Правовое регулирование деятельности организаций, оказывающих услуги в сфере здравоохранения, образования и культуры

Таким образом, объем предоставляемой бесплатной медицинской помощи не может быть меньше объема, установленного программой обязательного медицинского страхования и обусловленного имеющимися экономическими возможностями общества, а платные медицинские услуги дополняют этот гарантированный объем и предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на договорной основе.

То обстоятельство, что объем бесплатно предоставляемых социальных благ обусловлен имеющимися экономическими возможностями общества, впоследствии не всегда признавалось Конституционным Судом в качестве определяющего. До недавнего времени существовал примат норм финансового права над нормами, закрепляющими социальные права граждан и содержащими финансовые гарантии их реализации. Конституционный Суд РФ в Постановлении от 23 апреля 2004 г. № 9-П «По делу о проверке конституционности отдельных положений Федеральных законов «О федеральном бюджете на 2002 год», «О федеральном бюджете на 2003 год», «О федеральном бюджете на 2004 год» и приложений к ним в связи с запросом группы членов Совета Федерации и жалобой гражданина A.B. Жмаковского»[21] установил: закон о федеральном бюджете создает финансовые условия для реализации норм, закрепленных в иных федеральных законах; он не порождает и не отменяет прав и обязательств и поэтому не может изменить положения других федеральных законов, тем более лишить их юридической силы.

Тем самым, на наш взгляд, подтверждено наиболее отвечающее интересам граждан толкование ст. 2 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах: предписания нормативных правовых актов о финансировании социальных прав граждан должны определяться содержанием самих прав и исходить не столько из размера бюджета на очередной год, сколько из имеющихся ресурсов, которые должны быть задействованы в максимальных пределах.

В реальности законодательная и подзаконная конкретизация ч. 1 ст. 41 Конституции РФ привела к иному толкованию: не вся медицинская помощь, даже в государственных и муниципальных учреждениях, является бесплатной. При этом тенденция законодательного регулирования охраны здоровья граждан последних лет состоит в бесспорном расширении как организационно-правовых форм, так и вида собственности организаций системы здравоохранения. Использование режима государственного (муниципального) заказа, возрастание роли договорных начал привели к тому, что четкая зависимость между формой собственности и организационно-правовой формой, с одной стороны, и возможностью участвовать в отношениях по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи – с другой, прекратила свое существование. Так, например, анализ приказа Минздравсоцразвития России от 11 октября 2010 г. № 873н «Об утверждении перечня санаторно-курортных учреждений, в которые предоставляются путевки на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи»[22] показывает, что в перечне присутствуют ООО, ЗАО, ОАО, автономные некоммерческие образования, некоммерческие партнерства, относящиеся как к государственной и муниципальной, так и к частной системе здравоохранения.

Расширение юридической возможности выбора организационно-правовых форм и форм собственности организации при получении бесплатных медицинских услуг одновременно сопровождалось ограничением (от неопределенного и неограниченного к определенному и ограниченному видами и объемами) юридической возможности бесплатного получения медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Однако отказ от понимания учреждений как единственных поставщиков бесплатных услуг населению пока не стал всеобщим для социальной сферы, и во многих случаях допуск организации к оказанию услуг населению до сих пор ставится в зависимость от формы собственности. Так, например, согласно ст. 7 Федерального закона от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»[23] медицинское освидетельствование на ВИЧ-инфекцию может проводиться в учреждениях любой формы собственности, но выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения.

В соответствии с Законом РФ от 9 июня 1993 г. № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов»[24] (ст. 13) заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов осуществляют государственные организации здравоохранения. Федеральный закон от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»[25] также устанавливает ограничения для частных организаций (ст. 55): лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, в то время как диагностика наркомании, обследование, консультирование и медико-социальная реабилитация больных наркоманией проводятся в учреждениях государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения.

Тем самым налицо тенденция ограничения права организаций на осуществление того или иного вида деятельности в зависимости от формы собственности. По отдельным услугам можно говорить о государственно-муниципальной монополии, понимая под ней ситуацию, при которой законодательно право на осуществление какой-либо деятельности предоставлено лишь организациям соответствующих форм собственности. Объяснений подобной ситуации множество: 1) традиционное оказание подобных услуг в государственных и муниципальных организациях; 2) особый характер оказываемых услуг, требующий специфических мер контроля; 3) невозможность организовать контроль за частными структурами таким образом, чтобы не пострадали граждане и были соблюдены имеющиеся ограничения в обороте (например, наркотических средств).

Заметим, что обоснованных с точки зрения правовой целесообразности причин сохранения государственной (муниципальной) монополии при оказании услуг организациями социальной сферы практически не имеется, что и подтверждает тенденция постепенного сужения перечня тех услуг, которые не могут быть оказаны негосударственными организациями. Полагаем также, что ряд услуг по реализации социальных прав граждан в силу своей природы не может быть предоставлен частными организациями в тех случаях, если имеется угроза государственной безопасности, требуется применение специальных мер контроля (лечение особо опасных заболеваний, использование ограниченных в обороте средств и т. п.), имеется опасность массового нарушения прав граждан.

Для того чтобы не допускать нарушений при реализации прав граждан, сократить дискреционную составляющую, которая неизменно появляется у организации, оказывающей одни и те же виды услуг в разных режимах (платно и бесплатно, для ограниченных групп населения или для всех желающих, по разным стандартам, в условиях различной комфортности и т. д.), важна максимально четкая законодательная конкретизация характеристик тех благ, на которые могут претендовать граждане. Так, например, в определении Конституционного Суда РФ от 18 ноября 2004 г. № 399-0 «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Репкина Анатолия Сергеевича на нарушение его конституционных прав положением статьи 19 Федерального закона «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2002 год», статьи 8 Федерального закона «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2003 год» и статьи 7 Федерального закона «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2004 год»»[26] указано, что право на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленное ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, подразумевает в том числе право на санаторно-курортное лечение. Это решение важно потому, что из ранее действовавших Основ законодательства об охране здоровья граждан подобного соотношения медицинской помощи и санаторно-курортного не следовало.

Часть общественных услуг, потеряв свою социальную природу, могут стать весьма прибыльны, и прежде всего в силу постоянного на них спроса у населения, обусловленного жизненной необходимостью их получения. Пока действуют принципы социального государства и обеспечиваются социальные права граждан, система общественных услуг является зоной, закрытой для извлечения прибыли, но при включении социальных услуг в рыночный оборот у предпринимателя появляется возможность диктовать наивысшую цену, сохраняя невысокое качество услуг.

Процесс постепенной коммерциализации социальной сферы в России в последние годы идет все более быстрыми темпами. К. Крауч использует особый термин для обозначения для данного явления – «коммодификация», имея в виду процесс, в результате которого человеческая деятельность, происходящая вне рамок рынка и системы накопления, втягивается в их пределы[27]. Признаки коммодификации:

– расширение услуг возмездной природы;

– создание сложных процедур и чисто административных преград, не позволяющих потребителям получать бесплатно товары или услуги;

– вместо реально значимых характеристик товара или услуги вводится система реально измеримых величин, в итоге – перегрузка расчетами и забюрократизированное вместо качественных общественных услуг;

– создание ситуаций, при которых отказ от пользования общественными услугами связан либо с наказанием, либо с неблагоприятными последствиями для гражданина (например, получение пособия по безработице поставлено в зависимость от пользования услугами по трудоустройству).

Наблюдение о том, что в сфере общественных услуг показатели выбираются не пользователями, а политиками и администраторами, и в результате удовлетворяют управленческим запросам, а не потребностям клиентов[28], вполне относимо и к российским реалиям, где введены сложные и ресурсоемкие показатели эффективности деятельности органов государственной власти, но для граждан качество социальных услуг не повысилось. Так, согласно Указу Президента РФ от 28 июня 2007 г. № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации»[29] эффективность в сфере здравоохранения оценивается по следующим критериям: отношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения к среднемесячной заработной плате работников, занятых в сфере экономики региона. Тем самым критериями эффективности деятельности органов исполнительной власти в сфере здравоохранения являются: 1) сбалансированность гарантий, объемов и ресурсов медицинской помощи; 2) применение стандартов; 3) обеспечение качества и использование современных методов управления.

Перечисленные критерии могут показать лишь один из элементов, свидетельствующих об эффективности управления, – эффективность использования бюджетных средств. На наш взгляд, эффективность деятельности органов исполнительной власти как федерального, так и регионального уровня может быть оценена исходя из того, в какой мере ими обеспечена доступность для населения важнейших социальных благ и качество соответствующих услуг, согласно установленному порядку разграничения полномочий.

Учитывая, что стандартизация – правильный и необходимый сегодня процесс, следует помнить, что ориентация исключительно на соблюдение нормативов в ряде случаев приводит к нарушениям прав граждан, к созданию такого механизма их реализации, который не отвечает интересам лиц, пользующихся услугами организаций социальной сферы. Например, ограничения по длительности лечения (установленные в том числе Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию»[30], но преимущественно обусловленные различными стандартами медицинской помощи) приводят на практике к тому, что больные граждане выписываются из стационара на несколько дней, с тем чтобы вскоре вновь попасть на стационарное лечение.

Также, на наш взгляд, складывается негативная тенденция, состоящая в том, что все более усугубляется разрыв между имеющимися возможностями реально существующих организаций и теми требованиями, которые устанавливает государство к их деятельности с учетом новых «идеализированных» стандартов. Примером тому является сложившаяся сегодня ситуация в образовании. Так, например, вступившие в силу с 1 сентября 2011 г. санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.4.2.2821-10 «Санитарно-эпидемиологческие требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях»[31] содержат такие требования к помещениям, в которых должна осуществляться образовательная деятельность, которые не в состоянии обеспечить большинство школ России. Вместо того чтобы создавать оборудованные для сна помещения для продленных групп учеников начальной школы, муниципальные школы закрыли группы продленного дня, лишив тем самым детей и их родителей необходимых им услуг. При этом никакой работы по поиску выхода из сложившейся ситуации, выявлению возможностей государственно-частного партнерства проведено не было, а также не усматривалось желания изучить и привлечь финансовые и организационные возможности иных субъектов (включая родителей обучающихся).

Пассивность бизнес-структур привела к тому, что в условиях появившейся потребности в услугах образования, медицины, культуры рынок никоим образом на нее не реагирует. При отсутствии стимулов для создания негосударственных учреждений в социальной сфере «с чистого листа» получил распространение иной способ – коммерциализация деятельности государственных учреждений, в ходе которой построенное и оснащенное на бюджетные деньги учреждение занимается коммерческой деятельностью, лишь в минимальной степени предоставляя услуги на бесплатной основе.

Помимо сложных процедур и административных преград при получении социальных услуг (которые нужно рассматривать как негативные явления и пытаться с ними бороться) следует учитывать, что значительно усложнились и отношения между гражданином и учреждением в силу появления новых институтов, процедур, неизвестных советскому периоду или не имевших такого значения, как сегодня. Так, например, лишь при оказании скорой медицинской помощи главное – это состояние пациента, а не наличие у него тех или иных документов. Согласно Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[32] (ст. 16) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая, но при условии соблюдения соответствующей обязанности: предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»[33] подтверждено, что медицинская помощь застрахованным лицам оказывается в соответствии с законодательством РФ. Однако до того, как Правила ОМС стали едиными для всей РФ, в субъектах РФ принимались собственные правила ОМС, которые нередко существенно усложняли механизм реализации права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, финансируемой из ОМС. Так, например, согласно постановлению Правительства Московской области от 15 августа 2006 г. № 796/31 «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Московской области»[34] не только отсутствие полиса, но и предъявление недействительного полиса являлось основанием для отказа в предоставлении гражданину медицинской помощи, финансируемой из ОМС. При этом действие полисов ОМС прекращается и в случаях, о которых гражданину может быть неизвестно, например: при прекращении действия договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией; в случае ликвидации этих организаций.

Следовательно, во многом недействительным полис делают не действия (бездействие) гражданина, а действия (бездействие) иных лиц. Но именно включение в механизм реализации социального права на медицинскую помощь этих юридических фактов (в части оснований для получения помощи финансируемой из ОМС на бесплатных для гражданина условиях) лишает данные права безусловного характера, ставит возможности гражданина по получению причитающейся ему бесплатной медицинской помощи в прямую зависимость от компетентности органов исполнительной власти.

К. Крауч выделяет множество форм симбиоза сферы услуг, которые до сегодняшнего дня оказывало преимущественно государство с рыночной экономикой: рынки в рамках госсектора, приватизация, подряды на крупные строительные проекты и оказание услуг, государственные рынки без частного сектора[35]. Под последними понимаются ситуации, когда государственная структура, распоряжающаяся коллективными ресурсами, распределяет эти ресурсы между определенными ею организациями. Если для зарубежной практики в качестве таковых выступали государственные и благотворительные организации, то в России до недавнего времени речь шла о государственных и муниципальных учреждениях.

Учреждения остаются главнейшим элементом механизма социальной защиты граждан, несмотря на прогнозы относительно уменьшения их значения в жизни общества. Так, например, некоторые американские социологии еще в 80-х гг. прошлого века писали о появившейся тенденции: вместо того, чтобы воспользоваться услугами имеющихся учреждений, люди (прежде всего, по причине низкого качества услуг) прибегают к самопомощи[36]. Под последней понимаются системы взаимодействия граждан, организующих оказание услуг либо самостоятельно, либо с помощью органов местного самоуправления и иных объединений граждан (например, здоровый образ жизни и традиционная медицина вместо медицинских услуг в учреждениях, самообразование и домашнее обучение, предпочтение частных школ перед государственными).

Э. Тоффлер также исходит из того, что время институционализации отдельных сфер и отнесение этих институтов (школы, больницы) к зоне ведения государства, характерной для эпохи индустриализма, заканчивается: следствием информатизации общества (переходом к постиндустриальному типу) станет перенос функций публичных учреждений обратно в семью[37].

Не возражая против того, что указанные тенденции имеют место, можно спорить о соотношении их причин и следствий применительно к российским условиям. Представляются возможными два варианта дальнейшего государственного реагирования. Первый вариант – государство, сокращая расходы на больницы и дома престарелых, тем самым вынуждает население предоставлять соответствующие услуги в «домашнем секторе». Второй вариант – граждане информационного общества уже создали соответствующие условия, свой рынок социальных услуг, организованный гражданским обществом, услуги которого превосходят показатели аналогичного государственного сегмента, и государство, проиграв конкурентную борьбу, отказывается от предоставления данных услуг.

Для российской действительности более чем очевидно, что избран первый вариант. Но в условиях неразвитости частного сектора социальных услуг, отсутствия средств и условий для оказания услуг в домашних условиях[38] их перенесение из государственного и муниципального сектора будет означать лишь одно: граждане под давлением государства, без какого-либо желания вынуждены принимать ответственность за организацию предоставления тех услуг, которые ранее оказывались государством посредством его учреждений. Вот только облегчающих процесс перехода от государственно организованной системы услуг к рынку поставщиков услуг атрибутов информационного общества, включая высокую степень самоорганизации в социуме[39], у нас пока не имеется.

Поэтому коммодизация социальных услуг в России будет происходить более болезненно, чем на Западе. Надеемся, однако, что указанный тренд в ближайшие годы не станет доминирующим процессом социальной политики России не только ввиду исторического отставания, но и по причине отсутствия реальной альтернативы системе государственных учреждений.

Заметим, что, несмотря на тенденцию ухода государства из социальной сферы, в ряде развитых стран учреждения остаются основным институтом, оказывающим социальные услуги гражданам. Так, одна из отличительных особенностей системы социальной защиты в Великобритании состоит в том, что большая роль в обеспечении социальных услуг принадлежит государственным учреждениям в тесной связи с частными страховыми программами[40]. То, что государственные учреждения реализуют государственные функции и оказывают государственные услуги, отражается в факте признания педагогов, медицинских работников государственных учреждений государственными служащими (Великобритания, США).

Как было отмечено выше, наличие государственных и муниципальных учреждений здравоохранения является одной из конституционных гарантий конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь (ст. 41 Конституции РФ). С принятием Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[41] решение вопроса о наличии муниципальных учреждений здравоохранения передано на усмотрение субъектов РФ. Предложенный в Законе механизм переданных полномочий (ч. 2 ст. 16) означает, что в одних субъектах РФ могут существовать муниципальные учреждения (если полномочия будут переданы), а в иных – все гарантии по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью будут решаться посредством государственных учреждений здравоохранения.

Полагаем, что в данной ситуации прямого нарушения предписаний конституционных норм не имеется, поскольку ст. 41 Конституции РФ предусмотрено наличие как государственных учреждений здравоохранения, так и муниципальных. Однако отсутствие одного из элементов системы обеспечения конституционных гарантий требует, на наш взгляд, создания дополнительных нормативных требований к тому, чтобы условия получения гражданами бесплатной медицинской помощи не были ухудшены по показателям доступности, качества в том числе и по причине увеличения нагрузки на второй элемент.

В то же время сама по себе тенденция корректировки системы обеспечения конституционных гарантий таит опасность, поскольку уменьшение количества элементов обеспечения конституционных гарантий, отказ от их видового разнообразия в условиях неэффективного функционирования оставшегося в единственном числе элемента этой системы могут привести к тому, что права граждан не смогут быть реализованы в должной мере. Если не будет государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, то где будет гражданам оказываться бесплатная медицинская помощь, ведь прав на получение бесплатной помощи в частных организациях здравоохранения Конституция РФ не предусматривает? Если исходить из того, что ст. 41 Конституции РФ в весьма отдаленной перспективе, но все же может быть подвергнута корректировке, важно учитывать, что сам характер социальных прав граждан, их содержание могут остаться неизменными лишь в том случае, если государственные и муниципальные учреждения как виды исчезнут, но тот же или больший объем социальных услуг на безвозмездной для граждан основе будет оказан частными собственниками в различной организационно-правовой форме.

Как следует из ч. 2 ст. 16 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», лишь в случае передачи осуществления полномочий субъектов РФ органам местного самоуправления возможно оказание медицинской помощи гражданам медицинскими организациями муниципальной системы здравоохранения. Во всех остальных случаях оказание медицинской помощи в рамках Государственной программы возможно лишь в государственных организациях здравоохранения субъектового и федерального уровней.

Поэтому многие субъекты РФ еще до вступления в силу нового Федерального закона (официальное опубликование в Российской газете – 23 ноября, на официальном интернет-портале правовой информации , 22 ноября 2011 г.) приняли законы о наделении органов местного самоуправления полномочиями по организации оказания медицинской помощи, например: Закон Амурской области от 13 октября 2011 г. № 531-03 «О наделении органов местного самоуправления муниципальных образований области государственными полномочиями по организации оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания населению области бесплатной медицинской помощи»[42], Закон Сахалинской области от 22 ноября 2011 г. № 115-30 «О наделении органов местного самоуправления государственными полномочиями Сахалинской области по организации оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи»[43].

При этом можно выделить следующую особенность: наделение полномочиями в значительном числе случаев осуществлялось не в силу предписаний Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а в силу Федеральных законов от 28 августа 1995 г. № 154-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»[44] и от 6 октября 1999 г. № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации»[45].