Семейная энциклопедия здоровья
- -
- 100%
- +
Противопоказания к биопсии. Абсолютные противопоказания: наличие у больного единственной функционирующей почки, непереносимость анестетиков, нарушения свертывающей системы крови (гипокоагуляция, тромбоцитопения, геморрагические васкулиты), аневризма почечной артерии, тромбоз почечных вен, повышение венозного давления в большом круге кровообращения (правожелудочковая недостаточность), гнойный перинефрит, гидро-, пионефроз, кавернозный туберкулез почки, опухоль почки, коматозное состояние, психоз, деменция.
Относительные противопоказания: тяжелая диастолическая гипертония (выше 110 мм рт. ст.), выраженная почечная недостаточность (содержание креатинина в сыворотке крови более 0,5 ммоль/л), генерализованный атеросклероз, узелковый периартериит, миеломная болезнь, нефроптоз, патологическая подвижность почки.
Подготовка к чрескожной (закрытой) биопсии почки. Для проведения биопсии необходимы данные о состоянии свертывающей системы крови (коагулограмма, время кровотечения, число тромбоцитов), а также о суммарной и раздельной функциональной способности почек, их расположении и подвижности (внутривенная урография в положении лежа и стоя, радиоизотопная ренография, эхография). Обязательно определение группы крови и резус-фактора.
Методика биопсии. Поиск почки проводится под местной послойной анестезией раствором новокаина. Обнаружение почки проводится по характерным косвенным признакам. Используются специальные иглы. Для профилактики осложнений больной в течение 3 ч лежит на пузыре со льдом, в течение последующих 2 суток сохраняется строгий постельный режим. Назначаются гемостатические средства. Эффективность биопсии повышается при сочетании ее с эхографией. При закрытой биопсии в 90%о случаев может быть получен биоптат, содержащий 8—10 клубочков, обходимых для морфологического исследования.
Осложнения. В половине случаев возможно кровотечение в лоханку, мочевые пути, проявляющееся микрогематурией, редко развивается макрогематурия. Последняя может протекать бессимптомно, нередко сопровождается почечной коликой. Гематурия более 3 суток обычно вызвана инфарктом почки. Массивное кровотечение под капсулу, в паранефральную клетчатку с образованием гематомы наблюдается в 0,5–1,3 % случаев, клинически проявляется интенсивными болями в пояснице, снижением артериального давления, гемоглобина, при рассасывании сопровождается лихорадкой. Это осложнение выявляется при эхографии и внутривенной урографии («смазанность» контуров поясничной мышцы, отсутствие смещаемости почки при дыхании). Периренальная гематома редко требует хирургического вмешательства. Из осложнений редко возможно формирование внутрипочечной артериовенозной фистулы или аневризмы.
Профилактика осложнений – правильно выбранные показания и соблюдение правил техники биопсии. Повторная пункция может быть предпринята не ранее чем через 7 дней при отсутствии осложнений.
Открытая биопсия почки – специальная операция, предпринимаемая в тех случаях, когда диагноз можно поставить только после определения характера морфологических изменений паренхимы почки.
Показания – чаще всего артериальная гипертония, происхождение которой не удается установить другими методами.
БИОПСИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ОпределениеЭто гистологическое исследование кусочка ткани, полученного из предстательной железы путем пункции ее специальной иглой или троакаром. В зависимости от введения инструмента различают промежностную или трансректальную пункционную биопсию, которая применяется наиболее часто. Она выполняется с помощью специального троакара, состоящего из двух частей: наружного тубуса и толстой длинной иглы, один конец которой заострен и имеет углубление для ткани, а другой заканчивается рукояткой. Пункционная биопсия позволяет диагностировать рак предстательной железы в 90 %) наблюдений.
Клиническая картинаОбнаружение при пальцевом исследовании через прямую кишку плотных участков в предстательной железе, если у больного нет типичных для рака этой локализации метастазов в костях. Вечером накануне биопсии больному ставят очистительную клизму чистой воды. Биопсию проводят под местным обезболиванием, но при особых показаниях можно применить и наркоз. Больного укладывают в положение для промежностных операций. После введения анестезирующего средства в околопростатическое пространство пальцем левой руки нащупывают подозрительное уплотнение в предстательной железе. Затем инструмент для биопсии вводят в прямую кишку и через ее переднюю стенку и в подлежащий биопсии участок предстательной железы, затем инструмент закрывают и выводят наружу в закрытом виде вместе с кусочком ткани, взятым для микроскопического исследования. Прямую кишку на сутки тампонируют 2–3 длинными марлевыми тампонами, смоченными вазелиновым маслом. При промежностной пункционной биопсии иглу или троакар вводят правой рукой через кожу промежности спереди от передней стенки прямой кишки. Продвижение инструмента до его попадания в предстательную железу производят под контролем пальца левой руки, введенного через прямую кишку.
Осложнения. После пункции может наблюдаться небольшая уретроррагия. Иногда временная задержка мочи, которая проходит после 1–2 катетеризаций мочевого пузыря.
БИОПСИЯ ЯИЧКА И ЕГО ПРИДАТКА
ОпределениеЭто взятие кусочка ткани из этих органов для гистологического исследования. Может быть закрытой и открытой. Чаще применяют открытую биопсию яичка и его придатка, учитывая их доступность и малую травматичность вмешательства.
Показания. Необходимость дифференцировать различные патологические процессы в наружных половых органах, которые иногда характеризуются сходными клиническими признаками (опухоль, туберкул ер, неспецифический воспалительный процесс); обтурационная форма мужского бесплодия, когда данные биопсии яичка позволяют решить вопрос о целесообразности реконструктивно-пластической операции на семя-выносящих путях.
Техника выполнения. Для открытой биопсии яичка или его придатка под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией делают разрез кожи мошонки длиной 1–1,5 см над подозрительным очагом или над передней поверхностью яичка при биопсии у больных, страдающих бесплодием. При обнажении поверхности органа, подлежащего биопсии, треугольным разрезом рассекают его собственную оболочку и вместе с ней иссекают небольшой конусовидный участок ткани органа. Дефект ушивают кетгутовыми швами. При закрытой биопсии после анестезии делают небольшую надсечку кожи над патологическим очагом и вводят в него толстую металлическую иглу, к которой присоединен шприц. Полученный аспирационный столбик отправляют на цитологическое исследование, накладывают один кетгутовый шов на разрез мошонки, тугая бинтовая повязка или суспензорий на мошонку.
БОЛЕЗНЬ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ (ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ)
ОпределениеЭто морфологический тип гломерулонефрита, при котором не обнаруживаются изменения капиллярных структур при световой микроскопии, но электронная микроскопия выявляет диффузное сглаживание малых отростков эпителиальных клеток, базальная мембрана остается неизмененной. После нескольких лет болезни к минимальным изменениям присоединяются очаговые утолщения базальных мембран капилляров, увеличение мезангиального матрикса или количества мезангиальных клеток, со временем появляется и атрофия канальцев.
Болезнь минимальных изменений – наиболее распространенная форма идиопатического нефротического синдрома у детей, нередко выявляется и у взрослых, на его долю приходится 15–20 % идиопатического нефротического синдрома у больных старше 16 лет. Чаще наблюдается у мужчин.
Этиология и патогенезНефротический синдром, нормальное артериальное давление, нормальная или несколько сниженная скорость клубочковой фильтрации. В 20 %) наблюдений микроскопическая гематурия разной степени, характерна неселективная протеинурия.
Содержание комплемента в сыворотке крови находится в пределах нормальных значений, во время рецидива IgG значительно снижен, IgM умеренно повышен как во время ремиссии, так и при рецидиве. Иногда могут быть обнаружены циркулирующие иммунные комплексы.
Иногда развиваются тромбоэмболические осложнения, но тромбоз почечных вен развивается редко. Острая почечная недостаточность развивается редко, поддается лечению глюкокортикоидами и мочегонными средствами.
ЛечениеЛечение эмпирическое и симптоматическое, т. к. причины патологии неизвестны. Назначают глюкокортикоиды, которые приводят к ремиссии, отсутствие положительной реакции на протяжении 8 недель предполагает ошибку в диагнозе, необходимо исследование биоптата почки. Отмена стероидов, если был получен положительный лечебный эффект, часто вызывает рецидив заболевания, что обычно происходит в течение первого года после прекращения лечения. К лечению добавляют цитостатики, лечение которыми требует постоянного гематологического контроля.
Долгосрочный прогноз при болезни минимальных изменений благоприятный. 10-летнюю выживаемость предполагают у 90 % больных, хотя у некоторых пациентов развивается почечная недостаточность.
БОЛЕЗНЬ ШЕНЛЕЙНА-ГЕНОХА
ОпределениеЭто иммунологически опосредованное полисистемное заболевание, которое характеризуется тромбоцитопенической пурпурой, артралгиями, болями в животе и гломерулонефритом.
Поражение почек отмечается часто и проявляется главным образом гематурией и протеинурией, при тяжелом поражении почек может развиться быстропрогрессирующий нефрит или нефротический синдром.
Этиология и патогенезБолезнь обусловлена циркулирующими в крови иммунными комплексами, содержащими иммуноглобулин А.
Иногда в анамнезе больных пищевые аллергии и инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, но с четкой аллергической причинной взаимосвязи не обнаруживается.
Клиническая картинаНачало заболевания напоминает начало острого постинфекционного гломерулонефрита. Содержание компонентов комплемента в сыворотке крови не превышает нормальных значений. У 50 %) больных концентрации lg А в сыворотке крови повышены.
При исследовании биоптата почек обнаруживают выраженную диффузную пролиферацию механгиальных клеток и (или) очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефит, редко с экстракапиллярной пролиферацией (полулуния) у больных с тяжелой протеинурией и быстро снижающейся скоростью клубочковой фильтрации. Иммунофлюоресцентная микроскопия обнаруживает гранулярные отложения lg А, IgG, СЗ, компонент комплемента, фибриногена в мезангии.
Дифференциальный диагноз проводят с системной красной волчанкой, периартериитом, инфекционным эндокардитом, постинфекционным гломерулонефритом и эссенциальной криоглобулинемией.
ЛечениеСимптоматическое. Кортикостероиды или иммуносупрессивная терапия могут смягчить внепочечные проявления заболевания. При быстропрогрессирующем гломерулоне-фрите эффект имеет плазмаферез с замещением больших объемов плазмы или лечение иммуносупрессивными средствами в сочетании с антикоагулянтами и антитромбоцитарными средствами.
Течение болезни Шенлейна – Геноха обычно доброкачественное, но может развиться прогрессирующая почечная недостаточность. У больных со стойкими изменениями в анализах мочи функция почек может ухудшаться в течение нескольких лет после постановки диагноза.
В
ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
ОпределениеВазоренальная гипертония – симптоматическая гипертония, вызванная сужением одной или обеих почечных артерий, составляет 2—5 % среди всех форм артериальной гипертонии. Наиболее частыми причинами сужения почечной артерии являются атеросклероз и фибромускулярная дисплазия; реже – аортоартериит, травматическая аневризма, пороки развития почечной артерии. Атеросклеротическое поражение почечной артерии чаще обнаруживается у мужчин в возрасте старше 40 лет, обычно стеноз локализуется у устья почечной артерии или в ее средней части. Фиброму скулярная дисплазия чаще встречается у женщин в возрасте 20–40 лет, поражение почек, как правило, одностороннее, с локализацией в средней трети почечной артерии. Аортоартериит является причиной вазоренальной гипертензии с наиболее тяжелым течением; в равной степени встречается у мужчин и женщин молодого возраста. Стеноз обычно локализуется у устья почечных артерий. Редкие причины вазоренальной гипертонии – травматическая аневризма, тромбоз почечных артерий, ретроперитонеальный фиброз. Изменения в почечных сосудах приводят к снижению магистрального кровотока, вызывают ишемическое повреждение почки, активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Клиническая картинаХарактерен стабильный гипертонический синдром, резистентный к медикаментозной терапии. Повышено преимущественно диастолическое давление, в 1/3 случаев гипертония имеет злокачественный характер.
Важный признак – систолический шум, который выслушивается в области проекции почечных артерий; при атеросклерозе по средней линии над пупком, в эпигастральной области; при фибромускулярной дисплазии шум выслушивается немного латеральнее и кверху от пупка. Но нужно отметить, что систолический шум может выслушиваться и при отсутствии стеноза почечной артерии.
Предположительно можно высказаться о стенозе при асимметрии артериального давления на конечностях.
Изменения в анализах мочи для вазоренальной гипертонии нехарактерны, иногда может выявляться умеренная протеинурия, функциональная недостаточность почек отмечается лишь в поздней стадии заболевания.
ДиагностикаДиагноз основывается на клинических данных, результатах рентгенологических исследований. Экскреторная урография выявляет уменьшение размеров почки на стороне поражения, запоздалое выделение контраста на пораженной стороне (сниженная почечная перфузия), повышение контрастности пораженной почки на более поздних снимках (повышеная реабсорбция воды). Аортография позволяет выявить место поражения и его распространенность. Информативно ультразвуковое исследование почечных артерий.
Дополнительно проводят исследование ренина из почечных вен, при одностороннем поражении почечных артерий активность ренина плазмы в почечной вене на стороне поражения превышает значение в контрлатеральной почке.
Дифференциальный диагноз проводят со злокачественной гипертонической болезнью, гипертонией при хронических заболеваниях почек, опухолью почек. Наряду с диетой, режимом, назначением гипотензивных средств применяют рентгеноэндоваскулярную дилатацию, хирургические методы лечения (резекция почечной артерии, трансаортальная эндартерэктомия, аутотрансплантация наподвздошные сосуды, нефрэктомия при тяжелом поражении почек и невозможности реконструктивной операции).
Диспансеризация и трудовая экспертиза аналогичны таковым при хроническом гломерулонефрите в стадии гипертензии и почечной недостаточности.
ЛечениеВо многом зависит от своевременной диагностики.
ВАРИКОЦЕЛЕ
ОпределениеЭто варикозное расширение вен семенного канатика. Встречается чаще у молодых мужчин.
Этиология и патогенезЗаболевание развивается из-за нарушения оттока из левой яичковой вены в результате ее стеноза, тромбоза или нижней полой вены. Чаще наблюдается слева, где яичковая вена впадает в почечную вену, а не в нижнюю полую. Повышенное давление в почечной вене приводит к обратному току венозной крови из почечной вены по яичковой вене в венозное сплетение яичка и далее по наружной семенной вене в общую подвздошную вену. Расширение вен семенного канатика служит симптомом венозного застоя в почке.
Клиническая картинаНеприятные ощущения в области мошонки, тянущие боли в яичках, паховых областях, усиливающиеся при физической нагрузке, половом возбуждении, половая функция может быть пониженной, может развиться олигоспермия и бесплодие. Соответствующая половина мошонки увеличена, при пальпации определяются гроздьеподобные узловато-расширенные вены семенного канатика, постепенно яичко атрофируется. Различают стадии варикоцеле: 1-я стадия – жалоб нет, в горизонтальном положении тела варикоцеле исчезает; во 2-й стадии появляются боли, расширенные вены семенного канатика спускаются ниже верхнего полюса яичка; в 3-й стадии варикоцеле в вертикальном положении спускается ниже нижнего полюса атрофированного яичка, возникают сильные боли, нарушается сперматогенез.
ДиагностикаДиагноз несложен благодаря характерным клиническим признакам, важно установить причину варикоцеле.
ЛечениеДля ликвидации симптоматического варикоцеле, развившегося в результате стеноза почечной вены, выполняют перевязку яичковой вены, накладывают анастомоз между яичковой и общей подвздошной венами.
Прогноз после своевременного лечения благоприятный.
ВЕЗИКУЛИТ (СПЕРМАТОЦИТ)
ОпределениеВезикулит – воспаление семенных пузырьков.
Этиология и патогенезИнфекция попадает в семенные пузырьки из задней части мочеиспускательного канала через семявыбрасывающие протоки, предстательную железу, стенку прямой кишки и гематогенным путем, развитие асептического везикулита происходит при длительном половом воздержании. Различают везикулит острый и хронический.
Клиническая картинаВезикулит острый проявляется болью в промежности, прямой кишке с иррадиацией в половой член, яички, болью и болезненными позывами при акте дефекации. Мочеиспускание учащенно, сопровождается чувством жжения в мочеиспускательном канале. Половая возбудимость повышена, отмечаются частые эрекции и поллюции. Половой акт болезненный; оргазм сопровождается иррадиацией боли в предстательную железу и промежность. Заболевание протекает с ознобом и подъемом температуры тела до 38–39 °C.
ДиагностикаДиагноз основывается на данных анамнеза. Пальпация предстательной железы и семенных пузырьков болезненная, в секрете предстательной железы содержится гной. Септическое состояние продолжается около недели. Содержимое семенных пузырьков прорывается в окружающие органы или мочеиспускательный канал.
ЛечениеЛечение консервативное и хирургическое. Назначается массивная антибактериальная терапия 2–3 антибиотиками широкого спектра действия в сочетании с нитрофуранами, сульфаниламидами; эффект оказывают тепловые процедуры (тепловые ванны 37–40 °C), парафиновые аппликации. При болях назначают анальгетики, спазмолитики. Диета молочнорастительная. Хирургическое лечение показано при формировании эмпиемы и угрозе ее вскрытия в окружающие органы и брюшную полость. Прогноз благоприятный.
ВЕЗИКУЛИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
ОпределениеИсход острого воспаления семенных пузырьков, развивается при несвоевременном и неполном лечении острого везикулита.
Клиническая картинаСимптомы: боли в пояснице, паху, над лобком, в промежности, жжение в мочеиспускательном канале, боль при оргазме, частые эрекции.
ДиагностикаДиагноз основывается на анамнестических данных, результатах пальпации семенных пузырьков. В секрете предстательной железы определяется повышенное количество лейкоцитов, эритроцитов, олиго– или азоспермия. При везикулографии уточняют степень изменений семенных пузырьков.
ЛечениеЛечение: длительная антибактериальная терапия, массаж семенных пузырьков, применение тепловых процедур; при боли – новокаиновые блокады, свечи, тепловые ванночки. Прогноз неблагоприятный для половой и детородной функции.
ВЕНОГРАФИЯ ПОЧЕЧНАЯ
ОпределениеЭто рентгеноконтрастное исследование почечной вены и ее ветвей.
Показания: эссенциальная почечная гематурия, варикоцеле, подозрение на прорастание опухоли в почечную и нижнюю полую вены.
Противопоказания: флебиты, тромбофлебиты, непереносимость контрастных веществ, старческий возраст.
Осложнения: гематома из-за повреждения вены, лекарственная аллергия.
ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКА
ОпределениеЭто скопление жидкости в полости влагалищной оболочки яичка.
Этиология и патогенезПричины приобретенной водянки оболочек яичка – воспалительные заболевания придатка яичка, травма; врожденной – незаращение влагалищного отростка брюшины после опущения яичка в мошонку.
Может обнаружиться сразу после рождения, иногда она может развиться остро под влиянием сильного напряжения брюшного пресса.
Клиническая картинаСкопление жидкости в оболочках яичка образует в мошонке припухлость грушевидной формы, обращенной основанием книзу, при водянке оболочек семенного канатика припухлость проникает в паховый канал, образуя водянку типа песочных часов или многокамерную водянку. У ребенка, обычно при кашле, в паху появляется резкая болезненность и напряженная колбасовидная опухоль, ребенок становится беспокойным, может возникнуть рвота, задержка стула и газов. У взрослых накопление жидкости протекает медленно и незаметно, поверхность выпячивания гладкая и плотноэластической консистенции, безболезненное, определяется флюктуация. Кожа мошонки свободно берется в складку, яичко обычно прощупать не удается, грыжа исключается при прощупывании пахового кольца, отдавливая припухлость книзу, водянка оболочек яичка не вправляется в брюшную полость.
ДиагностикаДиагноз нетруден.
ЛечениеРеактивная водянка оболочек яичка при остром эпидидимите, орхите требует полного покоя, ношения суспензория, антибактериальной терапии; в первые сутки применяют холод на мошонку, затем тепловые процедуры. Оперативное лечение – операция Винкельмана.
Г
ГАНГРЕНА МОШОНКИ (БОЛЕЗНЬ ФУРНЬЕ)
ОпределениеГангрена мошонки – это омертвение кожи мошонки.
Этиология и патогенезВозбудителем данного заболевания является анаэробная инфекция, редко является осложнением повреждения мошонки или тромбоза сосудов. Гангрена наиболее тяжело протекает, когда травма осложняется флегмоной мошонки.
Клиническая картинаБолезнь развивается бурно, состояние больного при этом тяжелое: высокая температура тела, слабость, головная боль, тахикардия. Мошонка увеличена, резко отечна. На коже ее пузыри с серозно-геморрагиче-ским содержимым. На 2—3-й день мошонка достигает наибольших размеров, кожа ее приобретает темно-багровую окраску. На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозии, часть ткани отторгается. К 6—7-у дню появляется демаркационная линия. К 10—12-у дню ткань мошонки расплавляется, яички полностью обнажаются и висят на семенных канатиках, из раны выделяется содержимое грязно-серого цвета с пузырьками газа и зловонным запахом. После отторжения некротических масс из остатков мошонки быстро развиваются грануляции, может произойти ее полное восстановление.
ДиагностикаДиагноз основывается на характерных клинических признаках и затруднений обычно не вызывает.
ЛечениеПрименение антибиотиков широкого спектра действия и оперативное вмешательство – иссечение отторгнувшихся масс, рассечение ее кожи. Вводят противогангренозную сыворотку, бактериофаг, применяют местное лечение – обработка перекисью водорода, марганцово кислым калием, мазевые повязки.
ГЕМАТУРИЯ
ОпределениеГематурия – выделение крови с мочой. В зависимости от интенсивности эритроцитуриии различают макрогематурию, при которой отличительной чертой становится выделение мочи цвета мясных помоев, реже темно-коричневой, черной, и микрогематурию, при которой цвет мочи не изменен, эритроциты выявляются при микроскопии осадка мочи (более 5 эритроцитов в поле зрения) или более информативными количественными методами – по Нечипоренко (более 1 000 эритроцитов в 1 мл мочи) и Каковскому– Аддису (более 1 млн эритроцитов в сутки). Наличие в осадке мочи 1–3 эритроцитов – явление нормальное. При макрогематурии больной должен помочиться в 2 или 3 стакана, что позволяет уточнить локализацию источника кровотечения. Макроскопическая гематурия может быть трех видов: инициальная (начальная, когда первая порция мочи окрашена кровью, остальные порции мочи нормального цвета; терминальная (конечная), при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается и только последние порции мочи содержат кровь; тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью. При уточнении характера гематурии у женщин необходимо исключить кровотечение из половых путей, в таких случаях обычно исследуют среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании или мочу, полученную из пузыря путем катетеризации.