Manual de atención de familias para profesionales de la salud

De acuerdo a Bronfenbrenner (1986), el proceso de desarrollo del ser humano al interior de una familia, al igual que ocurre en cualquier otro organismo vivo, se enmarca en una serie de sistemas relacionados unos con otros y distintos escenarios de interacción con el ambiente. Este planteamiento considera que el sistema familiar es el que define y configura en mayor medida el desarrollo de la persona desde su concepción.

Desde su Modelo Ecológico, Bronfenbrenner (1986) desarrolla la idea de que el entorno en el que se desarrolla la familia es algo que trasciende la situación inmediata y afecta directamente a las personas en desarrollo. Explica que los sistemas se conciben como una disposición seriada de estructuras concéntricas inclusivas, en la cual cada una de las estructuras se encuentra inmersa en la siguiente. Considera a la familia como el microsistema más importante porque configura la vida de una persona durante muchos años, en el que además se definen el conjunto de interrelaciones que se producen dentro del entorno inmediato.

Las relaciones que se establecen al interior del microsistema reciben influencia del exterior, lo que se conoce como el exosistema. El mesosistema familiar es el conjunto de sistemas con los que la familia se relaciona y con los que establece intercambios directos. Entre ellos se reconocen el colegio, la asociación de vecinos, el club deportivo, el centro de padres, etc. (Espinal et al., 2005). En cada uno de los escenarios mencionados, el mesosistema recibe la influencia de la familia al mismo tiempo que la familia recibe la influencia del medio. Un ejemplo de esto es que las tensiones y problemáticas familiares se reflejan en el comportamiento de un hijo en el colegio, al tiempo que la familia recibe la influencia de la escuela y del barrio en temas de comportamiento, relaciones sexuales, prevención del sida, etc. (Figura 1).

Por otro lado, un sistema familiar se deteriora cuando experimenta una falta o ausencia de integración en el entorno físico y social, lo que trae como consecuencia un aislamiento que deja, por ejemplo, a la familia sin información sobre recursos sociales reales o potenciales y sin apoyos puntuales ante las dificultades lo que acaba por incrementar el estrés y los problemas familiares. Ejemplo de esto son los casos de inmigración y marginalidad (Bollini, 1994).

Siguiendo con la descripción, el último de los elementos de un sistema es el macrosistema, entendido como el conjunto de valores culturales, ideologías, creencias y políticas que da forma a la organización de las instituciones sociales (Gonzáles, 2007) (Figura 1).

El abordaje sistémico de la familia permite observar cómo cada grupo familiar se inserta dentro de una red social que es más amplia, desplegando su energía para alcanzar su propia autonomía. La interacción de los componentes en los subsistemas se regula mediante flujos estables, que se retroalimentan por la acción de todos aquellos subsistemas que participan en el sistema. Así, la estructura familiar es compleja y la dinámica general de la misma está mediada por el funcionamiento particular de cada subsistema, en los diferentes ciclos de la vida total del sistema (Dois & Montero, 2006; Espinal et al., 2005; Gerzon, 2010).

FIGURA 1. SISTEMA FAMILIAR, ADAPTADO DE MODELO ECOLÓGICO DE BRONFENBRENNER (1986)

CARACTERÍSTICAS DE UN SISTEMA FAMILIAR

A toda familia se le reconocen los principios de un sistema general abierto y también otras características relevantes que facilitan su comprensión (Dois & Montero, 2006; Espinal et al., 2005):

a. Totalidad: la parte y el todo se contienen recíprocamente en un proceso actual y continuo de comunicación e interacción (Dois & Montero, 2006). Así, el comportamiento de todo el sistema familiar no puede ser explicado como la suma del comportamiento de sus miembros. Dada la heterogeneidad de los seres humanos es que el impacto en cada uno de ellos se produce de manera distinta, dependiendo de la posición (interdependencia) y de la jerarquía de sus miembros (Minuchin, 1995). De acuerdo a Von Bertalanfy, los individuos generan cambios de carácter cualitativo y lo que ocurre a uno de los miembros de la familia afecta a los demás integrantes (Eguiluz, 2003). La totalidad, como propiedad, se construye mediante un sistema de valores y creencias compartidos, por las experiencias vividas a lo largo de la vida y por los rituales y costumbres que se transmiten generacionalmente entre los miembros del sistema. Se conforma de esta manera una cultura familiar, que al fraguar con el tiempo da origen a una identidad de grupo, fortalece el sentido de pertenencia de sus miembros, da respuesta a sus necesidades de filiación y contribuye a la construcción de la propia identidad personal frente al medio (Espinal et al., 2005).

b. Sinergia: cada miembro de la familia forma parte de un todo mayor. Visto desde otra perspectiva, el todo es mucho más que la suma de las características de sus integrantes (Dois & Montero, 2006). Un ejemplo que facilita su comprensión es el aporte que cada uno de los miembros realiza a la concreción de una tarea particular. La construcción de una terraza con quincho para asados puede resultar muy fácil si el padre es creativo y entusiasta, la madre muy trabajadora y abnegada, el hijo mayor perseverante y la hija menor muy organizada, a diferencia de si cada uno de ellos quisiera iniciar el proyecto en forma individual.

c. Equifinalidad: es decir, un sistema puede alcanzar el mismo resultado final a partir de condiciones iniciales diferentes. Se desprende de esta característica, el hecho que no existe al interior de las familias una causalidad lineal ni mecánica (Eguiluz, 2003). Siguiendo el mismo ejemplo anterior, una familia puede alcanzar el objetivo de construir la terraza con el quincho para asados aunque el estado y la condición de cada uno de ellos sea diferente.

d. Recursividad: las relaciones entre los miembros del sistema se presentan en forma repetida y recíproca, de modo que pueden ser observadas como pautas de interacción (Eguiluz, 2003). Esta característica se asocia a la circularidad de los eventos familiares, en que cada uno de ellos es causa y efecto a la vez (Dois & Montero, 2006). Los miembros de una familia permanecen en un constante contacto entre sí, a partir de una serie de intercambios continuos que suponen una mutua influencia y no una mera causalidad lineal, que tiende a mantenerse estable (Espinal et al., 2005). En este sentido, a mismo efecto pueden ser el resultado de distintos factores que, juntos o por separado, actúan como causas y esto se da debido a una permanente circularidad e interconexión entre los miembros de un mismo sistema (Lillienfeld, 1991).

e. Autoorganización: la familia plantea sus metas y los medios para lograrlas. El sistema es agente de su propio desarrollo y de sus propios cambios a través de estrategias, normas, recursos y procedimientos aportados por todos los miembros, los que se van asimilando del mismo entorno en el que la familia se desenvuelve o bien de su historia familiar particular (Espinal et al., 2005). Los miembros de la familia citados en el ejemplo anterior se organizarán de una manera particular para lograr el objetivo planteado, es decir, un integrante se encargará de hacer el listado de materiales (hija menor), otro de animar e inyectar entusiasmo a la tarea resaltando los logros y cualidades de cada uno (el padre), otro fijando horarios de trabajo y dejando todo ordenado al término de la tarea (la madre) y otro estará muy preocupado de lograr el objetivo en el menor tiempo posible con el mejor resultado (el hijo).

f. Límites: líneas de demarcación que funcionan como fronteras de intercambio de información, afecto y apoyo entre dos individuos o entre dos subsistemas (Ochoa de Alda, 1995 citado en Eguiluz, 2003). Definen quienes y de qué manera los integrantes de un sistema participan en una transacción interpersonal. Su función es proteger la diferenciación del sistema y sus subsistemas. De esta manera, existen límites que demarcan el subsistema padre-madre, el subsistema hermanos, el subsistema padre-hijos y madre-hijos, etc.

g. Retroalimentación: proceso que se realiza mediante “feedback” a través de circuitos generalmente estables, en respuesta al comportamiento de los miembros de la familia. El comportamiento de cada integrante del sistema produce un efecto y vuelve sobre el primero modificando su conducta (Minuchin, 1995). La retroalimentación es, por tanto, la capacidad de recabar información sobre el proceso de desarrollo familiar, sobre los niveles de logro de las metas y sobre la eficacia de las reglas y de las estrategias activadas de forma de posibilitar una autoorganización más eficaz (Espinal et al., 2005).

h. Homeostasis: se refiere al estado de equilibrio que mantiene un sistema a través de fuerzas tendientes al cambio y fuerzas tendientes a la estabilidad, las que se manifiestan como un permanente movimiento entre el equilibrio y el cambio. Si debido a situaciones de crisis o problemas familiares se produce una desestabilización o desequilibrio del sistema, los miembros de la familia responden con esfuerzos dirigidos a re-establecer el equilibrio perdido (Gonzáles, 2007).

i. Centralidad: propiedad que se observa cuando uno de los miembros de la familia ocupa un espacio emocional mucho mayor que el resto de los integrantes (Eguiluz, 2003). Habitualmente se refiere a aquel integrante que requiere mayor atención o el portador del síntoma al interior de la familia.

j. Autopoiesis: resistencia a los cambios que provienen del exterior, para los cuales la familia desarrolla procesos de asimilación e integración de lo nuevo en la estructura existente y de rechazo a lo que se considera extraño al sistema (Maturana & Varela, 1990 citados en Eguiluz, 2003). Un ejemplo lo constituye la incorporación de un nuevo miembro a la familia. Un tío lejano que mantenía contacto desde el extranjero en forma frecuente, ha solicitado vivir por un período de tiempo en el hogar. Si bien el tío es aceptado sin problemas en la familia, la recepción de su pareja resulta difícil debido a que no la conocen.

De la definición de Bertalanffy, según la cual el sistema es un conjunto de unidades recíprocamente relacionadas, se agregan los principios de finalidad, elementos y procesos. La finalidad se refiere al motor que proporciona dirección al sistema y determina los procesos que deben llevarse a cabo para lograrla; los procesos son las operaciones o funciones de las partes para lograr la finalidad y los elementos se definen como las partes o componentes que operan y llevan a cabo las funciones necesarias para lograr la finalidad (Lillienfeld, 1991).

Los sistemas son esencialmente cambiantes y siempre se encuentran en evolución (Miller, 1984; Von Sydow Beher, Schweitzer, & Retzlaff, 2010). En este sentido, la familia es un sistema en continua transformación, que experimenta cambios y modificaciones en los distintos momentos de su crecimiento y evolución para lo cual crea y adapta distintas formas de funcionamiento (Gonzales, 2007). En su interior, las historias personales se ensamblan con las demás creando una historia general de globalidad, constituida por las interrelaciones que tienen sus miembros y por las historias de las familias de origen de cada uno de ellos (Dois & Montero, 2006). Según la Teoría General de Sistemas, cualquier cambio en un miembro del sistema afectará a los demás ya que las pautas de funcionamiento del sistema no son reducibles a la suma de sus elementos constituyentes. De esta forma, un mismo efecto puede responder a distintas causas debido a la permanente circularidad e interconexión entre los miembros del sistema (Lillienfeld, 1991).

La conducta de un miembro de la familia no se puede entender separada del resto de sus miembros y las modalidades transaccionales que caracterizan las relaciones dependen de las reglas o leyes a partir de las cuales funcionan los miembros del sistema en relación recíproca. Esto lleva a la necesidad de contemplar a la familia como una red de comunicaciones entrelazadas en la que todos los miembros influyen en la naturaleza del sistema, a la vez que todos se ven afectados por el propio sistema (Gonzáles, 2007).

¿POR QUÉ ELEGIR EL ABORDAJE SISTÉMICO?

Históricamente las técnicas de intervención basadas en la concepción individual del conflicto, mediante atribuciones a los comportamientos de un miembro, se centraban exclusivamente en éste, aislado de su medio. La concepción sistémica de familia intenta modificar su organización ya que al transformar la estructura del grupo familiar se modifican, en consecuencia, las posiciones de sus miembros (Gonzáles, 2007).

Desde el punto de vista de otros enfoques, investigaciones recientes han demostrado que la terapia sistémica resultó ser más efectiva que los grupos de control sin intervención psicosocial, la Terapia Cognitivo Conductual, la Psicoeducación Familiar, o el solo uso de fármacos antidepresivos y neurolépticos en casos de pacientes adultos en tratamiento por trastornos afectivos, trastornos alimentarios, abuso de sustancias, factores psicosociales relacionados con condiciones médicas y la esquizofrenia. Aunque por sí sola no siempre es suficiente, en ciertos trastornos graves la combinación con otras intervenciones psicoterapéuticas y/o farmacológicas es más útil, por ejemplo, en pacientes con esquizofrenia, con dependencia de heroína y con depresión grave, evidenciándose una menor tasa de abandono que cualquier otra forma de abordaje terapéutico (Von Sydow et al., 2010).

Según Montenegro (1997), el abordaje sistémico estimula en los niños el desarrollo de su identidad y autonomía, generándose espacio para el crecimiento de todos los miembros de la familia. El fomento de la independencia gradual de los hijos, de acuerdo a la etapa del ciclo vital que la familia vive, facilita la aceptación de sus diferencias individuales.

Contrario a lo que podría suponerse, el incluir a los niños en el abordaje sistémico de una familia puede constituir una valiosa fuente de información por medio de sus expresiones o conductas, teniendo la extrema precaución de resguardar que los hijos no sean utilizados para resolver los problemas conyugales ni solicitados para hacer alianzas con alguno de sus padres. De esta manera se puede asegurar a la familia con niños pequeños un espacio de expresión de emociones, afecto y calidez, idealmente cultivando el sentido del humor (Montenegro, 1997). El enfoque sistémico ha demostrado ser eficaz para facilitar el cambio positivo en el comportamiento de los miembros de la familia. Mediante la exploración, reflexión y una forma de interacción no juzgadora, el enfoque orienta a los equipos a comprender los problemas familiares desde una comunicación participativa, donde los problemas se pueden resolver mediante el uso de la palabra, el discurso y la participación en la co-construcción de significados y soluciones alternativas (Flynn, 2010). Concibe el comportamiento en el contexto de los sistemas sociales en los que las personas viven, centrándose en las relaciones interpersonales y las interacciones, las construcciones sociales de la realidad y la causalidad recursiva entre los síntomas y las interacciones (Von Sydow et al., 2010).

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