Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов

В настоящее время отсутствует общепринятое понимание психического и биологического как единого семантического пространства. Современная психиатрия, ее реальность представлены устоявшимися нейробиологическими знаниями, как официальной платформой психиатрии, и попытками (слабореализуемыми) ее ценностно-смыслового представления, которые рассматриваются как антипсихиатрические взгляды (Kendler K.A., 2001) или как «пространство» онтологического истолкования антропологической сущности психической патологии (Власова О.А., 2010). Существует даже понятие «психиатрический нейрореализм» или «биологический редукционизм» – убежденность в том, что всю полноту информации о психическом состоянии пациента могут дать методы исследования функций нейрона. Классическая психиатрия как медико-биологическая дисциплина, связанная с нарушением деятельности головного мозга, должна была бы иметь свой (нейропсихиатрический) лексикон, однако весь спектр психиатрической терминологии исключительно феноменологический (бред, галлюцинации, эйфория и т.п.).

Врач-психиатр может осуществить диагностическое исследование только в ходе беседы с конкретным пациентом. Ведь пациент жалуется не на нарушение функций мозга или дофаминовой нейротрансмиссии, а на проблемы с самочувствием в субъективном пространстве: тревогу, «голоса», апатию, наплывы мыслей и т.п. Поэтому с точки зрения клинических проявлений психические расстройства – это компетенция врача-психиатра, а с точки зрения механизмов их возникновения – невролога. По-видимому, с этим связано использование в недалеком прошлом понятия «психоневролог».

Современные психиатры – с одной стороны, это единомышленники и последователи В. Гризингера, который еще в середине XIX века однозначно утверждал, что все, что мы причисляем к области психического, есть функция мозга, следовательно, психиатрам нужно изучать и лечить мозг. С тех пор этот тезис, всесторонне оформленный в рамках естественнонаучной психиатрии, декларируется как основополагающий принцип психиатрического мировоззрения. Он, в частности, реализуется в системе т.н. биологического (в т.ч. психофармакологического) лечения больных. Однако, с другой стороны, в диагностической работе из двух эвристических пространств (мозг как объект нейрофизиологии и субъективный психический опыт) врач-психиатр в качестве приоритетного скорее изберет последнее. Именно психическое состояние, психопатологические особенности пациента, психопатологический ментальный процесс, а не состояние его нейротрансмиссии, прежде всего, интересует врача-психиатра. Однако недоступность психических (психопатологических) явлений непосредственному наблюдению делает естественнонаучный подход непригодным для клинического исследования и формирования целостного представления о больном.

Существенным способом закрепления за психиатрией статуса медико-биологической дисциплины явилось включение психических расстройств в МКБ. Однако эта классификация представляет собой систему психопатологической навигации без доказательств существования конкретных болезней, но опирающаяся на мнение группы уважаемых психиатров, которые считают, что такие болезни существуют. Основной принцип работы в этой системе – подгонка диагнозов под официальные стандарты с сомнительным научным статусом. Целесообразность их использования аргументируется «широким международным клиническим интересом к тому, чтобы они существовали».

История создания МКБ (раздела психических и поведенческих расстройств) – это, образно говоря, история перестановок на книжной полке и пополнения книжных экземпляров по принципу случайного выбора. Периодический пересмотр количества (всегда в сторону увеличения) и клинических описаний выделяемых диагностических категорий не приближает к пониманию природы и этиологии психических расстройств, и исключает возможность толкования их в контексте доказательной медицины. Более того, разграничивать болезни с неизвестной этиологией только по типичным, часто пересекающимся симптомам, невозможно.

Несмотря на то, что МКБ является воплощением естественнонаучной парадигмы психиатрии и ее декларации биологического содержания, приоритетным ее ресурсом является анализ клинических проявлений болезни, а не поиск концептуальных объяснений ее причин. В настоящее время психиатрия не готова представить исчерпывающую теорию психических расстройств. Поэтому в МКБ-10 все психические расстройства сведены лишь к клиническим описаниям того, что присутствует в жалобах пациента и не может быть распознано как психическая реальность. Однако, если перефразировать Евангелие, не будет пользы от психиатрического исследования и воздействий, если они не устремлены к благу живой человеческой души. Но именно принципы классической психиатрии исключают ее толерантное отношение к душе, иначе психиатрия не являлась бы наукой (Kendler K.A., 2001).

Категориальный подход – обобщенное описание конкретных признаков (критериев) определенных диагностических категорий; сочетание описания основных и любых значимых, но менее специфических признаков (не только симптомов) определенных диагностических категорий и «диагностических указаний», определяющих количество и соотношение признаков, необходимых для постановки диагноза.

Категориальный подход является основным принципом создания международных классификаторов психических расстройств. Этот подход (вынужденно подменяющий принцип нозологической систематики) чреват многочисленными импровизациями психиатров в вопросах терминологии, лексики, номинирования искусственно появляющихся диагностических категорий и произвольных клинических описаний. Бесконечное появление новых диагностических категорий (не соответствующих понятию «болезнь»), ревизия словарей, глоссариев и терминологических обозначений создают иллюзию развития психиатрии, а на самом деле – это ничто иное, как топтание на месте. Возможность манипулирования диагностическими категориями особенно рельефно проявляется в виде ребрендинга (смещения семантического пространства) термина «шизофрения»: нейроэмоциональное расстройство интеграции (Levin T., 2006), начинающийся в юности синдром нарушения мотивации, когнитивных функций и восприятия реальности (Kechavan M.S., 2011), синдром аберрантного выделения важности или аномальный способ интерпретации внешних событий (Van Os J., 2009), синдром дисфункции восприятия (George B., 2012), синдром психотической восприимчивости, нарушение внутренней сонастроенности, дисфункция мышления и восприятия. Аналогический подход используется и при различных формах шизофрении, и других психических расстройствах.

Параноидная шизофрения – нейроэмоциональное расстройство интеграции защитного типа.

Кататоническая шизофрения – нейроэмоциональное расстройство интеграции моторного типа.

Шизофреноподобное расстройство – временное нейроэмоциональное расстройство интеграции.

Шизоаффективное расстройство – нейроэмоциональное расстройство биполярного типа.

Эпилепсия – цереброэлектрическое расстройство.

Психопатия – расстройство личности.

Маниакально-депрессивный психоз – биполярное аффективное расстройство.

Следует отметить, что анахронизм ребрендинга становится проблемой или теряет смысл, если новые термины привязываются к старой парадигме (эффект перестановки книг на книжной полке). По мнению голландского психиатра J. Van Os (2009), категориальный подход к классификации болезней был оправдан тогда, когда важной и чуть ли не главной задачей психиатров была сортировка жителей бедламов по группам.

В качестве примера свободного от ограничений «полета» фантазий психиатров можно привести официальный документ – глоссарий ВОЗ 1974 г., где дается определение латентной шизофрении: «Невозможно дать приемлемое для всех описание этого состояния. Его применение не рекомендуется, но нижеследующее описание дается для тех, кто верит в его полезность. Эта форма характеризуется эксцентричным или непоследовательным поведением и аномалиями аффекта, что заставляет предполагать шизофрению, хотя не существует какого-либо симптома, типичного для шизофрении».

Тем не менее, это то, что называется шизофренией и чему дают многочисленные названия: амбулаторная, псевдоневротическая, малопрогредиентная, неврозоподобная, периодическая, мягкая, несостоявшаяся, амортизированная, нерегрессивная, вялотекущая, шизофрения без шизофрении.

В МКБ-10 включаются следующие диагностические рубрики: пограничная шизофрения, латентная, латентная шизофреническая реакция, предпсихотическая шизофрения, псевдоневротическая, псевдопсихопатическая, шизотипическое личностное расстройство.

Судя по всему, латентная шизофрения как болезнь, существующая только в зачаточном состоянии, на продромальном этапе, без очевидных болезненных проявлений – это пример того, что нечто может существовать, блуждая в лабиринте слов и не имея атрибутов для своего существования.

Можно согласиться с тем, что на данный момент термин «шизофрения» играет ту же роль, что и «водянка» в XIX веке. Когда выяснилось, что у отеков бывают разные причины, диагноз «водянка» потерял смысл. Однако пока смысл DSM и МКБ представляется их составителям как инструмент диагностики психических расстройств, как последнее слово в этой области.

Являются ли термины, с помощью которых обозначаются психические расстройства, медицинскими терминами, предполагающими его вероятную причину, закономерности динамики?

Все психические расстройства (психиатрические диагнозы), представленные в МКБ и DSM последних пересмотров и их диагностические критерии признавались приемлемыми не на научной основе, а на основе решений, принятых голосованием (большинством голосов) составителей этих классификаторов. По поводу адекватности таких инструментов диагностики психических расстройств многими специалистами высказывались радикальные критические замечания. Они касались придания психиатрии «псевдонаучной ауры», заключающейся в создании психиатрических категорий «заболеваний», придании им официального статуса путем их обсуждения с последующим присвоением кодов диагностики, что в свою очередь используется для выставления счетов на оплату страховок:

«душевное расстройство» все еще существует, «потому что мы не нашли ему подходящей замены»;

нет удовлетворительного определения, которое устанавливало бы точные рамки понятию «психическое расстройство»… Для большей части расстройств… этиология неизвестна. Разработан целый ряд теорий… не всегда убедительно объясняющих, откуда взялись все эти расстройства;

вероятно, нельзя придумать худший термин, чем «психическое расстройство», для описания болезненных состояний, классифицированных в DSM-IV;

психиатрические диагнозы – это комбинация социальной инженерии и «того, что полезно для бизнеса»;

если бы психическое заболевание было бы заболеванием в том же смысле, в котором болезни тела являются болезнями, идея удаления гомосексуализма или чего угодно другого из списка категорий болезней путем голосования была бы столь же абсурдной, как голосование группы медиков за отмену как болезни рака или кори;

прошло то время, когда психиатры считали, что они могут вылечить душевнобольных пациентов; в будущем психически больным придется научиться мириться со своими болезнями (Sartorius N.).

Феноменолистский подход – описание неотрефлексированных (первичных) данных, сформированных в результате наблюдения за поведением пациента; эти данные описываются в номинативных терминах (простых наименованиях), поверхностно отражающих непосредственно наблюдаемые явления (быстрая походка, размахивание руками и т.д.).

Феноменологический подход – источник всех понятий и теорий феноменологии считается жизненный мир (мир повседневности человека). Феноменология – это обращение к первичному опыту человека, его подлинным переживаниям, истинной психической реальности. Правомерность воплощения идей философской феноменологии Гуссерля, Хайдеггера, Ясперса по отношению к диагностике психопатологических феноменов связана с тем, что у психиатрии и феноменологии общий объект – человеческий опыт.

Основатель феноменологии, немецкий философ Эдмунд Гуссерль (1859-1938) выразил сущность феноменологии в следующих суждениях:

«Феноменологическая психология включает в себя изучение опыта своего собственного «Я» и на его основе опыта других Я, а также опыта сообщества. Однако еще не ясно, может ли она при этом быть полностью свободной от каких бы то ни было психофизических примесей. Можно ли достичь подлинно чистого опыта своего Я и чисто психических данных?»

«Универсальная задача феноменологической психологии состоит в систематическом изучении типов и форм интенциональных переживаний, а также в редукции их структур к первичным интенциям и таким образом в изучении природы психического, а также постижении душевной жизни».

«Феноменологический опыт есть единственный опыт, который может быть назван «внутренним» в полном смысле слова; его осуществление практически не имеет границ».

«В нерефлексивном сознании мы «направлены» на объекты, мы «интендируем» их; и рефлексия открывает это как имманентный процесс, характерный для всякого переживания, хотя и в бесконечно разнообразной форме. Осознавать нечто – не означает пустое обладание этим нечто в сознании. Всякий феномен имеет свою собственную интенциональную структуру, анализ которой показывает, что она есть постоянно расширяющаяся система индивидуально интенциональных и интенционально связанных компонентов».

«Сама феноменология познает присущую ей функцию трансцендентальной человеческой «жизни». Она может постигать первичные формы жизни, феноменология есть не менее, чем целостное самовоспитание человека, совершаемое во имя универсального разума. Открывая основания жизни, он действительно освобождает поток нового сознания, направленного на безграничную идею целостного человечества, человечества действительного и истинного».

«Феноменологическая редукция к феноменам, к чисто психическому требует двух уровней. Первый – систематическое и радикальное эпохе всякой объективирующей «позиции» в переживании, как в отношении рассмотрения отдельных феноменов, так и в отношении целостной структуры душевной жизни. Второй – максимально полная фиксация, постижение и описание тех многообразных «явлений», которые уже не суть «объекты», но «единицы смысла».

Феноменологический (сущностный) подход – описание конкретных феноменов, т.е. совокупности всех свойств переживаний, очищенных от всяких предвзятостей. Феноменологические описания являются реальными результатами применения исследователем феноменологического метода как техники точного беспредпосылочного описания, выполненного после освобождения от феноменологически непроясненных, непроверенных и непроверяемых предпосылок.

Феномен – понятие, принципиально отличное от симптома. Симптом – это индуктивный (обобщенный), элементарный, стандартный, одновекторный признак, общеклиническое явление. Феномен – это уникальное индивидуальное, конкретное переживание, т.е. «единица» сознания и феноменологического анализа, сама по себе структурированная в потоке сознания, которую мы рефлексируем и очищаем в ходе феноменологической редукции; это индивидуальный психический опыт, имеющий конкретное эмпирическое содержание, то, что является результатом самонаблюдения, рефлексии, интроспекции.

Феномен (феномен сознания) – психическое явление, переживание, смысл явления, постигаемое вне чувственного опыта (внешне не наблюдаемое явление). Это явление, прошедшее процедуру феноменологического метода по Гуссерлю. В результате анализа феномена обнаруживается его структура, гомологичная целому, содержащая это целое, первичная, ни к чему не сводимая и не требующая объяснений, выступающая для наших психопатологических целей как сущностное описание и придающее ему статус объективности и смысла.

Психопатологический феномен – это:

любое индивидуальное, целостное психическое переживание (в т.ч. переживание психотического опыта), исключающее какие-либо интерпретации других лиц;

совокупность непосредственных самовосприятий пациентом своего внутреннего психического мира, своих переживаний; конкретно-субъективная форма существования и проявления переживаний, раскрывающая их субъективно-личностный смысл;

объективное отражение подлинной (аутентичной) субъективной психопатологической реальности, «чистых» переживаний пациента;

объект научного рассмотрения.

Основная идея феноменологии – неразрывность и в то же время взаимная несводимость сознания, человеческого бытия, предметного мира, психофизической природы, социума, духовной культуры.

Целью любого феноменологического исследования является получение ясных, точных и систематичных описаний тех или иных аспектов переживания человека. Процедура метода заключается в изучении врачом-психиатром системы самовосприятий пациентом своего внутреннего психического мира, своих переживаний (психопатологического феномена) и их логического обоснования. Используются следующие методы феноменологического исследования: 1) феноменологическая редукция; 2) феноменологическое интуирование; 3) феноменологический анализ; 4) феноменологическое описание. При этом следует иметь в виду, что непосредственный патологический опыт пациента закрыт для всех кроме него самого.

Экзистенциально-феноменологическое направление в психиатрии, представленное работами Л. Бинсвангера, Э. Минковски, М. Босса и др., использовавших феноменологию Гуссерля и экзистенциальную аналитику М. Хайдеггера, идеи Ж.-П. Сартра, и философские методы истолкования психической патологии, превратили болезнь из физического и медицинского факта в феномен человеческой экзистенции. Бинсвангер в середине прошлого века писал: «Проходит то время, когда отдельные науки, страшась, отгораживались от философии, когда они в критической самонадеянности оставляли без внимания непосредственное существование и в позитивистской гордости забывали о проблематичности собственной природы. Сегодня философы и ученые, критики и творцы с полным осознанием границ своего метода обращаются друг к другу для совместного сотрудничества» (Власова О.А., 2018). Философская рефлексия о сущности и смысле психической жизни в отличие от нейробиологических исследований обеспечивает «очеловечивание» психиатрии в целом и конкретного пациента, в частности.

С феноменологической точки зрения психиатрия – это не симптомы и синдромы и основанные на их совокупности диагностические категории, связанные с общепринятыми декларативными установками (диагностические стандарты), а психопатологические феномены, которые, благодаря интенциональности (направленности сознания на конкретное переживание) и эффекта «эпохе», позволяют проникнуть в мир субъективного опыта человека, не опираясь на какие-либо предпосылки этого познания. Всякий феномен, в том числе психопатологический, имеет свою интенциональную структуру, что позволяет типизировать психологические (психопатологические) феномены, отражающие подлинные переживания человека.

Сфера интересов феноменологически мыслящих психиатров – это «пространство онтологического истолкования» антропологической сущности психической патологии» (Власова О.А., 2010). Они представляют психическое заболевание как своеобразный антропологический проект, как способ бытия, некий особый модус неистинного существования. Это не исключает биологического объяснения причин психического заболевания, то есть философия может быть объединена с биологией. Как писал Рональд Лэнг (2016), психическая болезнь является частной формой человеческой трагедии, и мы можем, конечно, о ней говорить как о поражении организма, но навряд ли такой подход приблизит нас к ее пониманию, если мы переведем «личностное понимание на безличностный язык последовательности или системы вещественных процессов». А это означает, что философии есть о чем вести диалог с психиатрией, ибо синтетический характер бытия, антропологический и этический накал вопросов, специфика познавательных процедур последней – это, безусловно, и поле интересов философии. Философия может выстроить такую региональную онтологию психиатрии, которая бы смогла учитывать потребности каждого отдельного психически больного человека (Семенюк К.А., 2018).

Дименсиональный подход с использованием арифметических измерений тяжести психопатологических симптомов в последнее время занял важное место в психиатрическом дискурсе. В частности, он благополучно интегрируется в качестве одного из основных принципов МКБ 11 пересмотра. Однако его применимость к психиатрическим объектам с целью сделать психиатрию более точной наукой вызывает большие сомнения, так как структура и компоненты симптомов психических расстройств в основном остаются неизвестными (Berrios E.B., 2013). Если в рамках биологической психиатрии это направление может иметь право на существование и развитие, то количественное измерение извне тяжести уникальных субъективных переживаний, того, что не локализуется в пространстве, представляется нонсенсом. Использование этого подхода (деменсионализирование переживаний) противоречит принципам идеографической психиатрии, ориентированной на индивидуально-личностную, феноменологическую оценку пациента.

Духовно-душевный подход. В своем главном сочинении «Введение в науки о духе» (1880 г.) выдающийся немецкий философ и психолог Вильгельм Дильтей резко противопоставлял науки о духе наукам естественным, изучающим явления путем эмпирического анализа, между тем как наука о духе имеет дело с непосредственной психической деятельностью – переживанием – и поэтому должна отстаивать свой, специфически соответствующий ей метод. Он считал, что целостная психическая жизнь человека состоит из двух уровней:

Душевного, объединяющего все живое как чувствующее – сфера естественных наук.

Духовного, специфически человеческого – сфера гуманитарных наук.

Душевный уровень находит отражение в научной парадигме классической психиатрии как естественной науке, ориентирующейся исключительно на конструкции всеобщего психического и понимания своего предмета в рамках причинно-следственных зависимостей. При этом исключается познание человеческого в человеке, в т.ч. его духовного опыта, внутреннего мира ценностно-смысловых особенностей личности.

Духовный уровень психической жизни человека предполагает, что эта жизнь – сплошной поток переживаний, а психическое расстройство (психиатрический диагноз) – это результат толкования этих переживаний. В рамках естественнонаучной медицины диагноз (diagnosis – распознавание) – это заключение о сущности заболевания, отражение его этиологии, патогенеза, морфофункциональных проявлений. В гуманитарной психиатрии понятие «диагноз» приобретает иное значение, отражающее не патологическое состояние организма, а нарушение духовно-душевной организации человека.

Духовностью М. Фуко (2007) называет действия, направленные на самоизменение, поиски, практику, опыт. А.В. Брушлинский (2003) также называл духовностью реализующиеся в человеческой жизни цели, устремления и смыслы. Он подчеркивал, что духовное – «это не надпсихическое, а различные качества психического как важнейшего атрибута субъекта, как собственно человеческие качества».

Дух – это Я, жизненный опыт человека, смысл жизни, самость, внутренний мир, интуиция, личность, жизненные силы человека (по Дильтею, душа человека – жизненная единица). При этом важно, что именно духовное (душевно-духовные качества, структуры личностного потенциала) взяты ВОЗ за основу при разработке критериев психического здоровья. Из этого, в частности, следует, что именно нарушения духовной (собственно человеческой), ценностно-смысловой сферы внутреннего мира пациента – основа и сущность психических расстройств. Можно предположить, что сила духа (уровень личностных ресурсов) в значительной мере определяет вероятность личностных дисфункций (психических расстройств).

Наиболее адекватным возражением против позиций естественнонаучной (односторонней, «одноглазо-циклопной») парадигмы в психиатрии является концепция биопсиходуховного единства как фундаментальной теории функционирования человека. Многочисленные попытки смены естественнонаучной парадигмы на гуманитарно-научную неумолимо сопровождаются стремлением к изменению способа познания психической жизни человека. Речь соответственно идет об объективном мыслительном процессе объяснения и субъективном, индивидуально обусловленном процессе понимания.

Например, одним из важнейших методов распознания психических расстройств в рамках любой познавательной парадигмы является наблюдение. В рамках классической психиатрии – это целенаправленное восприятие внешнего поведения пациента с последующим его анализом и объяснением. Однако с позиции гуманитарной психиатрии это объективное наблюдение должно быть направлено не на внешние действия пациента сами по себе, а на их интерпретацию и осмысление, на то, чтобы по внешнему протеканию акта деятельности можно было бы определить его внутреннюю психологическую природу, понять его сущность. Требует также глубокого осмысления и замены заимствованный у соматической медицины метод объективного клинического исследования. В психиатрии субъективного мира пациента его диагностическое знание не превышает порога импровизационного метода, не раскрывающего содержания подлинных переживаний пациента.