Клиническая психология. Академический курс лекций

Становление и развитие клинической психологии

Становление и развитие клинической психологии связано с прогрессом как самой психологии, так и медицины, физиологии, биологии и антропологии.

Историю клинической психологии можно проследить с античных времён, когда психологические знания формировались в рамках философии и естествознания. Первые научные представления о психике, выделение науки о душе, а также накопление эмпирических знаний о психических процессах и их нарушениях были неразрывно связаны с развитием медицины.

Алкмеон Кротонский был одним из первых, кто предположил, что мыслительная деятельность локализуется в головном мозге.

Алкмеон Кротонский (540 до н.э. -. 490 до н.э.) – древнегреческий философ и врач, чьи точные биографические данные до наших дней почти не дошли. Историки полагают, что он был одним из последователей Пифагора, что во многом определило направление его мысли. Главным интеллектуальным достижением Алкмеона стало создание первого в греческой традиции медицинского трактата в прозе «О природе». В этой работе он выдвинул ряд революционных для своей эпохи идей. Вопреки господствовавшим тогда представлениям, он утверждал, что органом, ответственным за мышление и познание, является не сердце, а головной мозг.

В медицинской практике Алкмеон предлагал опираться на тщательное наблюдение за симптомами заболеваний. Он доказывал, что именно по внешним проявлениям недуга можно делать выводы об общем состоянии здоровья пациента. Кроме того, Алкмеон считается автором первой известной теории познания, основанной на чувственном восприятии. Согласно его взглядам, все представления формируются в мозге. Из этих первичных образов рождается память, а на их основе строятся суждения, которые, в свою очередь, ведут к подлинному знанию.      Философ также занимался исследованиями в области эмбриологии. Согласно дошедшим до современных исследователей сведениям, Алкмеон, следуя учению пифагорейской школы, считал душу бессмертной, что еще раз подтверждает его тесную связь с этим философским направлением.

Имя Гиппократа, родившегося в 460 году до н.э. на острове Кос, навсегда вписано в историю как символ реформации античной медицины. Его происхождение из рода Асклепиадов, восемнадцать поколений которого посвятили себя врачеванию, предопределило его судьбу. Первые уроки будущий «отец медицины» получил от своего отца, врача Гераклита, и матери-акушерки Фенареты, пройдя путь от традиций народной медицины к высотам профессионального мастерства.

Гиппократ рассматривал мозг как орган психики, а его учение о темпераментах и классификация человеческих типов на соматической основе остаются важным наследием. Начав деятельность при храме, Гиппократ уже к двадцати годам достиг признания как искусный лекарь. Получив посвящение в жрецы, что в ту эпоху было обязательным для врача, он отправился в Египет для углубления своих познаний. По возвращении на Кос он основал собственную медицинскую школу, известную как Косская, где на протяжении многих лет успешно практиковал.

Переломным моментом в его биографии стало приглашение в Афины, охваченные эпидемией. Благодаря пониманию механизмов распространения заразы, ему удалось остановить чуму, за что благодарные афиняне даровали ему почетное гражданство и золотой венец. В этот же период он излечил своего друга, философа Демокрита, чьи идеи о причинности позже обогатили медицину учением об этиологии болезней.

Анатомо-физиологические знания эллинов были систематизированы и дополнены римским врачом Галеном (129—199 гг. н. э.,), в учении которого появились первичные представления о психическом факторе как о возможном источнике движения. Сочинения Галена оставались фундаментальным трудом для врачей вплоть до XVIII века.

В Средние века развитие медицины и психологии столкнулось со значительными трудностями из-за господства мистицизма, религии и преследований естествоиспытателей.       Психология приобрела теологический характер, опираясь на философию Фомы Аквинского.       Хотя Фома Аквинский, величайший схоласт XIII века, не занимался непосредственно медицинской практикой, но сочетание аристотелевской философии и христианского богословия оказало фундаментальное влияние на формирование понимания психики, заложив концептуальные основы для будущей медицинской психологии. Ключевым в его учении стал принцип гилеморфизма, утверждавший неразрывное единство души и тела. Такой подход, преодолевая платоновский дуализм, легитимизировал изучение психических явлений в их тесной связи с физиологией, что стало краеугольным камнем психосоматического подхода. Фома Аквинский, также предложил детальную иерархическую модель души, разделив ее на вегетативный, чувственный и рациональный уровни, что позволило систематизировать изучение психических функций – от базовых инстинктов до высших когнитивных процессов. Его эмпирический принцип, согласно которому всякое познание начинается с чувственного опыта, сместил акцент с умозрительных спекуляций на необходимость наблюдения за конкретными проявлениями психики.

Благодаря трудам Фомы Аквинского и его последователям, в области психологии появилась целостная рациональная модель человека, в которой психическое и телесное, аффективное и рациональное рассматриваются в неразрывной связи, стало важнейшей предпосылкой для возникновения научной медицинской психологии.

С наступлением Эпохи Возрождения человеческая психика была открыта заново благодаря творчеству великих гуманистов. Изобретение книгопечатания в Германии способствовало распространению идей гуманизма, а открытия Коперника, Бруно и Галилея заложили основы классической науки Нового времени. Парацельс представил новый взгляд на природу человеческого организма и разработал инновационные методы лечения. Анатомическая школа Везалия, пришедшая на смену учению Галена, в поисках материального субстрата психических процессов провела детальное описание мозга, что позволило исследователям вернуться к представлениям о целостности психического.

В XVIII веке в России начало развиваться просветительское движение, тесно связанное с русским масонством и стремившееся к глубокому осмыслению христианства. Как ни парадоксально, именно с этим движением связаны истоки формирования материалистических традиций в отечественной психологии.

К видным просветителям того времени относились профессор философии Московского университета И. Г. Шварц, призывавший к нравственному и духовному совершенствованию, и А. Н. Радищев, чья книга «О человеке, о его смертности и бессмертии» имела высокое психологическое значение.

В 1796 году вышла первая русская книга, посвящённая психологии, – «Наука о душе» М. И. Михайлова, который систематизировал психологические знания в духе эмпиризма Локка и описал ощущения, мысли и ассоциации представлений.

В середине XIX века немецкий физиолог Э. Г. Вебер внедрил соматические методы исследования психического, что вывело зарождающуюся психологическую науку за рамки чистого эмпиризма и придало ей точность математических выражений. Труд Вебера был развит Г. Т. Фехнером, чьи «Элементы психофизики» (1860) оказали неоценимое влияние на все последующие работы в области измерения психических явлений. Исследования Г. Гельмгольца, изучавшего время протекания нервных процессов, доказали, что психические процессы неотделимы от нервных, совершаются во времени и пространстве и доступны опытному изучению.

Значительный толчок развитию рефлекторной концепции дал И. М. Сеченов после открытия механизмов центрального торможения. В 1863 году он опубликовал книгу «Рефлексы головного мозга», ставшую основой для развития русской физиологии и науки о поведении.

Широкое распространение в биологии и медицине получила концепция Р. Вирхова, основателя современной патологической анатомии. Его целлюлярная патология, несмотря на некоторый механистический подход, оказала влияние на исследования П. Брока.

В 1861 году Брока представил в Парижском антропологическом обществе материалы изучения двух больных с потерей речи, установив связь между этим нарушением и поражением нижней лобной извилины левого полушария.

В 1874 году немецкий психиатр К. Вернике описал 10 пациентов с нарушениями понимания речи, связав этот симптом с поражением задних отделов верхней височной извилины, также левого полушария.

Развитие науки в середине XIX века привело к стремительным изменениям в представлениях о живой природе и функциях организма, включая психические как в норме, так и в патологии.

В 1879 году В. Вундт организовал в Лейпциге первую в мире экспериментальную психологическую лабораторию. За годы научной и преподавательской деятельности он учредил первый журнал по психологии и открыл Институт экспериментальной психологии, где обучались в дальнейшем известные учёные, такие как Э. Крепелин.

В 1890-х годах Крепелин внедрил психологический эксперимент в психиатрическую клинику. Применяя ассоциативный эксперимент, он продемонстрировал различия в ассоциативных процессах при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе, который ныне официально фигурирует в официальных документах, как биполярное аффективное расстройство. Ассоциативный эксперимент лег в основу теоретических взглядов З. Фрейда на происхождение неврозов.

В 1922 году немецкий психиатр Э. Кречмер выпустил первый учебник «Медицинская психология», где изложил методологические основы применения психологии во врачебной практике. Кречмер также известен работой о связи строения тела и характера, развив учение о различии между болезненными процессами и конституциональными особенностями.

Кречмер также известен своей работой о связи строения тела и характера, развив учение о различии между болезненными процессами и конституциональными особенностями.

Огромный вклад в развитие клинической психологии внес психоанализ Фрейда, возникший в девяностых годах XIX века из медицинской практики лечения пациентов с функциональными нарушениями психики. Психоанализ значительно продвинул психологическую теорию возникновения психических расстройств и открыл путь для психоаналитического лечения.

В 1880–1890-х годах в России экспериментальную психологию активно разрабатывали врачи-психиатры. В. М. Бехтерев открыл вторую в Европе экспериментальную психологическую лабораторию в Казани в 1885 году, а впоследствии организовал ряд лабораторий в Санкт-Петербурге для исследования нервнобольных. Сотрудниками этих лабораторий были разработаны методики экспериментально-психологического исследования психически больных, некоторые из которых используются по сей день.

Соратник Бехтерева, А. Ф. Лазурский, расширил применение эксперимента, распространив его на исследование личности. Он разработал метод естественного эксперимента, позволяющий изучать личность человека, его интересы и характер. Будучи заведующим психологической лабораторией Психоневрологического института, организованного Бехтеревым в 1907 году, Лазурский стал одним из создателей Санкт-Петербургской психологической школы.

В психологии наблюдался кризис, продолжавшийся до середины 1930-х годов. Именно в этот период начали возникать самостоятельные направления, претендовавшие на создание новых теорий. Благодаря этому кризисному периоду сформировались такие влиятельные школы, как бихевиоризм, глубинная психология и гештальтпсихология.

Бихевиоризм, или поведенческая наука, является одной из наиболее влиятельных и эффективных школ в работе с психическими расстройствами и расстройствами поведения.

В 1913 году в США Дж. Уотсон, выступая с критикой структурного и функционального подхода в психологии, призвал рассматривать психологию как объективную экспериментальную область естественных наук. Основной теоретической задачей бихевиоризма стало прогнозирование и управление поведением человека.

Большое влияние на формирование бихевиоризма оказали условно-рефлекторная теория И. П. Павлова и теория сочетательных рефлексов В. М. Бехтерева. Павлов продемонстрировал в своих экспериментах, что высшую нервную деятельность можно описывать на подопытных животных в терминах физиологии, без привлечения понятия сознания. Дж. Уотсон использовал эту идею как основу своей программы и отмечал, что его работы и дальнейшее развитие бихевиоризма в США являются убедительным подтверждением идей и методов И. П. Павлова.

Гештальтпсихология возникла в период открытого кризиса как реакция против атомизма и механицизма ассоциативной психологии, а также бихевиоризма. Гештальтпсихологи выступили с новым пониманием предмета и метода психологии: они предлагали начинать с наивной картины мира, изучать реакции такими, как они есть, и исследовать опыт, не подвергшийся анализу, но сохраняющий свою целостность. Ключевыми единицами восприятия в гештальтпсихологии стали фигура и фон.

Для клинической психологии большое значение имели труды не только И. П. Павлова, но и английского физиолога Ч. Шеррингтона, австрийского психиатра З. Фрейда, нейрохирурга У. Пенфилда и различные нейропсихологические исследования.

Первые нейропсихологические исследования в 1920-х годах стали проводиться Л. С. Выготским.

В 1960-е годы в связи с исследованиями мозга вернулся интерес к проблеме сознания и его роли в поведении. В нейрофизиологии нобелевский лауреат Р. Сперри рассматривал сознание как активную силу.

В России нейропсихология получила развитие в трудах А. Р. Лурии и его учеников – Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной, Л. С. Цветковой, В. В. Лебединского и других. Благодаря их работе был накоплен и систематизирован огромный пласт знаний о роли лобных долей и других мозговых структур в организации психических процессов. Ассимиляция опыта отечественных и зарубежных авторов позволила Лурии создать комплекс методов клинического исследования больных с поражениями мозга. Большое место в творчестве Лурии, которого называли научным романтиком, занимали вопросы нейролингвистики, неразрывно связанные с проблемами афазиологии.

В 1960-х годах, в период «хрущевской оттепели», началось возрождение научной психологии в СССР. Стал издаваться журнал «Вопросы психологии», где ведущие психологи страны выступали с программными статьями.

В 1956 году В. Н. Мясищев опубликовал в этом журнале работу «О значении психологии для медицины». Впоследствии Мясищев возглавил проблемную комиссию по медицинской психологии, и стали появляться монографические работы крупных отечественных психологов.

Конкретные цели медицинской, или клинической, психологии были сформулированы такими отечественными учёными, как В. Н. Мясищев, В. В. Лебединский, М. М. Кабанов и Б. Д. Карвасарский. Согласно их подходу, ключевые задачи заключаются в следующем:

– изучение психических факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику и лечение;

– исследование влияния различных соматических заболеваний на психику;

– анализ психических проявлений разных болезней в их динамике;

– изучение нарушений развития психики;

– исследование характера отношений больного человека с медицинским персоналом и окружающей его средой;

– разработка принципов и методов психологического исследования;

– создание методов психологического воздействия на психику человека в лечебных и профилактических целях.

Клиническую психологию иногда называют «малой психиатрией». Наиболее разработанными её разделами являются патопсихология и нейропсихология.       Патопсихология, возникшая на стыке психологии, психопатологии и психиатрии, получила своё развитие благодаря идеям Б. В. Зейгарник, Ю. Ф. Полякова и других исследователей.

Что касается нейропсихологии, сформировавшейся на границе психологии, неврологии и нейрохирургии, то решающий вклад в ее становление как науки внес А. Р. Лурия, а также его ученики – Е. Д. Хомская и другие.

На развитие медицинской психологии значительное влияние оказали исследования по теории и практике реабилитации.

Например, М. М. Кабанов понимал процесс реабилитации как системную деятельность, направленную на восстановление личностного и социального статуса больного. С его точки зрения, реабилитация представляет собой особый метод, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность лечебно-восстановительных мероприятий.

На сегодняшний день клиническая психология является одной из самых популярных и востребованных прикладных отраслей психологической науки. Несмотря на это, специалисты отмечают, что её развитие только начинается. В системе здравоохранения сохраняется большой дефицит квалифицированных кадров в этой области, который постепенно восполняется за счёт открытия новых учебных курсов и кафедр в вузах. Созданы профессиональные ассоциации, а интерес к этой области знаний в обществе постоянно растет.

Клиническая психология – это наука, изучающая:

– личность пациента, страдающего как соматическим, так и психическим заболеванием;

– влияние психических факторов на развитие болезни, включая экстремальные воздействия;

– психологические приемы профилактики и лечения болезней, включая психокоррекцию и психотерапию.

Клиническая психология традиционно подразделяется на общую и частную.

Общая часть медицинской психологии предполагает изучение основных закономерностей психологии больного человека, учения о личности, психологии медработников, их оптимальных взаимоотношений с пациентом и между собой. Сюда же относятся вопросы медицинской этики и деонтологии, изучение психосоматических соотношений, а также способов психокоррекции и психотерапии.

Частная медицинская психология изучает те же вопросы, но применительно к отдельным заболеваниям и состояниям, в том числе при экстремальных воздействиях. Особое внимание уделяется исследованию больных на этапе подготовки к хирургическим вмешательствам, пациентов с дефектами органов чувств (слепота, тугоухость), лиц с пограничными психоневрологическими состояниями и людей, переживающих ситуацию утраты.

Клиническая психология имеет глубокие связи с другими прикладными областями: психологией труда, инженерной, юридической и криминальной психологией, конфликтологией и психологией искусств. Методология и практика клинической психологии проникают практически во все направления психологической науки.

В контексте криминальной психологии клинические психологи, например, могут обращаться к наследию Ч. Ломброзо и его теории о «врожденном преступнике» как к историческому примеру попытки биологизировать преступное поведение. Не смотря на то, что труды Ломброзо могут показаться излишне категоричными для современной психологии, они все же являются классическими и являются достойной вехой общей картины психологической науки разных отраслей.

Деятельность клинического психолога интегрирована во все основные сферы медицинской науки и практики, поэтому она регулируется строгими этическими принципами, общими для всей медицины:

Принцип «не навреди» (модель Гиппократа). Эта первая форма врачебной этики была изложена самим Гиппократом в «Клятве», а также в его книгах «О законе», «О врачах», «О благоприличном поведении» и «Наставлениях».

Принцип «делай добро» (модель Парацельса).

Принцип «соблюдения долга» (деонтологическая модель).

Принцип биоэтики «уважения прав и достоинства личности».

Этические модели в медицине и клинической психологии: исторический контекст и современное применение

В древних культурах – вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индейской, греческой – способность врачевать свидетельствовала об избранности человека и определяла его элитное, как правило, жреческое положение в обществе.

Принцип Гиппократа «не навреди» формирует исходную профессиональную гарантию, рассматриваемую как условие и основание признания врача обществом и каждым отдельным человеком, доверяющим ему своё здоровье и жизнь. Гиппократ уделял значительное внимание внешнему виду врача: человек, занимающийся врачебной деятельностью, должен быть опрятен и вызывать доверие. Моральные качества и профессиональный внешний вид играют большую роль, поэтому экстравагантный или неформальный облик клинического психолога (например, яркий цвет волос, пирсинг) недопустим, так как он может препятствовать установлению доверительного контакта с пациентом.

Парацельс в своей модели уделял огромное внимание взаимоотношениям врача и пациента. Принцип «делай добро» (благо, твори любовь, благодеяние, милосердие) характеризует врачевание как организованное осуществление добра и заботы о пациенте.

Деонтологическая модель этики представляет собой совокупность должных правил, регламентирующих работу любого психолога. Эти правила подробно изложены в профессиональных этических кодексах. Нарушение этих рекомендаций может повлечь за собой дисциплинарные и правовые последствия для специалиста. Например, интимные контакты между психологом и пациентом, возникающие в период лечения, считаются аморальными; более того, интимная связь с бывшим пациентом также может быть расценена как неэтичная. Существуют четко сформулированные правила поведения, разработанные практически для каждой медицинской специальности, включая клиническую психологию.

Принцип биоэтики – это принцип уважения прав и достоинства личности. Если к психологу обращается человек, придерживающийся иных религиозных взглядов, имеющий аддиктивное поведение и состояние, такое, как порнозависимость, специалист не имеет права его осуждать. Клинические психологи признают, что человеческий опыт многообразен, и обязаны уважать личный опыт пациента. Несмотря на наличие собственных взглядов, психолог в процессе терапии должен воздерживаться от их навязывания. Биоэтика является современной формой традиционной профессиональной биомедицинской этики, где отношения подчиняются сверхзадаче сохранения жизни и достоинства человеческого рода.

Сложной этической дилеммой для клинического психолога является работа с женщинами, планирующими аборт. Какой бы сложной ни была ситуация пациентки, психолог, руководствуясь принципом сохранения жизни, в первую очередь обязан предоставить аргументы в пользу сохранения беременности, чтобы побудить человека к глубокому осмыслению своего решения. Однако специалист не имеет права настаивать или принуждать; его задача – использовать методы консультирования (например, метод убеждения и оспаривания) для того, чтобы клиентка самостоятельно пришла к взвешенному выводу.

Не менее сложной является работа с случаями многолетнего инцеста между родителями и детьми. В подобных ситуациях клинические психологи, прежде всего, руководствуются сверхзадачей сохранения физического и психического здоровья пострадавших, что непосредственно связано с сутью и предназначением морали.

К вопросам биоэтики также относится проблема эвтаназии, которая обычно возникает, когда пациент необратимо утратил сознание и испытывает интенсивные, непереносимые страдания, вынуждающие медицинский персонал поддерживать его жизнь в бессознательном состоянии с помощью медикаментов. В России законодательно принят вариант так называемой пассивной эвтаназии, когда используется принцип отказа от лечения, исключающий прямой акт умерщвления. Например, если человек находится в глубокой коме, из которой вывести его невозможно, медицинский персонал обязан поддерживать его жизнедеятельность, поскольку активная эвтаназия противоречит принципам биоэтики в стране.

Исходя из этой логики, в нейропсихологии, даже если человек перенёс три инсульта, но у него частично сохранно хотя бы элементарное осознание, нейропсихолог или клинический психолог обязан взять на себя ответственность за работу по восстановлению высших психических функций (например, речи и памяти). Даже если пациент находится в тяжёлом лежачем состоянии, но остаётся в контакте с реальностью, специалисты не имеют права прекращать с ним работу.

Правила, определяющие границы отношений между психологом и пациентом, являются очень четкими. Современная клиническая психология во всех своих разделах опирается на общие медицинские этические принципы, несмотря на то, что специалисты периодически сталкиваются со сложными и специфическими этическими дилеммами.

С точки зрения клинической психологии, работа со сложными случаями требует четкого алгоритма действий, основанного на профессиональных стандартах и этических принципах. Ниже приведены возможные планы работы для конкретных ситуаций.

Кейс 1: Подросток с самоповреждающим поведением на фоне семейного насилия

Ситуация: На прием анонимно обратился подросток, который сообщает о случаях селфхарма (самоповреждения). Причиной данного поведения называется ежедневное психологическое и/или физическое насилие со стороны родного отца.

Алгоритм действий клинического психолога:

Кризисная интервенция и установление контакта: В первую очередь, психолог обеспечивает психологическую безопасность и стабилизирует эмоциональное состояние подростка. Важно демонстрировать безусловное принятие и эмпатию, формируя доверительный альянс.