Диагноз: врач. История одного педиатра

Дети, которых нельзя любить

На 5 курсе я проходила летнюю практику в детском инфекционном отделении. Больница была старой, неприветливой по дизайну, даже унылой. Инфекционное отделение всегда переполнено, и летний сезон – не исключение. В мои обязанности как практикантки входили утренний обход, помощь врачам в заполнении историй болезни и выполнение разных поручений. Практика была лёгкой, коллектив врачей приветливый, плюс ожидание скорого отъезда домой на каникулы. Настроение позитивное, несмотря на «декорации».

Но была одна история, которая сделала эту практику особенной. В ординаторской стояла детская кроватка, в которой лежала девочка 3 месяцев отроду. Первые дни я не обращала внимания на кроватку, знакомилась с отделением и работой, но однажды она всё-таки попала в поле моего зрения. Заняться было особо нечем, я маялась по коридорам, заметила в одной из палат несколько таких же кроваток, где сидели дети 2—3 лет. Иногда туда заходила медсестра, кормила их, смотрела всё ли в порядке, но из кроваток детей не доставали. Они могли стоять так, держась за поручни кроватки и смотреть в коридор, как птицы в клетке. Это были дети из детского дома.

Как и малышка в ординаторской. Впервые я осмелилась подойти к кроватке вместе с её лечащим врачом – молодой женщиной, которая смотрела на ребёнка с материнской добротой, но держала дистанцию «врач-пациент».

– Её нельзя трогать. – Сразу предупредила она с сочувствием в голосе. – Доставать, играть.

Тут подошла медсестра с бутылочкой со смесью и на расстоянии вытянутой руки, не наклоняясь, сунула её ребёнку.

– Даже кормить можно только так.

– Почему? – Удивилась я.

– Она привыкнет, потом ей будет хуже.

Тогда я впервые узнала о детях, которых нельзя любить, чтобы они не привыкли к заботе и не были травмированы снова, когда человек или люди, проявившие её, уйдут. Девочка выглядела напуганной. Она вздрагивала от каждого звука и ни разу не улыбнулась. Уже опытным педиатром я понимаю, как сильно был травмирован этот ребёнок. Сейчас ей должно быть лет 13—14.

Пришло время обеда. Ординаторская опустела. За всё время пребывания 3-хмесячная девочка вела себя тихо, из кроватки её не доставали, не разговаривали с ней. Каково это жить с чувством полной изоляции от людей, выброшенным в жизнь, где тебя боятся или не хотят любить, чтобы не сделать больнее? Уже будучи младенцем она и подобные ей дети оказываются в мире одиночества и безразличия. Любовь нужна ребёнку как вода растениям, и конечно дети не понимают, почему они должны быть одни, почему нет кого-то родного в их жизни, кто бы обнимал, говорил ласковые слова. Их несправедливо лишили права быть любимыми. Так рассуждала я, сидя за столом в пустой ординаторской, не отрывая взгляда от кроватки.

Что может случиться, если я только разок возьму её на руки? И вот я уже качала девочку, разговаривая с ней, а она с интересом рассматривала моё лицо. Вдруг я услышала, что врачи подходят к ординаторской, положила девочку обратно в кроватку и мигом вернулась за стол. Они вошли, а девочка залилась истошным плачем.

– Что случилось? – Пыталась понять врач.

Она обратилась с тем же вопросом ко мне. Скрывать правду не было смысла, чтобы не создавать врачам лишних проблем, и я созналась, получив от них словесных нагоняев. Девочка проплакала какое-то время, но никто не подошёл к ней, ни сказал ни слова, и вскоре она затихла. Я осознала, о чём меня предупреждали. Домой уходила с тяжёлым сердцем и злостью на несправедливый мир. Я стала игнорировать наличие кроватки, как и остальные врачи (всему быстро учишься), словно её там не было, пока в один из дней не обнаружила, что младенца нет. Девочку выписали, и она вернулась в дом малютки. Хотелось бы надеяться, что её жизнь складывается хорошо. Может, она нашла любящую семью, и никогда не почувствует одиночество и страх большого мира, где тебя нельзя любить.

Две роженицы и всего один ребёнок

Летняя студенческая практика по акушерству запомнилась как самая нелюбимая, но насыщенная работой и эмоциями. Когда начался цикл по акушерству и гинекологии, я с нетерпением ждала его окончания. Трудно сказать, что именно мне не нравилось, но я быстро приняла факт, что ни за какие деньги не согласилась бы работать в этой сфере. А вот от практики отделаться не удалось. Сначала я провела 2 недели в женской консультации на амбулаторных приёмах, проводила осмотры женщин с лёгкой подачи врача-наставника, которая направляла мои руки, объясняла, что к чему, пока женщина сидела в кресле, должно быть, в состоянии шока. А иначе почему никто из них не возражал, когда их без спроса и предупреждения стали использовать как модель для практикантки. Мне было крайне неудобно перед ними, и хотелось поскорее сбежать домой. Об этических аспектах такого отношения к пациентам писал Вересаев ещё вначале 19 века в своих «Заметках земского врача»:

«Постепенно у больных вырабатывается к таким исследованиям привычка; но она вырабатывается лишь путем тяжелой ломки с детства создавшегося душевного строя. Не для всех эта ломка проходит безнаказанно. Однажды, я помню, мне стало прямо жутко от той страшной опустошенности, какую подобная ломка может вызвать в женской душе».

Да, студентам нужно учиться. Но я вижу смысл в подобном обучении уже после окончания университета, когда выпускник определился со специальностью и пришёл учиться в качестве врача-интерна.

Дальше было отделение патологии беременных. Потом вместе с однокурсником мы попали в родильный зал. Он, кстати, позже стал гинекологом и заведующим отделением у себя в городе. И вот тут случилась история, которая также отпечаталась в памяти ярким эмоциональным пятном.

Мы с О. были единственными студентами на практике в родзале. Другие ребята практиковались в ЖК1 и патологии. Нас хорошо гоняли, заставляли реально помогать во время приёма родов, чуть что ругали, не щадя наши студенческие нервы. Всё это происходило на фоне постоянных поступлений женщин, криков, боли, слёз счастья. Родзал – место, где эмоции накалены и обнажены. Роженицы очень уязвимы, многие напуганы, и нужно много усилий приложить, чтобы стоически выполнять свои обязанности, сохраняя спокойствие, не заражаться фейерверком эмоций. Родзал, проще говоря, неспокойное место. Там не посидишь и для отдыха времени нет. Были роды, которые проходили быстро. Женщину привезли, она тихо-молча родила за полчаса и её увезли (редко, но такие были). Были роды, когда женщина кричала от боли с 9 утра до 3 часов дня, потому что ребёнка нужно было перевернуть из тазового положение в головное, чтобы она смогла сама родить. И родила. Все часы боли в один момент превратились в слёзы счастья и облегчения. Эти эмоциональные качели истощали меня, потому что когда ты женщина, когда ты молода и впервые сталкиваешься с подобным, трудно не вовлечься. Сочувствуешь боли, радуешься успешным родам, и так несколько раз за день каждый день. Я удивлялась, как медики работают здесь, и снова мечтала, поскорее уже покончить с акушерством.

Мой напарник тоже вёл себя спокойнее обычного. Он был весёлым и общительным человеком, всегда поднимал градус настроения везде, где находился. Смешил пациенток даже в отделении патологии беременных, где мы также проходили практику вместе, а вот родзал его немного успокоил, хотя и там он сохранял позитивный настрой, вплоть до истории с двумя роженицами.

Они поступили почти одновременно. Одна женщина уже лежала в родзале, вторая подъезжала на скорой, но мы пока не знали об этом. Настроение в родзале было хорошее. Акушерка, которая сама была на 5—6 месяце беременности весело общалась с роженицей – молодой женщиной с волнистыми светло-рыжими волосами. Девушка вела себя тихо, даже казалось грубо, но это списывали на волнение. Акушерка успокаивала её, шутила, задавая позитивный настрой на день. И тут в родзал вошла медсестра:

– Переводите её во второй зал. Там привезли экстренную с отслойкой плаценты.

Всё было сделано за считанные минуты. Настроение сразу же изменилось, как в солнечный день, тучи вдруг закрывают солнце, становится тихо и темно. Беременная акушерка ушла принимать роды у своей рыжей подопечной. Там всё должно было пройти спокойно. А в наш зал привезли женщину на каталке. Её уже ждал анестезиолог. Врачи действовали максимально быстро, буквально за пару минут, собрав анамнез, оценив состояние ребёнка.

– Реаниматологи здесь?

– Сейчас придут.

Тут же вошли реаниматологи в ожидании маленького пациента. Женщину ввели в наркоз, и последнее, что она успела сказать было:

– Господи, я надеюсь, с ним всё хорошо.

Через несколько минут ребёнка извлекли. Без признаков жизни. Передали бригаде реаниматологов, но ничего не вышло. Ребёнок погиб внутриутробно, реанимировать его не удалось. Когда женщину ещё в наркозе увозили из родзала, туда вошла беременная акушерка, поникшая, совсем не похожая на себя утреннюю.

– Отказная. – Со злостью и разочарованием сказала она. – Что у вас?

Потом она увидела младенца, расплакалась и убежала из родзала.

– Ей самой скоро рожать. – Сочувственно обсуждали произошедшее врачи. Все были, мягко говоря, расстроены.

Мы с однокурсником ушли заниматься другой работой по отделению, перекинулись парой фраз о случившемся, нас это тоже шокировало, но мы приняли это как часть профессии и переключились на свои обязанности. Я думала о том, справедливо ли то, что случилось, когда одна мать потеряла долгожданного ребёнка, а другая в это самый момент отказалась от своего? Как знать. Но если вовлекаться эмоционально слишком сильно в каждую такую историю, можно сойти с ума. Врачу следует помнить, что он – прежде всего, профессионал на рабочем месте.

Приёмное отделение

Если вы хотите увидеть весь андеграунд вашего города, приходите ночью в приёмное отделение крупной больницы. В студенческие годы мне повезло дежурить в двух таких больницах в разных концах города, а после выпуска я дежурила только в детском отделении, так что «веселье» приёмников здесь обошло меня стороной.

Были забавные случаи. Однажды в приёмное поступил пожилой мужчина в алкогольном опьянении. Он был навеселе, активно заигрывал с медсёстрами, которые, однако не разделяли его стремлений, попутно осматривая его на наличие посторонней живности в волосах. Одежда мужчины была в грязи, так что её пришлось снять, а он и не возражал. Ему нравилось внимание. Далее его завели в палату, где мы все вместе – наш пациент, я и моя подруга – остались ожидать доктора. Вскоре пришёл невролог. Он был раздражён то ли из-за ночного поступления, то ли из-за самого пациента, который болтал почти без умолку.

– Согните ногу. – Сказал строго врач.

Мужчина стал ёрзать ногами, не понимая, что от него требуется.

– Согните ногу! – Повторил врач, выходя из себя. Он попытался согнуть ногу пациенту, но тот мешал ему, потому что не мог сообразить, что делать.

– Да вы можете согнуть ногу! – Выпалил невролог.

Мужчина рассмеялся.

– А, ногу согнуть. – И согнул.

Мы с подругой с трудом сдерживали смех. Врач закончил осмотр, мы тоже вышли вместе с ним. Спустя некоторое время я услышала звуки суеты и смеха в коридоре. Я сидела на диванчике в тёмном холле, где обычно ожидали родственники, перегнулась через ручку дивана и выглянула за угол. В этот же момент чуть не свалилась на пол от смеха.

По коридору шёл наш пациент в коротком розовом пеньюаре. Он держал платье за подол с обеих сторон, имитируя походку принцессы и что-то мило напевая под взрывы хохота медсестёр.

– Что это? – Спросил один из врачей.

– У меня другой одежды не было ему дать. – Отозвалась медсестра.

Так и не поняла, с чем поступил этот мужчина, но ночь он провёл весело.

***

В другой раз я отправилась на ночное дежурство в приёмное отделение крупной городской больницы. Она была одним из самых современных и хорошо укомплектованных учреждений. На базе отделений хирургии, терапии, ЛОР, травматологии, болезней глаз у нас проходили там занятия на старших курсах, поэтому в больнице мы-студенты чувствовали себя как дома. Я приехала как обычно после шести, и была приятно удивлена, увидев толпу своих однокурсников, которые тоже пришли дежурить. Нас было человек 15. В районной больнице, где я дежурила обычно, и откуда большинство историй, обычно насчитывалось не более 4 студентов-дежурантов. Никого не смущало такое количество людей, потому что больница была просторная, а нам было весело друг с другом. Мы быстро поделились на группы поменьше и каждый увязался за каким-то врачом. А они и не возражали.

Дежурный терапевт азартно играл в «Plants vs. Zombies»2 на компьютере в ординаторской, ничуть не смущаясь, громко комментировал ход игры. Другие врачи перекидывались с ним шутками, но мне быстро наскучило сидеть в кабинете. На дежурстве студентов никто специально ничему не учит и никуда не зовёт, ты должен сам проявлять активность, ходить за врачами, может, терпеть грубость от кого-то (меня не пустили только раз в отделение гинекологии), напрашиваться на всё, что только можно. Словом, приходя на дежурство, студент должен составить себе план действий и вести себя активно, а иначе просидишь часы на диване в холле.

Сначала мы с несколькими ребятами увязались за нашим преподавателем по хирургии, который дежурил в ту ночь. Он любил студентов, относился ко всем по-дружески, был очень общительным и при этом умудрялся чётко и быстро диагностировать заболевания, проводить сортировку больных. Дежурить рядом с ним было большой удачей. Я многому научилась тогда в плане общения с пациентами и оценки симптомов. Возможно, именно в ту ночь начали пробиваться во мне зачатки клинического мышления. Например, когда поступила пожилая женщина с клиникой кишечной непроходимости, мы с ребятами были уверены в очевидности диагноза. Потом пришёл хирург, подробно опросил её, осмотрел, исключил кишечную непроходимость, но обнаружил выраженный асцит (жидкость в брюшной полости) и отправил пациентку в отделение. Вот так у меня и возник разлом в книжном мышлении студента-медика, и показался оттуда зелёный росточек настоящего врачебного мышления.

Среди нас выделялся один студент, который в свои 20 лет с ростом под 2 метра и басовитым раскатистым голосом уже вполне походил на молодого врача. В белом халате и медицинской шапочке он выглядел солидно. Проявлял инициативу в опросе пациентов, пытался ставить диагноз, проводил каждую минуту дежурства с пользой. И вот мы на какое-то время остались в приёмнике без врачей. На скорой привезли пациентку, и пока мы с ещё несколькими ребятами тихо-молча ждали дежурного врача, мой однокурсник уверенно подошёл к ней и начал опрос. Через некоторое время мы все ушли по другим делам, а потом узнали, что нас разыскивают, а именно студента, который проводил опрос больного без ведомого врача. Оказалось, что когда дежурный терапевт пришёл к пациентке, она заявила, что её уже осмотрел врач. Она имела ввиду нашего однокурсника. Так он стал мемом3 на курсе в хорошем смысле. Университет окончил с красным дипломом.

***

Но это исключение из правил. Приёмное отделение – место, где случаются чаще плохие истории. Туда приезжают люди, оказавшиеся на грани жизни и смерти.

В одну из ночей поступил пожилой мужчина. Его привезли на скорой из хосписа, где он оказался из-за терминальной стадии рака желудка. Его привезли с желудочным кровотечением уже в агонии. Цвет его кожи был мраморно-белый, глаза выпучены, взгляд метался из стороны в стороны, как и он сам так, что реаниматологам приходилось удерживать его, чтобы поставить катетер и капельницу.

В палату интенсивной терапии вошёл дежурный хирург.

– Давление какое?

– 90/0. – Отозвался молодой реаниматолог, отчаянно пытаясь попасть во внутреннюю ярёмную вену. Сосуды спались, и стали неуловимы для игл.

– Чего? А меня зачем позвали? Сначала давление стабилизируйте, а потом на операцию возьмём. А с вами что? – Он повернулся к бабушке, которая лежала на каталке рядом со столом.

– Да я ничего. – Скромно ответила она.

Её подняли в отделение хирургии, но я не помню, откуда там вообще взялась эта бабушка. Всё моё внимание захватил пациент на столе.

Ему провели ФГДС4. Подтвердили наличие перфорации и кровотечения, и факт того, что стабилизировать давление им не удастся. Реаниматолог-таки провёл катетеризацию, но вдруг метавшийся взгляд мужчины замер, голубые глаза остекленели. Он умер. Суета тут же сменилась тишиной.

– Жить хотел, боролся. – Разочарованно сказал реаниматолог, извлекая катетер, который поставил минуту назад с таким трудом.

Потом бригада быстро собралась и ушла, а мужчина остался лежать в своей последней обители – палате интенсивной терапии ещё на некоторое время. Я то и дело проходила мимо палаты, проверяя, не увезли ли его, пока, наконец, стол не опустел, как будто никакой борьбы между жизнью и смертью здесь не происходило.

***

Также запомнились две похожие истории. Похожие, так как пациентки обладали истероидными чертами личности, и их пугающие симптомы были обусловлены не болезнью как таковой, а своеобразной реакцией психики, в связи с чем им удавалось имитировать такие красочные клинические проявления. Нужно пояснить, что люди в этом случае имитируют симптомы не специально, они сами напуганы и уверены, что серьёзно больны.

В первой истории я сидела на диванчике в холле, ожидая интересное поступление. Но дежурство проходило довольно спокойно, что на языке врачей значит, хорошо, а на языке студентки 6 курса – скука смертная. И вдруг из-за угла в коридоре раздались леденящие душу звуки – громкое хрипящее дыхание, женщина задыхалась. Я выскочила в коридор и увидела женщину в инвалидном кресле. Её вёз муж, а сама она была красная, лицо залито слезами, грудная клетка вздымалась из-за невозможности нормально вдохнуть. Выглядело театрально, но вместе со звуками пугающе. И тут пришла дежурный терапевт – крупная женщина с короткими ярко-рыжими волосами.

– Опять эта симулянтка! – Прогремела врач на всё отделение.

Женщина испуганно вздрогнула, затихла на миг, а потом расплакалась.

– Что у вас опять случилось?

– Мы поссорились. – Стал объяснять муж. Он что-то ещё говорил про аллергию на огурцы, но я решила не попадаться на глаза этому доктору, и осталась мягко говоря в шоке от такого поведения.

– Симулянтка! – Опять прозвучало из коридора. А потом всё как-то стихло.

В другой раз поступила девушка – студентка меда, где я училась. У неё случился припадок судорог, но в отличие от первой пациентки, ей попалась молодая деликатная доктор. Она долго общалась с девушкой в палате, а потом вышла к родственникам, и объяснила, что это не эпилепсия. Судороги – вариант истерии как реакции на стресс. Родственники подтвердили её слова и согласились с назначениями.

Уже работая врачом, я однажды столкнулась с психогенной одышкой у девочки-подростка.

– Вызываем скорую. – Сказала тогда медсестра отделения.

– Подождите. – Ответила я. – Дайте ей пустырник.

После успокоительных выраженную одышку, так сильно напугавшую маму и персонал, как рукой сняло.

***

Для меня приёмное отделение ассоциируется в первую очередь с отделением хирургии. Никто так по-отечески не относился к студентам как хирурги. Нас принимали в отделении, даже выделяли диванчик для сна в кухне размеров 2*2 метра, где мы несколько раз ночевали с моей однокурсницей в позе инь-ян.

Все самые «интересные» поступления доставались хирургам. Интересные как для студентки в плане яркости симптомов и разнообразия болезней. Одно дело, когда читаешь про болезнь в книге по разделам: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, это лишь текст, теория, и другое дело, когда прочитанное вдруг предстаёт перед тобой живым примером. И чёрно-белые листы превращаются в настоящий клинический опыт.

Большую часть своих ночных дежурств я проводила именно в отделении хирургии. Сначала часов до 10 ночи бдела в самом приёмнике в ожидании поступлений, потом поднималась в отделение. Ни разу мне не нагрубили и не выгнали. Все хирурги в разные дни вели себя очень радушно, за что я им благодарна.

Там же впервые посетила операции. Чаще всего это были аппендэктомии5 и ножевые ранения. Как-то я сидела в ординаторской с хирургами, помогая им заполнять истории, дежурный хирург только вернулся из операционной, сел за стол, начал описывать локальный статус (он комментировал вслух), и спустя всего 5 минут в ординаторскую заглянула медсестра:

– Аппендицит в приёмном.

Хирург спокойно с видом человека, обречённого на вечные страдания, положил ручку и без слова возмущения ушёл осматривать нового пациента. Ума не приложу, как эти люди выстаивают часы на операции ночью. Однажды я уснула, стоя в операционной. Я боролась со сном минут 20, размыкая тяжеленные веки, растирая глаза и лицо, но в итоге всё равно проиграла битву и провалилась в сон. Поняла я это, когда, вздрогнув, вскинула голову и обнаружила себя на том же месте, и в затуманенный сном разум выплыли операционный стол с больным и бригада, колдующая скальпелями и зажимами под тёплым светом большой хирургической лампы. Сверхлюди, не иначе.