Дети, столкнувшиеся со смертью и насилием. Комплексная психологическая помощь

Детская травма утраты

В соответствии с нашим фокусом при лечении детских травматических реакций мы используем термин «травма утраты». Собранные данные говорят о том, что у значительной доли детей, переживших тяжелую утрату, возникают симптомы травмы и патологической реакции горя [121, 152–155, 215] и что последовательная терапия в ТФ-КПТ-подходе с упором на работу с травмой и гореванием приводит к ощутимым улучшениям симптомов травмы и патологической реакции горя соответственно [54, 58, 165]. Так, по итогам одного исследования, примерно у 40 % детей заметно повысились показатели, связанные с затяжной реакцией горя, ПТСР, депрессией и тревожностью по истечении девяти месяцев после потери родителя; у 10 % детей и через 33 месяца после пережитой утраты наблюдались высокие показатели, связанные с затяжной реакцией горя, ПТСР, депрессией и тревожностью [154].

По нашему мнению, эффективное психологическое лечение может облегчить негативное воздействие симптомов травмы на таких детей и усилить их способность естественным образом проживать горе. Исходя из нашего теоретического понимания истоков травмы утраты и этих данных, мы считаем, что покомпонентная работа с травмой и утратой в ТФ-КПТ способна помочь детям справиться с проявлениями травмы утраты. Но наша концепция травмы утраты у детей шире предложенного в DSM-5 определения [9]: мы полагаем, что травму утраты можно получить, столкнувшись со смертью близкого человека от широкого спектра причин, а не только с гибелью в результате домашнего насилия или самоубийства.

Мы не раз наблюдали травму утраты у маленьких детей, для которых смерть родителя, или брата, или сестры от тяжелой болезни была неожиданной либо они не понимали, что произошло. Зачастую вид умирающего человека и страдания других членов семьи сильно пугали ребенка (возможно, также вызывая у него растерянность или замешательство).

В других случаях наиболее заметную роль в получении травмы утраты у ребенка играют привязанность и потеря одной или нескольких социальных ролей.

Например, одна девочка помогала младшему брату учить уроки и брала его с собой к друзьям, пока мать была на работе. Потом у ее брата диагностировали рак, она наблюдала за его угасанием и присутствовала при его уходе. Мать после смерти сына стала крайне подавленной и эмоционально недоступной. У девочки повторялись навязчивые образы, ей снились кошмары о смерти брата, она избегала упоминаний о нем и связанных с ним воспоминаний, обвиняла себя в том, что «не спасла» его. В школе у нее стали проявляться соматические симптомы, ухудшилась успеваемость. Мы полагаем, что она получила травму утраты с отчетливыми травматическими симптомами, препятствовавшими ее нормальной адаптации и способности справляться с задачами естественного процесса горевания по брату. Несмотря на ярко выраженные симптомы ПТСР, наиболее заметное воздействие на нее оказали утрата и нарушение привязанности (с братом и матерью соответственно) и потеря идентичности в качестве старшей сестры и человека, заботящегося о своей семье.

Нужно помнить об этих проблемах при терапии травмы утраты у детей и прорабатывать их наравне с симптомами ПТСР. Родительское участие в ТФ-КПТ играет принципиальную роль, и поэтому очень важно было вовлечь в терапевтический процесс мать девочки.

Таким образом, в подходе к определению и оценке патологической реакции горя у детей существуют разногласия. Мы называем детской травмой утраты возникновение у детей травматических симптомов, которые связаны с пережитой смертью близкого и блокируют их способность к нормальному проживанию горя. С высокой вероятностью большинству таких детей можно помочь последовательной терапией травмы и утраты в ТФ – КПТ-подходе.

Работа с травмой и гореванием

Основываясь на исследованиях других авторов и собственном клиническом опыте, мы предлагаем свой подход. Если у пациента одновременно представлены симптомы и травмы, и утраты, рекомендуется, а зачастую необходимо, начать хотя бы с частичной проработки симптомов травмы – и только после этого можно успешно работать с проблемами, возникшими в результате травмы утраты [54, 58, 138, 162, 179]. Этот принцип может быть отчасти применен при работе с некоторыми напоминаниями о травме – например, если ребенок фиксируется на самых ужасных аспектах смерти, у него нет правдивой информации о том, как умер человек, и/или у него возникли связанные со смертью дезадаптивные убеждения (скажем, самообвинение). Зачастую даже положительные воспоминания об умершем (важная часть процесса горевания) у таких детей становятся напоминанием о травме. Эти дети не могут думать об умершем, не вспоминая об ужасающих подробностях его смерти и не застревая в тяжелых чувствах и мыслях о смерти. Вдобавок дети с симптомами избегания могут настолько отсоединяться от собственных чувств, что оказываются не в состоянии прожить горе. По этим причинам в некоторых случаях терапия, сфокусированная на травме, обычно используется на начальной стадии проработки детской травмы утраты, а переход к работе с проживанием горя происходит позднее. Однако у разных детей процесс протекает по-разному и с разной скоростью. Некоторым детям удается справиться со всеми или с большинством симптомов травмы, прежде чем перейти к гореванию, но у многих работа с горем и работа с травмой пересекаются в зависимости от актуальности того или иного вопроса на тот или иной момент терапии. Таким образом, фазы терапии травмы и горя могут быть взаимосвязаны, если к этому есть клинические показания.

На последовательность и протяженность этапов терапии могут влиять и внешние факторы. Например, ведение следствия, внимание СМИ или судебное разбирательство, связанное со смертью покойного, либо иное травматическое событие или смерть в семье (даже если она произошла по естественным причинам) могут вновь вызвать ранее исчезнувшие напоминания о травме, чрезмерное избегание, гнев или другие симптомы ПТСР. В подобных ситуациях оправдан возврат к проработке травмы. В этой книге мы отдельно поговорим о компонентах работы с травмой и гореванием.

Подведем итоги

Да, некоторые дети справляются с травматичным опытом. Но у многих появляются признаки травмы, которые могут оказывать глубокое и длительное негативное воздействие на их развитие, состояние здоровья и безопасность. В число симптомов травмы входят аффективные, поведенческие, когнитивные нарушения и вызванные травмой комплексные проблемы. Вне зависимости от диагноза ребенка связанные с травмой трудности значительно влияют на жизнь ребенка и семьи, ухудшая ее. У детей может развиться травма утраты – состояние, при котором наряду с нормальным гореванием наблюдаются симптомы травмы, что ведет к патологической реакции горя. Описанные в книге компоненты работы с травмой и горем в ТФ-КПТ помогают детям с подобными трудностями. Следующая глава посвящена сбору анамнеза у детей, столкнувшихся с травматическим стрессом и/или реакциями, возникшими в ответ на травму утраты. Также в ней представлены выводы о том, подходит ли ТФ-КПТ в качестве терапевтического подхода конкретному ребенку.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

1

Правильнее было бы называть этот подход – когнитивно-поведенческая терапия, сфокусированная на работе с травмой, однако в России устоялась более краткая форма – когнитивно-поведенческая терапия, сфокусированная на травме, и травма-фокусированная когнитивноповеденческая терапия (ТФ-КПТ). В русскоязычном пространстве еще можно встретить название травма-ориентированная когнитивно-поведенческая терапия (ТО-КПТ). Мы будем придерживаться более устоявшегося термина – ТФ-КПТ.

2

URL: https://tfcbt2.musc.edu.

3

URL: https://tfcbt.org.

4

URL: https://www.samhsa.gov/programs.

5

The PRACTICE – англ, «практика». – Прим. ред.

6

В книге термин «дети» используется для обозначения детей и подростков, а «родитель» – для обозначения невиновного в травме родителя (родителей) или основного опекуна (опекунов), участвующего в терапии вместе с ребенком, при этом указанный взрослый зачастую может не являться биологическим родителем ребенка.