Аддикции и психопатии. Избранные статьи по психиатрии, психологии, педагогике

В связи с выделением трех (а не двух, как в большинстве источников, например [Кербиков О. В., 1962]) групп причин появления психопатических черт нужно уточнить принятые разделения психопатий по [Кербиков О. В., 1962] на ядерные психопатии (мы полагаем, что этот термин логично приписать группе А причин), краевые психопатические проявления (этот термин подходит группе Б причин, хотя О. В. Кербиков относил этот термин ко всем приобретенным психопатиям – как к группе Б, так и к группе В причин в его концепции нажитых психопатий [Кербиков О. В., 1961; Фелинская Н. И., 1970]) и социопатию (этот старый термин обретает новую жизнь в описании группы В причин появления психопатических черт, на что особо указывал Е. К. Краснушкин (1960)). Мы не будем здесь разбираться в авторстве названий терминов «ядерная» и «краевая» психопатии, которое обсуждает А. Е. Личко в примечании на с. 27 [Личко А. Е., 2016]. Понятно, что у одного ребенка возможна комбинация этих причин.

Нам сегодня еще невозможно определить, появляется ли пониженная плотность серого вещества в частях паралимбической системы мозга только и исключительно в качестве врожденного свойства или может появиться в результате начала работы неведомого нам механизма прижизненной атрофии, запускаемого в действие неведомыми нам причинами, хотя напрашивающаяся рабочая гипотеза предлагает говорить о врожденности этих параметров. При этом наблюдения показывают, что только первая причина может приводить к истинной, глубокой психопатии, в то время как две остальные причины вместе или порознь скорее приводят только к неполной психопатической картине, которую уместно назвать психопатическими проявлениями той или иной степени выраженности.

1.3.4. Коррекция психопатий и психопатоподобных

состояний, в первую очередь у детей

Обратимся к классификации уровней воздействия на формирующуюся психопатическую структуру личности, приведенных в книге [Шевченко Ю. С., 2017, с. 283 и далее].

Первый уровень – медикаментозный. Сегодня нам кроме симптоматического лечения психопатологических (не только психопатических) симптомов и феноменов и ноотропов с несильно доказанным положительным воздействием (средств, облегчающих работу мозга, его созревание, компенсацию резидуально-органической недостаточности) предложить особо нечего. Некоторые авторы [Морева Ю. В., 2017] предлагают гораздо более широкий, но явно вспомогательный (не вредный, но и с недоказанной полезностью) набор «лечебных» средств и мероприятий. «Лечение, направленное на укрепление и стимуляцию развития нервно-психической сферы: апилак, экстракт элеутерококка, настой двудомной крапивы, витамины группы „В“ (особенно В6), улучшающие кровоснабжение головного мозга препараты (дозы и сроки приема по указаниям лечащего врача). В рационе питания необходимы мед, лимон, морковь, чеснок, лесная земляника и черника (если нет аллергических реакций). Массаж спины. Горячие ножные ванны с чайной ложкой сухой горчицы». Сюда же без риска можно добавить пантокрин (и еще некоторые ноотропы) и гинкозан. Похоже, что главной задачей такого «лечения» является занятость родителей в процессе «лечения». Сегодня к попыткам воздействия на психопатические симптомы и синдромы подключились различные методы физиотерапии. В качестве примера мы только назовем несколько из них, понимая, что, во-первых, эти методы еще находятся на экспериментальной стадии и поэтому полной серьезной проверки на эффективность, безопасность и сферы применения еще не прошли. И, во-вторых, совершенно очевидно, что в самое ближайшее время спектр таких методик заметно расширится. Итак, к этим физиотерапевтическим методам кроме традиционного электрошока (имеющего весьма малое отношение к психопатии) мы можем отнести БАК (метод биоакустической коррекции головного мозга), ТМС (транскраниальную магнитную стимуляцию) и ТЭС (транскраниальную электрическую стимуляцию). Возможно, в практике уже есть еще новые и недостаточно проверенные физиотерапевтические методы.

Второй уровень – нейрофизиологический. Он обеспечивается многочисленными методиками нейропсихологической коррекции. Это, возможно, позволяет сформировать структуру нервных связей развивающегося мозга в обход органически недоразвитых или поврежденных его частей и тем самым создает надежду на частичную компенсацию естественно недостаточно развивающихся функций высшей нервной деятельности.

Третий уровень – синдромальный, ориентированный на основные качественно-феноменологические детерминанты патохарактерологического синдрома. Основной метод воздействия на этом уровне – индивидуальная психотерапия во всем ее диапазоне. Это воздействие должно быть нацелено как на сглаживание патологически усиленных и усиление дефицитарных качеств, так и на усиление сильных и положительных сторон личности.

Четвертый уровень – поведенческий, направленный на конкретные «поведенческие мишени», одни из которых нуждаются в подавлении (страхи, агрессия и др.), а другие – в целенаправленном методичном формировании (социальные навыки), что должно обеспечить адекватность реагирования и поведения ребенка в разных средовых ситуациях. Ю. В. Морева рекомендует: «В ходе коррекционно-педагогической работы очень важно предупредить возможность появления пробелов в знаниях, так как педагогическая запущенность существенно затруднит дальнейшую работу с такими детьми. Большое значение имеет воспитание у психопатичных детей интеллектуальных интересов. Это повышает эффективность учебной работы и способствует торможению имеющихся примитивных влечений.

Коррекционно-воспитательные мероприятия с пациентами данной группы должны включать такие виды работы, которые были бы направлены на выработку умения анализировать и правильно оценивать свои поступки. Учитывая, что эти дети недостаточно владеют своим поведением, проявляют неустойчивость, внушаемы и легко попадают под негативное влияние, педагогу необходимо постоянно ставить их в условия строго организованного режима и не выпускать из поля зрения. В работе с этими детьми очень важно сохранять спокойный, ровный тон, так как они легко возбудимы, часто раздражаются и доходят до аффективной вспышки по самому незначительному поводу. При этом педагогу необходимо помнить, что в период аффекта лучше переключить ребенка на какую-либо другую деятельность, чем уговаривать, а тем более наказывать его.

Если мы говорим о детях, то родителям необходимо терпеливо, опираясь на игровые формы, обучать ребенка жизненным навыкам, моделировать ситуации преодоления посильных трудностей, культивировать самостоятельность и положительно подкреплять успехи. Поощрять общение со сверстниками (а не с младшими детьми)» [Морева Ю. В., 2017].

Пятый уровень – воспитательный и перевоспитательный (коррекционно-педагогический), направленный на гармонизацию личности, ее социализацию, формирование высших потребностей, канализацию агрессии в безопасное (а то и положительное) русло.

Заметим, что уровни с третьего по пятый должны применяться практически одновременно по единой программе. Особо эффективными эти методы могут оказаться, к сожалению, в специальных учебных заведениях, куда дети могут попадать по весьма серьезным причинам.

Также заметим, что лечебных (в первую очередь медикаментозных), психотерапевтических и коррекционно-педагогических способов воздействия на детей со складывающейся психопатической парадигмой поведения в литературе предложено немало, но практически не встречаются сведения об эффективности той или иной методики или их сочетания. Опыт показывает, что относительно серьезной коррекции поддается только социопатия, а на проявление первых двух групп причин удается ограниченно воздействовать только симптоматически направленным постоянным приемом некоторых лекарственных средств (в первую очередь седативных, иногда – нейролептиков, достаточно часто – ноотропов из их многочисленных групп и при слабо доказанной их эффективности), но их применение, особенно длительное, затруднено отсутствием соответствующего клинического диагноза и достаточно обоснованной (!) анозогнозией пациентов.

1.3.5. Темная триада

Хотя кратко затронутая в этом параграфе тема не является неразрывной частью рассматриваемой в данной работе темы детской психопатии, мы сочли необходимым хотя бы пунктирно обозначить эту относительно новую область исследования в связи с ее большой важностью для понимания поведения людей вообще и детей в частности с психопатическими характеристиками личности, чаще всего на неклиническом (доклиническом) уровне, в связи с их весьма заметной ролью в обществе и заметным значением деятельности таких людей для развития и функционирования общества.

При рефератном рассмотрении вопроса о темной триаде мы оперлись в качестве базового источника на обзорную статью [Егоров М. С., Ситникова М. А., 2014]. Даже приводя ссылки на литературные источники, упомянутые в данной статье, мы в нашем списке литературы эти источники не приводим, оставляя их выходные данные в списке литературы цитируемой статьи М. С. Егоровой и М. А. Ситниковой.

Темная триада (the Dark Triad) объединяет три психологические черты: неклинический нарциссизм, макиавеллизм и неклиническую психопатию. Название «темная триада» вошло в число психологических терминов сравнительно недавно. В 2002 году Делрой Полхус и Кевин Уильямс, канадские исследователи из Университета Британской Колумбии, показали, что эти три психологические черты – неклинический нарциссизм, неклиническая психопатия и макиавеллизм – образуют своеобразный синдром свойств, перспективный для исследования негативной («темной») стороны личности [Paulhus, Williams, 2002].

Каждое из трех свойств, входящих в этот синдром, представляет собой самостоятельный конструкт, несводимый к двум другим. Вместе с тем три «темные» характеристики взаимосвязаны и каждая из них в той или иной степени вносит свой вклад в такие малопривлекательные особенности, как чувство собственного превосходства, пренебрежительное отношение к общепринятым нормам поведения, социальная доминантность, эгоцентризм, эгоизм, нечувствительность к проблемам других, недоброжелательность, отсутствие эмпатии, эмоциональная холодность, а также склонность к обману, манипуляции и использованию других [Paulhus, Williams, 2002].

Кратко обозначим черты, составляющие темную триаду, не углубляясь в описание каждой черты. Все три составляющие темной триады имеют сложную структуру, относительно которой пока не существует единого мнения – и потому, что на «норме» исследования проводятся сравнительно недолго, и потому, что в контексте исследования разных психологических проблем значимыми оказываются разные стороны нарциссизма, психопатии и макиавеллизма.

А. Нарциссизм более 100 лет исследуется в клинической психологии и психиатрии. Описания расстройств личности, связанных с преувеличением собственной значимости, появляются в конце XIX века [Ellis, 1898; цит. по: Emmons, 1981]. Первый опросник диагностики неклинического нарциссизма, или нарциссизма как личностной черты (Narcissism Personality Inventory, или NPI), был создан в 1979 году в соответствии с представлениями о нарциссизме, изложенными в Диагностическом статистическом руководстве Американской психиатрической ассоциации (DSM) и включающими следующие характеристики: 1) преувеличенное чувство собственной значимости; 2) постоянные фантазии о несомненном будущем успехе, который может явиться в разных обличиях: в виде безграничной власти, эпохальных открытий, неземной красоты или идеальной любви; 3) демонстративность, являющаяся проявлением потребности в обожании и восхищении; 4) неадекватная реакция на критику; 5) ожидание особого отношения и привилегий без понимания того, что окружающие ждут аналогичной ответной реакции; 6) беззастенчивое использование других для осуществления своих желаний и достижения своих целей; 7) полярное отношение к другим людям (либо идеализация, либо презрение); 8) непонимание эмоций других людей, отсутствие эмпатии [Raskin, Hall, 1979, 1981].

Б. Макиавеллизм – единственная из трех составляющих темной триады, не имеющая предыстории в психиатрии. Представление о макиавеллизме как о личностной черте возникло благодаря Ричарду Кристи, который предположил, что в политических интригах и обыденных отношениях могут использоваться похожие стратегии поведения. Руководствуясь этой гипотезой, он провел контент-анализ трактата Никколо Макиавелли «Государь» (написание – 1513, первая публикация – 1532) и использовал утверждения, взятые из работы Макиавелли, для создания опросника. В соответствии с представлениями о макиавеллизме согласие с утверждениями, вошедшими в опросник, свидетельствует о цинизме, эмоциональной холодности, аморальности и склонности манипулировать другими, прибегая к лести и обману [Christie, Geis, 1970]. Проведенная Кристи операционализация понятия «макиавеллизм» далеко небезупречна, и прежде всего потому, что макиавеллизм может играть совершенно разные роли в формировании благополучной Я-концепции, успешности отношений с близкими людьми и эффективности социально-политической деятельности (см. также [Калуцкая, Поддьяков, 2007; Jones, Paulhus, 2009]). Макиавеллизм связан с целым набором если не «темных», то уж во всяком случае не самых светлых сторон личности – с нечувствительностью к нарушению этических норм, саморекламой, социально предписанным перфекционизмом и самомониторингом (способностью отслеживать производимое на других впечатление и подстраиваться под то, что нравится тем, кто находится рядом в данный момент) [Abell, Brewer, 2014; Arvan, 2013; Rayburn, Rayburn, 1996; Sherry et al., 2006]. Макиавеллизм обнаруживает положительные (невысокие) связи с авторитарностью, социальной доминантностью и консерватизмом, отрицательные – с эмпатией, и более того – ему присущи неадекватные эмпатические реакции (у макиавеллистов возникают положительные эмоции в ответ на грустные стимульные картинки) [Ali et al., 2009; Austin et al., 2007; Buckels et al., 2014; Christie, 1991; Hodson et al., 2009; Kiazad et al., 2010; Rauthmann, 2011].

Восприятие макиавеллистов окружающими несколько противоречиво. Их не хотят видеть среди близких друзей и коллег по работе, плохо характеризуют и начальники, и подчиненные. В то же время им приписывают лидерский потенциал и рассматривают как хороших представителей для участия в дебатах и дискуссиях, и это неслучайно: макиавеллисты умело подбирают доводы, подстраиваются под настроение аудитории и не останавливаются перед искажением фактов [Wilson et al., 1998; Jones, Paulhus, 2009].

В. Психопатия (как часть темной триады. Рассматривается исключительно в терминах экспертного подхода. Объяснение терминов «экспертный подход» и «феноменологический (характерологический) подход» приведены в первой статье этой серии [Дацковский И., 2019]). В 40-е годы XX века был описан набор черт, характерных для психопатии, которая в то время часто отождествлялась с социопатией (как мы указали в нашей первой статье этой трехстатейной серии [Дацковский И., 2019], первый такой список составлен Беном Карпманом в 1923 году, в 1940-е годы появился список Херви Клекли. – ). В него вошли, в частности: способность производить хорошее впечатление при поверхностном знакомстве (внешнее очарование), бесстрашие, низкая тревожность, необязательность, нечестность, неискренность, отсутствие сожалений и раскаяния, склонность к антиобщественному поведению, неспособность учиться на собственных ошибках, патологический эгоцентризм, бедность эмоциональной сферы [Cleckley H.M. The Mask of Sanity (Маска здравомыслия), 1941]. На основании этого списка были определены критерии так называемого «социопатического нарушения личности», включенные в первое издание DSM [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1952]. Наиболее распространенной является двухфакторная модель психопатии, включающая сниженную эмоциональность, или первичную психопатию (эгоизм, холодность, низкая тревожность, бесстрашие, безжалостное использование других, склонность к манипулятивному поведению), и асоциальное поведение, или вторичную психопатию (нестабильность, антиобщественный стиль жизни). Предполагается, что в основе первичной психопатии лежит генетически обусловленная ограниченность эмоциональной сферы, проявляющаяся в низкой эмпатии и отсутствии страха, а в основе вторичной психопатии – неблагоприятные условия развития, способствующие бурному выражению негативных эмоций и склонности к нарушению социальных норм. На основании наиболее популярного опросника (варианта PCL) была получена трехфакторная модель психопатии. В результате было получено три фактора неклинической психопатии: стиль межличностного взаимодействия (высокомерие и склонность к обману), стиль эмоционального реагирования (бедность эмоциональной жизни) и стиль жизни (импульсивность и безответственность) [Cooke, Michie, 2001]. Далее к трем факторам добавился четвертый, связанный со склонностью к правонарушениям (ранее исключенный из рассмотрения). И.Д.

Обращает на себя внимание тот факт, что во всех трех составляющих темной триады присутствует один и тот же параметр – слабость эмоциональной составляющей личности, недостаточность эмпатии (сниженная эмоциональность, низкий эмоциональный интеллект (относительно новое понятие), эмоциональная тупость, от которой рукой подать до моральной тупости). Людей, обладающих таким недостатком, невозможно отнести к клиническим случаям. К клиническим случаям относятся люди, которые в силу проблем восприятия, мышления, памяти (психозы) или некоторых гипертрофированных черт патологически неуравновешенного характера (психопатии в терминах функционального (характерологического) подхода. Именно этот тип психопатий отнесен Ю. А. Александровским к пограничным (непсихотическим) психическим состояниям [Александровский Ю. А., 2000, 2006]. Еще раз заметим, что психопатии в терминах функционального (характерологического) подхода и психопатии в терминах экспертного подхода – это, несмотря на одинаковое название, совершенно разные, практически непересекающиеся психические состояния) имеют нарушения социально-психологической и функциональной адаптации в обществе, проявляют неприемлемое для общества поведение, не в состоянии приемлемым для общества образом функционировать в нем в признаваемых обществом способах и типах взаимодействий в принятых границах. Люди же, обладающие параметрами темной триады (вместе всеми параметрами или порознь одним-двумя параметрами), прекрасно адаптированы в обществе, часто более успешны, чем другие члены общества. Поэтому робкие попытки классификации этого состояния в DSM-V и практически отсутствующие попытки определения этого состояния в МКБ-10 (МКБ-10 в реальном определении психопатии остается в рамках феноменологического (характерологического) подхода) определяются НЕклиничностью данного состояния, принципиально отсутствующей его терапией – ведь невозможно «лечить» наиболее успешных (хотя часто неприятных) членов общества от их успешности ради повышения их приятности для окружающих. Приведем одно из многочисленных определений психического здоровья [Иванец Н. Н. и др., 2006, с. 19—20]: «Здоровье определяют как физическое и психологическое благополучие, способность приспосабливаться (адаптироваться) к изменяющимся социальным условиям, противостоять возникающим препятствиям и трудностям. Объективными признаками здоровья считают… стабильное общественное положение». Из этого определения можно сделать вывод, что обладатели черт темной триады (полного или частичного набора этих черт) являются НАИБОЛЕЕ психически здоровыми членами общества. Но будем помнить, что еще Филипп Пинель относил эмоциональную или моральную тупость к особому классу ПСИХИЧЕСКИХ болезней, которые в то же время не подпадают под общепринятые определения психических болезней. Это недоопределение психических болезней сохраняется и сегодня.

И только явно выходящих за рамки возможностей общества принимать их, очень явных, доказанных («клинических») психопатов детского и подросткового возраста пытаются профилактикой привести в более приемлемое для общества состояние (частный и весьма одиночный пример – Мендонтский реабилитационный центр для несовершеннолетних (МРНЦ), действующий в штате Висконсин, США, с 1995 года [Кил К., 2015]). Именно ослабленная или отсутствующая эмоциональность позволяет им не загружать себя «интеллигентскими» размышлениями о морали, о влиянии их поведения и действий как на общество в целом, так и на отдельных оказавшихся в их сфере влияния людей, а также об оценке их самих со стороны как общества в целом, так и со стороны отдельных оказавшихся в их сфере влияния людей. Эти обладатели свойств темной триады выполняют свою жизненную программу, свои цели (и в этом им весьма помогает часто достаточно высокий мыслительный интеллект: у них зачастую уровень IQ заметно выше среднего значения по популяции), не «заморачиваясь» своим соответствием принятым в обществе моральным оценкам и правилам, анализируя свое поведение, свои действия и свои планы только с точки зрения вероятностей достижения поставленных целей (успеха) и рисков провалов и неудач, совершенно не анализируя свое поведение в терминах морали. И именно это делает их зачастую более успешными и одновременно не подпадающими ни под какую клиническую оценку их личности.

Низкий эмоциональный интеллект, в частности, можно диагностировать существующим тестом на эмоциональный интеллект – MSCEIT (тест на эмоциональный интеллект, разработанный Дж. Саловеем и Д. Карузо). Этот тест, в отличие от опросников, основанных на самооценке, состоит из задач, что позволяет его использовать для оценки эмоционального интеллекта как способности. Имеется русскоязычная адаптация теста Дж. Мэйера, Дж. Саловея и Д. Карузо «Эмоциональный интеллект» – MSCEIT v. 2.0. Имеется также русскоязычный тест на эмоциональный интеллект (в форме опросника по самооценке) Д. В. Люсина.

Интересно отметить, что в определенных параметрах можно усмотреть связь характеров и типов активности в жизни между обладателями характера, описываемого темной триадой (в которой психопатичность описывается строго в рамках экспертного подхода), и лицами с параноидным типом акцентуации характера или даже с параноидной психопатией (определяемыми в рамках феноменологического (характерологического) подхода к диагностике акцентуаций характера и психопатий). [О различии этих подходов в данной серии статей см.: Дацковский И., 2019.]. В. Н. Дружинин указывает: «Лица с параноидным типом акцентуации характера или с параноидной психопатией отличаются крайней целеустремленностью, настойчивостью и последовательностью в достижении поставленных целей. Они стремятся управлять ситуацией, решать все проблемы самостоятельно и контролировать других людей. Их отличает высокая самооценка, уверенность в своих силах, сохранный интеллект и гибкость при выборе способов достижения результата. Сами же цели никогда не подвергаются сомнению, так же, как и собственная правота. Параноик – это крайняя, патологическая форма проявления «человека действия»» [Дружинин В. Н., 2010, глава ««Погоня за горизонтом (Жизнь как достижение)»]. «Для поведения паранойяльной личности характерны лидерство и эгоизм. Лидерство – это умение организовать деятельность и направить других людей на осуществление какой-либо общественно значимой цели. Паранойяльные личности в наибольшей степени подходят для фигуры лидера. Они стеничны (способны преодолевать препятствия), умеют увлечь людей своим примером и… целенаправленны. … Всех людей, с которыми параноику приходится входить в соприкосновение, он оценивает исключительно по тому отношению, которое они обнаруживают к его деятельности, к его словам; он не прощает ни равнодушия, ни несогласия. Кто не согласен с параноиком, кто думает не так, как он, тот в лучшем случае – просто глупый человек, а в худшем – его личный враг» [Белянин В. П., 2000, парагр. 3.2]. В тесте MMPI этому состоянию соответствует шкала паранойяльности Ра, в тесте Р. Б. Кэттела – шкала подозрительности L. Лиц с этими чертами называют также застревающими личностями в силу стойкости доминирующего в их поведении аффекта. При этом Т. П. Печерникова отмечает, что паранойяльный тип акцентуаций в подростковом возрасте проявляется чрезвычайно редко, он раскрывается в 30—40 лет, в период полной социальной зрелости [Печерникова Т. П., 1979]. Несмотря на то, что преморбидные неспецифические неярко выраженные отклонения (скорее, особенности), свойственные в том числе и паранойяльности, проявляются уже в детстве, оценить их именно как преморбидные для определенной клинической картины оказывается возможным только при достаточно позднем, определенном, достаточно полном и диагностируемом раскрытии картины состояния. В противоречие сказанному В. Н. Дружининым и В. П. Беляниным А. Е. Личко выделяет «паранойяльный тип как проявление патологической инертности… нервных процессов» [Личко А. Е., 2016, с. 97]. Мнение А. Е. Личко о паранойяльном типе должно быть правильно прочитано: человеку этого типа акцентуации свойственна гибкость в целеустремленном достижении выбранной им цели, но одновременно ему свойственна инертность в изменении избранного пути и инертность в изменении выработанного им отношения к каждому человеку из своего окружения.