Практическая детская нейропсихология

Глава

Практическая детская нейропсихология.

Том I. Нейропсихологическая диагностика

Автор: Асия Левина

Предисловие

Глава 1. Организация нейропсихологического обследования ребенка

1.1. Цели нейропсихологического обследования

1.2. Принципы организации обследования

1.3. Подготовка кабинета

1.4. Подготовка ребенка к обследованию

1.5. Сбор анамнеза

1.6. Интервью с родителями

1.7. Первичное наблюдение за ребенком

Глава 2. Наблюдение за ребенком в процессе нейропсихологического обследования

2.1. Почему эмоциональная сфера имеет диагностическое значение?

2.2. Наблюдение за речью и коммуникацией

2.3. Наблюдение за игровой деятельностью

2.4. Невербальные диагностические признаки

2.5. Наблюдение во время выполнения диагностических проб

2.6. Наблюдение после завершения обследования

2.7. Типичные ошибки клинического наблюдения

2.8. Алгоритм профессионального нейропсихологического наблюдения

Глава 3. Семейный анамнез

3.1. Почему семейный анамнез важен?

3.2. Образовательный маршрут ребенка

3.3. Анализ жалоб родителей

3.4. Как связать анамнез с результатами обследования

Глава 4. Диагностическая беседа с ребенком

4.1. Анализ ответов ребенка

4.2. Типичные ошибки проведения беседы

4.3. Алгоритм нейропсихологической беседы

Глава 5. Дифференциальная диагностика нейродинамических нарушений

Глава 6. Исследование внимания

6.1. Что такое внимание?

6.2. Нейропсихологические механизмы внимания

6.3. Возрастные особенности развития внимания

6.4. Методы исследования внимания

6.5. Корректурные пробы

6.6. Таблицы Шульте

6.7. Исследование переключения внимания

6.8. Исследование распределения внимания

6.9. Дифференциальная диагностика нарушений внимания

6.10. Формулировки для нейропсихологического заключения

Глава 7. Исследование памяти

7.1. Что такое память?

7.2. Методика «10 слов» А. Р. Лурии

7.3. Исследование зрительной памяти

7.4. Исследование рабочей памяти

7.5. Исследование зрительно-пространственной памяти

7.6. Дифференциальная диагностика нарушений памяти

7.7. Формулировки для нейропсихологического заключения

Глава 8. Исследование гностических функций

8.1. Что такое гнозис?

8.2. Компоненты гностических функций

8.3. Возрастные особенности

8.4. Методы исследования

8.5. Исследование зрительного гнозиса

8.6. Исследование слухового гнозиса

8.7. Исследование тактильного гнозиса

8.8. Исследование пространственного гнозиса

8.9. Дифференциальная диагностика

8.10. Формулировки для нейропсихологического заключения

Глава 9. Исследование праксиса

9.1. Что такое праксис?

9.2. Компоненты праксиса

9.3. Возрастные особенности

9.4. Методы исследования

9.5. Кинестетический праксис

9.6. Динамический праксис

9.7. Конструктивный праксис

9.8. Предметный праксис

9.9. Дифференциальная диагностика

9.10. Формулировки для нейропсихологического заключения

Глава 10. Исследование речи

10.1. Что такое речь?

10.2. Компоненты речи

10.3. Возрастные особенности

10.4. Методы исследования

10.5. Импрессивная речь

10.6. Экспрессивная речь

10.7. Номинативная функция

10.8. Связная речь

10.9. Дифференциальная диагностика

10.10. Формулировки для нейропсихологического заключения

Глава 11. Исследование мышления

11.1. Что такое мышление?

11.2. Компоненты мышления

11.3. Возрастные особенности

11.4. Методы исследования

11.5. Анализ и сравнение

11.6. Классификация и обобщение

11.7. Причинно-следственные связи

11.8. Логическое мышление

11.9. Дифференциальная диагностика

11.10. Формулировки для нейропсихологического заключения

Глава 12. Исследование исполнительных функций

12.1. Что такое исполнительные функции?

12.2. Компоненты исполнительных функций

12.3. Возрастные особенности

12.4. Методы исследования

12.5. Программирование деятельности

12.6. Самоконтроль

12.7. Гибкость деятельности

12.8. Произвольная регуляция поведения

12.9. Дифференциальная диагностика

12.10. Формулировки для нейропсихологического заключения

Заключение

Вместо послесловия

Предисловие

Нейропсихологическая диагностика — это не поиск отдельных симптомов и не механическое выполнение диагностических проб. Это последовательный процесс исследования, позволяющий понять, как функционирует мозг ребенка, какие механизмы лежат в основе наблюдаемых трудностей и какие ресурсы могут стать опорой для дальнейшей помощи.

Именно поэтому современный детский нейропсихолог должен владеть не только диагностическими методиками, но и понимать принципы их проведения, уметь анализировать особенности выполнения заданий и интерпретировать полученные результаты в рамках единой клинической картины.

Первый том серии «Библиотека детского нейропсихолога» — «Практическая детская нейропсихология» — посвящен вопросам нейропсихологической диагностики детей. В книге последовательно рассмотрены все основные этапы обследования ребенка: организация диагностического процесса, сбор анамнеза, клиническое наблюдение, проведение нейропсихологических проб, исследование высших психических функций и оформление результатов обследования.

Особое внимание уделено практической стороне работы специалиста. Каждая глава содержит алгоритмы обследования, описание диагностических проб, рекомендации по их проведению, примеры интерпретации результатов и готовые формулировки для нейропсихологического заключения. Такой формат позволяет использовать книгу не только для обучения, но и как практическое руководство в ежедневной работе.

При написании книги я стремилась объединить классические положения отечественной нейропсихологии, современные представления о развитии ребенка и собственный практический опыт работы с детьми различных возрастов и нозологических групп. Материал изложен таким образом, чтобы быть полезным как начинающим специалистам, так и практикующим нейропсихологам, логопедам, дефектологам, психологам и студентам профильных направлений подготовки.

Данная книга является первым томом серии «Библиотека детского нейропсихолога».

Структура серии включает три взаимосвязанных тома:

Том I. Нейропсихологическая диагностика — организация обследования, исследование высших психических функций, диагностические методики, оформление результатов и составление нейропсихологического заключения.

Том II. Клиническое мышление нейропсихолога — синдромный анализ, интерпретация диагностических данных, построение нейропсихологической гипотезы, дифференциальная диагностика и клиническое принятие решений.

Том III. Нейропсихологическая коррекция — принципы построения коррекционного маршрута, планирование занятий, подбор методов работы, сопровождение семьи и оценка эффективности нейропсихологической помощи.

Каждый том может использоваться самостоятельно, однако именно их последовательное изучение позволяет сформировать целостное представление о профессиональной деятельности детского нейропсихолога — от первого наблюдения за ребенком до построения эффективной программы помощи.

Надеюсь, что эта книга станет для вас не только источником знаний, но и практическим инструментом, к которому вы будете возвращаться в процессе обучения, диагностики и ежедневной работы с детьми.

Желаю вам профессионального роста, внимательности к каждому ребенку и уверенности в своих клинических решениях.

Асия Левина

Детский нейропсихолог

Глава 1. Организация нейропсихологического обследования ребенка

«Качество диагностики определяется не количеством проведенных проб, а тем, насколько правильно организован сам процесс обследования.»

Введение

Нейропсихологическое обследование представляет собой не просто последовательное выполнение диагностических проб, а сложный процесс наблюдения, анализа и построения клинической гипотезы.

На протяжении всей диагностики специалист получает информацию не только из результатов выполнения заданий, но и из поведения ребенка, особенностей контакта, эмоциональных реакций, темпа деятельности, характера ошибок и способов их преодоления.

Именно поэтому организация обследования оказывает непосредственное влияние на достоверность полученных данных.

Даже тщательно подобранный диагностический инструментарий не позволит сделать правильные выводы, если обследование проводится в условиях выраженного утомления ребенка, недостаточного контакта или чрезмерного количества отвлекающих факторов.

Главная задача специалиста — создать такие условия, при которых ребенок сможет максимально полно продемонстрировать свои реальные возможности.

1.1. Цели нейропсихологического обследования

Перед началом обследования специалист должен четко понимать, какую информацию необходимо получить.

Основными целями обследования являются:

определение уровня сформированности высших психических функций;

определение сильных и слабых сторон развития ребенка;

проведение синдромного анализа;

выявление первичных и вторичных нарушений;

определение компенсаторных возможностей;

оценка динамики развития в процессе занятий.

Важно помнить, что целью обследования не является подтверждение или опровержение медицинского диагноза. Нейропсихолог исследует функциональную организацию психической деятельности ребенка и механизмы возникающих трудностей.

1.2. Принципы организации обследования

Для получения достоверных результатов рекомендуется соблюдать несколько обязательных принципов.

Принцип добровольного сотрудничества

Обследование должно строиться на сотрудничестве с ребенком.

Недопустимо использовать принуждение, угрозы или давление.

Если ребенок категорически отказывается выполнять задания, специалисту необходимо сначала установить эмоциональный контакт, а затем постепенно включать диагностические пробы в совместную деятельность.

Принцип постепенного включения

Начинать обследование рекомендуется с наиболее простых и эмоционально комфортных заданий.

Это позволяет:

снизить тревожность;

установить контакт;

повысить мотивацию;

оценить естественное поведение ребенка.

Лишь после периода адаптации переходят к более сложным диагностическим пробам.

Принцип чередования нагрузки

Во время обследования необходимо чередовать:

задания за столом;

двигательные упражнения;

речевые задания;

игровые элементы;

задания на внимание и память.

Подобная организация помогает снизить психическую истощаемость и сохранить продуктивность ребенка.

Принцип непрерывного наблюдения

Наблюдение начинается не в момент предъявления первой пробы, а значительно раньше.

Специалист анализирует:

как ребенок входит в кабинет;

как реагирует на новую обстановку;

устанавливает ли зрительный контакт;

обращается ли к родителям;

исследует ли окружающее пространство;

проявляет ли инициативу.

Все эти особенности становятся частью нейропсихологического обследования.

1.3. Подготовка кабинета

Организация пространства играет важную роль в качестве диагностики.

Кабинет должен соответствовать следующим требованиям:

Освещение

Предпочтительно естественное или мягкое искусственное освещение без резких бликов.

Рабочее место

Стол и стул должны соответствовать росту ребенка.

Ноги ребенка должны устойчиво стоять на полу или подставке.

Минимум отвлекающих стимулов

Во время обследования рекомендуется убрать из поля зрения:

яркие игрушки;

электронные устройства;

лишние пособия;

предметы, не используемые в диагностике.

Диагностические материалы

Все материалы желательно подготовить заранее.

Во время обследования специалист не должен тратить время на поиск карточек или пособий.

Это позволяет сохранить темп работы и внимание ребенка.

Атмосфера

Кабинет должен вызывать ощущение безопасности.

Особенно это важно при работе с детьми раннего возраста, детьми с РАС, тревожными детьми и детьми с СДВГ.

Практический комментарий автора

Один из самых частых источников диагностических ошибок — желание специалиста как можно быстрее перейти к выполнению проб.

На практике первые 5–10 минут обследования нередко оказываются более информативными, чем сами диагностические задания.

Именно в этот период можно увидеть:

особенности установления контакта;

уровень самостоятельности;

эмоциональные реакции;

исследовательское поведение;

сенсорные особенности;

характер взаимодействия с родителями.

Поэтому опытный нейропсихолог начинает обследование с момента встречи ребенка, а не с момента предъявления первой инструкции.

1.4. Подготовка ребенка к обследованию

Зачем нужна подготовка?

Нейропсихологическое обследование направлено на оценку реальных возможностей ребенка. Однако незнакомая обстановка, новый взрослый и необычные задания могут вызвать тревогу, настороженность или отказ от сотрудничества.

Поэтому одной из первых задач специалиста становится создание условий, в которых ребенок сможет чувствовать себя спокойно и безопасно.

Особенно важно уделить внимание этапу адаптации при работе с:

детьми раннего возраста;

детьми с расстройствами аутистического спектра;

детьми с выраженной тревожностью;

детьми с селективным мутизмом;

детьми с негативным опытом предыдущих обследований.

Первые минуты встречи

Знакомство начинается с момента, когда ребенок входит в кабинет.

В этот период не следует сразу переходить к диагностическим заданиям.

Лучше предоставить ребенку возможность:

осмотреть кабинет;

обратить внимание на окружающие предметы;

привыкнуть к новому пространству;

установить контакт со специалистом в комфортном темпе.

Специалист в это время уже начинает наблюдение.

Что оценивается в первые минуты?

На этапе адаптации рекомендуется обратить внимание на:

способ входа в кабинет;

выраженность ориентировочной реакции;

инициативность;

особенности зрительного контакта;

обращение к родителям;

самостоятельность;

двигательную активность;

эмоциональный фон.

Эти наблюдения позволяют получить ценную информацию еще до начала обследования.

Нужно ли использовать игру?

Для большинства дошкольников игра является наиболее естественной формой взаимодействия.

Небольшой игровой эпизод помогает:

снизить тревожность;

установить эмоциональный контакт;

оценить инициативность;

определить особенности совместной деятельности.

При этом важно помнить, что даже игра является частью диагностики.

Специалист наблюдает:

принимает ли ребенок правила;

способен ли действовать совместно;

использует ли предметы по назначению;

проявляет ли символическую игру;

способен ли к подражанию.

1.5. Сбор анамнеза

Значение анамнеза

Полноценное нейропсихологическое обследование невозможно без тщательного анализа истории развития ребенка.

Результаты диагностических проб всегда должны интерпретироваться с учетом особенностей раннего развития, медицинского анамнеза и социальной ситуации.

Анамнез позволяет понять, какие факторы могли повлиять на формирование высших психических функций.

Основные разделы анамнеза

Рекомендуется последовательно уточнить следующие сведения.

Перинатальный анамнез

Следует выяснить:

особенности течения беременности;

наличие угрозы прерывания;

инфекционные заболевания;

прием лекарственных препаратов;

особенности родов;

срок гестации;

оценку по шкале Апгар (если известна);

необходимость реанимационных мероприятий.

Раннее моторное развитие

Важно уточнить сроки формирования основных двигательных навыков:

удержание головы;

перевороты;

сидение;

ползание;

самостоятельная ходьба.

Следует обратить внимание не только на сроки, но и на качество двигательного развития.

Речевое развитие

Необходимо выяснить:

сроки появления лепета;

первых слов;

первых фраз;

особенности понимания обращенной речи;

динамику речевого развития.

Особое внимание уделяется случаям регресса речи.

Медицинский анамнез

Следует уточнить:

перенесенные заболевания;

черепно-мозговые травмы;

судорожные состояния;

операции;

нарушения зрения и слуха;

хронические заболевания;

принимаемые лекарственные препараты.

Семейный анамнез

Рекомендуется выяснить:

наличие наследственных заболеваний;

особенности речевого развития родственников;

случаи трудностей обучения;

наличие нейроразвивающих расстройств в семье.

1.6. Интервью с родителями

Основные задачи беседы

Интервью с родителями позволяет получить информацию, которую невозможно выявить во время кратковременного обследования.

Главная задача специалиста — не только собрать факты, но и понять, как проявляются трудности ребенка в повседневной жизни.

Примерные вопросы родителям

Жалобы

Что вас беспокоит больше всего?

Когда вы впервые заметили эти особенности?

Изменяются ли проявления со временем?

Поведение

Легко ли ребенок переключается между занятиями?

Как реагирует на запреты?

Может ли самостоятельно организовать игру?

Как переносит изменения привычного распорядка?

Внимание

Может ли долго заниматься одним делом?

Часто ли отвлекается?

Нужно ли постоянно напоминать о задании?

Память

Запоминает ли стихи?

Выполняет ли инструкции из нескольких действий?

Легко ли забывает новую информацию?

Учебная деятельность

Для школьников рекомендуется уточнить:

какие предметы вызывают наибольшие трудности;

как выполняются домашние задания;

насколько самостоятельно ребенок работает;

какие ошибки встречаются чаще всего.

На что обращать внимание во время беседы?

Важно анализировать не только содержание ответов, но и их особенности.

Иногда родители:

недооценивают трудности ребенка;

переоценивают выраженность нарушений;

связывают все особенности только с одним диагнозом.

Поэтому полученная информация обязательно сопоставляется с результатами обследования.

1.7. Первичное наблюдение за ребенком

Почему наблюдение начинается до выполнения проб?

Поведение ребенка в свободной ситуации нередко оказывается более информативным, чем выполнение стандартизированных заданий.

Именно поэтому опытный нейропсихолог начинает наблюдение с первых секунд встречи.

Что необходимо оценить?

Во время первичного наблюдения рекомендуется обратить внимание на следующие аспекты.

Контакт

устанавливает ли ребенок зрительный контакт;

откликается ли на обращение;

проявляет ли инициативу;

использует ли речь для общения.

Эмоциональная сфера

Следует оценить:

настроение;

тревожность;

эмоциональную устойчивость;

реакцию на новые условия;

особенности выражения эмоций.

Поведение

Во время свободной деятельности оцениваются:

двигательная активность;

импульсивность;

исследовательское поведение;

стереотипные действия;

особенности игры;

соблюдение границ.

Произвольная регуляция

Важно определить:

способен ли ребенок следовать простым инструкциям;

удерживает ли правила;

ожидает ли своей очереди;

способен ли остановить действие по просьбе взрослого.

Практический комментарий автора

Очень часто именно свободное наблюдение позволяет заметить особенности, которые затем подтверждаются в ходе диагностики.

Например:

сенсорный поиск;

избегание зрительного контакта;

трудности совместного внимания;

выраженную импульсивность;

двигательную расторможенность;

особенности символической игры.

Поэтому этап первичного наблюдения нельзя считать «подготовкой». Это полноценная часть нейропсихологического обследования, имеющая самостоятельную диагностическую ценность.

Глава 2. Наблюдение за ребенком в процессе нейропсихологического обследования