Cardiología y enfermedades cardiovasculares

Titulación de medicamentos en falla cardiaca: cuáles, cómo y cuándo

Carolina Pemberthy López

Resumen

La falla cardiaca con fracción de eyección reducida es una enfermedad que impacta de forma significativa la calidad de vida, morbilidad y mortalidad. Por ello, es fundamental usar adecuadamente las diferentes terapias farmacológicas disponibles, de acuerdo con la condición clínica del paciente y en atención a la existencia de contraindicaciones que limiten su uso. Además, es clave un adecuado seguimiento clínico y paraclínico para lograr el beneficio buscado y reducir los efectos adversos.

Palabras clave: insuficiencia cardiaca, fracción de eyección, tratamiento farmacológico, antagonistas neurohormonales.

Introducción

La falla cardiaca es una enfermedad que va en incremento, consume una cantidad significativa de recursos, aumenta la morbilidad y mortalidad e impacta la calidad de vida (1). Por ello es importante conocer las diferentes terapias disponibles, sus contraindicaciones y la forma adecuada de titular cada uno de estos medicamentos.

Las terapias disponibles para falla cardiaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA, por sus siglas en inglés), bloqueadores de receptor de angiotensina (ARA II), betabloqueadores, diuréticos de asa, antagonistas de receptores de minerolocorticoides (ARM) e hidralazina/dinitrato de isosorbide. Todas, excepto los diuréticos de asa, han demostrado mejoría de síntomas, reducción de las hospitalizaciones o beneficio en la sobrevida (2) (tabla 5.1). Los últimos medicamentos incluidos en el arsenal terapéutico son los inhibidores de neprilisina y del receptor de angiotensina (ARNI) y la ivabradina (3).

Tabla 5.1. Tratamiento médico en HFrEF: magnitud del beneficio demostrado en RCT

RR: riesgo relativo; FC: falla cardiaca.

¿Cuál medicamento iniciar y cuándo?

En pacientes con HFrEF de novo sintomáticos, se recomienda iniciar betabloqueadores en combinación con IECA (nivel de evidencia I) (4-5). Por su parte, los ARA II se deben usar en pacientes sintomáticos que no toleran los IECA (deben ser tratados con betabloqueador y antialdosterónico) (nivel de evidencia I). En momento de iniciar se debe considerar que los IECA/ARA II son mejor tolerados en pacientes aun con signos congestivos (cuando la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona es menor). Por su parte, los betabloqueadores se toleran mejor cuando el paciente está menos congestivo y con mejor frecuencia cardiaca en reposo (1); se deben usar los que tienen evidencia clínica.

Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides se recomiendan en todo paciente con HFrEF sintomático (a pesar de tratamiento con un IECA/ARA II y un betabloqueador) y fracción de eyección ≤35 %, para reducir mortalidad y hospitalizaciones (5) (nivel de evidencia I). No es necesario alcanzar las dosis objetivo o máximas toleradas de otros medicamentos antes de iniciarlo. Las dosis de los estudios clínicos son suficientes para lograr eficacia clínica sin influir la presión arterial.

Inhibidor de neprilisina y del receptor de angiotensina

La neprilisina es una enzima que inactiva varios péptidos vasoactivos como los péptidos natriuréticos, además de la angiotensina II. Por tanto, este medicamento aumenta los niveles de angiotensina, lo que explica su administración concomitante con un ARA II; no se combinan con IECA por mayor riesgo de angioedema (6-7).

El estudio PARADIGM HF (por sus siglas en inglés) evaluó el sacubitril/valsartán en pacientes con falla cardiaca crónica, clase funcional NYHA II-IV con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤40 %, dosis estable de IECA/ARA II y terapia médica óptima. Se excluyeron aquellos con historia de angioedema, filtración glomerular <30 ml/min/1,73 m2, hipotensión sintomática o falla cardiaca descompensada. Se demostró una reducción del 20 % en hospitalizaciones por falla cardiaca o mortalidad cardiovascular. La hipotensión fue más frecuente con sacubitril/valsartán, pero sin repercusión en la función renal; y el angioedema fue numéricamente mayor, pero no estadísticamente significativo (8).

Las guías actuales recomiendan que en pacientes con clase funcional NYHA II o III que toleran IECA o ARA II se deben pasar a manejo con ARNI para reducir además el riesgo de hospitalización por falla cardiaca y muerte (3,5). Las guías europeas recomiendan que el paciente debe estar en manejo previo con IECA, betabloqueador y ARM para considerar el cambio a sacubitril/valsartán (nivel de evidencia I). Sin embargo, las guías estadounidenses plantean que no es mandatario el uso de ARM antes del inicio de ARNI.

Cuando se hace la transición desde IECA, es necesario suspenderlo 36 h antes del ARNI para evitar angioedema, lo que no es necesario cuando se cambia desde un ARA II (9).

Existen unos escenarios especiales para el inicio de ARNI como los pacientes hospitalizados con falla cardiaca descompensada, aquellos con diagnóstico de novo de falla cardiaca e inicio del medicamento sin uso previo de IECA/ARA II. Al respecto, el estudio PIONEER-HF (por sus siglas en inglés) (10) demostró que en pacientes hospitalizados por falla cardiaca descompensada con HFrEF el inicio de sacubitril/valsartán lleva a una mayor reducción del NT-proBNP versus enalapril. En tal estudio, alrededor del 30 % tenían diagnóstico de novo y más del 50 % no venían recibiendo IECA/ARA II; sin embargo, no se diseñó para evaluar desenlaces clínicos cardiovasculares. Hasta ahora no hay una recomendación formal de acuerdo con guías en este grupo de pacientes (tabla 5.2).

Tabla 5.2. Indicaciones para usar ivabradina y ARNI

Indicaciones para usar ARNI

Indicaciones para usar ivabradina

• FEVI ≤40 %

• Clase NYHA II o III

• FEVI ≤35 %

• Dosis máximas toleradas de betabloqueador

• Ritmo sinusal con frecuencia cardiaca en reposo ≥70 lpm

• NYHA II o III

Ivabradina

Es un inhibidor de la corriente If que participa en la actividad del nodo sinoatrial y reduce la frecuencia cardiaca en pacientes en ritmo sinusal, sin afectar la presión arterial (PA). El estudio SHIFT (por sus siglas en inglés) que incluyó pacientes en NYHA II-III demostró que adicionar ivabradina a la terapia médica óptima reduce las hospitalizaciones por falla cardiaca (11). Antes de iniciar algún medicamento con efecto cronotrópico negativo, la dosis del betabloqueador debe ser optimizada. La ivabradina está indicada en pacientes sintomáticos con FEVI ≤35 %, en ritmo sinusal y con frecuencia cardiaca ≥70 lpm, a pesar de tratamiento con dosis de betabloqueador basadas en la evidencia (o la dosis máxima tolerada), IECA y antialdosterónico o en aquellos que no toleran o tienen contraindicados los betabloqueadores (nivel de evidencia IIa) (5). Se debe considerar que la ivabradina solo está indicada en pacientes en ritmo sinusal, no en aquellos con fibrilación auricular (FA), con estimulación atrial del 100 % o pacientes inestables. Como efectos adversos, se ha evidenciado más bradicardia, desarrollo de fibrilación auricular y visión borrosa transitoria (11).

Una alternativa menos usada es la hidralazina/dinitrato de isosorbide cuyo beneficio se estudió en pacientes afrodescendientes con HFrEF en manejo médico convencional y NYHA III-IV, y demostró una reducción en mortalidad del 43 %, primera hospitalización por falla cardiaca en un 33 % y mejoría en calidad de vida (12). Las guías actuales platean que se puede considerar en pacientes negros con FEVI ≤35 % o FEVI <45 % combinada con dilatación del ventrículo izquierdo (VI) y en NYHA III-IV, a pesar de tratamiento con un IECA, betabloqueador y antagonista de aldosterona (Nivel de evidencia IIa) (5).

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