Ишемический инсульт у молодых: факторы риска, причины, диагностика и вторичная профилактика. Монография

Актуальность темы

Ишемический инсульт у молодых является одной из наиболее значимых проблем современной неврологии, кардиологии, сосудистой медицины и медицинской реабилитации. В течение длительного времени инсульт рассматривался преимущественно как заболевание лиц пожилого возраста, однако накопленные эпидемиологические, клинические и инструментальные данные показывают, что цереброваскулярные события у пациентов молодого и среднего трудоспособного возраста требуют самостоятельного научного анализа. Это связано не только с улучшением диагностики и более широким применением магнитно-резонансной томографии, компьютерно-томографической ангиографии, ультразвукового исследования сосудов, эхокардиографии и длительного мониторирования сердечного ритма, но и с изменением структуры сосудистого риска в более молодых возрастных группах.

По данным современных международных исследований, инсульт у молодых взрослых уже не может рассматриваться как редкое клиническое явление. Глобальные статистические материалы указывают на сохраняющуюся высокую частоту инсульта в мире и значительную медицинскую, социальную и экономическую нагрузку этого заболевания [1]. Отдельные данные по возрастной группе 15—49 лет свидетельствуют о росте абсолютного числа молодых пациентов, перенесших инсульт, а также о длительном увеличении числа людей, живущих с последствиями цереброваскулярного события [2]. Для системы здравоохранения такие показатели имеют особое значение, поскольку инсульт у молодого пациента затрагивает период профессионального становления, семейной активности, социальной самостоятельности и длительного участия человека в общественной жизни.

Актуальность проблемы определяется не только частотой заболевания, но и тяжестью его последствий. Даже при относительно умеренном неврологическом дефиците ишемический инсульт у молодого пациента может приводить к длительной утрате трудоспособности, ограничению профессиональной деятельности, снижению качества жизни, нарушению семейных ролей и потребности в продолжительной медицинской, психологической и реабилитационной помощи. У части пациентов после перенесенного инсульта сохраняются когнитивные нарушения, постинсультная утомляемость, тревожные и депрессивные проявления, нарушения сна, снижение переносимости физических и интеллектуальных нагрузок. Поэтому исход заболевания у молодых пациентов не должен оцениваться только по факту выживания или выраженности двигательного дефицита. Существенное значение имеют возвращение к учебе или труду, сохранение самостоятельности, восстановление повседневной активности, приверженность профилактике и предупреждение повторного сосудистого события.

Особое место занимает вторичная профилактика. Первый ишемический инсульт у молодого пациента должен рассматриваться как клинический сигнал, требующий не только лечения острого состояния, но и последовательного поиска причины заболевания. Повторный инсульт в молодом возрасте нередко имеет тяжелые последствия, поскольку возникает на фоне уже перенесенного повреждения головного мозга, усиливает двигательные, речевые, когнитивные и эмоциональные нарушения, снижает реабилитационный потенциал и ухудшает социальный прогноз. Поэтому вторичная профилактика не может ограничиваться формальным назначением антитромботической терапии. Она должна строиться на установлении наиболее вероятного механизма первого события, оценке сосудистого, кардиального, гемостатического и поведенческого риска, а также на регулярном контроле эффективности и безопасности проводимого лечения.

Сложность ишемического инсульта у молодых связана с выраженной неоднородностью его причин. У пациентов старших возрастных групп чаще преобладают длительно существующая артериальная гипертензия, атеросклероз крупных артерий, поражение мелких сосудов, фибрилляция предсердий и другие состояния, тесно связанные с возрастом и накопленным сосудистым анамнезом. У молодых пациентов наряду с классическими факторами риска существенное значение могут иметь открытое овальное окно, парадоксальная эмболия, диссекция сонных и позвоночных артерий, антифосфолипидный синдром, наследственные и приобретенные нарушения гемостаза, системные воспалительные заболевания, мигрень с аурой, гормональные влияния, беременность и послеродовой период, токсические воздействия, редкие генетические и метаболические заболевания. При этом выявление отдельного нарушения не всегда доказывает его причинную связь с перенесенным инсультом. Для клинически обоснованного заключения требуется сопоставление жалоб, анамнеза, данных нейровизуализации, состояния магистральных и внутримозговых артерий, сердечного ритма, результатов эхокардиографии, лабораторных показателей и иных данных обследования.

Среди возможных причин ишемического инсульта у молодых особого внимания заслуживает открытое овальное окно. В большинстве случаев оно является доброкачественной анатомической находкой и не требует вмешательства. Однако у части молодых пациентов с криптогенным эмболическим инсультом открытое овальное окно может служить путем реализации парадоксальной эмболии. Наибольшего внимания требуют случаи, когда отсутствует другая убедительная причина инсульта, имеются признаки эмболического поражения головного мозга, выявляется выраженный право-левый шунт, аневризма или гипермобильность межпредсердной перегородки, а также данные, указывающие на возможный венозный источник эмболии. Поэтому диагностика открытого овального окна не должна сводиться к простой фиксации его наличия. Необходима оценка вероятной связи межпредсердного сообщения с перенесенным инсультом и риска повторного события.

Значимость данной проблемы подтверждается отечественным клинико-научным материалом. В российском многоцентровом исследовании, посвященном безопасности и эффективности эндоваскулярного закрытия открытого овального окна у молодых пациентов с криптогенным ишемическим инсультом, были проанализированы результаты лечения 62 пациентов. Средний возраст пациентов составил 37,4±7,6 года. Критериями включения являлись перенесенный криптогенный ишемический инсульт давностью до 12 месяцев и открытое овальное окно высокого риска парадоксальной тромбоэмболии. Технический успех вмешательства был достигнут во всех случаях; прекращение шунтирования через открытое овальное окно в период до 6 месяцев после вмешательства отмечено у 96,6% пациентов, основные процедурные осложнения выявлены у двух пациентов [3]. Эти данные имеют значение для отечественной практики, но должны рассматриваться применительно к тщательно отобранным пациентам, а не как основание для расширительного применения вмешательства у всех лиц с выявленным открытым овальным окном.

Дополнительный интерес представляет материал, представленный на Европейской конференции по инсульту в 2021 году. В него вошли 94 пациента с ишемическим инсультом, ассоциированным с открытым овальным окном. Средний возраст составил 38,4±8,3 года, средний балл по NIHSS в первый день — 6,5. У 40,8% пациентов было выявлено щелевидное открытое овальное окно, у 23,8% — простой шунт, у 35,4% — аневризма межпредсердной перегородки. У части пациентов были выявлены тромбозы глубоких и тазовых вен; при транскраниальной допплерографии у 46 пациентов отмечался выраженный сигнал с 20—150 микропузырьками. Закрытие открытого овального окна было выполнено 17 пациентам; в течение годового наблюдения осложнений после вмешательства зарегистрировано не было [4]. Эти сведения подчеркивают необходимость оценки не только самого межпредсердного сообщения, но и анатомических характеристик межпредсердной перегородки, выраженности право-левого шунта, вероятного венозного источника эмболии и общей клинической картины.

Современные клинические рекомендации по вторичной профилактике инсульта исходят из необходимости этиологически ориентированного подхода. Диагностическое обследование после ишемического инсульта должно быть направлено на установление наиболее вероятной причины события, поскольку именно от нее зависят выбор антитромботической терапии, необходимость антикоагулянтов, показания к эндоваскулярному вмешательству, контроль артериального давления, коррекция липидного профиля, лечение нарушений углеводного обмена, изменение образа жизни и построение программы наблюдения [5]. Отдельные современные рекомендации по ведению пациентов с инсультом и открытым овальным окном подчеркивают значение правильного отбора пациентов для закрытия межпредсердного сообщения, оценки большого шунта, аневризмы межпредсердной перегородки и исключения иной очевидной причины инсульта [6].

Практическая значимость темы усиливается тем, что молодые пациенты с ишемическим инсультом нередко проходят неполное или неодинаковое по объему обследование. У одних пациентов причина инсульта остается неуточненной, у других выявленные изменения трактуются чрезмерно широко или, наоборот, недооцениваются. Недостаточный поиск пароксизмальной фибрилляции предсердий, формальная оценка открытого овального окна без определения выраженности шунта, отсутствие поиска венозного источника при подозрении на парадоксальную эмболию, необоснованное расширение тромбофилического обследования, слабый контроль артериального давления, липидного профиля, курения и метаболических нарушений могут снижать эффективность профилактики. В результате пациент получает лечение, которое не всегда соответствует истинному или наиболее вероятному механизму перенесенного инсульта.

Для Российской Федерации тема ишемического инсульта у молодых имеет дополнительную значимость в связи с высокой медицинской и социальной нагрузкой цереброваскулярных заболеваний, различиями в доступности специализированной диагностики, необходимостью совершенствования маршрутизации пациентов и потребностью в междисциплинарном наблюдении. Молодой пациент после инсульта часто нуждается в участии невролога, кардиолога, врача первичного звена, специалиста по медицинской реабилитации, врача функциональной диагностики, а в отдельных случаях — гематолога, ревматолога, эндоваскулярного хирурга, акушера-гинеколога. Без согласованной работы этих специалистов вторичная профилактика становится фрагментарной, а риск повторного события может сохраняться даже при формальном назначении лечения.

Актуальность настоящей монографии обусловлена необходимостью систематизировать современные данные о рисках ишемического инсульта у молодых, причинах его развития, диагностическом поиске после первого сосудистого события и принципах вторичной профилактики. Особое внимание в работе уделяется тем клиническим ситуациям, в которых выбор профилактической тактики напрямую зависит от правильного установления механизма инсульта: открытому овальному окну и парадоксальной эмболии, диссекции магистральных артерий головы, антифосфолипидному синдрому, кардиоэмболическим причинам, раннему атеросклерозу и криптогенному инсульту.

Ишемический инсульт у молодых следует рассматривать не только как острое сосудистое заболевание, но и как длительную медицинскую проблему, требующую точной диагностики, персонализированной вторичной профилактики, регулярного наблюдения и активного участия пациента. Научная и практическая значимость темы определяется ростом числа молодых пациентов с цереброваскулярными событиями, многообразием причин инсульта, риском повторных сосудистых осложнений и необходимостью выработки безопасной, клинически обоснованной модели ведения пациентов молодого возраста после ишемического инсульта.

Степень научной разработанности проблемы

Проблема ишемического инсульта у молодых пациентов в последние десятилетия получила значительное развитие в международной и отечественной научной литературе. Если ранее основное внимание исследователей было сосредоточено преимущественно на инсульте у лиц старших возрастных групп, то в настоящее время молодые пациенты рассматриваются как самостоятельная клиническая группа, отличающаяся особенностями эпидемиологии, структуры факторов риска, причин заболевания, диагностического поиска, вторичной профилактики и восстановления после перенесенного сосудистого события.

Наиболее полно разработан эпидемиологический блок проблемы. Международные статистические материалы и исследования глобального бремени болезни позволяют оценить распространенность инсульта у молодых взрослых, динамику заболеваемости, смертности, инвалидизации и длительных последствий заболевания [1, 2]. В этих работах показано, что инсульт у пациентов молодого возраста нельзя рассматривать как редкое исключение из общей структуры цереброваскулярной патологии. Вместе с тем опубликованные данные неоднородны из-за различий в возрастных границах, методах регистрации случаев, доступности нейровизуализации, полноты учета ишемического инсульта, внутримозгового кровоизлияния и субарахноидального кровоизлияния. В одних исследованиях к молодым пациентам относят лиц до 45 лет, в других — до 49, 50 или 55 лет. Такое расхождение затрудняет прямое сопоставление результатов и требует осторожности при использовании статистических показателей.

Значительный объем литературы посвящен факторам риска ишемического инсульта у молодых. Достаточно подробно изучены артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, курение, ожирение, гиподинамия, нарушения питания и метаболический синдром [5, 12, 13]. Эти факторы традиционно связывались с пациентами старшего возраста, однако современные публикации показывают их возрастающее значение и у молодых взрослых. Вместе с тем остаются недостаточно изученными вопросы сочетанного влияния нескольких факторов риска у одного пациента, раннего формирования атеросклероза, роли хронического психоэмоционального напряжения, нарушений сна, особенностей образа жизни и приверженности профилактическим рекомендациям после первого инсульта.

Хорошо разработан вопрос этиологической неоднородности ишемического инсульта у молодых. В научной литературе описаны атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, криптогенный и другие варианты ишемического инсульта; применяются классификации TOAST, ASCOD, ESUS и иные подходы к установлению предполагаемого механизма заболевания [5, 7]. В отличие от пациентов старших возрастных групп, у молодых больных чаще требуется расширенный диагностический поиск, включающий оценку открытого овального окна, диссекции сонных и позвоночных артерий, антифосфолипидного синдрома, наследственных и приобретенных нарушений гемостаза, воспалительных заболеваний, редких генетических и метаболических причин. Несмотря на наличие классификационных систем, в практической работе сохраняется проблема криптогенного инсульта, когда даже после обследования причина события остается неустановленной или вероятностной.

Особое место в научной литературе занимает открытое овальное окно и парадоксальная эмболия. Данная тема прошла заметную эволюцию: от представления об открытом овальном окне как преимущественно случайной находке до признания его возможной причинной роли у части молодых пациентов с криптогенным эмболическим инсультом. Крупные рандомизированные исследования, последующие метаанализы и современные рекомендации показали, что эндоваскулярное закрытие открытого овального окна может снижать риск повторного инсульта у тщательно отобранных пациентов, особенно при наличии большого право-левого шунта и аневризмы межпредсердной перегородки [6]. При этом научная разработанность данной проблемы не устраняет всех вопросов. По-прежнему требуется строгий отбор пациентов, исключение альтернативных причин инсульта, оценка вероятности причинной связи между открытым овальным окном и перенесенным событием, определение оптимальной длительности антитромбоцитарной терапии после вмешательства и учет риска фибрилляции предсердий.

Отечественные исследования также внесли вклад в изучение открытого овального окна у молодых пациентов с ишемическим инсультом. В российском многоцентровом исследовании, посвященном безопасности и эффективности эндоваскулярного закрытия открытого овального окна, были представлены результаты лечения 62 пациентов со средним возрастом 37,4±7,6 года, перенесших криптогенный ишемический инсульт и имевших признаки высокого риска парадоксальной тромбоэмболии [3]. Значение этого материала состоит в том, что он отражает отечественный опыт отбора пациентов, выполнения вмешательства и наблюдения после закрытия межпредсердного сообщения. Дополнительные данные были представлены в материале ESOC 2021, где анализировались 94 пациента с ишемическим инсультом, ассоциированным с открытым овальным окном, с учетом анатомических характеристик межпредсердной перегородки, данных транскраниальной допплерографии, наличия венозных тромбозов и результатов закрытия открытого овального окна у части пациентов [4].

Отдельное направление исследований связано с диссекцией сонных и позвоночных артерий. Диссекция признана одной из важных причин ишемического инсульта у молодых, особенно при отсутствии выраженного атеросклероза и классических сосудистых факторов риска [8, 9]. В литературе подробно рассмотрены клинические проявления, методы диагностики, значение КТ-ангиографии, МР-ангиографии, ультразвукового исследования и особенности антитромботической терапии. Вместе с тем сохраняются дискуссии о выборе между антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапией, длительности лечения, сроках контрольной сосудистой визуализации и показаниях к эндоваскулярному вмешательству. Современные рекомендации указывают на необходимость индивидуализации лечения, что особенно важно для молодых пациентов с разной локализацией и клиническим течением диссекции.