Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1

В течение нескольких минут после первой встречи с врачом большинство пациентов, скорее всего, начнут рассказывать о симптомах/проблемах, общем текущем функционировании и межличностном контексте, анамнезе (и истории своих симптомов/проблем) и ряде других деталей, которые могут быть значимыми, или не иметь отношения к пониманию их дистресса и возможных психических расстройств или состояний. Объем, в котором они предоставляют такую информацию, будет зависеть от уровня дистресса, их взглядов на то, что может иметь отношение к пониманию и решению их проблем, а также множества межличностных вопросов, связанных со стигматизацией и раскрытием информации, которая может быть очень интимной и/или смущающей. Более того, при оказании услуг детям и подросткам обширная информация, поступающая врачу, будет еще более сложной и потенциально противоречивой, поскольку детали предоставляются подростком, одним или несколькими родителями и другими лицами, вовлеченными в жизнь молодого пациента (например, учителя). Чтобы составить начальное описание пациента и его или ее проблем, врач должен сосредоточиться на извлечении соответствующей информации, запросе дополнительной информации и определении направлений запроса, которые, возможно, не требуют углубленного изучения (например, имеют ли ключевое значение подробные сведения о прохождении этапов раннего развития для этого 16-летнего пациента?). Таким образом, в течение нескольких минут после первой встречи с пациентом клиницист формулирует гипотезы, проверяет их, возможно, отклоняет или уточняет их, а также генерирует новые гипотезы. Именно в этот момент начинается процесс разработки концептуализации клинического случая.

«Концептуализация клинического случая» (или «формулировка случая») обычно описывается как набор гипотез, касающихся причин, поддерживающих факторов и соображений относительно вмешательства, имеющих отношение к психосоциальным проблемам клиента [Haynes, O’Brien & Kaholokula, 2011; McLeod, Jensen-Doss & Ollendick, 2013]. Если эти гипотезы должны иметь клиническую ценность для решений, связанных с оказанием дальнейшей медицинской помощи, относительно необходимости дальнейшей оценки, направления к другим специалистам здравоохранения и/или выбором вариантов лечения, они должны быть последовательными, контекстно-зависимыми и внутренне последовательными. Это подразумевает, что они должны основываться на эмпирических данных (включая научно обоснованные модели психопатологии, функционирования человека и лечения) и включать номотетические и идиографические данные [Dudley, Kuyken & Padesky, 2011; Haynes et al., 2011; Hunsley & Elliott, 2015].

В клинической литературе подчеркивается роль концептуализации клинического случая как нечто руководящее направлением лечения, при этом данный процесс зачастую неявно представляется как нечто, происходящее после того, как были собраны все оценочные данные. Мы в этой главе, напротив, подчеркиваем важность рассмотрения процесса концептуализации клинического случая как ключевого аспекта, как основанной на фактических данных оценки состояния пациента, так и выбора научно обоснованного метода лечения, который продолжается с момента начала процесса оценки состояния пациента, продолжается на протяжении всего лечения и учитывает все новые данные, которые появляются в процессе лечения [Christon, McLeod & Jensen-Doss, 2015; Hunsley & Elliott, 2015; Hunsley & Mash, 2010; Mash & Hunsley, 2005; Youngstrom et al., 2017]. Основные преимущества этой точки зрения заключаются в том, что: 1) концептуализация клинического случая понимается как динамический, непрерывный процесс, а не как статическое описание клиента, которое является результатом первоначальной клинической оценки; 2) в нем четко выражается необходимость использования стратегии противодействия распространенным предубеждениям и эвристическим алгоритмам, которые влияют на принятие клинических решений на протяжении всего процесса оценки состояния и лечения пациента [Kuyken, 2006; Ridley, Jeffrey & Roberson, 2017].

В этой главе мы рассматриваем концептуализацию клинического случая в более широких рамках научно обоснованной практики (American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice = Президентская целевая группа Американской психологической ассоциации по научно обоснованной практике). С этой целью мы обсуждаем текущее состояние литературы по концептуализации клинических случаев у детей и подростков и опираемся на более широкую литературу по концептуализации клинических случаев, при отсутствии ориентированных на молодежь данных. Прежде чем описать конкретные элементы концептуализации клинического случая, мы также представляем краткий обзор научно обоснованной оценки, включая то, как оценка может и должна быть координирована с процессом концептуализации. Мы указываем на различие в том, что первоначальная, предварительная концептуализация клинического случая изначально происходит на очень раннем этапе оказания медицинской помощи, что необходимо клиницисту для определения подхода к оценке состояния пациента, который затем расширит первоначальную концептуализацию и станет основой информированного подхода к лечению. В ходе лечения дополнительная оценка и мониторинг прогресса лечения являются взаимно информативными и предлагают цикл обратной связи для дальнейшего уточнения и адаптации медицинского вмешательства. Мы рассматриваем широкий спектр конкретных элементов концептуализации и изучаем способы комбинирования этих элементов в ходе лечения, уделяя особое внимание трансдиагностическим и модульным подходам к лечению. Наконец, в соответствии с другими главами этого тома, обсуждение концептуализации клинического случая проводится с точки зрения психопатологии развития [Sroufe & Rutter, 1984].

Существует долгая история выделения центральной роли концептуализации случаев в психотерапевтическом вмешательстве [Eells, 2007], так и в рамках теоретических направлений [Bruch, 2015]. На самом деле концептуализацию клинического случая называют «сердцем хорошей практики» [Zivor, Salkovskis, Oldfield & Kushnir, 2013], «стержнем, на котором держится теория и практика» [Dudley et al., 2011] и «основой терапии» [Christon et al., 2015]. Несмотря на широко признанный центральный характер концептуализации клинического случая в доказательной практике, остается много несоответствий того, как исследователи и клиницисты подходят к процессу концептуализации, включают элементы концептуализации в свою работу и применяют концептуализацию в лечении. В действительности, как отметили Ридли и его коллеги (2017), даже в теоретических рамках единого мнения о концептуализации клинического случая не существует. Тем не менее в литературе предлагается несколько ключевых принципов научно обоснованной концептуализации клинического случая, в том числе:

• разработка концептуализации клинического случая основана на гипотезах и фактических данных;

• концептуализация клинического случая носит динамичный и изменчивый характер;

• концептуализация клинического случая предоставляет базу для доказательной оценки состояния пациента и основывается на ней;

• концептуализация клинического случая определяет доказательный подход к лечению, с целью адаптировать вмешательство для достижения максимальной эффективности.

Доказательная база

В целом исследовательская база для концептуализации случаев отстает от усилий по внедрению и распространению научно обоснованной практики в медицинских учреждениях. Это верно в отношении надежности, качества и практической пользы концептуализации клинического случая.

Был проведен значительный объем исследований по оценке и повышению надежности формулировок клинических случаев [Flinn, Braham & das Nair, 2015]. Несмотря на это, проведенные на сегодняшний день исследования показывают, что согласие клиницистов в отношении когнитивных и поведенческих концептуализаций в лучшем случае умеренное [Dudley, Park, James & Dodgson, 2010; Flinn et al., 2015], и что уровень согласия ниже для более логических, а не описательных частей концептуализации [Mumma & Smith, 2001].

Что касается качества, Кьюкен, Фозерджилл, Мьюза и Чедвик (2005) исследовали качество когнитивных концептуализаций клинических случаев у 115 практикующих врачей с разным уровнем опыта во время непрерывного семинара по использованию диаграммы концептуализации клинических случаев Джудит Бек [Beck, 1995, с. 139]. Клиницистам был предоставлен случай, и их концепции были сопоставлены с «эталонной» формулировкой, разработанной Бек для этого случая. Исследователи обнаружили, что 44 % формулировок, разработанных клиницистами, были признаны как минимум «достаточно хорошими». Уровень опыта был положительно связан с качеством созданной формулировки. Например, процент формулировок, которые попали в диапазон от «достаточно хорошо» до «хорошо», составил всего 24 % для врачей-стажеров. Эти результаты согласуются с исследованиями, показывающими, что практикующие врачи, ориентированные на когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), сообщают, что чувствуют себя менее компетентными в отношении своих навыков концептуализации клинического случая по сравнению с их навыками лечения [Zivor, Salkovskis & Oldfield, 2013; Zivor, Salkovskis, Oldfield et al., 2013]. Из этого возможно сделать вывод, что клиницистам может не хватать чувства своей эффективности в отношении конкретного клинического навыка. Хотя низкие показатели, о которых пишут Кьюкен и коллеги (2005), вызывают некоторое разочарование, можно надеяться, что больший клинический опыт может быть связан с более качественной концептуализацией клинических случаев. Также важно отметить, что другие исследователи обнаружили, что даже короткое двухчасовое обучение способно улучшать качество концептуализации клинического случая [Kendjelic & Eells, 2007; Zivor, Salkovskis, Oldfield et al., 2013].

Помимо вопроса о том, достижима ли высококачественная концептуализация, неясно, приводит ли она к более качественному лечению и улучшению результатов для пациентов. Некоторые аналитики предположили, что решения о лечении основываются в основном на описательных элементах, которые составляют лишь часть концептуализации [Groenier, Pieters, Witteman & Lehmann, 2014]. Если это действительно так, то повышение качества концептуализации клинических случаев может не сильно повлиять на качество медицинской помощи. Когда исследователи представили концепцию случая и попросили оценить уместность ряда вариантов лечения, они обнаружили, что как эксперты (например, клиницисты с опытом КПТ не менее 10 лет) так и новички (например, студенты-психологи на первом году обучения) способны определить подходящие варианты лечения [Dudley, Ingham, Sowerby & Freeston, 2015]. Однако, когда их попросили сначала разработать концептуализацию, эксперты формулировали более скупые и последовательные концептуализации, чем молодые специалисты, и это, в свою очередь, оказывало влияние на клинические решения о планировании лечения. Хотя различий в том, как эксперты и новички определяли подходящие планы лечения, не было, а различия в том, как эксперты и новички оценивали неуместные и нерелевантные планы лечения, присутствовали. Эксперты лучше, чем новички, определяли планы лечения, которые были менее подходящими и менее актуальными для данного случая, что позволяет полагать, что они способны отвлекаться на излишне детальную информацию в меньшей степени, чем новички.

К сожалению, было разработано очень мало исследований для проверки того, различаются ли результаты лечения (а именно: есть ли улучшение) с применением концептуализации клинического случая, а испытания, в которых непосредственно тестировалось основанное на концептуализации лечение, имеют методологические ограничения, которые препятствуют интерпретации результатов. Например, Гадери (2006) рассмотрел результаты лечения нервной булимии у взрослых, используя стандартизированный или индивидуальный подход. Индивидуальный подход основывался на функциональной оценке и был взят за основу специально адаптированного подхода к лечению. Результаты после лечения были во многом схожими при использовании стандартизированного и индивидуализированного подходов, при этом оба метода показали улучшения. Однако объективной оценки качества функционального обследования не было. Очевидно, что необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить потенциальное влияние лечения, основанного на концептуализации.

В целом исследования показывают, что, хотя были предприняты шаги для повышения точности измерения, и определения надежности концептуализации клинических случаев [Bucci, French & Berry, 2016; Flinn et al., 2015], имеется очень мало доказательств относительно качества или практической пользы этого метода в клинической практике [Kuyken, 2006; Hurl, Wightman, Haynes & Virues-Ortega, 2016]. Следует также отметить, что большая часть этой литературы посвящена взрослым пациентам и клиническим случаям, поэтому существует очень мало данных о ценности концептуализации клинических случаев для детей и подростков. Это важно, так как случаи детей и подростков, как правило, связаны с множеством сложностей, одна из которых – множественность точек зрения на существующие проблемы. Основываясь на выводах литературы о взрослых пациентах [Groenier et al., 2014], можно предположить, что такая сложность приведет к более низкому качеству концептуализации клинических случаев.

Рекомендации по доказательной концептуализации клинического случая

Поскольку существует слишком мало эмпирических данных для разработки концептуализации клинических случаев, совершенно необходимо, чтобы концептуализация опиралась на более широкие результаты исследований в психологической литературе. Для концептуализации случаев на основе фактических данных были предложены различные рекомендации [Christon et al., 2015; Kuyken, 2006]. Рекомендации, предложенные Кристоном и его коллегами (2015), особенно полезны при описании способов включения научных знаний в процесс концептуализации клинического случая.

В рамках своего научно обоснованного подхода авторы выделили пять этапов концептуализации случая: руководство клинициста в процессе выявления проблем (этап 1), постановка диагнозов (этап 2), формулирование первоначальной концептуализации клинического случая (этап 3), разработка плана лечения (этап 4), мониторинг результатов лечения (с помощью доказательных методов), а также переоценка концептуализации клинического случая по мере необходимости (этап 5). Сложности и нюансы, связанные с процессом концептуализации, подробно описаны в этой статье, и мы рекомендуем практикующим врачам принять данную общую схему с одним важным изменением. В соответствии с нашими предваряющими комментариями в этой главе, мы считаем разумным, чтобы начальные усилия по концептуализации клинической случая предпринимались до этапа 3, поскольку гипотезы о важных причинно-следственных и поддерживающих переменных, а также о взаимосвязях между этими переменными должны использоваться для выбора и интерпретации доказательных инструментов оценки (номотетический и идиографический) и определения диагностического профиля. Как мы описываем ниже, этот первоначальный «моментальный снимок» важен для того, чтобы оценка пациента происходила систематически, эффективно и с учетом научного подхода.

Доказательная концептуализация клинических случаев является неотъемлемой частью доказательной оценки (Evidence-based Assessment, EBA), которая подчеркивает использование результатов исследований и научно обоснованных теорий развития человека, нормального функционирования и психопатологии для выбора конструктов для оценки состояния, методов и мер, которые необходимо использовать, а также пути, по которому последует процесс оценки [Hunsley & Mash, 2007; Mash & Hunsley, 2005].

За последнее десятилетие в центре внимания находились несколько аспектов, включая: 1) представление научно обоснованных руководящих принципов для направления процесса оценки и его интеграции в предоставление психологического лечения [Christon et al., 2015; McLeod, Jensen-Doss & Ollendick, 2013]; 2) психометрические критерии, которые следует учитывать при выборе психологических инструментов [Hunsley & Mash, 2018; Youngstrom et al., 2017]; 3) использование стратегий мониторинга лечения для улучшения результатов лечения [Borntrager & Lyon, 2015; Persons, Koerner, Eidelman, Thomas & Liu, 2016]; 4) использование стратегий принятия решений и вспомогательных средств на протяжении всего процесса оценки [Youngstrom, Choukas-Bradley, Calhoun & Jensen-Doss, 2015; Youngstrom et al., 2017].

В недавно появившемся специальном разделе журнала «Когнитивная и поведенческая практика» (Cognitive and Behavioral Practice) содержится обширная информация, охватывающая многие аспекты EBA (оценки, построенной на научных доказательствах) при работе с детьми и подростками [Jensen-Doss, 2015].

Психологические оценки могут применяться для очень широкого круга задач в дополнение к целям концептуализации клинического случая. К ним относятся:1) скрининг (т. е. выявление тех, кто имеет риск возникновения определенной проблемы и кому может помочь дальнейшая оценка или вмешательство); 2) диагностика (т. е. определение характера и/или причин (ы) имеющихся проблем); 3) прогноз (т. е. прогнозирование дальнейшего течения проблем в случае лечения или при отсутствии лечения); 4) планирование лечения (т. е. выбор/разработка и внедрение вмешательств, направленных на решение проблем, выявленных при концептуализации случая); 5) мониторинг лечения (т. е. отслеживание изменений в ходе лечения); 6) оценка лечения (т. е. определение результатов вмешательства). Существует значительное количество научных данных, которые могут применяться клиницистами в ходе этой оценки, с доступными для использования многочисленными психометрически надежными инструментами для решения большинства подобных оценочных задач [Hunsley & Mash, 2018b; McLeod et al., 2013b]. Важно отметить, что многие научно обоснованные инструменты психологической оценки, которые можно использовать с детьми и подростками, находятся в свободном доступе [Beidas et al., 2015].

Как номотетические, так и идиографические измерения играют важную роль при EBA [Hunsley, 2015; Hunsley & Mash, 2018b; McLeod et al., 2013b]. Номотетические меры, такие как полуструктурированные диагностические интервью и шкалы оценки симптомов, предназначены для оценки конструктов, которые, как предполагается, имеют значение для большинства пациентов, с целью облегчить сравнение этих конструктов с помощью стандартизованных критериев или норм. Идиографические измерения, такие как инструменты самостоятельного мониторинга, наблюдение за поведением и индивидуализированные измерения целей лечения, могут быть разработаны для оценки уникальных аспектов психосоциального функционирования клиента, а также определенных мыслей, чувств и поведения, требующих вмешательства.

Хотя природа данных, полученных с помощью номотетических мер, сильно отличается от данных, полученных с помощью идиографических методов, эти дополнительные данные являются важной информацией для реализации целей концептуализации клинического случая. Номотетические данные дают представление о том, требует ли тяжесть проблем клиента лечения, и какие области исследования, вероятно, будут наиболее подходящими для разработки исходной концептуальной основы для понимания клиента и его или ее дистресса (например, являются ли проблемы интернализации более значимыми, чем экстернализация проблем, независимо от того, соответствует ли набор симптомов диагнозу сепарационного тревожного расстройства или депрессивного расстройства). Если лечение действительно оправдано, эти данные могут также помочь клиницисту в определении форм лечения, которые представляются эффективными при лечении тех типов проблем, с которыми сталкивается пациент. Идиографические данные служат как для уточнения клинического описания клиента, так и для предоставления важной информации о том, каким образом лечение может быть адаптировано к потребностям пациента. Например, лучше ли понимать депрессивные симптомы данного пациента как поддерживаемые ограниченным участием в плодотворной и значимой деятельности или когнитивными факторами, такими как депрессивный стиль атрибуции и негативная самооценка? Ответ на этот вопрос повлияет на конструкции, которые клиницист станет оценивать более подробно, и, в конечном итоге, на то, какое внимание будет уделяться этим конструктам в первоначальном плане лечения.