Внутренние голоса и диссоциативные части личности. Психотерапевтическая работа с использованием EMDR

DOLORES MOSQUERA

WORKING WITH VOICES AND DISSOCIATIVE PARTS

A Trauma-Informed Practical Approach

Second Edition

Перевод с английского Н. А. Пресс

Иллюстрация для обложки предоставлена Юлией Локковой

© Mosquera D., 2019

© Издательство «Генезис», 2026

© ИП Мухаматулина Е.А., 2026

© Н.А. Пресс, перевод, 2026

Предисловие к российскому изданию

Книга, которую вы держите в руках, – не просто руководство или сборник техник. Это целый мир, тщательно расписанная карта, открывающая новые перспективы понимания того, как работать с клиентами, которые сталкиваются с внутренними голосами и диссоциативными частями. Она соединяет научную строгость теории, богатый клинический опыт работы и невероятную человечность, что делает ее поистине незаменимым инструментом для специалистов.

Национальная ассоциация EMDR с гордостью представляет книгу Долорес Москуэры «Внутренние голоса и диссоциативные части личности. Психотерапевтическая работа с использованием EMDR» на русском языке. Мы убеждены, что ее появление станет значимым событием для психотерапевтического сообщества, особенно для тех специалистов, которые работают в поле EMDR или другом травма-информированном подходе.

Протокол EMDR, представленный в книге, адаптирован для работы с клиентами с комплексной травматизацией. Долорес Москуэра использует процедуры переработки и микропереработки, но только в тщательно подготовленный момент. Вначале необходимо создать все условия для безопасного соприкосновения с беспокоящими чувствами.

Голоса, о которых идет речь в книге, могут вызывать у клиента страх, стыд, непонимание, а порой и отчуждение. Исторически их часто интерпретировали как исключительно патологическое явление. Однако подход Долорес Москуэры коренным образом меняет эту парадигму. Голоса перестают быть симптомом, который необходимо подавить или устранить, и становятся важной частью внутренней системы, нуждающейся в понимании и интеграции.

Особенно впечатляет, что книга построена не только на теоретических выкладках, но и на богатом клиническом опыте. Читатель найдет здесь множество примеров реальных случаев, зачастую сложных, которые у многих терапевтов наверняка вызвали бы ощущение собственного бессилия. Во второй части книги подробно описаны сессии, даны концептуализации случаев и объяснены решения терапевта. Это словно живой мастер-класс, где за каждым транскриптом сессии кроются годы работы, размышлений и поиска.

Для специалистов, которые только начинают изучать подходы к работе с голосами и диссоциативными частями, книга может стать настоящей путеводной звездой. А для опытных терапевтов она откроет новые аспекты интеграции методов и предложит свежие идеи для практики.

Эта книга – подарок не только терапевтам, но и клиентам, ведь благодаря изложенным в ней идеям мы можем предложить более эффективные и чуткие способы работы с их болью.

Мы надеемся, что вы найдете здесь вдохновение и новые инструменты, которые помогут в вашей практике.

Я хочу выразить глубокую благодарность издательству «Генезис», поверившему в ценность этой книги и поддержавшему наш проект.

Особая признательность моим коллегам из Национальной ассоциации EMDR за их поддержку на всех этапах работы. Юлия Малик, Елена Казенная, Ольга Наливаева, Надежда Градовская и Юлия Глазкова внесли свой бесценный вклад. Эта книга – результат нашего общего труда, и я горжусь, что мы смогли воплотить ее в жизнь.

Юлия Локкова, руководитель издательского проекта Национальной ассоциации EMDR

Предисловие

Всякий раз, пытаясь найти приемлемое определение для понятия «голос», мы сталкиваемся с тем, что это явление тесно связано с отношениями. Вариант остановиться на более конкретном и крайне странном подходе, который предлагают нам словари (например, голос – это звук, возникающий в гортани благодаря вибрации голосовых связок), разумеется, не подходит и не имеет смысла при использовании в контексте психологической работы.

Услышав голос, я сразу же кому-то его приписываю. Связь между мной и владельцем голоса формирует отношенческий компонент этого ощущения. Более того, голос представляет собой нечто большее, чем просто шум или звук, он обладает смыслом, несет в себе послание от человека, и это послание я могу принимать или не принимать.

Иногда я могу легко узнать человека по голосу, и такое узнавание добавляет глубины и ощутимости воспринимаемому мной. Голос напоминает мне о конкретном человеке, и послание становится более насыщенным, поскольку оно становится «посланием этого человека, которого я знаю лично».

Такие общие наблюдения по поводу голосов как признаков наличия значимых отношений обоснованы и в тех случаях, когда считается, что голос или голоса имеют галлюцинаторное происхождение. Исторически представители всей «пси-сферы» (психология, психиатрия и психотерапия) допустили две серьезные ошибки в связи с так называемыми слуховыми галлюцинациями (аудиальным восприятием, не имеющим аудиального стимула).

Первой ошибкой стал взгляд на все слуховые галлюцинации без исключения как на патологию. Есть множество опросов, проведенных среди «здорового» населения, которые доказывают ложность подобных взглядов. На самом деле довольно большое количество людей (приблизительно от 5 % до 15 %) говорят о том, что подобные переживания случаются с ними регулярно, и далеко не всегда это является критерием для постановки психиатрического диагноза.

Вторая ошибка, которую можно считать непосредственным следствием первой, состоит в том, что наличие голосов связывают исключительно с шизофренией. Слуховые галлюцинации действительно часто являются симптомом этого заболевания, но далеко не всегда. Обращаясь к работам Эмиля Крепелина и Эйгена Блейлера, двух первопроходцев в сфере исследования психотических расстройств и шизофрении, мы сразу понимаем, что ни один из них не считал сам факт наличия галлюцинаций основным или обязательным симптомом для диагностики этого тяжелого состояния. В основу подобного заблуждения легла работа Курта Шнайдера, написанная им в 1950-е годы. Он предложил включить в группу «симптомов первого ранга» некоторые типы слуховых галлюцинаций, поскольку считал их особо важными для дифференциальной диагностики шизофрении.

Начиная с 1990-х годов появляются устойчивые и совершенно однозначные результаты клинических исследований: шнайдеровские симптомы первого ранга проявляются при множестве различных психиатрических заболеваний и не являются достоверным критерием для постановки диагноза «шизофрения». На самом деле они чаще встречаются (превалируют) при диссоциативных расстройствах и в целом среди людей с более высоким баллом по Шкале диссоциативного опыта (англ. Dissociative Experience Scale\ которые подвергались физическому и/или сексуализированному насилию в детстве. Это совершенно неудивительно, поскольку три вышеупомянутых аспекта тесно взаимосвязаны.

При более внимательном рассмотрении шнайдеровских симптомов первого ранга мы обнаруживаем интересные диссоциативные признаки, особенно когда речь идет об отдельных голосах, комментирующих идеи или поведение клиента, или о множестве голосов, которые обсуждают что-то или спорят друг с другом, исключая из этого спора клиента – как будто голоса являются независимыми «личностями» и действуют вопреки воле воспринимающего их субъекта. То же самое можно сказать и о другом типичном шнайдеровском симптоме первого ранга под названием «чувство отчуждения» (навязанные чувства, навязанные действия, навязанные мысли), при котором человек чувствует, что его действия, мысли и чувства принадлежат не ему самому, а «кому-то другому» (потеря самоконтроля), что они навязаны ему (потеря автономности субъекта).

Из множества клинических и академических исследований в области травмы, особенно из работ Пьера Жане и авторов теории структурной диссоциации личности (Ван дер Харт, Нейенхэюс, Стил), мы знаем, что травмирующие события оказывают дезинтегрирующее (то есть диссоциативное) воздействие, сила которого пропорциональна интенсивности события, возраста, в котором началась травматизация, ее продолжительности и повторяемости. Одно из важнейших дезинтегрирующих последствий травматизации состоит в разрушении связности личности, которая распадается на две или более частей, которые сначала были интегрированы, а теперь диссоциируются.

Согласно этому подходу, вполне понятно, что чем раньше, чаще и тяжелее были случаи насилия, тем более сложным, фрагментированным, конфликтным и запутанным будет внутренний мир клиента и его симптоматика. Именно поэтому наличие относительно независимых выраженных диссоциативных частей является признаком того, что человек с высокой долей вероятности подвергся тяжелой и ранней травматизации. Одним из основных способов проявления этих частей как раз и становятся «их» голоса.

В этой потрясающей новаторской книге Долорес показывает нам, как довести присутствие голосов до максимума и с помощью этого достичь важных клинических целей. По ее мнению, голосов не надо бояться, их не надо считать признаком шизофрении, не надо пытаться от них избавиться – шаг за шагом она очень подробно объясняет, как работать с голосами в психотерапии. В этой книге она призывает нас вместе с клиентами исследовать голоса, прислушиваться к ним, а не избегать, снижать уровень диссоциативных фобий по отношению к голосам, понимать и подтверждать их функцию, находить альтернативные виды реагирования и работать с «потребностями голосов» и недостающими элементами. Если мы работаем таким образом, то в системе возникает взаимное доверие и сотрудничество, и части начинают работать как одна команда.

Общая структура клинической работы дополняется объяснениями структуры отдельных клинических сессий. Читатель увидит, как выглядят разные аспекты работы, ознакомившись с множеством транскриптов реальных терапевтических сессий. Уникальный, богатейший клинический материал дополняют меткие комментарии автора, сопровождающие текст.

Мудрое, последовательное и профессиональное использование травма-информированного подхода создает эффективный контекст работы, благодаря которому и терапевт, и клиент понимают важность, причины возникновения и защитные задачи разных частей личности. Это позволяет поддерживать верный темп работы, не спешить с преждевременной переработкой травмы и избегать повторения фобических блоков или перепроживания травматических событий, а наоборот – создавать контейнирующие, безопасные отношения и при этом двигаться вперед.

Читатель также найдет в книге описания конкретных процедур и техник, основанные на опыте работы автора с травмой в качестве терапевта, в частности, «Место встречи», «На кончике пальца», техника «Веснушка».

За первой, более теоретической частью следуют пять подробных клинических случаев. Я считаю, что эти главы обязательны к прочтению и по сути являются «книгой в книге» благодаря богатым и ясным наблюдениям и способности Долорес всегда присутствовать с клиентом в том, что происходит. Я уверен, что после прочтения книги каждый поймет, что это – большой подарок психотерапевтам и всем, кто интересуется исцелением людей, страдающих от последствий комплексной травмы и диссоциативных расстройств.

Джованни Тальявини,

психиатр-психотерапевт (Милан, Италия), президент Итальянского общества по изучению травмы и диссоциации

Благодарности

Я благодарю моих клиентов – вы мои лучшие учителя и источник вдохновения в этом путешествии. Особая благодарность клиентам, чьи переживания легли в основу клинических случаев, представленных в этой книге. Вы проявили большую щедрость, и я очень горжусь каждым из вас. Спасибо вам за доверие!

Я также хочу поблагодарить:

– Наталию – за то, что она вдохновила меня описать работу с этими клиентами. За то, что она – настоящий друг, который всегда рядом;

– Паулу – за поддержку всех моих проектов и за то, что она всегда находит время прочитать мои работы. Спасибо за искреннюю, конструктивную обратную связь, предложения и безусловную поддержку;

– Мириам – за редактуру этого текста, за ценные предложения, за помощь в улучшении содержания книги на протяжении всего процесса написания. Спасибо тебе большое за то, что ты заставляешь меня думать. Я очень ценю проделанную тобой работу, вложенные в этот проект время и энергию и твои советы;

– Джованни – за профессиональное рецензирование этой книги и за написание предисловия к ней, за честную обратную связь и поддержку. Спасибо, что помогли мне осознать многое из того, что я делаю;

– Айноа – за рецензирование этой книги, за помощь в структурировании и прояснении информации, за потрясающие предложения по улучшению разных глав и разделов книги. Спасибо, что помогла мне задуматься и предложила включить более подробную концептуализацию случаев, а также составить план терапии в разделе, посвященном клинической работе;

– Эндрю Московица – за обратную связь по моей работе и поддержку в записи моих идей;

– Онно ван дер Харта – вы помогли мне начать ценить мои идеи и очень многому научили за все эти годы;

– Кэти Стил и Сюзетт Боун – спасибо вам за готовность давать обратную связь на мою работу и за прекрасное время, которое мы провели в путешествиях по миру и совместном проведении тренингов. Вы – идеальная команда!

Введение

Эта книга задумана как практическое руководство по работе с клиентами, которые слышат голоса или имеют диссоциативные[1] части. Идея написать книгу на эту тему пришла ко мне довольно давно и вызвала интерес у моих коллег. Они и подтолкнули меня к созданию текста, в котором я описала интервенции, необходимые для эффективной работы с этой категорией клиентов.

Выделяя шаги, которые я совершаю в терапии, я поняла, что многие интервенции вплетаются в ткань работы на протяжении всей сессии, и их применение во многом зависит от специфики клинической ситуации. Я стала лучше понимать смысл написания практической книги, которая могла бы служить руководством для этой работы – книги, которая включала бы клинические примеры, иллюстрирующие работу с разными клиническими ситуациями и типичные сложности, с которыми мы часто сталкиваемся при работе с диссоциативными частями, и в особенности – с диссоциативными голосами.

Книга состоит из двух разделов: теоретического и практического. Теоретическую часть книги можно условно разделить на четыре смысловых подраздела. Цель глав 1 и 2 – рассказать об основах работы с диссоциативными голосами и частями.

В них приводится краткое объяснение важных ключевых понятий, описываются подходы, повлиявшие на метод, которым я пользуюсь в книге, а также некоторые процедуры и техники, применение которых читатель впоследствии увидит в разборе клинических случаев.

В главах 3 и 4 основное внимание уделяется трем базовым интервенциям: помощь клиенту в развитии Взрослого Я, исследовании внутренней системы и понимании внутреннего конфликта. Мы увидим, что именно конфликты между частями лежат в основе имеющейся симптоматики. В ходе разбора клинических случаев я подробно опишу ключевые элементы, которые позволяют проводить базовые интервенции и достигать значимых для системы целей на разных этапах терапии. В этих главах также содержатся общие рекомендации, которые помогут выстроить структуру клинической сессии и терапии в целом.

Главы 5-10 посвящены работе со сложными частями и голосами. В них описаны типы голосов и частей, которые часто встречаются во внутреннем мире таких клиентов. Предлагается классификация на враждебные и агрессивные голоса, суицидальные части, критикующие голоса, части, имитирующие насильника, и части, испытывающие страх. Причина, по которой мы выделяем разные типы голосов и частей, состоит в том, что хотя на практике работа с ними часто выглядит схожим образом, в ней присутствуют и важные различия.

Главы 11 и 12 посвящены трем темам: дифференциации, со-осознаванию и интеграции. Отсутствие дифференциации – одна из главных проблем, с которой сталкиваются терапевты при работе, поскольку внутренняя и внешняя реальности клиентов могут очень сильно отличаться друг от друга. Зачастую уделяется слишком мало внимания застреванию частей в прошлом травматическом опыте, при котором они не осознают, что прошлое уже закончилось, и они находятся в безопасном настоящем. Таким образом стирается граница между ориентацией на настоящее и повторным проживанием того, что когда-то произошло, как будто оно все еще продолжает происходить.

Наконец, следует отметить еще один немаловажный момент: клиенты склонны путать свои самые агрессивные части и голоса с голосами реальных насильников, и им бывает довольно сложно понять, что эти части на самом деле принадлежат им самим.

По мере снижения интенсивности внутреннего конфликта можно начинать работать над развитием со-осознавания и интеграцией этих частей и голосов. Иногда со-осознавание развивается постепенно, естественным образом, и проведение особых интервенций в таком случае может не потребоваться. На самом деле интеграция начинается с самой первой сессии. Мы проводим интервью, общаемся с частями, при этом помним о системе в целом – все это уже интегративные интервенции. Однако некоторые части нуждаются в дополнительной помощи во время интеграции с теми частями, которых они боятся сильнее всего. Этому процессу способствует со-осознавание, ориентация во времени и работа с дифференциацией.

В большинстве глав есть краткие описания клинических случаев, чтобы читатель мог интегрировать теоретические положения каждой главы в клиническую практику и использовать книгу как справочный материал, сталкиваясь с теми или иными сложными ситуациями. Кроме того, во втором разделе приводятся полные транскрипты сессий, позволяющие ознакомиться с целым рядом клинических случаев, в которых терапевт адаптирует и сочетает различные интервенции. Особое внимание в транскриптах сессий будет уделено различным шагам и процедурам, о которых идет речь в книге. Разумеется, вся информация личного характера была полностью изменена в целях защиты конфиденциальности клиентов.

Раздел 1

Описание работы