни странно, наиболее конструктивными были и теоретические взгляды, и практические решения в вопросах развития и внедрения гуманистических идей в психиатрии, с которыми в 60-70-е годы ХХ столетия выступили так называемые «антипсихиатры». Организованное ими мощное общественное антипсихиатрическое движение большинством психиатров и органами власти не было поддержано. Тем не менее, рациональное зерно их подходов оказалось плодотворным и предвосхитило будущую ревизию классических устоев психиатрии.

Современные тенденции развития наук, в том числе наук о человеке, связанные с переходом на постнеклассический уровень познания реальной действительности, предполагает существенную коррекцию концептуально-парадигмальных основ классической психиатрии как одной из наук о человеке. Трансформация классических, естественнонаучных, позитивистски ориентированных подходов в психиатрии в направлении постнеклассического уровня научного познания означает переход от представлений о человеке как объекте изучения, подобного объектам других естественных наук, доступного познанию внешнего наблюдателя, характеризующихся набором измеримых признаков разной степени выраженности к пониманию человека как личности, обладающей внутренним миром, прижизненно складывающимися психологическими характеристиками, являющимися носителями высших произвольных регуляций высокого уровня, и далее – к антропоцентрическим представлениям о самом «человеческом в человеке».

В современных условиях призывов к гуманизации психиатрической помощи и защите прав пациентов оказывается недостаточно для реального улучшения всех составляющих лечебно-диагностического процесса и качественного восстановления жизнедеятельности пациентов. Организация психиатрической помощи нуждается в опоре на мощную и адекватную теоретико-методологическую конструкцию, которую можно было бы использовать для конструктивного реформирования психиатрии в направлении ее очеловечивания.

Однако все попытки реформирования психиатрии в рамках ее классической, позитивистской парадигмы не могут быть успешными, так как она является редукционистски-биологической и по этой причине не содержит методологии, необходимой для разработки и внедрения иных мировоззренческих подходов. К примеру, современное биопсихосоциальное направление в рамках классической психиатрии оказывается нежизнеспособным из-за несводимости методологий этих направлений и принципиальной невозможности выйти за рамки медико-биологического контекста.

Подробный критический анализ классической психиатрии и ее несоответствия предмету исследования был нами дан в книге: «Классическая психиатрия: истины и заблуждения». А какому же историческому этапу развития наук о человеке соответствует современная психиатрия: классическому (ХVII-XIX вв), неклассическому (ХХ в.) или современному – постнеклассическому этапу? Вышла ли современная психиатрия за рамки классической психиатрии как все науки о человеке? Шагнула ли психиатрия вперед на уровень неклассических гуманитарных и постнеклассических – антропологических представлений о человеке? Что из себя представляет это гуманитарно-антропологическое направление, основанное не на фактах и доказательствах, а на ценностях (оценочных категориях), которые содержат в себе качественные характеристики, которые можно описывать ничего не доказывая и которые не нуждаются в количественном, в т.ч. математическом анализе?

В качестве одного из средств для поиска ответов на эти вопросы, мы воспользовались здравым смыслом как интуитивной способностью принимать разумные решения, свободные от эмоциональной предвзятости, предубеждений, от популярных в профессиональном психиатрическом сообществе терминологических и понятийных штампов и догматических стереотипов. При этом уместными представляются суждения Фридриха Шиллера о том, что «истина ничуть не страдает от того, что кто-то ее не признает», и Жака Фреско: «Готовность человека меняться отражает степень его здравомыслия».

В данной монографии ставится цель рассмотреть особенности развития психиатрии на фоне смены этапов научного познания (типов рациональности), уделяя особое внимание неклассическому этапу ее развития и предпосылкам изменения методологии психиатрии и вытекающим их этого перспективам появления инновационных психиатрических практик.

Справедливости ради следует отметить, что и альтернативное гуманитарное, личностно-ориентированное направление психиатрии также в силу своего редукционистского содержания не может претендовать на приоритетную представленность в понимании сущности психических расстройств, хотя оно в значительно большей степени, чем естественнонаучное направление, соответствует духу психиатрии как науки о душе человека. Это открывает горизонты для приближения понимания психиатрии как целостной антропоцентрической (собственно человеческой) дисциплины и более глубокого проникновения в сущность и подлинный смысл психических расстройств, ибо как говорил Эдмунд Гуссерль: «Горизонты представляют собой очерченные потенциальности».

Как бы там ни было, но торжествовать победу науки, гуманизма и здравомыслия в психиатрии еще рано. Звон александрийского колокола то и дело напоминает об этом.

Глава 1. Методологические дилеммы в психиатрии

Единая патология, которая использовала бы одни

и те же понятия и методы как в психологической,

так и в физиологической области, в настоящее время относится к порядку мифа, даже если единство тела и духа имеет порядок реальности.

                                                      М. Фуко

Человек – многогранное существо, сложнейший объект научного познания. Системный подход в определении его сущности позволяет рассматривать его с позиции биологической (физиологической), психической и социальной жизни.

Психиатрия – одна из наук о человеке. Человек (anthropos) – центральная философская проблема, центральная проблема философской антропологии. Ни одна из психиатрических проблем не может быть решена без понимания проблемы человека. В психиатрии, в отличие от соматической медицины, проблема человека с его творческим началом и стремлением к максимальной самореализации, рассматривается не только с позиции организма, но и с позиции философских представлений о нем, как индивида, личности, субъекта, биосоциальной сущности.

Объект изучения в психиатрии – человек целостный, понимаемый в онтологических категориях, исходя из возможностей и перспектив его собственного бытия-в-мире. Психическая реальность пациента может быть раскрыта только в рамках парадигмы его субъективного мира (переживаний), но не в рамках анализа симптомов и синдромов – медико-биологической парадигмы. Однако психиатрия как дисциплина исторически выбрала для своего становления и развития ошибочный, методологически тупиковый путь, не позволяющий ей выйти из дисциплинарного кризиса. В основе этого изначального кризиса, распространяющегося на все аспекты психиатрии, – психофизическая проблема – вопрос об отношении психического и физического, души и тела, проблема неразрешимых психофизических противоречий человека.

Б. Паскаль (1623-1662) в основном философском труде «Мысли» доминирующим мотивом считает убеждение в непостижимости человека. «Человек не может уразуметь, ни что такое тело, ни что такое дух, но самое непостижимое то, как они соединены между собой».

Со времен Декарта материя и психика выступают как две различные субстанции, с одной стороны, – противостоящие друг другу, с другой – образующие единство души (психики) и тела (организма) – психофизическое единство, единство психологического и биологического; связь психики и ее субстрата (строение и функции) – сфера научной психиатрии; связь психики (сознания, субъективного) с отражаемым ею внешним объективным миром – сфера онтологической психиатрии (бытия-в-мире). В методологическом отношении взаимосвязь психического и физиологического может рассматриваться двояко: как психофизическое единство и как психофизическое противоречие. И в том, и другом случае речь идет о большом количестве дилемм и двойственности представлений о природе и сущности психиатрии и психических расстройств.

За 84 года до реформы Ф. Пинеля в 1708 году прусско-баварский химик Г.Э. Шталь выделил две группы психозов: первая – простые, первичные психозы, которые являются первичными заболеваниями души без участия тела, вторая – возникает в результате телесных болезней. Шталь утверждал примат души, примат психологического анализа психозов. Положение Шталя о простых, патетических психозах впоследствии развивалось школой «психиков», а его положение о сложных симпатических психозах – «соматиков». Так, к началу XVIII века дано начало двум направлениям в психиатрии.

«Психики» полагали, что имеются собственные болезни души, эти болезни психогенно обусловлены; «соматики» считали, что «душа сама не может заболеть», заболевает только тело, психические расстройства обусловлены соматически. По мнению «соматиков», мозг может заболеть первично или вторично – в результате соматического заболевания. Руководитель школы «психиков» немецкий психиатр И.-Х. Гейнрот (Heinroth, 1773-1843) говорил, что первично заболевает душа, речь идет о «болезни личности»; душа может заболеть без участия тела (К. Шнайдер). И «психики», и «соматики» не ставили вопроса о внутренней истории личности. На вопрос о существе души не могли ответить ни анатомия мозга, ни физиология.

В дальнейшем эта мысль и психофизиологическая проблема психиатрии в целом была конкретизирована К. Ясперсом в знаменитой «Общей психопатологии». В этом учебнике утверждалось, что психопатология как наука, по своему понятийному аппарату, методам исследования и общим мировоззренческим установкам вовсе не находится в рабской зависимости от неврологии и соматической медицины и не придерживается догматического положения будто «психическое расстройство – это мозговое расстройство». Наша задача, писал К. Ясперс, состоит не в том, чтобы, имитируя неврологию, построить систему с постоянными ссылками на головной мозг (все такие системы сомнительны и поверхностны), а в том, чтобы выработать устойчивую позицию, которая позволила бы исследовать разнообразные проблемы, понятия и взаимосвязи в рамках самих психопатологических явлений. Чем дальше продвигается неврология, тем менее доступной становится для нее душа; с другой стороны, психопатология проникает вглубь психической субстанции вплоть до самых границ сознания, но у этих границ не находит никаких соматических процессов, прямо связанных с такими явлениями, как бредовые идеи, спонтанные аффекты и галлюцинации. Нередко источник психического расстройства обнаруживается в том или ином заболевании головного мозга, причем число таких случаев возрастает по мере умножения наших знаний. И тем не менее мы не можем доказать, что то или иное заболевание мозга влечет за собой специфические психические последствия.

С первых дней своего существования психиатрия на априорных началах избирает для своего развития медико-биологическую модель, что с одной стороны редуцирует объект познания (психофизическое единство человека) до организменного уровня, игнорируя своеобразие его субъективного внутреннего мира, с другой стороны, создает массу неразрешимых теоретико-методологических проблем. Не имея возможности и не пытаясь устранить многие очевидные противоречия, психиатрия в течение последних 150 лет упорно в качестве основной мировоззренческой установки ориентируется на принципы классического естествознания с позитивистской логикой осмысления психиатрических проблем, безраздельно господствующей в ней и в наши дни. Это устоявшаяся и бездоказательная логика, затрагивающая все аспекты теории и практики психиатрии, сделала само собой разумеющимся:

выделение психиатрии как отдельной медицинской дисциплины без необходимых для этого оснований;

выделение конкретных психических заболеваний (диагностических категорий) без представлений о психической норме, знаний этиологии и патогенеза;

использование немедицинского термина «расстройство» как закамуфлированного аналога понятия «болезнь»;

декларирование причинно-следственной связи психических расстройств с дисфункцией головного мозга, не имеющей доказанных биологических (физиологических) маркеров и конкретных патогенетических механизмов;

использование для диагностических целей МКБ-10 как конвенциональной, атеоретической, статистической классификации;

использование клинико-психопатологического метода как основного психодиагностического метода, но не обеспечивающего объективной оценки и понимания психопатологических переживаний из-за невозможности непосредственного познания психической реальности извне;

лечение больного как личности с уникальной социально обусловленной психической субстанцией психофармакологическими средствами;

применение активных методов биологического лечения при неизвестном (возможно по причине его отсутствия) материальном субстрате болезни.

Проблему тело/разум (психофизиологическую проблему) делает практически неразрешимой самосознание человека. Невозможно пережить то же самое, что переживает другой человек и почувствовать его жизненную ситуацию изнутри. Субъективный аспект переживаний не подвержен измерениям извне. Что касается психического расстройства, то это не произвольный нарратив, а страдание, т.е. опыт переживания определенного психопатологического феномена.

Врач-психиатр может придерживаться различных мировоззренческих взглядов, однако пациент жалуется на плохое самочувствие, на проблемы в его субъективном пространстве, в структуре его человеческого опыта. В психиатрии самочувствие – это индивидуальный опыт психических (психопатологических) феноменов. Этот опыт не может быть распространен на других людей. У представителей одной диагностической группы не может быть одинакового опыта, что исключает адекватность их объединения в рамках отдельных психиатрических диагнозов. Однако классически ориентированный врач-психиатр ставит диагноз не на основании субъективных переживаний, которыми его снабжает (может снабдить) пациент рассказами о своем самочувствии. Этим основанием является общепринятый, унифицированный психиатрический лексикон, ограниченный перечнем стандартных описаний тех или иных диагностических признаков. В этих описаниях, естественно, не находит отражение субъективный опыт пациента.

В рамках естественнонаучной парадигмы человек как объект медицины рассматривается как единство двух реальностей – тела и души, объективной и субъективной реальности. Однако исторически сложившееся разделение медицины на соматическую и психиатрию предполагает различие у них предмета познания: соматическая медицина – патология организма (объективной реальности), психиатрия – нарушения психики человека (субъективной реальности). Другими словами, психиатрия концептуально и методологически выводится за рамки телесной медицины (т.к. невозможно одновременно присутствовать в двух мировоззренческих пространствах, тем более разнородных и несовместимых) и представлений о единой психосоматической субстанции и концентрирует свое внимание на психологических аспектах психических расстройств.

Психическое расстройство, как следует из названия – это расстройство психической субстанции. Из этого следует, что врач-психиатр осуществляет клинические практики (лечебно-диагностические процедуры) с психической субстанцией пациента, и он действительно диагностирует нарушение психической субстанции, относя их к определенной диагностической категории. Однако терапевтическая практика (стандарты лечения) нацелена на совершенно иную субстанцию. При этом остается непонятным, каким образом воздействие на телесную субстанцию может реализоваться в совершенно ином, идеальном пространстве человеческого существования, несовместимом с объективной реальностью.

Разведение лечебных и диагностических процедур по разным субстанциям – это очевидный абсурд и отражение научной беспомощности психиатрии. Однако традиционный клинический подход демонстрирует совмещение заведомо несовместимых субстанций, полагая, что мозг человека является непосредственным источником психических и психопатологических переживаний. Такую связь нельзя считать доказанной (возможно ее нет вообще), также как нет доказательств сведения в единое целое психической и физической субстанций. В рамках научного метода это невозможно.

Все попытки игнорировать эту несовместимость оборачиваются ошибочными и даже вредными последствиями. Вся современная психиатрия, как медико-биологическая дисциплина и ее методология пронизаны подходами, отражающими именно эту тупиковую тенденцию. (Л. Бинсвангер, 1956) при этом указывал, что биологическая психиатрия не миф, а закономерный итог позитивизма – определенной тенденции развития научного знания в XIX-XX веках. По его мнению, биологический редукционизм – тупиковый путь развития психиатрии, т.к. невозможно методами наук медико-биологического профиля решить базисные противоречия психиатрии – психосоматическую (психофизическую) проблему единства телесной и душевной субстанций.

Кроме того, дихотомия «духа и материи», проходя через всю историю психиатрии, раскалывают единую дисциплину на несводимые половины: научную (биологическую) и понимающую, экзистенциально-феноменологическую, каждая из которых – это односторонний взгляд на проблему человека, что и является причиной затяжного дисциплинарного кризиса психиатрии.