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Si ocurriera el peor de los escenarios legales donde, en lugar de transitar hacia una despenalización nacional, se pierden los dos bastiones conquistados en CDMX y Oaxaca, y como efecto de la misoginia se suprime en su totalidad este derecho como ya ha ocurrido en otras regiones de América Latina (El Salvador, Honduras, Haití y Nicaragua), ¿cuál será la reacción de las nuevas generaciones de mujeres que saben y conocen sus derechos sexuales y reproductivos? O bien tendremos un dorado enero como Argentina en 2021 y la despenalización se concretará a nivel nacional, pero entonces ¿cuáles serán los retos que México tendrá que enfrentar para que sea una realidad igualitaria y digna en todo el territorio?
Estos cuestionamientos no se responden a cabalidad en el presente libro, pero a lo largo de cada capítulo, quien lo lea encontrará diferentes vías que llevan a cuestionamientos, pero también a conocer estrategias por medio de las cuales las mujeres mexicanas (y quienes les acompañan) están siendo protagonistas de un cambio sin precedentes en la historia de la salud sexual y reproductiva de la nueva era, al contar con medios seguros y hasta discretos de no continuar con un proyecto de vida no deseado.
Estos argumentos se van hilando a lo largo de este libro, el cual está organizado en tres apartados, comenzando con el trabajo de Aníbal Faúndes y Laura Miranda: Auto-medicación para la interrupción voluntaria del embarazo en México y América Latina, en donde nos presentan los resultados de una revisión de literatura sobre cómo en todo el mundo, incluyendo América Latina (y México no es la excepción) cada vez más mujeres acceden a la interrupción del embarazo provocada por sí mismas (a través del uso de medicamentos) pero advierten en sus conclusiones que esta práctica puede mejorar sustancialmente si el personal médico, de farmacia y las propias mujeres usuarias, cuentan con una óptima información sobre este método, mismo que está impactando en la disminución de los niveles de morbilidad post-aborto en la región.
El segundo capítulo, a cargo de Georgina Sánchez-Ramírez y Suzanne Veldhuis: Opniones y disposición del personal médico sobre el aborto en dos regiones de México, explora la opinión y la disposición de médicos/as generales, médicos/as familiares y ginecobstetras que laboran en servicios de salud pública en cuanto a la interrupción de embarazos, contrastando datos de Chiapas (donde el aborto por voluntad de la mujer aún es punible) con la CDMX (donde el aborto está despenalizado desde hace 14 años). Los resultados muestran cómo para el caso del personal médico de la CDMX, hay más conocimiento sobre la legislación del aborto, más disposición para realizar un aborto y una mirada más liberal para que las mujeres decidan sobre su cuerpo, comparado con las respuestas de Chiapas, donde hay mayor inclinación hacia la objeción de conciencia y prejuicios sobre las mujeres que deciden abortar. No obstante, para todo el personal entrevistado, hay gran resistencia para aceptar que las mujeres utilicen de manera autónoma medicamentos para abortar con seguridad. Este capítulo nos recuerda los retos para que personal sanitario provea servicios de (post)abortos accesibles, de calidad y con empatía, más aún en caso de una futura despenalización en un estado como Chiapas.
El tercer capítulo, de Ipas Centroamérica y México (Ipas-CAM), bajo la coordinación de María Elena Collado: De barreras a eslabones: Intervenciones para la disminución de barreras para el acceso al aborto seguro con medicamentos en México, muestra cómo frente a la decisión de interrumpir un embarazo a través del uso de medicamentos, existen dos eslabones de gran importancia en el itinerario de aborto: el acceso a los medicamentos en farmacias o en otros puntos de venta, así como el conocimiento sobre los protocolos de uso adecuado y seguro para realizar la interrupción. La autora aborda ambos procesos y describe las estrategias y resultados de las intervenciones realizadas por Ipas México entre marzo de 2018 y septiembre de 2020, que se centraron en las y los vendedores y profesionales de la salud que laboran en farmacias independientes de la CDMX y municipios del estado de Oaxaca, Hidalgo, Guerrero, Jalisco y Estado de México. Los resultados mostraron la importancia de reforzar los conocimientos e impulsar la difusión de los protocolos de uso seguro de misoprostol y cómo al ampliar los canales de transmisión de esta información se reducen las barreras para la adquisición de medicamentos en las farmacias y los riesgos de morbi-mortalidad en el proceso de interrupción del embarazo.
Hacia la segunda parte del libro, presentamos diversos trabajos en los cuales se pueden apreciar como las mujeres se dan la mano, desarrollando e implementando estrategias para concretizar un apoyo sororo en los procesos de aborto.
Primeramente, está el trabajo de Madeleine Belfrage: La gobernanza reproductiva y el acompañamiento feminista para el aborto autónomo. La autora refiere a las estructuras y mecanismos entrelazados de organizaciones no gubernamentales (ONG), acompañantes feministas e instituciones públicas como sistemas de “gobernanza reproductiva” y, a partir de una etnografía activista feminista, explora cómo la protocolización y la normatividad de ciertas tecnologías reproductivas son asumidas y al mismo tiempo cuestionadas por acompañantes feministas en México. Lo anterior se materializa en la práctica de solicitar ultrasonidos a las mujeres que buscan abortar, lo cual se exige como parte obligatoria de los protocolos implementados por las ONG, que por lo general capacitan a las acompañantes. Esta complejidad también se observa en la promoción del régimen combinado de mifepristona y misoprostol como 'el estándar de oro' de seguridad y eficacia por parte de las ONG, pues tiene efectos contraproducentes, como el acceso restringido y el efecto de colocar a las acompañantes como intermediarias y agentes de gobernanza reproductiva. Por lo tanto, la práctica del acompañamiento atraviesa múltiples terrenos políticos y sociales, incluidas la política de salud pública global, las demandas institucionales y los proyectos feministas de autonomía corporal.
El quinto capítulo corresponde a Suzanne Veldhuis, Georgina Sánchez-Ramírez y Blair Darney: “Velamos por su seguridad”. Acompañantes de abortos seguros y seguridad de las acompañantes en México. Con base en los resultados de una investigación cualitativa que analizó la seguridad de diversos modelos de acompañamiento en tres regiones en México (Baja California, Chiapas, CDMX), identifican tres tipos de acompañantes (de colectivas feministas, de ONG y autónomas), describen cómo llegaron a ser “buenas acompañantes” y detallan las distintas prácticas de acompañamiento de acuerdo con los tres tipos, sin encontrar diferencias entre regiones en cuanto a estas prácticas. Sin embargo, identificaron una relación inversa entre el riesgo personal para las acompañantes y la seguridad holística que brindan para las mujeres acompañadas. Por último, muestran los riesgos y consecuencias personales para las entrevistadas debidos a los contextos inseguros donde se encuentran, incluyendo el contexto legal de la CDMX. Concluyen que la despenalización y desestigmatización del aborto son indispensables para poder aumentar la seguridad de las personas involucradas en interrupciones voluntarias de embarazos.
El sexto capítulo es autoría de Geicel Llamileth Benítez Fuentes y Georgina Sánchez-Ramírez: Aborto seguro con parteras, indígenas, rurales y sororales en el sur de México. Las autoras presentan, a través de un estudio cualitativo desde el enfoque de género y salud, los resultados del trabajo que parteras tradicionales de dos regiones diferentes en Chiapas hacen para apoyar a mujeres que desean un aborto, utilizando misoprostol y mifepristona, con previa capacitación de una organización civil según la normatividad de la OMS. El hecho de ser católicas, pobres, con baja o nula escolaridad, y saberse al margen de la ley, no impide a las parteras entrevistadas hacer un trabajo seguro y confiable de acuerdo con la normativa de la OMS sobre aborto con medicamentos en la época contemporánea, lo cual ofrece por un lado, nuevas posibilidades de interrupciones seguras en mujeres con embarazos no deseados en zonas pobres, rurales o indígenas y por otro, reivindica el potencial que tienen las parteras en México para procurar la salud sexual y reproductiva de las mujeres.
En la tercera y última parte de esta obra, “Buenas nuevas”, se encuentra el trabajo de Ipas CAM, bajo coordinación de Laura Andrade: Aborto seguro con misoprostol: Productos comunicacionales y la autogestión del aborto. La autora expone los resultados del análisis del foro de comentarios del video “Aborto Seguro con misoprostol” publicado por Ipas México en la plataforma YouTube en julio de 2018. A través del análisis de contenido y con el propósito de conocer la composición de la conversación global generada en el foro de comentarios del video, se realizó un diagnóstico para identificar los perfiles de las/os usuarias/os, así como los temas centrales, dudas e inquietudes de quienes interactuaban en él. Se demostró que la búsqueda activa de protocolos seguros para llevar a cabo un aborto autónomo con medicamentos habilita la circulación de información directa entre usuarias/os, y es capaz de crear redes de acompañamiento digital informal, convirtiendo a estos foros en sitios donde se busca, se expone y se verifican los conocimientos a partir de la experiencia entre pares.
Por último, el libro cierra con el trabajo de Biani Saavedra-Avendaño, la reconocida experta Raffaela Schiavon y Blair Darney: Interrupción legal del embarazo en la CDMX: ¿pueden las mujeres estimar su edad gestacional? Exploración de las diferencias por lugar de residencia y características sobiodemográficas. En este capítulo se describe un estudio cuantitativo retrospectivo donde se usaron datos de expedientes clínicos de 43,169 mujeres que solicitaron servicios de aborto en tres sitios del programa público de la CDMX, Interrupción Legal del Embarazo (ILE), en el período de 2007 a 2015. Los resultados revelan que la mayoría de las mujeres pueden estimar su EG utilizando la FUM, independientemente del lugar de residencia y de los obstáculos que puedan enfrentar para solicitar los servicios legales de aborto; las mujeres más jóvenes, nulíparas y con menor nivel educativo pueden incurrir con mayor frecuencia en subestimaciones de la duración de su embarazo. Cuando esté disponible, el US puede usarse para añadir precisión al cálculo de la EG, pero no debe ser una barrera para proporcionar atención de calidad, en este caso, para la interrupción segura de un embarazo, ya sea con medicamento o por aspirado.
Así entonces, los trabajos presentados en este libro sobre el aborto con medicamentos en México demuestran que las mujeres no se detienen por leyes, normativas u otros obstáculos en la búsqueda de un aborto, y que los medicamentos misprostol y mifepristona son herramientas poderosas en las manos de quienes desarrollaron vías innovadoras y seguras para llevar a cabo una interrupción del embarazo. La despenalización y legalización del aborto por voluntad, sin restricciones, es urgente en todo el país como primer paso y condición mínima para asegurar el bienestar de las mujeres que deciden abortar. El nuevo Lineamiento Técnico para la atención del Aborto Seguro en México es un elemento importante en la preparación del sistema de salud nacional para la oferta de servicios de calidad basada en ejes transversales de Derechos humanos, Perspectiva de género, Interculturalidad y Juventudes (CNEGSR, 2021). Con este libro, evidenciamos que también en el territorio mexicanos existen ya varias estrategias y formas valiosas de practicar el aborto con medicamentos, cada vez más autónomo y seguro.
Consideramos que estas deberían ser respetadas, tomadas en cuenta y facilitadas en caso de una futura despenalización, y también en las entidades donde dicha práctica ya está despenalizada. Especialmente en un país donde existe una fuerte desinformación y estigmatización del aborto, inclusive entre personal sanitario, será aún más importante dejar el control sobre el proceso del aborto en las manos de las mujeres, dentro o fuera de contextos clínicos, ya que para quienes prefieren autogestionar sus abortos, esta posibilidad se ha demostrado viable, efectiva y segura. Como científicas feministas, consideramos que la evidencia presentada en este libro respalda el lema feminista: por un aborto libre, seguro y autónomo.
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CAPÍTULO I. MÉDICAS, MÉDICOS Y
PERSONAL DE FARMACIA FRENTE AL
NUEVO RETO
1. AUTO-MEDICACIÓN PARA LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO EN MÉXICO Y AMÉRICA LATINA
Aníbal Faúndes
Laura Miranda Arteaga
Resumen
Objetivo: Verificar la información existente sobre aborto auto-provocado con medicamentos y su asociación con la incidencia de complicaciones y niveles de morbilidad post-aborto en México y América Latina. Método: Revisión de la literatura, especialmente a través de PUBMED. Resultados: La interrupción del embarazo provocado por la propia mujer con uso de medicamentos está ampliamente difundida en todo el mundo, incluyendo América Latina, pero muchas veces sin información apropiada. Conclusiones: El aborto auto-provocado con medicamentos está accesible y es ampliamente usado, pero la información, no solo de las mujeres sino también de los empleados de farmacia y profesionales de la salud, podría mejorar mucho los resultados.
Palabras claves. Aborto inducido, automedicación, mifepristona, misoprostol, proveedor de servicios de salud, telemedicina
Introducción
Existe la utopía de que todos los embarazos que ocurren en México, América Latina y en el mundo, fueran planeados y deseados por ambos progenitores, pero la realidad es que, como en todos los otros países del mundo, un porcentaje relativamente elevado de los embarazos ocurren sin haber sido planeados y muchas veces son absolutamente rechazados. Cuando es así, muchas de las mujeres, en dichas condiciones buscan una manera de interrumpir ese embarazo inesperado.
Entre las situaciones en las que los embarazos no planeados son rechazados, se encuentran aquellas que colocan en grave riesgo la salud o la vida de la mujer, o bien cuando el embarazo es el resultado de violencia sexual. En tales casos, el embarazo puede ser interrumpido legalmente en casi todos los países de la región latinoamericana, al igual que en la inmensa mayoría de los países del mundo.
El acceso al aborto legal; sin embargo, no depende apenas de la ley, sino también de la disponibilidad de servicios y de profesionales capacitados y dispuestos a ejecutar la interrupción voluntaria del embarazo. Como el aborto está muy estigmatizado, gran parte de los profesionales no se muestran dispuestos a prestar estos servicios, principalmente si eso significa la extracción de un embrión o feto del útero de la mujer. Frente a esa situación, lo más habitual es que el médico alegue objeción de conciencia, lo que es un legítimo derecho profesional. Nos encontramos, por lo tanto, entre dos valores en conflicto: el derecho y la necesidad de la mujer de interrumpir el embarazo y el derecho del profesional a la objeción de conciencia.
El surgimiento del misoprostol, a finales de la década de 1980 e inicio de la década de 1990 (Garris, 1989; Walt, 1992), trajo la posibilidad de interrumpir el embarazo con medicamento (Bugalho y otros, 1996), lo que facilitó enormemente el acceso al aborto legal, ya que, para los médicos, el uso de medicamentos para provocar un aborto coloca una cierta distancia entre su actuación y el aborto mismo (Faúndes 2004). La disponibilidad del misoprostol ha permitido, además, que la propia mujer adquiera y se auto-administre este medicamento para interrumpir su embarazo, sin la intervención de un agente de salud. Evaluar la extensión de esta práctica y sus posibles consecuencias es el objetivo de este capítulo.
Desarrollo
La experiencia con el uso del misoprostol permitió verificar que es altamente eficaz en la función de interrumpir un embarazo y que la tasa de complicaciones graves es mínima, como lo muestran los resultados del programa de reducción de riesgos y daños implementada en Uruguay (Briozzo y otros, 2006). Ese modelo se ha reproducido en otros países con el mismo éxito, como por ejemplo en el Perú (Grossman y otros, 2018), aunque es evidente que no todos los abortos auto-provocados con misoprostol son completos, sobre todo si las mujeres que lo practican no manejan suficientemente la información sobre el uso del medicamento o no tienen supervisión de un proveedor bien entrenado. Se entiende por aborto “completo”, aquel en que hay expulsión de todo el contenido embrionario, fetal y placentario, sin que se requiera otra intervención para completar el vaciamiento uterino.
Un cambio muy importante introducido por la disponibilidad del misoprostol es permitir que no solo ginecólogos, sino otros profesionales de la salud más próximos a la realidad cotidiana de las mujeres, como los médicos de familia y profesionales no médicos, puedan practicar el aborto legal con medicamentos, como ha sido demostrado en México y otros países (Diaz Olavarrieta y cols., 2015; Anderson y otros, 2019).
Poco después del surgimiento del misoprostol, fue sintetizada la mifepristona, inicialmente conocida como RU 486, antagonista de la progesterona que ocupa sus receptores en el útero sin tener efecto progestativo (Baulieu, 1989). En gestaciones iniciales, la administración solo de mifepristona puede interrumpir el embarazo, pero más allá de las 7 semanas ya no es eficaz. En cambio, administrado 24 a 48 horas antes del misoprostol, no solo aumenta su eficacia, incluyendo una mayor proporción de abortos completos, sino también reduce los efectos secundarios, particularmente el dolor provocado por los cólicos uterinos inducidos por el misoprostol (WHO, 2012). Así, la disponibilidad de la combinación de mifepristona y misoprostol permite que cualquier médico u otro profesional de salud, pueda ayudar a la mujer embarazada con derecho legal a su interrupción, recurriendo al aborto con medicamentos, con mayor seguridad y eficacia, y permitiendo que la mujer sufra menos efectos secundarios y menos dolor (WHO, 2012). Por estas razones la Organización Mundial de la Salud establece la combinación de mifepristona más misoprostol como el estándar de oro para el aborto con medicamento (WHO, 2012). En el caso de la Ciudad de México en la que el aborto es legal, actualmente se dispone tanto de mifepristona como de misoprostol para la interrupción del embarazo (Diaz Olavarrieta y cols., 2015).
Su efecto en el inicio de la gestación, cuando hay apenas un atraso menstrual y antes de un diagnóstico de embarazo, permitiría su uso justamente para “recuperar la menstruación” en ambientes legales restrictivos, sin que se pueda acusar a la mujer de haber violado la ley (Banwell y Paxman, 1992). Desafortunadamente, la mifepristona todavía no está registrada y disponible en diversos países de América Latina, lo que hace que las mujeres de esos territorios, con derecho a la interrupción legal del embarazo y que lo practiquen con medicamentos, estén sometidas a sufrir más efectos secundarios y más dolor que las mujeres de otros países donde la mifepristona está disponible. No existe justificación jurídica ni médica para que las mujeres de todos esos países tengan que ser sometidas a las desventajas de no usar mifepristona, antes de recibir el misoprostol, para la interrupción del embarazo dentro de la ley. Urge, por lo tanto, que se tomen las medidas necesarias para que la mifepristona esté registrada, aprobada y disponible en todos los países de la región donde el aborto es legal por alguna circunstancia.
La disponibilidad del aborto con medicamentos ha facilitado el acceso a la interrupción segura del embarazo alrededor del mundo (Cameron, 2018). Un estudio reciente en el estado de Columbia Británica de Canadá, por ejemplo, mostró que 70% de las interrupciones legales del embarazo realizadas por médicos rurales, eran practicadas con el uso de medicamentos (Norman y otros, 2013).
Por otra parte, servicios de aborto seguro provistos por enfermeras o parteras pueden ser tan adecuados como los atendidos por médicos cuando son realizados por medio de medicamentos (Diaz Olavarrieta y cols., 2015; Anderson y otros, 2019). A la vez, el permitir que estos servicios sean provistos por profesionales no médicos, aumenta la accesibilidad a estos servicios de aborto legal (Schiavon y Troncoso, 2020).