Ишемический инсульт у молодых: факторы риска, причины, диагностика и вторичная профилактика. Монография

Для пациентов молодого возраста особенно важно раннее выявление артериальной гипертензии. Даже умеренное, но устойчивое повышение артериального давления может в течение нескольких лет формировать неблагоприятные сосудистые изменения. При этом отсутствие жалоб не означает отсутствия риска. В молодом возрасте часто сохраняется высокая физическая активность и субъективное ощущение здоровья, поэтому пациент может не связывать эпизоды головной боли, сердцебиения, утомляемости, нарушения сна или тревоги с повышением давления. В результате гипертензия остается неконтролируемой, а первый инсульт становится тяжелым проявлением ранее недооцененного состояния.

Вторичная профилактика после ишемического инсульта требует регулярного контроля артериального давления и определения индивидуальной тактики антигипертензивной терапии. Однако у молодых пациентов важно не ограничиваться самим фактом назначения препарата. Необходимо оценить длительность гипертензии, наличие поражения органов-мишеней, семейную отягощенность, массу тела, употребление соли, физическую активность, качество сна, стрессовую нагрузку, прием стимуляторов и лекарственных средств, способных повышать давление. У части пациентов молодого возраста следует рассматривать возможность вторичной артериальной гипертензии, особенно при раннем начале, тяжелом течении, резистентности к терапии или наличии клинических признаков эндокринных, почечных или сосудистых причин.

Дислипидемия у молодых пациентов также имеет большое значение, особенно при раннем атеросклерозе, семейной гиперхолестеринемии, сочетании с курением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ожирением и малоподвижным образом жизни. Липидные нарушения могут долго не проявляться клинически, но способствовать формированию атеросклеротических бляшек в сонных, позвоночных, интракраниальных и коронарных артериях. У молодых пациентов раннее выявление повышенного уровня липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, низкого уровня липопротеидов высокой плотности и других неблагоприятных липидных показателей имеет значение не только для объяснения уже перенесенного события, но и для профилактики повторного инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений.

При оценке дислипидемии у молодых пациентов важно учитывать не только абсолютный уровень общего холестерина, но и полный липидный профиль. Особое значение имеет уровень липопротеидов низкой плотности, поскольку именно он является одной из основных терапевтических целей при атеросклеротическом сердечно-сосудистом риске [53]. В отдельных случаях целесообразно учитывать уровень липопротеина (a), аполипопротеина B, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых событий, наличие ксантом, раннего атеросклероза у родственников и недостаточный ответ на стандартные немедикаментозные меры. У молодых пациентов с ишемическим инсультом и признаками атеросклероза такие данные могут изменить интенсивность профилактической тактики.

Сложность дислипидемии у молодых состоит в том, что ее роль зависит от механизма инсульта. Если инсульт связан с ранним атеросклерозом, стенозирующим поражением артерий или системным атеросклеротическим риском, коррекция липидного профиля является одним из центральных направлений профилактики. Если же инсульт имеет иной механизм, например связан с диссекцией артерии или парадоксальной эмболией, дислипидемия все равно сохраняет значение как общий сосудистый фактор, но не должна автоматически подменять собой этиологическое объяснение события. Поэтому липидные нарушения необходимо оценивать вместе с данными нейровизуализации, сосудистой диагностики, кардиологического обследования и другими факторами риска.

Сахарный диабет и нарушения углеводного обмена повышают риск ишемического инсульта через несколько взаимосвязанных механизмов. Хроническая гипергликемия способствует эндотелиальной дисфункции, воспалительным изменениям сосудистой стенки, ускорению атеросклероза, нарушению микроциркуляции, повышению тромботической готовности и сочетанию с артериальной гипертензией, дислипидемией и ожирением. У молодых пациентов особенно важна проблема не только уже установленного сахарного диабета, но и предиабета, инсулинорезистентности, абдоминального ожирения и метаболического синдрома, которые могут долго оставаться без лечения.

Молодой возраст нередко приводит к недооценке нарушений углеводного обмена. Пациент может не знать о повышении глюкозы, не проходить профилактические обследования, связывать жажду, утомляемость, колебания веса или сонливость с нагрузкой и стрессом. При этом сахарный диабет 2-го типа все чаще выявляется в более молодых возрастных группах, особенно на фоне ожирения, малоподвижного образа жизни и семейной предрасположенности. После ишемического инсульта оценка углеводного обмена должна включать не только разовое измерение глюкозы, но и определение гликированного гемоглобина, а при необходимости — дополнительные исследования по решению врача.

У пациентов с сахарным диабетом вторичная профилактика инсульта не ограничивается снижением глюкозы. Важны контроль артериального давления, липидного профиля, массы тела, функции почек, курения, физической активности и питания. Диабет редко действует изолированно; чаще он входит в группу взаимно усиливающих факторов риска. Поэтому у молодого пациента после инсульта наличие диабета должно рассматриваться как сигнал к комплексной оценке сердечно-сосудистого риска. При этом выбор сахароснижающей терапии и целевых показателей должен проводиться индивидуально, с учетом риска гипогликемии, сопутствующих заболеваний и действующих рекомендаций.

Курение является одним из наиболее значимых и при этом потенциально устранимых факторов риска ишемического инсульта. Его влияние связано с повреждением эндотелия, усилением воспаления, повышением агрегации тромбоцитов, неблагоприятным влиянием на липидный профиль, вазоконстрикцией, повышением артериального давления и ускорением атеросклеротического процесса. В исследовании INTERSTROKE курение было одним из факторов, вносящих существенный вклад в популяционный риск инсульта; в последующих анализах сообщалось о глобальном популяционном атрибутивном риске инсульта, связанном с текущим курением, около 12,4% [12].

У пациентов молодого возраста курение особенно опасно из-за раннего начала и длительного периода воздействия. Человек, начавший курить в подростковом или молодом возрасте, к 35—45 годам может иметь уже значительный стаж табачной нагрузки. При сочетании с артериальной гипертензией, дислипидемией, мигренью с аурой, гормональной терапией, сахарным диабетом или семейной отягощенностью сосудистый риск возрастает. У женщин молодого возраста сочетание курения, мигрени с аурой и гормональных факторов требует особенно внимательной оценки, поскольку может существенно менять профиль тромботического риска.

Отказ от курения является одним из важнейших направлений вторичной профилактики, но в реальной практике он часто оказывается сложным. Молодой пациент может воспринимать курение как способ справляться со стрессом, сохранять социальные привычки или контролировать вес. После инсульта внезапный запрет без объяснения механизмов риска часто не приводит к стойкому отказу. Более эффективным является последовательное медицинское сопровождение: объяснение связи курения с повторным инсультом, оценка никотиновой зависимости, подбор методов отказа от табака, поддержка при срывах и контроль сопутствующих факторов риска. При этом любые лекарственные средства для отказа от курения должны подбираться с учетом состояния пациента и противопоказаний.

В последние годы отдельного внимания требуют электронные системы доставки никотина и другие формы употребления никотина. Молодые пациенты могут считать их безопасной альтернативой курению, однако никотиновая зависимость, сосудистые эффекты, влияние на эндотелий, сердечный ритм и поведенческое закрепление привычки сохраняют клиническое значение. Для пациента после ишемического инсульта принципиально важно не просто заменить одну форму потребления никотина другой, а сформировать стратегию полного отказа от никотиновой зависимости при медицинской поддержке.

Классические сосудистые факторы риска редко существуют изолированно. У молодого пациента после ишемического инсульта часто выявляется сочетание артериальной гипертензии, избыточной массы тела, дислипидемии, курения, нарушений углеводного обмена и низкой физической активности. Такое сочетание повышает общий сосудистый риск сильнее, чем каждый фактор по отдельности. Кроме того, наличие классических факторов может усиливать неблагоприятное значение других причин инсульта. Например, пациент с открытым овальным окном и выраженным сосудистым риском требует более осторожной оценки причинной связи между межпредсердным сообщением и инсультом, поскольку альтернативные механизмы становятся более вероятными.

При анализе ишемического инсульта у молодых важно избегать двух крайностей. Первая заключается в переоценке редких причин и игнорировании артериальной гипертензии, дислипидемии, диабета и курения. Вторая — в механическом объяснении инсульта одним классическим фактором риска без полноценного диагностического поиска. Наличие курения или повышенного холестерина у 35-летнего пациента не исключает диссекцию артерии, кардиоэмболический источник, антифосфолипидный синдром или парадоксальную эмболию. С другой стороны, выявление открытого овального окна или тромбофилического маркера не отменяет необходимости контролировать давление, липиды, гликемию и табачную зависимость.

Классические сосудистые факторы риска имеют большое значение для долгосрочного прогноза. Даже если первый инсульт был связан с относительно специфической причиной, например диссекцией артерии или PFO-ассоциированным механизмом, сохранение артериальной гипертензии, дислипидемии, диабета и курения повышает риск будущих сосудистых событий. Молодой возраст увеличивает длительность периода, в течение которого эти факторы могут воздействовать на сосудистую систему. Поэтому вторичная профилактика должна быть рассчитана не только на ближайшие месяцы после инсульта, но и на годы последующего наблюдения.

Оценка классических факторов риска у молодых пациентов должна быть системной. Она включает регулярное измерение артериального давления, анализ липидного профиля, оценку гликемии и гликированного гемоглобина, расчет индекса массы тела и окружности талии, уточнение курительного анамнеза, семейной отягощенности, физической активности, питания, сна и сопутствующих заболеваний. Эти данные должны быть включены в индивидуальный план наблюдения после инсульта, поскольку без их контроля даже правильно установленная причина первого события не гарантирует снижения повторного риска.

Классические сосудистые факторы риска при ишемическом инсульте у молодых являются не фоном, а активной частью клинической картины. Их выявление и коррекция позволяют снизить вероятность повторных сосудистых событий, улучшить долгосрочный прогноз и повысить эффективность других профилактических мер. Наиболее обоснованным является подход, при котором артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет и курение оцениваются одновременно с поиском специфических причин инсульта, а профилактическая тактика строится с учетом их совокупного влияния на риск пациента.

Практическое значение такого подхода состоит в том, что профилактика у молодого пациента должна быть не формальной, а многоуровневой. Даже если выявлена вероятная специфическая причина инсульта, сохраняющиеся артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, нарушения углеводного обмена или избыточная масса тела могут поддерживать высокий сосудистый риск. Поэтому коррекция классических факторов риска должна рассматриваться как обязательная часть длительного наблюдения, независимо от того, какой механизм первого инсульта признан ведущим. Важно не ограничиваться разовым назначением терапии, а регулярно оценивать достижение целевых показателей, приверженность лечению и изменение образа жизни. Такой подход позволяет не только снизить вероятность повторного инсульта, но и уменьшить общий риск сердечно-сосудистых осложнений в последующие годы.

Таблица 4 — Классические сосудистые факторы риска ишемического инсульта у молодых пациентов

Описание: таблица показывает основные классические и близкие к ним модифицируемые факторы риска ишемического инсульта у молодых пациентов. Их значение не ограничивается пожилым возрастом: у молодых они могут длительно оставаться нераспознанными, сочетаться между собой и усиливать риск повторного сосудистого события.

Источник: составлено автором на основании данных INTERSTROKE, современных рекомендаций по вторичной профилактике инсульта, рекомендаций по дислипидемиям и сердечно-сосудистой профилактике [5, 12, 22, 53, 54].

2.2. Ранний атеросклероз и его значение у пациентов молодого возраста

Ранний атеросклероз занимает особое место среди причин и факторов риска ишемического инсульта у молодых пациентов. Традиционно атеросклеротическое поражение крупных артерий связывалось преимущественно со старшими возрастными группами, длительной артериальной гипертензией, многолетней дислипидемией, сахарным диабетом, курением и общей сердечно-сосудистой коморбидностью. Однако современные данные показывают, что атеросклеротический процесс может начинаться задолго до появления клинических проявлений и у части пациентов приводить к сосудистым событиям уже в молодом и среднем трудоспособном возрасте.

Атеросклероз является хроническим заболеванием артериальной стенки, при котором ключевое значение имеют нарушение липидного обмена, эндотелиальная дисфункция, воспалительные реакции, накопление липидов в интиме, формирование фиброзной покрышки, кальцификация, ремоделирование сосудистой стенки и тромботические осложнения при повреждении или разрыве бляшки. В отношении ишемического инсульта значение имеют не только сонные артерии, но и позвоночные, интракраниальные артерии, дуга аорты и системное атеросклеротическое поражение. У молодых пациентов атеросклероз может быть локальным, ранним, нестенозирующим и потому недооцененным при поверхностной оценке сосудистого русла.

Клиническая значимость раннего атеросклероза определяется тем, что он может выступать как непосредственная причина ишемического инсульта или как фактор, усиливающий общий сосудистый риск. Непосредственный механизм инсульта может быть связан со стенозом крупной артерии, артерио-артериальной эмболией из нестабильной бляшки, тромбозом в зоне атеросклеротического поражения, нарушением перфузии при выраженном сужении сосуда или сочетанием этих процессов. При этом степень стеноза не всегда полностью отражает опасность бляшки. Нестенозирующая, но уязвимая атеросклеротическая бляшка может иметь эмбологенный потенциал и требовать более внимательной оценки, чем это предполагается только по проценту сужения просвета.

У пациентов молодого возраста ранний атеросклероз часто формируется на фоне сочетания нескольких факторов риска. Артериальная гипертензия, курение, дислипидемия, сахарный диабет, ожирение, инсулинорезистентность, хроническое воспаление, низкая физическая активность, семейная отягощенность и неблагоприятное питание могут ускорять повреждение сосудистой стенки. Чем раньше начинается воздействие этих факторов, тем больше времени атеросклеротический процесс имеет для формирования клинически значимых изменений. Поэтому молодой возраст не должен восприниматься как защита от атеросклероза, особенно при наличии семейной истории ранних сердечно-сосудистых событий.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.