Сексуальность в цивилизации: социогенез сексуальности

Медицинскую сексологию по праву считают составной частью сексологии. Эта клиническая дисциплина изучает причины нарушения сексуального здоровья, методы профилактики, диагностики и лечения половых расстройств (В. А. Доморацкий, 2009). Её основатель в России Г. С. Васильченко под медицинской сексологией понимал область клинической медицины, изучающей функциональные аспекты половых расстройств, в том числе поведенческие, личностные, социальные. Обращение к этому разделу сексологии является насущной необходимостью в изучении социогенеза сексуальности, так как знание основных физиологических процессов, лежащих в основе сексуальных реакций, является базисом для надстройки психологических и социокультурных концепций.

В 1997 году сексопатология, официально признанная как медицинская специальность с 1988 года, была переименована в медицинскую сексологию. Соответствующее название врачебной специальности вместо врач-сексопатолог стало именоваться врач-сексолог. В соответствие с распорядительными документами Минздрава РФ врач-сексолог может быть аттестован из врача-психиатра или врача-эндокринолога после прохождения шестимесячной первичной специализации по медицинской сексологии. Врачи других специальностей имеют возможность стать сексологами после окончания клинической ординатуры в процессе двухлетнего обучения, включающего необходимое число часов по медицинской сексологии.

В последние годы смежная медицинская практика, ориентированная на сохранение и коррекцию нарушений сексуального здоровья, получила название сексуальной медицины. В этой сфере успешно трудятся врачи-эндокринологи, подбирающие терапию больным с сахарным диабетом, обменным синдромом, нарушениями функций щитовидной железы с учетом уровня тестостерона и состояния сексуальных функций. Аналогичную задачу выполняют врачи-терапевты, и прежде всего – кардиологи. Дело в том, что при нарушениях общей гемодинамики существенно страдает сосудистая сеть малого таза, причем дефицит кровотока создает у пациента кардиолога проблемы с эрекцией. Многие гипотензивные препараты угнетают эректильную функцию, особенно в инволюционном возрасте и провоцируют панические настроения у мужчин.

Сегодня на этом поле работают пластические хирурги, микрохирургии и урологи, осуществляющие лечение заболеваний половой сферы, коррекцию размеров половых органов у мужчин, эндофаллопротезирование полового члена, то есть установку в кавернозные тела функциональных баллонных протезов, наполняемых жидкостью для создания эрекции при ее необратимой утрате. Успешно выполняются операции на сосудах полового члена, восстанавливающие нормальный кровоток и эректильную функцию. При стойких формах ускоренного семяизвержения производится перерезка и сшивание нервов полового члена, что на несколько месяцев, необходимых для адаптации, обрывает патологическое ускорение эякуляции. Все восстановительные хирургические методы условно делят на генитальную и сексуальную хирургию. Первая направлена на восстановление нормальной анатомии половых органов, а вторая на хирургическую коррекцию сексуальных функций (эрекции, эякуляция, оргазм). Вершиной хирургического мастерства является фаллопластика, то есть создание искусственного полового члена при его утрате в результате травмы или при хирургической смене пола у транссексуалов. Обычно такие вмешательства проводятся в несколько этапов на протяжении ряда лет, так как значительные объемы оперативного вмешательства требуют длительного времени для прорастания сосудов и восстановления кровообращения в неофаллосе – вновь образованном половом члене.

Хирургическое лечение расстройств женской половой сферы распространено значительно меньше. В отдельных случаях может использоваться хирургическая коррекция некоторых состояний, затрудняющих половую жизнь. Это ушивание стенок влагалища при его патологическом растяжении, фиксация половых органов при выпадении или опущении, восстановление сфинктера мочевого пузыря при стрессовом недержании мочи, дающее в ряде случаев явное усиление сексуальной реактивности. В этом отношении услуги пластической хирургии более востребованы у женщин, особенно пластика груди и лабиопластика – эстетическая хирургия половых органов, улучшающая их внешний вид, а также хирургическое восстановление девственной плевы, востребованное во многих восточных и южных культурах. Сама по себе гинекологическая практика ориентирована в первую очередь на обеспечение репродуктивных функций, которые находятся в конкурентных отношениях с женской сексуальностью, поэтому врачи-гинекологи в своей массе являются плохими советчиками для женщин с расстройствами сексуального возбуждения и удовлетворения.

Более сложные отношения существуют между медицинской сексологией и андрологией. Существует определенный круг связанных с сексуальной сферой патологических состояний, которые выходят за пределы профессиональной компетенции врача-сексолога. Прежде всего, это репродуктивные расстройства различного генеза, включая патологию сперматогенеза, нарушение проходимости семенных путей и некоторые другие расстройства, требующие серьезной лабораторной и аппаратной диагностики, а также высокотехнологичных методов лечения, включая микрохирургические манипуляции. Врач-сексолог, как выходец из терапевтического отряда, просто не в состоянии освоить эти процедуры и получить право на их использование в практике. Некоторое время назад в медицинских кругах серьезно обсуждалась возможность образования новой специальности – врач-репродуктолог. По мысли инициаторов этой дискуссии, этот специалист должен был соединить в одном лице компетенцию «мужского» и «женского» специалистов – андролога и гинеколога. Тогда ему легче было бы решить проблему лечения бесплодного брака, рассчитать генетические риски рождения неполноценных детей, вовремя провести профилактику этих заболеваний с помощью появляющихся в медицинской практике генных сывороток, основанных на «выключении» плохих генов (технология ген-нокдауна). Однако, быстрый прогресс вспомогательных репродуктивных технологий (ИКСИ, ЭКО), опирающийся на серьезную финансовую базу, отодвинул эти футуристические мечтания на второй план и заставил отбросить эту идею.

Беда и в том, что отдельной специальности врача-андролога не существует, есть только детский уролог-андролог. Целесообразность введения этой «детской» специальности никогда не вызывала ни малейших сомнений. Некоторые дети рождаются с патологией половых органов, так называемыми интерсексуальными состояниями, то есть врожденными признаками двуполости и требуют высококвалифицированной помощи, включая реконструктивные операции в определенном возрасте. Диагностика и лечение этих состояний выходит за рамки компетенции врача-сексолога. Собственно, о сексуальности в таком возрасте речь идти не может, это врожденная патология, иными словами пороки развития в раннем возрасте, которые находятся в компетенции педиатров. Другие мальчики обнаруживают ранние признаки задержки полового развития и требуют точно рассчитанной гормональной терапии. Понятно, что эти редкие, но достаточно сложные случаи должны находиться в компетенции подготовленного специалиста – детского эндокринолога и детского уролога-андролога.. Диагностика и терапия серьезного гормонального дефицита во взрослом возрасте, как более стандартная проблема, возлагается на врача-уролога с консультативной помощью эндокринолога. Аналогичным образом обстоит дело с медицинской помощью мужчинам инволюционного возраста, страдающим синдромом возрастного адренодефицита. Сексуальные расстройства у этих лиц подлежат лечению у врача-сексолога с консультацией уролога и эндокринолога при необходимости заместительной гормонотерапии. На практике некоторые врачи-урологи называют себя андрологами и берут на себя весь комплекс лечебных мероприятий, что в клинической сексологии далеко не всегда приводит к должному эффекту.

Есть еще одна серьезная проблема, стоящая перед медицинской сексологией и заставляющая ее мириться со сложившимся положением вещей. Дело в том, что сексуальные расстройства не включены в бюджетное финансирование в рамках обязательного медицинского страхования. Иными словами, врачи-сексологи не должны работать в государственных лечебных учреждениях и оказывать бесплатную медицинскую помощь населению. На практике в каждом субъекте Федерации работает несколько врачей- сексологов, которые просто в качестве основного выставляют пациенту урологический или психиатрический диагноз с сопутствующими сексуальными расстройствами и таким образом получают возможность оказывать населению бесплатную медицинскую помощь. Однако, урологический диагноз предполагает лечение у врача-уролога, с чем и связаны многие сложности организации этого вида врачебной помощи.

Если согласиться с тем, что несуществующие врачи-андрологи должны оказывать сексологическую помощь мужчинам, то кто тогда должен делать это в отношении женщин? Еще сложнее в случаях сексуальных дисгармоний, когда формальных заболеваний у партнеров нет, и речь идет о несогласованности сексуальных действий в паре, приводящей к отсутствию взаимной удовлетворенности партнеров. В отличие от врача-андролога и гинеколога, часто воспринимающих партнера пациента как осложняющий работу фактор, врач-сексолог обязан и может выстроить программу семейной терапии, где партнер превращается в сотерапевта. Кстати, в рамках так называемой секс-терапии происходит не терапия пары врачом-сексологом, а терапия пациента партнером, используя в качестве инструмента его сексуальность. Большинство подобных методов сильно отличаются от аппаратной и лабораторной диагностики и медикаментозной терапии большинства патологических заболеваний, принятых сегодня как в бесплатной, так и в платной медицине. Вот почему сегодняшние организационные неувязки в оказании этого вида помощи большинством профессиональных сексологов воспринимаются как временные и подлежащие исправлению в ближайшие годы.

Огромную проблему в лечение сексуальных расстройств внесла деятельность некоторых зарубежных фармацевтических компаний. Появление методов интракавернозного введения папаверина, а затем простагландина Е1 и появление препаратов типа «Виагры» сопровождалось бурными рекламными акциями среди врачей. Известно, что в мировой практике наибольшее количество рецептов выписывают врачи, наименее компетентные в этой сфере патологии. Иллюзия быстрого излечения от всех сексуальных проблем в сочетании с формальным правом выписать рецепт на препарат для лечения сексуальной дисфункции, не имея малейшего представления о причинах этого явления, оказалась весьма соблазнительной для многих врачей, включая участковых терапевтов и специалистов не клинической практики. Тем более, что ряд фирм гарантировал и реально выплачивал врачам десятую часть стоимости выписанных препаратов. Некоторые «специалисты», выписавшие неимоверное количество рецептов в конце года получали ценные подарки, зарубежные поездки и прочие бонусы от производителей препаратов. В короткий срок эти фирмы стали спонсорами всех научных конференций и превратили научные форумы в пиар-площадку своей продукции. При этом реальные доходы сотрудничающих с ними специалистов оказался несоизмеримо выше, чем профессионалов высшей пробой, назначающих подобные препараты строго по показаниям. Несмотря на все попытки Минздрава разрешить эту ситуацию, она остается не до конца урегулированной до сих пор, и не исключает подмены профессиональной помощи дорогостоящим и подчас ненужным лечением.

Между тем основные принципы организации сексологической помощи были сформулированы Г. С. Васильченко еще в 70-е годы. Для этого он описал три основные модели этой помощи: монодисциплинарную, мультидисциплинарную и междисциплинарную.

В монодисциплинарной модели, свойственной самым ранним периодам развития сексологии, все сексуальные проблемы решались одним специалистом, представляющим одну из близких к сексуальности специальностей: психиатром, урологом, эндокринологом, гинекологом или невропатологом. При этом логика уролога была следующей: есть большая урология, занимающаяся пересадками почек, пластикой мочевых путей, удалением опухолей и лечением мочекаменной болезни. Есть малая урология, занимающаяся лечением заболеваний половых органов, а вся сексология представляет собой скромную часть малой урологии и занимается расстройствами только нескольких сексуальных функций, не представляющих опасности для здоровья и жизни пациента. Если своевременно и качественно подлечить заболевания половых органов, все сексуальные расстройства автоматически исчезнут сами собой.

Аналогичным образом строилась логика психиатра: есть большая психиатрия, то есть диагностика и лечение психозов. Есть малая, пограничная психиатрия, занимающаяся лечением неврозов и личностных расстройств. Все сексуальные проблемы составляют малую часть неврозов и расстройств личности, поэтому компетенции психиатра вполне достаточно, чтобы легко справиться с ними. Таким же образом врач- эндокринолог связывал сексуальные расстройства у мужчин с осложнением сахарного диабета, а врач-невропатолог с поражением церебральных и спинальных сексуальных центров. Недостатком этой концепции был поиск одной причины расстройства и всегда в зоне своей узкой компетенции, а преимуществом – наличие одного врача, отвечающего за процесс лечения и его эффективность.

Когда недостатки такого подхода стали очевидны большинству специалистов, была предложена мультидисциплинарная модель сексологической помощи. Эта идея казалась очевидной и вписывалась в тогдашние принципы комплексного медицинского обслуживания населения. Для ее реализации стали создаваться отделения и консультации, насчитывающие в своем составе уролога, психиатра, эндокринолога и невропатолога. Каждый обратившийся пациент должен был пройти своеобразную диспансеризацию, то есть посетить всех специалистов. Если при этом у него обнаруживались какие-либо проблемы со здоровьем, лечение начинал выявивший их специалист, а затем передавал пациента следующему врачу. Критики этой системы ожидали, что она затягивает и необоснованно усложняет лечение, но на деле оказалось все наоборот: многие пациенты проходили всех специалистов и у них не находили никаких причин для имеющихся половых расстройств.

Рис. 3. Три концепции сексопатологии

В лучшем случае эти пациенты концентрировались у психиатра, который был должен деликатно объяснить им, что их сексуальные проблемы являются плодом болезненного воображения, а на самом деле они совершенно здоровы и благополучны.

Причины неэффективности обеих описанных моделей стали ясны по мере дальнейшего развития сексологии. Существует обширный круг расстройств, которые не улавливаются представителями медицинских специальностей, но тем не менее играют серьезную роль в формировании сексуальной патологии. Например, врачи-урологи крайне редко диагностируют молчаливый простато-везикулит (болезнь Лейкинда), который возникает из-за нарушений регулярности половой жизни и приводит к ускоренному семяизвержению. Врачи-невропатологи крайне редко выявляют так называемый синдром парацентральных долек, который возникает в результате родовой травмы, сопровождается ночным недержанием мочи и ускоренным семяизвержением с самого начала половой жизни. Врачи-психиатры, особенно новой генерации, не видят описанного 90 лет назад Блейлером невроза ожидания неудачи, но выставляют хотя бы диагноз депрессивного расстройства и безуспешно лечат это состояние антидепрессантами. Всю эту группу «малых» признаков, имеющих для сексологии большое значение и ряд других признаков, специфичных только для сексологии, объединяют в междисциплинарный комплекс знаний, составляющих основу сексологии, как медицинской профессии. Это не означает, что врач-сексолог должен располагать всей компетенцией уролога, эндокринолога, психиатра, гинеколога и невропатолога. Все равно, за исключением скромного объема экстренной помощи, которую должен уметь оказать любой врач, никто не доверит ему пересадку почки или операцию кесарева сечения. Но врач-сексолог не имеет права не знать тех заболеваний и расстройств в каждой из этих специальностей, которые приводят к сексуальным расстройствам, причем знать их должен лучше, чем врачи этих специальностей. Вот почему в лечении сексуальных расстройств так называемая сексуальная медицина всегда будет некоторой пародией на профессиональную сексологическую практику. Каждый специалист должен быть востребован и задействован в той сфере медицинской практике, где он по-настоящему компетентен, и в этом отношении альтернативы врачу-сексологу просто нет. Терапевт, эндокринолог или уролог, берущийся за это непростое дело, никогда не может быть до конца уверен, что не упустил из виду нечто важное из компетенции смежного специалиста.

Когда появилась «Виагра», от которой все ожидали мгновенного и безотказного эффекта, выяснилась, что она плохо помогает некоторому кругу лиц. Никому в голову не пришло оценить базисные паттерны сексуального поведения у этих пациентов, зато быстро возникла идея параллельно посадить их на заместительную гормонотерапию препаратами тестостерона, а затем – зачем-то комбинировать у них же три препарата одной фармакологической группы: «Виагру», «Сиалис» и «Левитру». Бесполезно доказывать врачам «сексуальной медицины», что сексуальная адекватность состоит не в упругости полового члена и не в абсолютном времени полового акта, а в умении использовать природные сексуальные данные в интересах партнера. Тогда все чудодейственные препараты и процедуры смогут сыграть свою позитивную роль. К сожалению, врачи «сексуальной медицины» не имеют требуемого стандарта знаний, диагностику и лечение сексуальных дисфункций они осуществляют по наитию или по рекомендациям фирм-производителей этих препаратов, не особо вникая в суть патологии. Перед ними неизбежно встает проблема либо углубить сексологические знания и превратить эту практику если не во вторую профессию, то хотя бы в полупрофессиональное хобби, либо окончательно убедиться в недостаточной эффективности терапии сексуальных расстройств и охладеть к этой практике. Для иллюстрации сказанного достаточно привести первый опыт применения секс-терапии У. Мастерсом и В. Джонсон, которые после месячного тренинга сексуальных реакций без каких – либо препаратов получили устойчивые позитивные результаты у 85% пациентов, многие из которых ранее проходили длительное лечение у представителей соматической медицины и не получили ожидаемого эффекта. К сожалению, медицинская концепция сексуальности не в состоянии охватить и оценить все богатство сексуальных реакций и все нюансы сексуального поведения современного человека.