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Palabras clave: falla cardiaca, trasplante cardiaco, dispositivos de asistencia ventricular, inotrópico.
Introducción
En la actualidad, la incidencia de falla cardiaca continúa en aumento, de la misma manera que las formas avanzadas de la enfermedad, es decir, el estadio D de la clasificación de la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés). Aunque la definición de la insuficiencia cardiaca avanzada ha ido modificándose con el paso del tiempo, su definición y criterios diagnósticos se han perfeccionado. La importancia del reconocimiento y diagnóstico de la insuficiencia cardiaca avanzada radica no solo en su mal pronóstico a corto plazo, sino también en el compromiso de la calidad de vida de estos pacientes y en lo limitado de las opciones de manejo.
A continuación, se presenta la definición actual de insuficiencia cardiaca avanzada, su clasificación y las opciones de tratamiento disponibles, desde la terapia farmacológica como la inotropía, hasta los dispositivos de asistencia ventricular, trasplante cardiaco y cuidado paliativo.
Definición
La última definición de falla cardiaca avanzada abarca síntomas refractarios al tratamiento convencional, independiente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), asociado a elevación de los péptidos natriuréticos. Existen además unas características que son sugestivas de esta etapa, entre ellas (1):
• Necesidad de soporte inotrópico para alivio sintomático o perfusión de órganos.
• Dos hospitalizaciones o visitas no planeadas por falla cardiaca en los últimos doce meses.
• Disfunción ventricular derecha, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca derecha e hipertensión pulmonar.
• Refractariedad al diurético o empeoramiento de la función renal.
• Limitación circulatoria (hipotensión arterial) para el uso de medicamentos bloqueadores neurohormonales.
• Clase funcional avanzada III/IV.
• Incremento de la mortalidad con escalas de modelos de sobrevida.
• Hiponatremia persistente.
• Arritmia ventricular refractaria (manejo farmacológico o múltiples descargas de cardiodesfibrilador implantable).
• Caquexia cardiaca.
• Incapacidad para realizar actividades de la vida diaria.
Por tanto, se tendrán presentes los siguientes criterios para considerar falla cardiaca avanzada (2):
• Síntomas graves y persistentes (clase funcional NYHA III-IV).
• Disfunción cardiaca grave definida como FEVI ≤30 %, falla cardiaca derecha aislada, anormalidades congénitas y valvulares inoperables y disfunción diastólica grave con elevación de péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP).
• Hospitalizaciones recurrentes o consultas no planeadas en el último año por episodios de congestión (pulmonar o sistémica), bajo gasto o arritmias ventriculares malignas.
• Necesidad de ciclos intermitentes de soporte inotrópico.
• Capacidad limitada de ejercicio de origen cardiovascular (prueba de caminata de 6 min <300m, VO2 <14 ml/kg/min o menor del 50 % del predicho para la edad).
Clasificación
La clasificación de la falla cardiaca avanzada más utilizada es la derivada del registro INTERMACS (por sus siglas en inglés), que también sirve para guiar el tratamiento de acuerdo con el nivel en el que se clasifique el paciente (3) (tabla 4.1).
Tratamiento farmacológico
Los diferentes medicamentos usados para manejar la falla cardiaca en general pueden controlar los signos y síntomas. Sin embargo, en falla cardiaca avanzada su uso es un reto, pues frecuentemente los pacientes son intolerantes o refractarios, o la asociación con síndrome cardiorrenal puede limitar el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), receptor de la angiotensina (ARNI) y antialdosterónicos. Por tanto, se mantendrán los medicamentos mientras puedan ser tolerados y no existan contraindicaciones para su uso (1) (tabla 4.2).
Tabla 4.1. Fases INTERMACS para la clasificación de pacientes con falla cardiaca avanzada
DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda; SVE: soporte vital extracorpóreo; ECMO: membrana de oxigenación extracorpórea.
Tabla 4.2. Contraindicaciones para medicamentos orales
Medicamento
Contraindicaciones
Betabloqueador
Bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo o tercer grado en paciente sin marcapasos, isquemia crítica de miembros inferiores, asma no controlada.
IECA/ARNI/ARA II/antialdosterónico
Potasio >5,5 meq/l, depuración de creatinina <30 ml/min
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARNI: receptor de la angiotensina; ARA II: antagonista de receptor de angiotensina II.
El manejo de la congestión también se convierte en un reto, pues con frecuencia estos pacientes presentan resistencia a diuréticos, lo que implica el uso de diferentes estrategias para control de signos y síntomas. Esto además es importante, pues el uso de dosis altas de diuréticos se asocia a mayor mortalidad en falla cardiaca y representa un marcador de mal pronóstico (4).
La resistencia a diuréticos se puede definir como (5):
• Congestión persistente a pesar de dosis adecuadas y crecientes de diurético, con más de 80 mg/día de furosemida.
• Fracción excretada de sodio <0,2 %.
• Incapacidad de excretar al menos 90 mmol de sodio luego de 72 h posteriores a una dosis oral de 160 mg de furosemida dos veces por día.
En el manejo de resistencia a diuréticos, se debe considerar inicialmente causas como diagnóstico incorrecto, falta de adherencia, dosis bajas, mala absorción, tasa de filtración glomerular baja, disminución del volumen extravascular efectivo, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y uso concomitante de AINE. Es clave evaluar los factores que pueden influir en la acción de los diuréticos; se debe restringir la ingesta de líquidos, tener aporte adecuado de potasio, aumentar la frecuencia de administración de los diuréticos, optimizar el manejo de la falla cardiaca y evitar el uso de AINE e inotrópicos negativos (6-7).
Identificar la hipoalbuminemia es importante, pues interfiere con la acción de la furosemida al dificultar su captación y secreción. Sin embargo, a diferencia de la cirrosis y el síndrome nefrótico, la administración de furosemida concomitante con albumina no tiene evidencia en personas con falla cardiaca (6).
Dentro de las estrategias de tratamiento están titular y escalonar la terapia diurética (aumentar dosis, combinación de diuréticos) y reemplazar los diuréticos de asa administrados por vía oral a la vía parenteral (1) (tabla 4.3).
Tabla 4.3. Dosis de diuréticos
Diurético
Dosis inicial (mg)
Dosis diaria habitual (mg)
Furosemida
20-40
40-240
Torasemida
5-10
10-20
Hidroclorotiazida
25
12,5-50
Clortalidona
12,5
25-50
Indapamida
2,5
2,5-5
Espironolactona
12,5-25
25-50
Eplerenona
12,5-25
25-50
Amilorida
2,5-5
5-10
Acetazolamida
250
250-375
La eficacia de las altas dosis de diuréticos orales comparadas con dosis menores no se ha demostrado en ensayos con gran poder estadístico (8); sin embargo, en atención al aumento del umbral de respuesta y la absorción errática en estados congestivos, se acepta el incremento de la dosis oral.
El cambio de diurético permitiría vencer algunas limitaciones farmacocinéticas. La bumetanida y torasemida tienen una biodisponibilidad del 80 al 100 %, mientras con furosemida es un 40 % sumada a una absorción errática. En cuanto a la vida media, es similar para bumetanida (1-2 h) y furosemida (1,5-3 h), pero más larga con torasemida (3-6 h), lo que permite disminuir la retención de sodio posdiurético (9).
La otra estrategia es la combinación de diuréticos, cuya elección se debe hacer basado en factores específicos de los pacientes y el potencial de riesgos secundarios, pues no hay datos que comparen las diferentes opciones.
Las tiazidas permiten superar el aumento de la avidez de sodio distal que se presenta con el uso crónico de diuréticos de asa, aunque su potencia diurética es un 30-40 % la de diuréticos de asa en monoterapia. También se unen a proteínas, por lo que requieren adecuado flujo sanguíneo renal. Como efecto adverso a considerar limitan la excreción de agua libre, pueden causar una importante pérdida de sodio y potasio, por lo que se deben evaluar sus niveles durante el tratamiento, y ser retirados en caso de hiponatremia grave (9).
Los cambios hemodinámicos de la falla cardiaca llevan a reducción del flujo sanguíneo renal con aumento en la fracción de filtración correspondiente y de forma secundaria a un incremento de la avidez proximal de sodio. La acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica que bloquea la reabsorción proximal de bicarbonato de sodio, lo que permite superar este mecanismo fisiopatológico. Un estudio observacional en pacientes con falla cardiaca aguda y sobrecarga importante de volumen encontró que la adición de acetazolamida mejora la eficacia del diurético de asa y las tiazidas (10). A pesar de este beneficio, estudios pequeños reportan deterioro de la función renal y la experiencia de su uso en falla cardiaca es limitada (1). Finalmente, el cambio de diurético de asa oral por venoso permite superar la absorción errática por edema intestinal que se presenta con la forma oral. El aumento de la dosis es importante para lograr el umbral en la respuesta natriurética; además la administración frecuente puede causar natriuresis adicional. Por tanto, los pacientes que vienen con uso crónico de diurético de asa deben recibir al menos la dosis oral que reciben ambulatoriamente, pero de forma intravenosa (9). El estudio DOSE-AHF (por sus siglas en inglés) demostró que dosis altas (2,5 veces la dosis ambulatoria, equivalente al menos a 80 mg/día) en comparación con dosis bajas (dosis ambulatoria) tiene un efecto benéfico en alivio de disnea, cambios en peso y pérdida de líquidos, a expensas de un deterioro de la función renal que no implica peores desenlaces (11). En cuanto a la frecuencia, en general se administran múltiples dosis (2-3 veces/día).
Manejo de inotrópicos
El uso de inotrópicos está indicado en pacientes con choque cardiogénico, en lista de espera para dispositivo de asistencia ventricular o trasplante cardiaco o como infusión continua para cuidados paliativos de pacientes no elegibles para otras opciones de tratamiento. En falla cardiaca avanzada, el uso de inotrópico intravenoso intermitente ha ganado espacio, de la mano del reconocimiento de una transición gradual desde el tratamiento curativo-terapéutico al cuidado paliativo, en atención a que estos pacientes experimentan un deterioro progresivo y son hospitalizados frecuentemente (12).
Las infusiones continuas de medicamentos como milrinone o dobutamina pueden mejorar síntomas, calidad de vida y disminuir hospitalizaciones, pero no tienen beneficio en la supervivencia (13). Sin embargo, un estudio reciente que evaluó la efectividad de un programa inotrópico domiciliario para falla cardiaca avanzada en manejo paliativo informó una supervivencia a 9 meses (14).
El levosimendán también se ha evaluado en este contexto. El estudio LION-HEART (por sus siglas en inglés) aleatorizó pacientes a levosimendán (0,2 mcg/kg/min por 6 h c/2 semanas por 12 semanas) versus placebo en un hospital día y demostró reducción en niveles de NT-proBNP, hospitalizaciones y deterioro de la calidad de vida (15).
Esta terapia usualmente se administra en programa de hospital día y en algunos países de forma domiciliaria, aunque en nuestro medio usualmente implica una hospitalización. En consideración a lo anterior, es imprescindible discutir los objetivos de la atención y la viabilidad del tratamiento con pacientes y familias antes del inicio de la terapia inotrópica intermitente (1).
Manejo de la congestión
Se recurre a uso de furosemida intravenosa para corregir la sobrecarga y reducir hospitalizaciones; esta se puede administrar en el servicio de urgencias o dentro de un plan de atención domiciliaria. También hay datos que respaldan el uso de furosemida subcutánea, en especial en pacientes resistentes a diuréticos orales que desean permanecer en casa. Al respecto, existe una nueva formulación amortiguada de furosemida con pH neutro particularmente adecuada para administración subcutánea; en el estudio se administraron 80 mg/5 h mediante un sistema de bomba de infusión, y se logró una diuresis y cambio efectivo de peso similar al manejo intravenoso, sin diferencias en eventos adversos (16).
En caso de persistencia de síntomas a pesar de dosis elevadas de furosemida, espironolactona en dosis diurética (más de 50 mg) y tiazidas, podría beneficiarse de ultrafiltración o diálisis peritoneal (1).
Asistencia ventricular
Los pacientes con falla cardiaca avanzada tienen mal pronóstico a corto plazo, por lo que el trasplante se convierte en una opción a considerar. Sin embargo, la falta de donantes, largos periodos en lista de espera y el mayor número de pacientes inestables llevaron a la creación de dispositivos de asistencia ventricular (DAV). Estos permiten brindar asistencias parciales o totales de uno o los dos ventrículos, incluso del corazón y los pulmones. Siempre se debe tener claro para qué se implanta un DAV, por lo que existen diferentes escenarios para indicar su uso (tabla 4.4):
• Puente a decisión: Situación clínica incierta que no permite conocer datos clave (paro cardiaco previo, sedación, intubación).
• Puente a recuperación: Ante una injuria aguda potencialmente reversible.
• Puente a trasplante cardiaco: Pacientes en lista de espera que se deterioran.
• Puente a considerar trasplante cardiaco: Pacientes que aún no han sido evaluados para esta indicación o cuando existe una contraindicación potencialmente reversible.
• Puente a destino: Alternativa al trasplante cardiaco en pacientes no candidatos.
¿A quién se le implanta un DAV?
Pacientes con falla cardiaca avanzada refractarios a manejo óptimo que requieren trasplante cardiaco o en aquellos con riesgo de muerte en lista de espera para trasplante o con contraindicaciones. Abarcan pacientes con dependencia de inotrópicos (INTERMACS 2 y 3) o pacientes que no toleran titulación de terapia médica, comprometen la función renal y requieren hospitalizaciones frecuentes por descompensación (INTERMACS 4 y 5) (1,17).
Tabla 4.4. Tipos de DAV
¿Cómo es el manejo luego de implantar un DAV?
En general, se continúan los medicamentos para falla cardiaca, aunque usualmente se pueden disminuir o suspender los diuréticos. El tratamiento neurohormonal se debe titular hasta las dosis máximas recomendadas y mantener presión arterial media <90 mmHg. Todos requieren anticoagulación con warfarina en busca de INR 2-3, más antiagregación plaquetaria con aspirina. Es necesario control y seguimiento por un grupo interdisciplinario de falla cardiaca avanzada (18).
¿Cuáles son las complicaciones?
Las complicaciones tienen diferentes frecuencias según el dispositivo, pero en general se consideran trombosis de la bomba, accidente cerebrovascular, infección del punto de entrada de la línea de acceso y hemorragia gastrointestinal.
Trasplante
A pesar de los recursos disponibles para el manejo de falla cardiaca avanzada, la mortalidad aún es elevada. Para un grupo de pacientes con síntomas resistentes a pesar de manejo óptimo, el trasplante cardiaco se convierte en una alternativa de tratamiento que mejora la sobrevida y calidad de vida, pero esto depende directamente de la adecuada selección del paciente (1). Dentro de las indicaciones están:
1. Edad menor de 70 años.
2. Falla cardiaca avanzada irreversible, en clase funcional NYHA IV, sin posibilidad de manejo con alternativas terapéuticas diferentes del trasplante cardiaco y que presenten síntomas refractarios a terapia médica máxima.
3. Choque cardiogénico dependiente de soporte inotrópico, soporte circulatorio con balón de contrapulsación intraaórtica o dispositivo de asistencia ventricular.
4. Angina persistente/refractaria: Síntomas graves de isquemia a pesar de manejo médico óptimo máximo tolerado, que limitan en forma permanente las actividades diarias y que no tienen posibilidad de revascularización (quirúrgica o percutánea).
5. Arritmias ventriculares recurrentes, malignas o tormenta arrítmica, refractaria a todas las terapias aceptadas.
6. VO2 por prueba de esfuerzo cardiopulmonar <12 ml/kg/min en manejo con betabloqueador y <14 ml/kg/min en pacientes intolerantes a betabloqueador.
7. Pacientes en clase funcional NYHA III con factores asociados a mayor mortalidad a corto plazo:
a. Ingresos repetidos en el hospital por progresión de los síntomas en los últimos meses.
b. Deterioro inicial de la función renal o hepática.
c. Factores de riesgo hemodinámicos asociados a mortalidad precoz elevada:
– FEVI <25 %
– Presión capilar pulmonar >24 mmHg.
– VO2 <50 % del predicho para edad y sexo durante ejercicio anaeróbico (RER ≥ 1,05).
– Riesgo de mortalidad elevado según score de sobrevida HFSS (por sus siglas en inglés).
Se deben evaluar también las contraindicaciones que abarcan:
1. Absolutas:
a. Edad mayor de 70 años.
b. Hipertensión pulmonar no reactiva: Gradiente transpulmonar > 15 mmHg o resistencia vascular pulmonar >5 unidades Wood.
c. Neoplasia activa o con posibilidad de recidiva.
d. Infección activa no controlada.
2. Relativas:
a. Enfermedad sistémica
b. Enfermedad renal crónica o irreversible: creatinina basal >2 mg/dl o depuración renal <30 ml/min.
c. Diabetes mellitus con afectación multiorgánica grave.
d. Soporte psicosocial inadecuado (se evaluará en conjunto con trabajo social).
e. Consumo de sustancias tóxicas (se evaluará en conjunto con trabajo social y psiquiatría).
f. Periodo mínimo de 6 meses sin consumo de alcohol documentado por especialista o institución especializada y pertenecer a un programa de rehabilitación.
g. Periodo mínimo de seis meses sin consumo de sustancias psicoactivas documentado por especialista o institución especializada y estar en un programa de rehabilitación.
h. El consumo de cigarrillo requiere evaluación por especialista o institución especializada y en programa de apoyo a fumadores.
i. Obesidad mórbida: Índice de masa corporal mayor de 35 (peso seco). Se recomienda la pérdida de peso hasta alcanzar un índice de masa corporal <30.
j. Embolia pulmonar aguda: Dentro de los primeros 30 días posteriores al evento.
k. Ataque cerebrovascular isquémico/hemorrágico: Dentro de los primeros 30 días posteriores al evento.
l. Hipersensibilización o presencia de autoanticuerpos en rangos elevados (LSA >10-30 %).
Terapia paliativa
Está dirigida a pacientes que por comorbilidades o criterios de exclusión no son candidatos a terapias avanzadas (trasplante cardiaco, DAV) o aquellos pacientes que no aceptan estas terapias. La introducción del manejo paliativo debe iniciar desde que se conoce el diagnóstico, al discutir aspectos del tratamiento y pronóstico con el paciente y dar a entender que de no tener resultado las terapias o no poder acceder a estas se tendría que recurrir al manejo paliativo.
En falla cardiaca, este tratamiento comprende dos pilares: disminuir el sufrimiento (manejo y control de síntomas) y tener una comunicación asertiva con el paciente y su familia (tomar decisiones y planear la ejecución de las decisiones aceptadas).
Para las manifestaciones más frecuentes se dispone de manejo farmacológico y no farmacológico:
• Dolor: Usar la escala analgésica. Hay opciones invasivas para controlar el dolor de etiologías como la angina de difícil control.
• Depresión: Identificarla a tiempo e iniciar tratamiento, usualmente con inhibidores de la recaptación de serotonina.
• Disnea: Cuando es refractaria se utilizan infusiones intermitentes de inotrópicos y terapias con menos solidez en los estudios como aplicación de aire directo y uso de opioides.
En aquellos pacientes portadores de cardiodesfibrilador implantable, se debe discutir con el paciente y su familia sobre el momento de desactivar el dispositivo.
Otras terapias
Solución salina hipertónica
Se ha demostrado que favorece la reducción de peso, la reducción en tiempo de hospitalización, el riesgo de descompensaciones y el aumento de la diuresis, además la reducción de la lesión renal aguda respecto de pacientes manejados solo con diuréticos (19).
Diálisis peritoneal
De los pacientes con falla cardiaca avanzada el 20 % desarrollan síndrome cardiorrenal y no logran depleción adecuada del volumen con el manejo diurético convencional. En este grupo, se puede indicar la diálisis peritoneal independiente del grado de uremia. Esto permite reducir los días de hospitalización y mejorar la clase funcional, así como la función ventricular (20).
Conclusiones
La falla cardiaca avanzada es una epidemia que afecta aproximadamente al 5 % de la población con falla cardiaca. El entendimiento de la historia natural y los signos pronósticos asociados con esta enfermedad se requieren para lograr una evaluación en el tiempo adecuado para instaurar terapias avanzadas o tratamiento de final de la vida que sean consistentes con los valores del paciente, sus preferencias y objetivos.
Referencias
1. Gómez-Mesa JE, Saldarriaga C, Jurado AM, et al. Consenso colombiano de falla cardiaca avanzada: capítulo de falla cardiaca, trasplante cardíaco e hipertensión pulmonar de la sociedad colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2019;26:3-24. https://doi.org/10.1016/j.rccar.2019.06.001
2. Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018;20(11):1505-1535. https://doi.org/10.1002/ejhf.1236
3. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-2200. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128
4. Neuberg GW, Miller AB, O’Connor CM, et al. Diuretic resistance predicts mortality in patients with advanced heart failure. Am Heart J. 2002;144(1):31-38. https://doi.org/10.1067/mhj.2002.123144
5. Ter Maaten JM, Valente MA, Damman K, et al. Diuretic response in acute heart failure: pathophysiology, evaluation, and therapy. Nat Rev Cardiol. 2015;12:184-192. https://doi.org/10.1038/nrcardio.2014.215
6. Bowman BN, Nawarskas JJ, Anderson JR. Treating diuretic resistance. Cardiol Rev. 2016;24(5):256-260. https://doi.org/10.1097/CRD.0000000000000116
7. Verbrugge FH. Editor’s choice-diuretic resistance in acute heart failure. Eu. Heart J Acute Cardiovasc Care. 2018;7(4):379-389. https://doi.org/10.1177/2048872618768488
8. Gerlag PG, van Meijel JJ. High-dose furosemide in the treatment of refractory congestive heart failure. Arch Intern Med. 1988;148(2):286-291. doi:10.1001/archinte.1988.00380020030006
9. Mullens W, Damman K, Harjola VP, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019;21(2):137-155. https://doi.org/10.1002/ejhf.1369
10. Verbrugge FH, Dupont M, Bertrand PB, et al. Determinants and impact of the natriuretic response to diuretic therapy in heart failure with reduced ejection fraction and volume overload. Acta Cardiol. 2015:70(3):265-273. ttps://doi.org/10.1080/AC.70.3.3080630