Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов

Введение

Человек – вот тайна, которой я занимаюсь всю жизнь.

Ф.М. Достоевский

Если для других живых существ незнание себя естественно, то для человека – это порок.

Боэций

Известный немецкий философ Вильгельм Виндельбанд (1870-1915) писал: «Все, что происходит с нами, совершается при нашем собственном деятельном участии». История психиатрии – это непрекращающаяся дискуссия об отнесении ее то ли к нейропсихиатрии, то ли к психопатологии, о том, как примирить «био», «психо», «социо» и духовную сферу человека.

В психиатрии нет однозначных утверждений, касающихся научных аспектов этой дисциплины, за исключением утверждения о непознаваемости психических явлений методами естественных наук. Однако, несмотря на этот всеми признаваемый тезис, классическая (официальная) психиатрия в течение всего периода своего существования претендует на статус науки, объектом которой является человек как объективно существующая реальность, как биологический объект. С таким пониманием объекта исследования связаны все современные направления научного познания в классической психиатрии, которые не рассматривают пациента с позиции уникальности его внутреннего мира, неповторимой организации его личности и ее ценностно-смысловой составляющей. Такая ситуация, с одной стороны, вызывает сомнение в обоснованности большинства постулатов, относящихся к теории и практике психиатрии, предметом которой на самом деле является внутренний, субъективный мир человека, с другой стороны, свидетельствует о значительном отставании классических форм психиатрического познания от закономерной исторической динамики научного познания в сторону его неклассических и постнеклассических форм и целостно-гуманитарных представлений о человеке.

Сама по себе психиатрия – очень странная наука, так как, несмотря на противоречия ее базисных положений, как здравому смыслу, так и принципам научного познания, она, тем не менее, считается наукой, на которую опирается социальный институт психиатрии с разветвленной сетью культурно-исторических феноменов.

Многие положения (постулаты) психиатрической науки лежат вне плоскости науки, хотя бы потому, что проблема воспроизведения психического (сознания) как эмпирического феномена не представляется возможным. Это выводит психику, сознание за рамки науки: они являются некими загадочными сущностями и неизвестно, что они собой представляют. Сложность этой проблемы заключается также в том, что и субъект, и объект исследования в данном случае представляет единое целое – человека, который не может познаваться исключительно объективными научными методами.

Представление об обоснованности существования различных психических заболеваний при всей своей умозрительности утвердилось в сознании профессиональных психиатров. Однако до настоящего времени остается неясным является ли, например шизофрения, объективной реальностью, явлением, подобным другим, изучаемым медицинской наукой, или то, что мы обозначаем этим термином является всего лишь представлением, возникшим в сознании психиатров как результат общественного договора.

Все существующие в психиатрии теории являются гипотетическими и нуждаются в проверке. Пока же речь идет об общих тенденциях, а также о том, что слепое, тенденциозное или спекулятивное распространение традиционных представлений об этой дисциплине и популяционной группе больных ведет не только к непоправимым диагностическим ошибкам, но и, как это произошло с К. Ясперсом, становится основанием для клинического нигилизма и антипсихиатрических настроений (Дунаевский В.В., 2015).

Ресурсов психиатрии, замкнутых на клиническую психопатологию, совершенно недостаточно для решения проблем, связанных с феноменом человека, в частности, поиском механизмов субъективного переживания проекций биологического в сферу психического.

Односторонность естественнонаучного постулирования различных психиатрических проблем на первый взгляд кажется единственно правильной, не требующей каких-либо новых методологических подходов. Однако с позиции принципов научного познания и ценности научных знаний, постепенно претерпевающих значительные трансформации, психиатрия требует значительного расширения исследовательских горизонтов и смены парадигмы.

Вряд ли будет преувеличением сказать, как полагает В.В. Дунаевский (2015), что психиатрия со всем своим понятийным аппаратом остается не более, чем феноменологией языка. Так называемые душевные болезни и, прежде всего шизофрения, причины и биогенетика которой по-прежнему неизвестны, остаются описательными понятиями, фигурами речи. Именно психиатрия со всей очевидностью демонстрирует метафизическое торжество языка над реальностью. Это обстоятельство является скорее ее особенностью, чем недостатком. Иррациональность фигур речи вовсе не лишает их известного содержания, более того – позволяет ощутить непередаваемые иначе смысловые оттенки и глубину. Другое дело, что традиционно используемая линейная логика (клинико-биологические ассоциации) в этих случаях ведет в тупик. Также как попытки выяснения, является ли «Живой труп» на самом деле живым или мертвым.

Современная психиатрия уже давно утратила стремление к саморазвитию и самообновлению. Возникшие однажды попытки радикальных позитивных перемен (движение антипсихиатров) не нашли массовой поддержки. Всплеск «антипсихиатрической» мысли 80-х годов не смог создать полноценных условий для «перерождения» психиатрии в направлении подлинного познания человеческой (психопатологической) реальности и самодостаточности прямого постижения ее разумом.

Можно ли психиатрию рассматривать как эмпирическую науку. Методы эмпирического исследования (наблюдение, эксперимент, сравнение, измерение) – это методы, основанные на чувственном познании. Это непосредственное изучение интересующего явления, процесс получения, накопления, систематизации и первичной обработки исходного фактического материала.

Естественные науки носят эмпирический характер. Однако традиционное отнесение психиатрии к естественным (а, следовательно, к медицинским) наукам, представляется декларативным и искусственным. Несмотря на огромный интеллектуальный потенциал нескольких поколений психиатров, работавших в системе координат эмпирической (измерительной) психиатрии, эта мировоззренческая позиция не согласуется с принципами познания субъективного психического мира человека и не способствует приобретению духовного знания о нем.

Современная классическая психиатрия, считающаяся эмпирической наукой, и ограничивающаяся сведениями, сводящимися к области человеческого опыта и научных фактов, – неубедительна. Никакие научные и теоретические разработки, связанные с традиционным клиническим опытом (непосредственным наблюдением исследователя), не могут обеспечить постижение реальности психических (психопатологических) переживаний и подлинной духовной жизни человека, ее трансцендентной первоосновы (неизмеримого бытия по Экхарту или субстанциональности души). Трансцендентная функция, лежащая за пределами опыта, недоступная познанию, непостижимая для разума, представляет связь между реальными и воображаемыми или рациональными и иррациональными данными, перекидывая тем самым мост между сознанием и бессознательным. К.Г. Юнг (2016) рассматривал трансцендентную функцию как наиболее значимый фактор в психологическом процессе. Трансцендентная функция является существенным компонентном саморегуляции психического. Проявляясь по большей части символически, она переживается как новая установка к жизни и к своему носителю (Зеленский В.В. Толковый словарь по аналитической психологии. М.: Высшая школа; 2000. 120).

О психиатрии как об эмпирическом феномене можно говорить лишь в случае интерпретации нарушений поведения, движений, мимики (наблюдаемых психических явлений); здесь можно делать какие-то заключения, постулировать те или иные положения. Однако с психиатрией как теоретическим феноменом (конструктом) возникают непреодолимые трудности и тупиковые ситуации.

Живучесть положений классической психиатрии как биологически ориентированной дисциплины объясняется известной формулой «от добра добра не ищут»: если эта модель является общепринятой и не сопровождается ощутимыми и беспокоящими проблемами, то зачем искать другие модели. Несмотря на понимание тотальной уязвимости теоретических оснований и антигуманистических практик, а также на доступность более продуктивных и адекватных мировоззренческих и методологических подходов. Логика здесь довольно простая: лучше опираться на известные и постоянно обновляющиеся сведения о физиологии и патологии человеческого организма, чем на знания о душе, остающиеся «тайной за семью печатями», да и привычную зону относительного комфорта покидать нет желания. Этим и объясняется застой познавательных устремлений психиатрического сообщества и принятие ситуации, такой как она исторически сложилась.

Однако, если мы осознаем нелогичность чего-либо и осознанно следуем ей в своей повседневности, то у нас проблемы со здравым смыслом и следованием академической объективности. С другой стороны, как считает А. Сергеева (2016), если система слишком долгое время остается закрытой, не получает подпитки извне, она закостеневает и становится нежизнеспособной – старые ресурсы рано или поздно вырабатываются, и она поедает саму себя изнутри. В конце концов, это приводит к утрате доверия к казавшимся безусловными доктринам.

Поэтому, при всей необходимости понимания и принятия коллективной «нормы» в отношении мировоззренческих взглядов в психиатрии, не исключается поиск путей к прояснению ее подлинных оснований и самодостаточности. Ибо безальтернативное и некритичное следование канонам (постулатам) классической психиатрии напоминает путь (бег) белки в колесе – он бесконечен и там нет иного финиша, кроме физической смерти от изнеможения.

Настоящая книга – это попытка обобщить и систематизировать безграничную по объему интеллектуальную продукцию, в том числе великих мыслителей, относящуюся к проблеме гуманизации (очеловечивания) психиатрии, сочетающаяся с ее осмыслением и представлением собственной позиции автора. При этом мы учитывали замечание К. Ясперса о том, что абсолютизируя собственную точку зрения, мы лишь порождаем очередной предрассудок, и одновременно мнение Людвига фон Мизес о том, что критерием истины является то, что она действует даже если никто не готов ее признать.

Классическая психиатрия, изучая то, что недоступно непосредственному познанию, используя методологию, с помощью которой невозможно познать внутренний мир человека, его личность, демонстрирует масштабное профессиональное невежество, искусственно возведенное в ранг реально существующей клинической дисциплины с ее медико-биологическими основаниями. Беспредельность этого невежества проявляется в незнании природы и закономерностей психического, бездоказательности многих постулатов, относящихся к теории и практике психиатрии, невозможности ассимиляции идей системно-интегративного подхода, игнорировании личностных (душа) и духовных аспектов человека, неубедительности диагностической аргументации, не соответствующей принципам познания действительности, присвоении статуса научных знаний тому, что недоступно научной (объективной) оценке.

Классическая психиатрическая методология и используемый ею лингвистический арсенал не предназначены для изучения и описания субъективного мира пациента, его экзистенциальных характеристик, подлинных психопатологических переживаний. Классические психиатрические знания низводят психически больного человека до уровня симптомов, синдромов и диагностических категорий и не учитывают всего многообразия его внутреннего мира, уникальных личностных качеств, проявлений духовной жизни.

Основа психиатрии, несомненно, имеет личностный аспект, ориентирующий врача-психиатра на познание индивидуальных особенностей пациента. Но наука, в том числе психиатрия как классическая наука, бессильна и методологически беспомощна перед лицом частного случая. Кроме того, понять что-либо (например, психопатологические переживания пациента) о лежащем за пределами нашего опыта, мы можем, проведя аналогию с тем, что находится в его пределах.

Однако в обычной клинической практике по понятным причинам это сделать невозможно. Опытом переживаний пациента психиатр не располагает. Тем не менее, полученные с помощью клинико-психопатологического метода данные рассматриваются врачом-психиатром как критерий достоверного научного знания. На этой основе постулируется возможность использования этих знаний для различных психиатрических вмешательств. Более того, законодательно декларируемый принцип гуманизма при оказании психиатрической помощи (как и любой другой в медицине) вступает в противоречие с использованием в психиатрии изоляционно-ограничительных и недобровольных вмешательств. Как известно, милосердие несовместимо с принуждением. А отказ от милосердия – это губительный для профессионализма психиатра отказ от понимания истины о своей душе и всем остальном (Хаксли О., 2020).

«Зацикленность» психиатрии как медико-биологической науки на поиске материального субстрата психических расстройств и на редукционистско-аналитическом мышлении, явилась главным препятствием на пути к формированию истинных интегральных представлений о психиатрии как науки о человеке.

В настоящее время мы располагаем историческим шансом для превращения лишенной смысла ситуации, сложившейся в психиатрии, в осмысленную или поддающуюся осмыслению ситуацию. Это шанс иного горизонта, иной мировоззренческой позиции, приближающей психиатрию к ее собственно человеческой идентификации.

Известный немецкий философ Вильгельм Виндельбанд (1870-1915) утверждал, что отдельные личности иногда опережают время, иногда отстают от него и очень немногие из нас становятся выше окружающей их обстановки. Идти в ногу со временем, преломляя в жизнь основные принципы научного познания и думая о человеке – таково истинное предназначение психиатрии.

Настоящая книга – заключительная из цикла «Психиатрия – взгляд в будущее» – попытка представить психиатрию как одну из антропологических (антропоцентрических) наук в контексте современных постнеклассических подходов к научному познанию внутреннего мира человека.

Глава 1. Мировоззренческие подходы в психиатрии

Психология и психиатрия – это науки, занимающиеся человеком, человеком

как таковым, а не только психически больным человеком.

Л. Бинсвангер

«Для всякой науки раньше или позже наступает момент, когда она должна осознать себя самое как целое, осмыслить свои методы и перенести внимание с фактов и явлений на те понятия, которыми она пользуется» (Выготский Л.С., 1982. 310). Перед психиатрией в такой ситуации с особой остротой встают задачи мировоззренческой и методологической рефлексии.

Уникальность психиатрических знаний (как и психологических) заключается в том, что их институциализация предшествовала оформлению предметного содержания, а получение эмпирических данных с помощью заимствованных из других наук методов предшествовало формулированию собственно психопатологической проблематики (Абульханова-Славская К.А. и соавт., 1997), что создавало значительные эпистемологические препятствия для ее теоретического анализа.

Известно, что любая теория жива, пока она развивается. К таким развивающимся теориям относится культурно-историческая концепция Л.С. Выготского (1982), которая и в современных условиях используется для осмысления методологических основ познания психического. В соответствии с принципами этой концепции, психиатрия как наука может рассматриваться с разных позиций и выступать предметом изучения в разных типах рациональности (Степин В.С., 2009. 2011).

Цитаты о Выготском:

Б. Зейгарник: Он был гениальный человек, создавший советскую психологию. Его не понимали. Он бегал, я помню, как затравленный зверь, по комнате и говорил: «Я не могу жить, если партия считает, что я не марксист». Если хотите, Выготский фактически убил себя, или, я так бы сказала: сделал все, чтобы не жить. Он намеренно не лечился.

А.А. Леонтьев: Судьба психологических идей Льва Семеновича Выготского была и остается, как известно, непростой. Он прошел не только «огонь» и «воду», но и «медные трубы» – сейчас, пожалуй, не найти – и не только в российской, но и в зарубежной психологии – другого столь обильно (и обычно более чем сочувственно) цитируемого ученого.

Около 100 лет назад Л.С. Выготский предостерегал о недопустимости объяснять сложную реальность психического, редуцируя ее к биологическим процессам. Тем не менее, в дальнейшем в качестве научных основ возникновения и развития (этиопатогенеза) психических расстройств, их классификации и лечения, как правило, указывались нейронауки. Определенным образом объяснение этому дал Гордон Олпорт, рассуждая об источнике динамики человеческой жизни. На вопрос – от чего страдает наш пациент – от биохимического дисбаланса или от невыносимо тягостной потери самоуважения, он отвечал, что оба утверждения верны, но наука предпочитает рассуждать на биохимическом уровне, где проще определить и причину, и следствие. Однако по-прежнему остается неясным, может ли изучение процесса движения электрона по нервному волокну хотя бы приблизить нас к пониманию того, что есть психопатологический феномен или симптом?

Развитие любой науки осуществляется на основе теории научного познания (научной картины мира), господствующего мировоззрения (идеалов и норм научного познания) и философии науки (философских оснований науки). На этом концептуальном базисе исторически сформировалась тесная взаимосвязь философских воззрений и разновидностей научного познания или типов рациональностей:

Позитивизм – классические науки.

Неопозитивизм – неклассические науки.

Постнеопозитивизм – постнеклассические науки.

К основным видам мировоззренческой направленности психиатрии относятся:

Классическая (естественнонаучная, медико-биологическая) психиатрия – человек как биологический объект.

Неклассическая (гуманитарная, личностно-ориентированная) психиатрия – человек как уникальная, неповторимая личность.

Постнеклассическая (феноменологически-антропологическая) психиатрия – человек как целостный человек, субъект своего бытия.

На основе той или иной мировоззренческой позиции определяется базовое понятие психиатрии – психика – или как системное свойство высокоорганизованной живой материи, или как идеальное отражение реальной действительности в мозгу, индивидуальное субъективное пространство человека, зрелость и потенциал его личностной организации, или как целостная, единая субстанция человеческого бытия, внутренний духовный мир человека.

Психиатрия с учетом своего научного ландшафта находится на «стыке» естественнонаучного (медицина), социально-гуманитарного (психология, этика) и философского знания. Каждая из этих областей знаний имеет свою методологическую основу и поэтому психиатрия оказалась в ситуации необходимости рефлексировать весь груз «методологических проблем» этих наук и разработки своей методологии, которая соответствовала бы предмету науки и области исследования. Для ее создания важно вскрыть сущность данной области явлений. Другими словами, психиатрии нужно определить свое место в системе знаний и свою принадлежность к определенной методологии и типу рациональности: классическому, неклассическому, постнеклассическому.

Однако каких бы мировоззренческих позиций психиатрия не придерживалась, она имеет общий объект исследования – индивидуальный человеческий опыт. Этот опыт может быть представлен симптомами, синдромами, диагностическими категориями, переживаниями, феноменами, модусами бытия, дисфункциями личности, страданиями (феноменологическим психическим опытом) и др.

Классический тип рациональности (классическая психиатрия) постулирует и абсолютизирует существование двух миров: внутреннего, психического и внешнего, непсихического, что нашло выражение в появлении неразрешимых логических дихотомий: «душа-тело», «материальное-идеальное», «объективное-субъективное». В соответствии с требованиями классической науки, психиатрия представляет собой объект, организованный как простая система, в которой сложные явления сводятся к простым, и где «психическое определяется внешним». Ограниченность такого редукционистского подхода хорошо иллюстрирует высказывание И.В. Гете: «Такой ученый, живой предмет, желая изучить, сначала из него он душу изгоняет, затем предмет на части разделяет, а жаль – духовная их связь тем временем исчезла, унеслась».

В классической психиатрии индивидуальный человеческий опыт рассматривается в виде симптомов, синдромов и диагностических категорий, отражающих номотетические (общие) закономерности психического расстройства. Клинико-психопатологический метод, как метод изучения нарушений психических процессов, непосредственно не связан с исследованием их патогенетических механизмов.

Таким образом, классическая психиатрия – естественнонаучная, медико-биологическая, клиническая дисциплина. Как модель самоидентификации она сводится к упрощению базовых смыслов бытия, принципов научного познания и социальной организации человека.

Базисные понятия классической психиатрии могут быть представлены следующим образом:

Методология медицины – научное объяснение причинно-следственных отношений.

Исследовательское поле (эвристическое пространство)– нарушения психических процессов.

Концепция – механический детерминизм (позитивизм).

Диагностические атрибуты – симптомы, синдромы, диагностические категории, дезавуирующие всю неповторимость, индивидуальность личности.

Познавательные процедуры – опосредованное изучение психических процессов на основе номотетических (общестатистических) схем и стандартов.

Психическое расстройство – болезнь, биологический феномен.

В классической психиатрии у врача психиатра существует два диагностических статуса, два типа стимулов для распознания психических расстройств:

стимулы преимущественно вербальной модальности – непосредственное общение с конкретным пациентом (идеографический подход);

стимулы визуальной модальности – унифицированные клинические описания и диагностические критерии МКБ (номотетический подход).

Стимулы вербальной модальности реализуются в рамках классической психиатрии как клинико-психопатологический метод. Это основной метод получения информации о психическом состоянии пациента. Прочие методы, используемые в классической психиатрии, имеют второстепенное значение и не являются индикаторами психического статуса.

Как основной метод исследования психического состояния, клинико-психопатологический метод сам по себе должен быть информативной диагностической процедурой. То есть, этого метода априори должно быть достаточно, чтобы по его результатам делать диагностическое заключение. Однако при всей его декларируемой объективности он не раскрывает подлинных переживаний пациента, его психической реальности, а, тем более, уникальных и неповторимых характеристик личности пациента. Невозможность непосредственного познания психических явлений извне выводит этот метод за рамки возможностей объективного оценивания психического статуса и адекватных психологических выводов.

В качестве диагностической опоры (диагностической шпаргалки) в этом случае выступает т.н. когнитивный прайминговый эффект или процесс невольного, но обязывающего манипулирования сознанием врача-психиатра менее значительными диагностическими стимулами, но подсознательно оцениваемые как вполне адекватные. Этот эффект заключается в непреднамеренном и закамуфлированном под статистические цели влиянии официальных, унифицированных диагностических критериев и стандартных клинических описаний МКБ-10 на процесс диагностического познания и постановку официального диагноза (стимулы визуальной модальности). Благодаря удобной для применения систематизации симптомов и других диагностических признаков, упрощается формализация диагноза, но облегчается формирование манипулятивных установок, снижающих мотивацию к качественному овладению методом клинико-психопатологического исследования. Это делает психиатрический осмотр поверхностным, а процесс идеографического оценивания пациента (как уникальной, неповторимой реальности) заменяется номотетически установленным диагнозом, отражающим общие закономерности (Higgin, 1982, 1987).

Прайминг при этом заключается в избирательном, манипулятивном выделении и взятии за основу конвенциональных, консенсусных, а, следовательно, недостоверных диагностических критериев и клинических описаний, лишенных теоретического и концептуального смысла, как подлинных диагностических атрибутов. Перечень этих универсальных критериев, подбор наиболее приемлемых диагностических категорий подменяют собственное клиническое впечатление врача о больном. В то же время, основная задача клинициста распознать психическое состояние конкретного больного, а не в том, чтобы формализовать это состояние, унифицированной, общестатистической категорией, которая не может информировать врача-психиатра о механизмах развития болезни и служить терапевтической мишенью.