Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1

Соответствующая история

Обзор соответствующей истории молодого пациента и семьи может дать полезные сведения о существующих проблемах и процессах, которые разворачивались с течением времени и влияли на текущие модели поведения. Хотя мы признаем, что не всегда необходимо получать всю эту информацию в подробностях, существует ряд тем и областей, по которым клиницисту имеет смысл попытаться получить хотя бы некоторую беглую информацию. Позже в этой главе мы предлагаем более детальное обсуждение того, какие элементы следует рассмотреть и как организовать эти элементы концептуализации клинического случая.

Клиницист может рассмотреть возможность получения хотя бы краткого анамнеза развития ребенка, включая любые существенные пренатальные неблагоприятные факторы, достижение важных этапов развития и характер ребенка в раннем возрасте. История развития также может помочь в дифференциальной диагностике, поскольку некоторые диагностические проблемы можно проследить до раннего детства. История развития может предоставить информацию о потенциальных факторах уязвимости или значимых событиях, которые могли повлиять на траекторию развития ребенка. Например, особенности детского характера могут сделать ребенка уязвимым к психопатологии, как в случае поведенческого торможения и тревоги [Schwartz, Snidman & Kagan, 1999]. Темперамент ребенка также может влиять на воспитание детей, выявляя определенные подходы или стратегии воспитания [Koschanska, 1993]. Несмотря на эти потенциальные факторы воздействия, клиницист должен помнить о важности различия между вероятностью (т. е. наличие фактора риска может увеличить вероятность психологического состояния) и детерминизмом (т. е. фактор риска определенно вызовет психологическое состояние) при разработке гипотез о проблемах клиента.

Также может быть полезно получить краткую историю болезни для ребенка и членов семьи. Есть ли какие-либо серьезные заболевания, которые могут оказывать влияние на молодого пациента во время оценки? Были ли в анамнезе проблемы со здоровьем, которые могли повлиять на функционирование или социализацию? Например, исследования показывают, что дети и подростки с хроническими соматическими заболеваниями демонстрируют более высокий уровень депрессивных симптомов, чем дети и подростки без хронических заболеваний (диапазон d Коэна от 0,19 до 0,94 [Pinquart & Shen, 2011]). Точно так же наличие у родителей серьезных медицинских или психологических проблем может повлиять на психическое здоровье ребенка [Connell & Goodman, 2002]. Хотя предыдущие психиатрические диагнозы обязательно должны быть отмечены как часть предварительного «моментального снимка», в анамнезе также могут быть психологические проблемы, в отношении которых ребенок никогда не был ни обследован, ни диагностирован. Если состояние молодого пациента оценивалось ранее, кто проводил оценку и были ли сформулированы какие-либо диагнозы? Было ли рекомендовано и/или получено лечение? Информация, касающаяся лечения, может помочь понять, как ребенок отреагирует на вмешательства в будущем. Семейный медицинский анамнез также может дать информацию о ряде вопросов, включая потенциальную генетическую уязвимость или предрасположенность к текущим дисфункциональным состояниям и возможным факторам семейного окружения, которые могли сформировать проблемные модели поведения.

Наконец, необходимо собрать историю значимых жизненных событий, поскольку стресс может напрямую влиять на иммунное функционирование и иметь серьезные последствия [Segerstrom & Miller, 2004]. Хотя некоторые жизненные события могут быть восприняты семьей как положительные (например, рождение брата или сестры), они все же могли вызвать стресс и повлиять на уровень функционирования нашего пациента. Другие жизненные события, которые могут заинтересовать клинициста, включают историю травм или жестокого обращения, смерть любимого человека или домашнего животного, переезд в другой дом, болезнь родителей и потеря работы у одного из членов семьи. Все эти факторы потенциально могут влиять на появление и/или последующее подкрепление существующей проблемы [Connell & Goodman, 2002; Hein & Monk, 2017; Rege, Telle & Votruba, 2011].

Общепризнано, что основная цель концептуализации клинического случая – руководство планированием и проведение лечения. Одним из важных компонентов процесса предоставления лечения является адаптация вмешательства для максимизации терапевтического эффекта в начале лечения и на протяжении всего периода оказания помощи [Ng & Weisz, 2016; Norcross & Wampold, 2011; Santucci, Thomassin, Petrovic & Weisz, 2015]. В предыдущем разделе мы обсудили набор элементов концептуализации клинического случая. В этом разделе мы рассмотрим, как эти элементы могут быть объединены в первоначальную концепцию случая, которая может использоваться для руководства при разработке плана лечения на ранних этапах. Не все элементы, описанные ранее, должны быть включены в концептуализацию каждого случая, и даже те элементы, которые включены, не обязательно должны быть на переднем крае при планировании и предоставлении лечения. В процессе осуществления лечения и продолжения оценки первоначальная концептуализация клинического случая, вероятно, будет изменяться. В этом контексте также возможно, что некоторые элементы, которые не имели отношения к лечению вначале, станут более заметными по мере продвижения лечения. Например, различия в подходах к воспитанию детей, которые, возможно, не были заметными, когда родители восьмилетнего ребенка были сосредоточены на лечении энуреза, могут стать гораздо более значимыми, когда центр клинического внимания переключится на лечение симптомов ребенка тревоги, вызванной разлукой.

Комбинирование элементов концептуализации клинического случая

Чтобы сформировать первоначальное представление о молодом пациенте и семье, клиницист должен получить достаточно информации, чтобы сформировать «моментальный снимок» ребенка на основе имеющихся проблем и демографической информации. Этот «моментальный снимок» в дальнейшем помогает клиницисту генерировать релевантные гипотезы, чтобы рассмотреть и определить, какие инструменты EBA следует использовать для решения этих гипотез. Например, если сообщается о нескольких проблемах интернализации и экстернализации, врач может счесть целесообразным применение шкалы широкого диапазона для оценки разнообразных эмоциональных и поведенческих проблем. Эти основанные на фактах инструменты могут дать представление о том, насколько проблемное поведение пациента сравнимо с поведением других детей и подростков того же возраста и пола. Чтобы дополнить эту информацию, можно собрать идиографические данные от родителей и ребенка для изучения их представлений об основных проблемах, которые следует решать при лечении [Weisz et al., 2011].

Основываясь на результатах этих инструментов оценки, клиницист может приоритизировать проблемы, которые соответствуют порогу клинической значимости, после чего более подробное понимание этих проблем может быть получено путем опроса с акцентом на АПП. На данном этапе процесса концептуализации клинического случая также важно учитывать сильные стороны пациента и семьи. Независимо от характера или серьезности основных проблем, пациенты и их семьи будут использовать ресурсы, направленные на избежание еще большего стресса и/или эмоционального потрясения, чем они испытывают на данный момент времени. Понимание этих ресурсов и стратегий, используемых при решении основных проблем, играет ключевую роль в разработке плана лечения.

Элементы АПП должны быть встроены в широкую контекстуальную структуру, но клиницист должен будет принимать обоснованные решения о том, какие факторы включить в концептуализацию. Это, вероятно, будет самой большой проблемой, стоящей перед клиницистом при разработке содержательной и последовательной первоначальной концептуализации клинического случая. С этой целью мы настоятельно рекомендуем клиницистам развивать глубокое понимание психопатологии развития, включая как концептуальные, так и эмпирические элементы. Первостепенное значение имеет понимание разнообразия, присущего человеческому развитию, и важность множественности, но также понимание исследовательской литературы, посвященной психологическим характеристикам (и готовность при необходимости прибегать к ней), межличностным/семейным факторам и сопутствующим состояниям, наиболее часто связанными с центральными компонентами клинического «моментального снимка».

Например, переменные, связанные со школой, могут быть менее актуальными для четырехлетнего ребенка, чем для 12-летнего ребенка, а более детальное понимание взаимодействия со сверстниками может быть особенно актуально для пациентов в возрасте 6–12 лет до подросткового возраста. Тем не менее обследование детей младшего возраста (включая детей, посещающих детский сад) на наличие трудностей, связанных с общением со сверстниками и школой, было бы хорошим первым шагом, и, при наличии такой возможности, врач может получить дополнительную информацию по мере необходимости. Точно так же обзор соответствующей истории может отличаться по объему в зависимости от проблемы и возраста молодого пациента. Учитывая нехватку времени и необходимость начать терапию для решения проблем семьи, насколько актуально подробное понимание этапов развития (например, когда ребенок начал ходить, когда заговорил, как приучался к туалету) для 16-летнего ребенка с симптомами депрессии? В соответствии с нашими предыдущими комментариями, клиницисты должны знать, что на такие решения могут влиять различные когнитивные искажения, поэтому необходимо предпринять шаги для минимизации вероятного воздействия этих ошибок на развитие концептуализации клинического случая.

Индивидуализация вмешательства

Основная цель клинициста – сформулировать всестороннюю, но краткую концепцию представленных проблем и связанных с ними сильных сторон, чтобы иметь возможность представить пациенту наиболее подходящий курс лечения и определить способы адаптации этого вмешательства для максимальной эффективности. Принятие клинических решений, необходимых для достижения этой цели, должно быть научно обоснованным. Как утверждают Норкросс и Вамполд (2011), клиницисты должны стремиться «адаптировать психотерапию к особенностям отдельного пациента, но делать это в соответствии с общими принципами, выявленными в ходе клинических исследований». Два дополнительных элемента концептуализации заслуживают упоминания при рассмотрении вопроса об адаптации терапевтического вмешательства: потенциальные препятствия на пути лечения и перспективы успешного курса лечения. Эти элементы не являются взаимоисключающими из контекстных и исторических элементов, описанных ранее. Например, бедность (т. е. контекстуальный фактор) может быть значительным препятствием для использования услуг системы охраны психического здоровья [Santiago, Kaltman & Miranda, 2013] и связана с преждевременным прекращением лечения [Miller, Southam-Gerow & Allin, 2008]. Были определены различные факторы, выступающие как потенциальные препятствия для осуществления лечения и достижения положительных результатов в клинических условиях. Опираясь на эту исследовательскую базу, клиницист может видоизменить выбранный метод вмешательства (например, используя трансдиагностический подход для детей с множественными актуальными проблемами, реализуя стратегии взаимодействия для детей и подростков и их семей [Ingoldsby, 2010], или адаптировать проведение выбранного вмешательства [McCabe, Yeh, Garland, Lau & Chavez, 2005], о терапии взаимодействия родителей с детьми, адаптированной для американцев мексиканского происхождения).

Помимо адаптации лечения с самого начала, вмешательства также могут быть адаптированы с учетом первоначальной реакции молодого пациента и семьи на лечение [Ng & Weisz, 2016]. Подходы идиографической оценки могут быть особенно полезны для мониторинга реакции на лечение и внесения необходимых корректив в течение курса лечения [Weisz et al., 2011]. Как мы обсудим в следующем разделе, модульные подходы к терапии предлагают значительную гибкость при создании индивидуальной программы лечения для детей, включая гибкость при внесении изменений в зависимости от реакции на лечение.

Ключевым компонентом Модульного подхода к терапии для детей и подростков с тревогой, депрессией, травмой или проблемами поведения (MATCH-ADTC), разработанного Чорпитой и Вайсом (2009), является система мониторинга и обратной связи, предназначенная для помощи врачам в принятии решений. При этом подходе к лечению, эффективность которого была подтверждена в ходе клинических испытаний, проблемы и симптомы детей и подростков отслеживаются еженедельно, и врачи могут отслеживать прогресс в графической форме. Такая информация имеет решающее значение для медицинской помощи, поскольку исследования показывают, что еженедельная обратная связь с клиницистами о терапевтических успехах связана с ускоренными темпами прогресса при работе с молодыми пациентами [Bickman, Kelley, Breda, de Andrade & Riemer, 2011]. Более того, мониторинг лечения может предоставить информацию, которая противодействует влиянию различных когнитивных искажений на оценку клиницистом прогресса лечения.

Накоплен значительный объем литературы о преимуществах и недостатках подходов к лечению, ориентированных на конкретное заболевание, по сравнению с трансдиагностическими подходами [Nolen-Hoeksema & Watkins, 2011]. Растущее внимание к трансдиагностическим подходам объясняется рядом факторов, включая низкую надежность и сомнительную обоснованность многих диагностических категорий [Spitzer, Endicott & Robins, 1978], высокий уровень неоднородности диагностических категорий [Strauss & Smith, 2009] и многочисленность сопутствующих заболеваний [Angold, Costello & Erkanli, 1999]. Кроме того, эти подходы к лечению позволяют адаптировать терапевтические вмешательства к сложным профилям симптомов многих молодых пациентов, обращающихся за помощью [Santucci et al., 2015; Weisz, Krumholz, Santucci, Thomassin & Ng, 2015], и отвечают предпочтениям многих клиницистов использовать компоненты научно обоснованных методов терапии, а не полный стандартизированный пакет терапии [Chu et al., 2015].

Ряд исследовательских групп разработали трансдиагностические и модульные подходы к терапии для детей и подростков (например, модульная КПТ при тревоге у детей [Chorpita, Taylor, Francis, Moffitt & Austin, 2004], MATCH-ADTC [Chorpita & Weisz, 2009], унифицированный протокол для лечения эмоциональных расстройств у молодых пациентов [Ehrenreich, Goldstein, Wright & Barlow, 2009]). Эти подходы показали многообещающие результаты в испытаниях эффективности и действенности [Ehrenreich-May & Bilek, 2012; Ehrenreich-May et al., 2016; Weisz et al., 2012], включая устойчивость улучшений при отсроченном контроле [Bullis, Fortune, Farchione & Barlow, 2014; Chorpita et al., 2013].

Основная тема, очевидная в этом исследовании, заключается в том, что работа, таргетированная на лежащую в основе трансдиагностическую дисфункцию, может повлиять на более чем один имеющийся симптом. Одним из следствий этого является то, что концептуализация клинического случая, основанная на подходе к оценке и лечению, специфичному для конкретного заболевания, может не быть оптимальной для проведения трансдиагностических/модульных методов лечения. В свете отсутствия консенсуса по процедурам концептуализации клинического случая, о которых говорилось в начале этой главы, неудивительно, что адаптации, необходимой для формирования основанных на фактических данных трансдиагностических концептуализаций, уделяется ограниченное внимание [Dudley et al., 2011; Weiss, 2014]. Еще больше усложняет ситуацию относительно скудная исследовательская база трансдиагностических моделей психопатологии и трансдиагностических механизмов лечебного эффекта [Kazdin, 2009; Schmidt & Schimmelmann, 2015], которые могут быть использованы для информирования процессов концептуализации клинического случая. Принимая во внимание эти ограничения, мы теперь обратимся к двум примерам трансдиагностического и модульного подходов, которые включают адаптации для концептуализации клинического случая.

В рамках трансдиагностического подхода к лечению терапия должна быть нацелена на предложенный трансдиагностический механизм изменения [Harvey, 2013]. Например, значительные данные свидетельствуют о том, что нарушения в регуляции эмоций являются центральным трансдиагностическим фактором, вовлеченным в этиологию многих детских психических расстройств, включая тревогу, депрессию и экстернализованные поведенческие проблемы [Ehrenreich, Fairholme, Buzzella, Ellard & Barlow, 2007; Eisenberg et al., 2001; Southam-Gerow & Kendall, 2002; Zeman, Cassano, Perry-Parrish & Stegall, 2006], и эти данные привели к разработке эмоционально – ориентированных программ лечения для детей и подростков (например, контекстная терапия для регулирования эмоций при детской депрессии [Kovacs et al., 2006], эмоционально ориентированная когнитивно-поведенческая терапия при тревожных расстройствах у детей [Suveg et al., 2018], унифицированный протокол для лечения эмоциональных расстройств у молодых пациентов [Ehrenreich et al., 2009]). Однако с запаздыванием развивается рекомендуемый подход к применению эмпирических данных о выявленном трансдиагностическом механизме изменения (например, регуляции эмоций) для создания концептуализации клинического случая, что крайне важно для клиницистов, чтобы адаптировать подход к лечению в соответствии с потребностями пациента.

Один из подходов к процессу концептуализации клинического случая был предложен Вайсом (2014) в трансдиагностической модели, нацеленной на эмоциональные проблемы у детей и подростков с расстройствами аутистического спектра. В рамках этого подхода регуляция эмоций выделяется как ключевой трансдиагностический механизм изменений. Применяя процессуальную модель эмоциональной регуляции Дж. Гросса и Р.А. Томпсона (2007), которая определяет пять этапов регуляции эмоций – выбор ситуации (situation selection); модификация ситуации (situation modification); распределение внимания (attentional deployment); когнитивное изменение (cognitive change) и модуляция ответа (response modulation), – Вайс обозначил подробную комплексную формулировку с поведенческими маркерами в каждом из пять этапов. Таким образом, при концептуализации клинического случая внимание уделяется как адаптивным, так и дезадаптивным результатам регуляции эмоций на каждой стадии, каждый из которых индивидуализирован для конкретного ребенка [Weiss, 2014]. Клиницист должен включить эти компоненты в более широкую концепцию, чтобы определить идеальную отправную точку для лечения (например, начать с более мелких поведенческих задач, чтобы добиться успехов), а затем использовать инструменты мониторинга лечения, чтобы определить, нужны ли какие-либо корректировки в подходе к лечению. Следует отметить, что мониторинг прогресса лечения в рамках трансдиагностического подхода не ограничивается исключительно показателями симптомов. Скорее, поскольку концептуализация построена на трансдиагностическом механизме изменения, клиницист должен отслеживать прогресс именно по этому механизму изменения [Frank & Davidson, 2014]. Комбинация номотетического и идиографического подходов, вероятно, будет здесь особенно полезной, поскольку идиографические подходы могут легче фиксировать изменения в трансдиагностических механизмах, особенно из-за недостаточности исследований по стандартизированным инструментам для измерения таких механизмов.

Модульные методы терапии предлагают множество компонентов лечения и терапевтических техник, все из которых не обязательно применять при работе с пациентом. Например, руководство Coping Cat [Kendall & Hedtke, 2006a, 2006b], широко использующее немодульный подход КПТ для лечения детской тревожности, содержит 16 сессий, предназначенных для последовательного использования. Первая часть лечения направлена на развитие навыков у молодого пациента и включает в себя такие компоненты, как психообразование о симптомах тревоги, обучение релаксации и когнитивная реструктуризация. Во второй части лечения молодые пациенты работают вместе с врачом, чтобы применить новые приобретенные навыки в контексте постепенной экспозиции. Напротив, протокол тревожности MATCH-ADTC [Chorpita & Weisz, 2009] побуждает клиницистов проводить психообразование, связанное с тревогой, для ребенка и родителей, создавать иерархию ситуаций, вызывающих страх, и двигаться непосредственно к реализации постепенной экспозиции (т. е. практики). Дополнительные методы, такие как тренинги релаксации, когнитивная реструктуризация и использование поощрений, прописаны не каждому молодому пациенту. Скорее, клиницисты имеют доступ к подробным сведениям о внедрении этих лечебных модулей, но должны выбирать их применение только в том случае, если сталкиваются с помехами в ходе лечения.

Например, врач может попытаться осуществить постепенную экспозицию, но ребенок демонстрирует низкую мотивацию к выполнению задач экспозиционной терапии. Затем клиницист может выбрать включение модуля вознаграждений (который является частью протокола поведения), чтобы стимулировать и облегчить выполнение задач экспозиционной терапии. Дети без мотивационных трудностей могут не нуждаться в этой терапевтической технике. Таким образом, концептуализация клинических случаев для модульного метода лечения должна в первую очередь очерчивать иерархию целей лечения и предлагать предварительную концептуализацию наиболее экономичного из возможных планов лечения, т. е. плана лечения с минимальным количеством модулей, необходимых для получения значительных изменений клинических симптомов [Dudley et al., 2015]. Притом следует отметить, что это полностью согласуется с «достаточно хорошим» подходом, принятым в EBA, и, учитывая ограниченность ресурсов, доступных для служб охраны психического здоровья, клиницистам было бы целесообразно рассмотреть возможность применения этого аспекта модульного планирования лечения к услугам, связанным с конкретным расстройством [Youngstrom et al., 2017].

По возможности решения о том, какие модули включить, а какие исключить, должны основываться на эмпирических данных. В предыдущем примере клиницист может счесть правильным исключить тренинг релаксации из плана лечения, учитывая предыдущие эмпирические данные о том, что включение этого тренинга в более широкий пакет лечения, ориентированный на снижение тревожности, оказывает весьма ограниченное влияние на результаты [Peris et al., 2015]. Включенные модули затем должны быть реализованы в последовательности, которая потенциально может оказать наиболее значимое воздействие на ребенка [Nakamura, Pestle & Chorpita, 2009], где приведен пример исследования, связанного с последовательностью модулей КПТ для детской тревожности.

Наше представление научно обоснованной концептуализации клинических случаев предлагает несколько направлений для будущих исследований. Во-первых, хотя клиницисты соглашаются с важностью концептуализации клинического случая для лечения, эмпирические данные, подтверждающие концептуализацию клинического случая как процесса или продукта, улучшающего результаты лечения, в основном отсутствуют. Следовательно, исследования для определения клинической применимости концептуализации бесспорно необходимы. Например, неясно, предлагают ли более качественные концептуализации какие-либо клинические преимущества, превышающие эффективность базовых клинических знаний о диагнозах и профилях симптомов. Во-вторых, различные исследовательские группы попытались изучить, как врачи формулируют концептуализации клинического случая и как они принимают решения, связанные с лечением, на основе концептуализации [Dudley et al., 2015]. Несмотря на это исследование, остается неясным, как именно врачи в реальной практике формируют концептуализации для своих пациентов и используют эту информацию в ходе лечения. Одним из осложняющих факторов является то, что концептуализация клинического случая – это процесс; поэтому исследования по разработке клиницистами и применению концептуализации к пациентам также должны основываться на процесс-ориентированном подходе. Хотя статическое измерение концептуализаций клинического случая может быть информативным и помочь в создании гипотез о том, как врачи используют концептуализации в своей практике, исследование, ориентированное на процесс, также необходимо для понимания хода разработки концептуализации, применения к клиенту и корректировок, которые происходят в течение курса лечения. Наконец, когнитивные искажения и ошибки практикующего врача, вероятно, очень распространены при принятии клинических решений [Ridley et al., 2017], но мы мало знаем о том, в какой степени они возникают при концептуализации клинического случая и имеют ли они какое-либо значимое влияние на осуществление и исход медицинской помощи.