Manual de atención de familias para profesionales de la salud

EDICIONES UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

Vicerrectoría de Comunicaciones

Alameda 390, Santiago de Chile

editorialedicionesuc@uc.cl www.ediciones.uc.cl

MANUAL DE ATENCIÓN DE FAMILIAS PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

Editoras: Angelina Dois Castellón, Luz Montero Ossandón

© Inscripción Nº 220.933

Derechos reservados

Septiembre 2012

ISBN edición impresa 978-956-14-1292-7

ISBN edición digital 978-956-14-2573-6

Primera edición en Chile

Diagramación: Marcela Bustamante Salgado

Diseño de portada: Macarena Contreras Dois

Diagramación digital: ebooks Patagonia

info@ebookspatagonia.com

www.ebookspatagonia.com

Imagen de portada: “El árbol de la vida” (1909), Gustav Klimt

CIP-Pontificia Universidad Católica de Chile

Manual de Atención de Familias para Profesionales de la Salud

Editoras: Angelina María Dois Castellón, Luz Eugenia Montero Ossandón;

[autores Astrid Brunner Halpern… et al.]

1. Familia - Salud e higiene.

2. Medicina familiar.

I. Montero Ossandón, Luz Eugenia, ed.

II. Dois C., Angelina M., ed.

III. Brunner Halpern, Astrid.

2012 362.82+DDC22 RCAA2

Editoras

Angelina Dois Castellón

Luz Montero Ossandón

AUTORES

ASTRID BRUNNER HALPERN

• Enfermera-matrona

• Postítulo en administración de empresas, Pontificia Universidad Católica de Chile

• Directora Red de Centros de Salud Familiar UC (Red Áncora UC)

AIXA CONTRERAS MEJÍAS

• Enfermera-matrona

• Magíster en psicología social comunitaria de la Pontificia Universidad Católica de Chile

• Profesor asociado Escuela de Enfermería, Pontificia Universidad Católica de Chile

CARMEN DOMÍNGUEZ HIDALGO

• Abogada

• Doctora en derecho de la Universidad Complutense de Madrid, España

• Profesor asociado Facultad de Derecho, Pontificia Universidad Católica de Chile

DIEGO GARCÍA-HUIDOBRO MUNITA

• Médico familiar

• Profesor asistente Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

PAULA CERDA ESPINOZA

• Trabajadora social

• CESFAM Juan Pablo II

• Pontificia Universidad Católica de Chile

ANGELINA DOIS CASTELLÓN

• Enfermera-matrona, Terapeuta familiar

• Magíster en psicología de la salud de la Pontificia Universidad Católica de Chile

• Profesor asociado Escuela de Enfermería, Pontificia Universidad Católica de Chile

DANIELA FUENTES OLAVARRÍA

• Enfermera-matrona

• Especialista en estudios de la familia de la Pontificia Universidad Católica de Chile

• Profesor asistente Escuela de Enfermería, Pontificia Universidad Católica de Chile

CARMEN GLORIA HIDALGO CARMONA

• Psicóloga clínica

• Magíster en salud pública de la Universidad de Chile

• Profesor titular Escuela de Psicología, Pontificia Universidad Católica de Chile

JAVIERA LENIZ MARTELLI

• Médico familiar

• Magíster en epidemiología de la Pontificia Universidad Católica de Chile

• Instructor adjunto Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

LUZ EUGENIA MONTERO OSSANDÓN

• Médico familiar

• Profesor asistente Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

PAMELA ROJAS GONZÁLEZ

• Médico familiar

• Magíster en ciencias de la familia de la Universidad de Málaga, España

• Profesor asistente Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

MARÍA OLGA SOLAR SILVA

• Asistente social, terapeuta y mediadora familiar

• Magíster en trabajo social de la Catholic University of America, Estados Unidos

• Profesor titular Escuela de Trabajo Social, Pontificia Universidad Católica de Chile

ÁLVARO TÉLLEZ TÉLLEZ

• Médico pediatra

• Magíster en salud pública de la Universidad de Chile

• Profesor asociado Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

JOAQUÍN MONTERO LABBÉ

• Médico internista

• Magíster en salud pública de la Universidad de Carolina del Norte, Estados Unidos

• Profesor titular Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

KLAUS PÜSCHEL ILLANES

• Médico familiar

• Magíster en Salud Pública Universidad de Washington, EE.UU.

• Profesor asociado Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

MARÍA PAULINA ROJAS VILLAR

• Médico familiar

• Profesor asociado adjunto Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

GABRIELA SOTO PIMENTEL

• Psicóloga clínica

• Magíster en psicología clínica de la Pontificia Universidad Católica de Chile

• Departamento de Medicina Familiar, Pontificia Universidad Católica de Chile

Índice de contenidos

Introducción

Capítulo 1 Conceptos generales de familia ANGELINA DOIS CASTELLÓN

Capítulo 2 Legislación y familia CARMEN DOMÍNGUEZ HIDALGO

Capítulo 3 La familia desde la perspectiva sistémica DANIELA FUENTES OLAVARRÍA

Capítulo 4 Teoría evolutiva de la familia: ciclo vital familiar LUZ EUGENIA MONTERO OSSANDÓN

Capítulo 5 Teoría estructural del funcionamiento familiar PAMELA ROJAS GONZÁLEZ

Capítulo 6 Teoría interaccional del funcionamiento familiar CARMEN GLORIA HIDALGO CARMONA

Capítulo 7 Evaluación del funcionamiento familiar I: Genograma y APGAR Familiar LUZ EUGENIA MONTERO OSSANDÓN

Capítulo 8 Evaluación del funcionamiento familiar II: La familia en contexto, conceptualización ecológica e instrumentos de evaluación M. OLGA SOLAR SILVA

Capítulo 9 Diagnóstico de salud de la familia y plan de cuidado familiar ANGELINA DOIS CASTELLÓN

Capítulo 10 Intervenciones familiares efectivas en atención primaria JAVIERA LENIZ MARTELLI, DIEGO GARCÍA-HUIDOBRO MUNITA

Capítulo 11 El impacto de la enfermedad en la familia AIXA CONTRERAS MEJÍAS

Capítulo 12 Modelo de atención en salud familiar: principios, fundamentos e implementación KLAUS PÜSCHEL ILLANES, GABRIELA SOTO PIMENTEL, PAULA CERDA ESPINOZA, PAULINA ROJAS VILLAR

Capítulo 13 Proyecto ÁNCORA UC: Un modelo de atención de salud integral con enfoque familiar y comunitario JOAQUÍN MONTERO LABBÉ, ÁLVARO TÉLLEZ TÉLLEZ, ASTRID BRUNNER HALPERN

Anexo 1 Caso clínico: la familia de Tatiana y Álvaro LUZ MONTERO OSSANDÓN, ANGELINA DOIS CASTELLÓN

Introducción

Este Manual de Atención de Familias nace desde la experiencia.

En primer lugar surge de nuestra experiencia como docentes enseñando a estudiantes de pregrado, post grado y a profesionales de la salud acerca de familia. Reconocemos especialmente el aporte del curso “Introducción al Enfoque Sistémico de la Familia”, que dictamos como parte del Diplomado de Atención Primaria y Salud Familiar, el cual es realizado en conjunto por las Escuelas de Enfermería y Medicina y está dirigido a profesionales de la atención primaria de salud, que se dicta desde el año 2002. En este curso comprobamos la falta de textos relacionados con la atención de familias, ajustados a la realidad chilena de hoy. Esto nos llevó a escribir un primer texto bastante rudimentario pero que, a la larga, sería el germen de lo que es este Manual hoy.

En segundo lugar, emerge desde nuestra experiencia como profesionales de la salud atendiendo familias en distintos contextos. Entre ellos, en centros de salud familiar pertenecientes a la red de atención primaria comunal, en centros de atención del nivel secundario y terciario y, en centros de atención de la Red de Salud UC, en especial en los CESFAM de la Red Áncora UC. En todos ellos hemos tenido la oportunidad de trabajar con familias sanas y con familias en dificultades y cuya experiencia también queremos compartir.

Por último, pero no menos importante, nuestras propias experiencias de ser, hacer y vivir en familia, tanto en nuestras familias de origen, como en las familias que hemos construido.

Queremos agradecer el apoyo otorgado por la Vicerrectoría Académica de la Pontificia Universidad Católica de Chile, a través del Fondo de Desarrollo de la Docencia, a nuestras respectivas escuelas, la Escuela de Enfermería y el Departamento de Medicina Familiar de la Escuela de Medicina, a todos los autores y co-autores que generosamente han contribuido a crear este Manual, a la gestión realizada por el Centro UC de la Familia y a nuestras propias familias, que con paciencia nos han apoyado en esta labor.

Las Editoras

Capítulo 1

CONCEPTOS GENERALES DE FAMILIA

Angelina Dois Castellón

INTRODUCCIÓN

La familia es el grupo humano primario más importante en la vida de las personas y la institución más estable de la historia de las sociedades. Las personas nacen en el seno de una familia y luego se desarrollan para ser ellas mismas quienes creen nuevas formas de hacer familia. Por lo tanto, éste sigue siendo un tema vigente en la actualidad. Existe consenso sobre su importancia para las personas y las distintas sociedades. Sin embargo, a pesar de esta certeza, se convive con la ambigüedad de distintas concepciones acerca de ella, lo que dificulta su conceptualización, “si bien siempre han existido madres, padres e hijos biológicos, el sentido social sobre ellos (….) ha cambiado radicalmente a través del tiempo y ha diferido entre las distintas sociedades y clases sociales” (Ramos, 1995 en Hamel, 2006).

En este capítulo se revisará el concepto de familia, la evolución histórica de la familia a través del tiempo, sus funciones básicas y las características demográficas de la familia chilena actual.

LA FAMILIA

Familia es un concepto amplio que da cuenta de diversas construcciones sociales. Sus distintas definiciones apuntan a describir sus elementos centrales como un núcleo social formado por personas vinculadas de distinta manera y que cumplen funciones determinadas. Es así que para la Organización Mundial de la Salud (s/f citado en Organización Mundial de la Salud [OMS], 2003), la familia es considerada como aquella formada por los miembros de un hogar, emparentados entre sí, hasta un grado determinado por sangre, adopción y matrimonio. El grado de parentesco utilizado para determinar los límites de la familia dependerá de los usos a los que se destinen los datos y, por lo tanto, no puede definirse con precisión en escala mundial.

El Papa Juan Pablo II (1981) definió a la familia como una íntima comunidad conyugal, de vida y amor que se establece sobre la alianza de los cónyuges, es decir, sobre su consentimiento personal e irrevocable. El principio interior, la fuerza permanente y la meta última de tal cometido es el amor: así como sin el amor la familia no es una comunidad de personas, así también sin el amor la familia no puede vivir, crecer y perfeccionarse (Concilio Vaticano, 2001).

En Chile, la Constitución Política de 1980 (Chile, 1980) la define como el núcleo fundamental de la sociedad, a la vez que la doctrina la ha definido como “el conjunto de personas unidas por vínculo de matrimonio, parentesco o adopción” y como “aquella comunidad iniciada o basada en la unión permanente de un hombre y una mujer destinada a la realización de actos humanos propios de la generación, integrada por personas que conviven bajo la autoridad directiva o las atribuciones de poder concedidas a una o más de ellas, adjuntan los esfuerzos para lograr el sustento propio y el desarrollo económico del grupo y se hallan unidas por un afecto natural derivado de la relación de pareja o del parentesco de sangre, el que induce a ayudarse y auxiliarse mutuamente” (Corral, 1994 pp:11). Otras definiciones también distinguen a la familia como un grupo social unido entre sí por vínculos de consanguinidad, filiación (biológica o adoptiva) y de alianza, incluyendo las uniones de hecho cuando son estables, y como el resultado de una experiencia y alianza de géneros (Comisión Nacional de la Familia, 1992).

Desde una aproximación social, la familia es descrita por Arriagada (1998) como una instancia de mediación entre el individuo y la sociedad y como nexo entre los cambios macroeconómicos y microeconómicos. Es así que para el Estado, la familia cumple un rol de institución mediadora en las iniciativas vinculadas con la promoción de la equidad, con la garantía de los derechos humanos básicos y con la integración de los individuos en redes sociales y comunitarias y es, además, el ámbito social donde los individuos toman decisiones importantes sobre su vida, su trabajo y otras acciones que inciden en su bienestar.

Otras definiciones rescatan los elementos relativos a la experiencia intergeneracional que propone la familia, donde cada ser humano nace en presencia de, al menos, otra persona y desarrolla relaciones de colaboración que le permitirán su sobrevivencia, estableciéndose así una relación que durará varios años.

En general, todos los autores concuerdan con que la familia es el núcleo primario de pertenencia de las personas. Sin embargo, su concepción está ligada a distintos procesos históricos y sociales de transformación lo que dificulta la construcción de una única definición conceptual.

Al remontarse a sus orígenes, la familia, como se la conoce hoy, evoluciona a partir de las familias tradicionales o pre-modernas que estaban ligadas básicamente a la vida campesina. Dentro de sus principales características, la dimensión económica se destacaba como la más importante, en este sentido, el matrimonio se vivía como una realidad contractual por sobre los aspectos afectivos o emocionales. La división del trabajo estaba claramente delimitada, la mujer se subordinada a su marido y se mantenía un estrecho vínculo con la comunidad que se encargaba de regular y supervisar las relaciones familiares, tanto maritales como parentales. Además, estas familias tenían un gran número de hijos y convivían con distintos parientes, por lo que en algunas ocasiones se las ha definido como familia-clan. Los integrantes de las familias estaban estrechamente unidos, se trabajaba en familia, en propiedades familiares, para producir y consumir bienes familiares. Este tipo de familias básicamente era concebida como una institución social (Burgos, 2004).

Dentro de las familias tradicionales existían también las familias aristocráticas, que tenían como tarea central la preservación del linaje familiar, por lo que el matrimonio era visto como una decisión política de máxima relevancia. El amor y la sexualidad se desarrollaban en la llamada poligamia serial, según la cual se establecían relaciones sexuales con personas de diversas clases sociales tales como aristócratas, sirvientes y concubinas (Ramos, 1995 en Hamel, 2006). Las mujeres tenían como principal rol la mantención y organización de la vida social y la administración del hogar, en cambio, el cuidado de los niños estaba a cargo de la servidumbre.

Los procesos de industrialización de la sociedad dieron paso a la transformación de la familia tradicional. El trabajo en las industrias produjo la separación de los espacios familiares de los laborales, además de la ocurrencia de fenómenos de migración de las familias en busca de los grandes centros productores con el consecuente desarraigo social. Los espacios se redujeron y las familias disminuyeron el número de hijos, observándose también cambios en las relaciones que establecían sus integrantes. Por primera vez, se asoció el matrimonio al amor como requisito para concretar la unión conyugal. La familia nuclear o moderna queda compuesta entonces por los padres y sus hijos, con la participación excepcional de otro pariente. Las relaciones entre sus integrantes cambian y se hace una clara separación de los roles. El padre es el encargado del trabajo y la vida pública, en cambio la madre asume el cuidado afectivo y doméstico (Burgos, 2004).

En Chile, los procesos de modernización a nivel mundial se vieron reflejados en un ordenamiento de las políticas sociales que protegían a las familias, en especial en las áreas de educación, vivienda y legislación que promovían la constitución de la familia a partir del matrimonio, lo que se conoce como institucionalización de la familia, y que llevó asociado el concepto de “ideal de salario familiar” que colocaba al hombre en el rol de la jefatura del hogar y a la mujer relegada al espacio doméstico (Gutiérrez y Osorio, 2008).

Los cambios políticos y sociales que vivió el país durante la segunda mitad del siglo XX obligaron a las familias a realizar cambios profundos en su funcionamiento para adaptarse a las exigencias de la vida moderna. La incorporación de la mujer al mercado laboral, el envejecimiento de la población, el aumento de los años de escolarización y el marco jurídico que regula las relaciones familiares y que legitima a todos los hijos impacta profundamente en la familia chilena y obliga a la redefinición de roles y funciones al interior de ella.

Otro fenómeno que puede observarse unido a las transformaciones antes descritas, se relaciona con el proceso de desinstitucionalización familiar que se expresa a partir de la ampliación de los tipos de unión de las parejas y que evidencia la separación entre la constitución de la familia y las formas jurídicas del matrimonio (Gutiérrez y Osorio, 2008).

Esta realidad ha llevado a buscar alternativas a la definición de familia dando paso al concepto de formas familiares, para dar espacio a todas las posibles modalidades de unión (Burgos 2004).

La noción de forma familiar se desprende del concepto de familia occidental que considera un vínculo monogámico entre personas de sexo diferente, generador de un grupo familiar y reconocido por el Derecho como fuente de derechos y obligaciones (Navarro-Valls, 1995, citado en Burgos, 2004) y pretende representar las estructuras de tipo familiar que no pueden identificarse totalmente con el concepto clásico de familia, pero que no se alejan completamente de él (Burgos, 2004). Un ejemplo de esto son las uniones de hecho, que si bien supone la unión de un hombre y una mujer y los hijos de esta unión, carece del reconocimiento legal de la misma, lo que les confiere inestabilidad jurídica. Otra forma familiar la constituyen las familias monoparentales, sea cual fuere su origen (divorcio/separación, viudez, madre/ padre soltero), que se caracterizan por la ausencia de uno de sus progenitores y las consecuencias asociadas a ello y, por último, las familias reconstituidas, en las cuales se complejiza el sistema de parentesco incluyendo no sólo lazos de consanguinidad y alianza sino, además, de paternidad y maternidad social (Valdés, 2007). La presencia de varios “padres”, “madres” y “hermanos” se ha asociado a dificultades en la identidad familiar y a inestabilidad en las relaciones (Burgos, 2004).

En Chile, al igual que en el resto del mundo, los cambios sociales y estructurales que ha vivido la familia y las diferencias culturales y económicas de las que son objeto, no permiten construir una única definición de familia, lo que da cuenta del proceso de transformación constante que no admite referirse a ella como a una estructura inmutable, sino más bien a un conjunto de formas de estructurar la vida entre personas.

Aún así, la experiencia de familia sigue siendo universal, un ideal de vida y un valor esencial para las personas (Herrera, 2006; Burgos, 2004; Jadue, 2003; Instituto Nacional de Estadísticas [INE], 2002).

LAS FUNCIONES DE LA FAMILIA

La familia humana es una realidad compleja que opera dentro de contextos sociales específicos y cambiantes que la obligan a vivir procesos de permanente adaptación de modo tal de mantener su continuidad y fomentar el crecimiento psico-social de cada uno de sus integrantes.

En ese sentido, se considera que la familia es un sistema integrativo que cumple funciones esenciales para el desarrollo de la persona y para la supervivencia y estabilidad de la sociedad. Se configura como sustento emocional para el desarrollo de los hijos, otorga estabilidad para los adultos y es fuente de apoyo social para todos sus integrantes (Servicio Nacional de la Mujer [SERNAM], 1994 citado en Muñoz & Reyes, 1997).

La familia como institución es capaz de aglutinar y ejecutar al mismo tiempo distintas funciones, lo que le ha valido ser vista como una institución que economiza muchos medios y recursos y que, a la vez, hace mucho con pocos recursos, lo que la hace insustituible (Montoro, 2004).

Las funciones familiares se modifican según el contexto y la cultura. Sin embargo, a modo didáctico, se pueden agrupar en:

1. Satisfacción de las necesidades biológicas tendientes a la reproducción y a regular la conducta sexual de sus integrantes dentro y fuera del grupo social al que pertenece. Satisface también necesidades relacionadas con la crianza y cuidado de los hijos y asistencia y cuidado de los miembros más débiles de la sociedad (Montoro, 2004; Hidalgo & Carrasco, 1999).

2. Satisfacción de necesidades psicológicas, lo que produce una matriz de experiencias afectivas y vinculares que van generando la pertenencia sobre la cual se desarrolla la identidad personal. Según Parson (1974, citado en Burgos, 2004), a través del matrimonio, además, contribuye a la estabilización de la personalidad de los adultos al constituirse en el centro de su vida afectiva. Estas relaciones afectivas y de intimidad son la característica más notable de la familia, que actúa como reguladora y canalizadora de los afectos y sentimientos de sus integrantes y, por otro lado, permiten el establecimiento de responsabilidades recíprocas entre sus miembros a partir de las cuales se construye la identidad de la familia y la posiciona como una totalidad distinguible y única (Montoro, 2004; Martínez, 2001; Hidalgo & Carrasco, 1999).

3. Funciones de socialización a través de un proceso gradual que le va a permitir al niño entrar en contacto con la sociedad y sus distintos grupos sociales. Siendo la familia la principal trasmisora de la cultura, cumple funciones de socialización primaria con los niños al enseñarles a comportarse en la sociedad de acuerdo a los cánones que ésta espera y al transmitirles creencias, valores y normas sociales primordiales (Hidalgo & Carrasco, 1999; Martínez, 2001; Montoro, 2004). La especificidad de la influencia familiar en la educación del niño se caracteriza por su duración y continuidad sobre una base afectivo motivacional muy fuerte. La familia también cumple funciones en la socialización secundaria de los adolescentes y adultos influyendo en la forma en que el individuo se inserta en la sociedad y en el mundo laboral (Burgos, 2004). Por otro lado, durante el proceso de socialización, la familia cumple con tareas relativas a la formación de género y transmite la representación cultural que cada sociedad o grupo le asigna a la condición femenina o masculina (Quintero, 2006) con lo que favorece la adquisición de un patrón psicosexual adecuado que permite al individuo identificarse con los de su propio sexo y diferenciarse de los del otro, favoreciéndose así una adaptación integral al medio (Martínez, 2001).