Нарративный подход к работе с травмой и последствиями насилия

Прежде чем мы приступим к разговору о нарративном подходе, мне бы хотелось сформировать некую отправную точку для нашего обсуждения и прояснить, что и почему мы понимаем под психологической травмой. В традиции образования, которое я получила, первый шаг в любой работе – это определение понятий. Позднее, когда я познакомилась с социальным конструкционизмом и постструктуралистской философией, я узнала также, что любые определения относительны и тесно связаны с культурным и политическим контекстом, в котором они формируются. Поэтому попытка определить, что есть «травма» переросла в краткий пересказ истории того, как это понятие появилось и изменялось.

Определить, что такое травма, не так просто: этим словом обозначают события самого разного порядка – от отношения со стороны заботящихся о ребенке взрослых до геноцида и войн. «Травма» может подразумевать как единичный случай, так и повторяющийся опыт. «Травма» – это то, что приписывается пострадавшему от насилия, свидетелю произошедшего или самому совершившему его лицу. Ее носителем может быть отдельный человек, семья, сообщество или нация. Когда группа людей идентифицирует себя как жертву через разделяемый опыт насилия, речь идет о «коллективной травме». Травматическое происшествие может быть локализовано внутри жизненной истории человека, а может – несколькими поколениями ранее (так называемая межпоколенческая/трансгенерационная травма). «Травма» заняла смыслообразующие позиции в искусстве начиная с последних десятилетий двадцатого века. Наконец, «травма» стала частью обыденного словоупотребления, где значение переходит в разряд само собой разумеющегося, размывается до предела и уже не проясняется. Похоже, понятие «травмы» стало центральным способом для описания разнообразных типов опыта переживания боли и несправедливости – «одно означающее для множества означаемых» (Fassin, Rechtman, 2009).

В связи с этим я не была уверена, стоит ли выносить в заглавие книги слово «травма». Нужен ли еще один вклад в этот дискурс? Однако приняла решение все же сделать это по ряду причин. Во-первых, мне хотелось, чтобы практические методы оказались максимально доступны тем, кто их ищет, – и для этого я воспользовалась популярностью термина. Во-вторых, на мой взгляд, нарративный подход предлагает в этом отношении интересные акценты – мне было важно, чтобы они прозвучали. И в-третьих, я хочу предложить рефлексию по поводу самого понятия – проследить, как оно было сконструировано. Этому вопросу и посвящена первая глава.

Как получилось, что слово «травма» в наше время оказалось основным способом обозначения человеческого страдания, а термин «преодоление травм» – форматом становления, точкой сборки идентичности? Почему современное общество осмысляет себя посредством языка травмы? Какие неявные предположения встроены в этот язык? Откуда они родом? Как это влияет на наши жизни и практики помощи? Есть ли у нас альтернативы?

История развития представлений о «травме»

Понятие травмы занимает особое место в ряду других диагностических категорий, поскольку в неявном виде оно включает отношенческое и политическое измерения. Древнегреческое слово «травма» означает повреждение, нарушение живой ткани тела. Получается, что сама по себе метафора подразумевает наличие некой внешней силы, способной это ранение нанести. В связи с этим возникает вопрос: на кого мы возлагаем ответственность за причиненный ущерб? Не всегда, но часто травма является результатом насильственных действий одних людей по отношению к другим (поэтому заглавие этой книги – отчасти тавтология). Кроме того, некоторые группы людей оказываются больше, чем другие, уязвимы по отношению к насилию, болезням, бедности или техногенным катастрофам и обладают меньшим доступом к необходимым для восстановления помощи и ресурсам. Таким образом, в дискурс «травмы» оказывается встроена моральная оценка (Brunner, 2002), и именно этот тезис я собираюсь проиллюстрировать в данной главе. История «травмы» в западном обществе – это еще и история его отношения к человеческому страданию, насилию и неравенству. Однако этот более широкий контекст не всегда бывает легко заметить из-за наукообразности понятия.

Понятие «травма» заимствовано из медицинского дискурса и в определенном смысле является метафорой – говоря о «психологической травме», мы предполагаем, что по аналогии с физическим воздействием, оставляющим повреждения на теле, определенные события могут оставить следы в душевной жизни. Подобно тому как нарушается целостность тела, нарушается и целостность чего-то, что именуется психикой.

Можно сказать, что переходный от медицины к психологии этап – это период, когда о травме заговорили неврологи, еще не вкладывая в это слово психологического содержания: их интересовали повреждения нервной системы. Это произошло в Европе в последней трети девятнадцатого столетия и было связано с технологической экспансией, получившей название Второй индустриальной революции. Появлялись новые виды транспорта, оружия, оборудования на фабриках. Люди стали подвергаться рискам и воздействиям, которые до этого им были неведомы, и это влияло на медицину. Для описания симптомов, которые возникали после железнодорожных катастроф, были введены понятия railway spine (с англ. «железнодорожный позвоночник») и railway brain (с англ. «железнодорожный мозг»). Джон Эрик Эриксон предлагал называть эти симптомы контузией спинного мозга, Джордж Миллер Берд – травматической неврастенией, то есть они описывали соматические заболевания и не предполагали их психологической этиологии. Вспомним также синдром Да Косты, или синдром «солдатского (раздраженного) сердца», – комплекс функциональных сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств у солдат, который был описан во времена гражданской войны в США. Немецкий невролог Альберт Ойленбург в 1878 году предлагает понятие «психическая травма», а Герман Оппенгейм в 1880-е вводит понятие «травматический невроз» и пишет в 1889 г. монографию по этой теме. Пожалуй, именно это понятие получило наибольшее распространение. Позднее, в 1907 г., французский психиатр Эдуард Брюссо предлагает также термин «синистроз». Описываемые заболевания включали в себя широкий спектр симптомов: эмоциональную нестабильность, гипервозбуждение, галлюцинации, физическое и ментальное оцепенение, нарушения слуха, «туннельное зрение», частичный паралич, ночные кошмары, истощение, рвоту, диффузную боль без неврологических причин и др. (Brunner, 2002; Fassin, Rechtman, 2009).

Врачами руководили не только интерес к научному познанию и необходимость оказывать помощь пострадавшим, но и институциональные процессы. В стремлении регулировать новые области социальной жизни вводились новые законы, регламентирующие происшествия на производстве и железных дорогах, развивалась индустрия страховок и практика выплат компенсаций. Случаи, когда после конкретных событий видимых повреждений не было, но при этом наблюдались симптомы нервного заболевания, нуждались во введении соответствующей диагностической категории. Например, в 1884 г. в Германии, в 1898-м во Франции, а в 1904-м – в Российской империи в трудовое законодательство была введена возможность оформления пенсий за «травматические неврозы». Правом проведения экспертизы для оценки того, кому полагаются компенсации, наделялись врачи. Так они оказались вовлечены в систему финансовых и политических отношений и были вынуждены принимать не только профессиональные решения, но и выбирать этическую позицию (точнее, первое и второе было неразрывно связано). Вокруг проблематики травматических неврозов возникла дискуссия, центральной темой которой стало доверие/недоверие пациентам: одни видели в них «симулянтов» и считали своим долгом оградить общество от непомерного бремени для страховой системы, другие же стремились защитить права пострадавших от происшествий и проявить заботу об их здоровье. Ко вторым, кстати, относился и Оппенгейм, который выступал против подозрительности по отношению к пациентам: он утверждал, что после решения о выплатах симптомы не уходят, подозрительность же может сама по себе иметь дополнительный патогенный эффект (Brunner, 2007). Таким образом, само введение понятия «травматический невроз» и внесение его в структуру законодательства легитимизировало нанесенный ущерб и было направлено на защиту прав пострадавших. Однако поскольку признание последствий травматизации было сопряжено с финансовыми выплатами, а притязание на них часто исходило от представителей групп, не обладающих высоким статусом в социальной иерархии, то подозрения в симуляции заняли прочное место в медицинской и юридической практике. Так подозрительность с самого начала оказалась вплетена в дискурс о травме (Brunner, 2002; Fassin, Rechtman, 2009).

Кроме того, последние годы ХIХ столетия – это еще и расцвет исследований истерии. Под этим словом понимались разрозненные симптомы; чаще всего она рассматривалась как расстройство, берущее начало в матке, и сопровождалась множеством негативных коннотаций. Жан-Мартен Шарко, работающий с женщинами в знаменитой клинике Сальпетриер, обратил внимание на данные о травматических неврозах и на их сходство с симптомами истерии. Он предложил объединить их под одним названием, и это позволило ему придать истерии статус неврологического заболевания. Однако Шарко больше занимало описание и классификация симптомов, нежели поиск их причин. К этому вопросу обратились его ученики – Пьер Жане и Зигмунд Фрейд. Они оба выдвинули гипотезу о том, что истерия – это состояние, вызванное психологической травмой. Тем самым они перенесли проблематику истерии в область психологии (Герман, 2022).

Жане считал, что травматическое событие вызывает эмоциональный шок, и если событие имело место в детстве, это приводит к развитию истерии; если же оно случилось во взрослом возрасте – к травматическому неврозу. Он объяснял развитие симптомов истерии «диссоциацией», которая возникает после шокирующего происшествия. Брейер и Фрейд пришли к схожим выводам, но назвали этот феномен «двойным сознанием». Изначально подход к интерпретации и лечению травматического невроза был физиологичным – психиатры концентрировались на аффекте и шоковом переживании, задачей была нормализация работы организма, в том числе путем работы с травматическими переживаниями. Психиатрическая практика показала: разговор о повлекших травматическую реакцию событиях может облегчать симптомы – это объяснялось тем, что в процессе подобных бесед «энергия находила выход». Такой метод лечения был назван психологическим анализом (Жане), абреакцией или катарсисом (Фрейд и Брейер). Позднее Фрейд переименовал его в «психоанализ» (Герман, 2022).

Фрейд также проводит параллели между симптомами истерии и проявлениями травматического невроза. Он предполагает, что при травме происходит своего рода фиксация на случившемся: оно уже отсутствует в реальности, но человек продолжает проживать его в снах, в навязчивых состояниях, в текущем моменте. Позднее он разрабатывает на этом основании свой принцип «навязчивого повторения» (Фрейд, 2011): пережив травматическое событие, человек словно обречен проигрывать его вновь и вновь в бессознательной попытке найти разрешение. Таким образом, симптомы истерии могут свидетельствовать о наличии подавленных травматических переживаний.

В 1896 году в своем докладе «К этиологии истерии» Фрейд озвучивает ошеломляющее заявление: причины истерии кроются в пережитом в детстве сексуализированном насилии. Во всех 18 случаях, которые он проанализировал (6 мужчин и 12 женщин), он обнаружил один или несколько эпизодов «преждевременного полового опыта» (Фрейд, 2021). Эта первая гипотеза получает название «теории соблазнения». Однако уже в 1897 году Фрейд отказывается от нее, заявляя, что эти случаи были в большей степени фантазиями его пациенток: они принимали за реальность свои собственные желания и влечения. Именно они и стали отныне центральным предметом исследования Фрейда. С этой точки зрения истерия не является результатом конкретного связанного с сексуализированным насилием травматического события, сексуальность травматична для психики сама по себе. Понятие травмы, таким образом, наполняется исключительно психологическим содержанием, отводя внешним событиям лишь роль запускающего стимула. Официально Фрейд отрекся от «теории соблазнения» в 1906 году.

Этот разворот впоследствии становится мишенью для критики Фрейда и психоанализа в целом. В 1970-х годах в США активистки феминистского движения и движения против насилия над детьми обвиняют Фрейда в предательстве собственных пациенток. Например, Флоренс Раш в 1971 году призывает перестать называть случаи насилия со стороны отца или дяди «эдипальными фантазиями», а признать, что случаи сексуализированного насилия в отношении детей имеют место гораздо чаще, чем нам хотелось бы думать (Rush, 1980). Фрейда упрекают в том, что, осознав масштаб проблемы и ощутив при этом давление буржуазного патриархального общества, он предпочел отрицать насилие как реальность и приписать неадекватность его жертвам. Психоанализ с этой перспективы оказывается теорией, потворствующей эксплуатации детей и женщин. Как яростно утверждает Джудит Герман: «На руинах травматической теории истерии Фрейд построил психоанализ. Главная психологическая теория столетия была основана на отрицании женской реальности», «он взялся разрабатывать теорию человеческого развития, в которой неполноценность и лживость женщин являются фундаментальными положениями всей доктрины» (Герман, 2022, с. 30). Помимо прочего, критиковалось и название – «теория соблазнения» – поскольку слово «соблазнение» неуместно для описания актов насилия над детьми (Masson, 1984). Впрочем, отход Фрейда от изначальной гипотезы объясняется особенностями исторического момента и положением самого Фрейда в социальной структуре: его теория была встречена холодно, он оказался в изоляции. Для того чтобы проблема насилия могла быть воспринята обществом, еще не существовало подходящей культурной среды. Таким образом, последствием отказа от теории соблазнения становится то, что психоанализ не сосредотачивает свои усилия на внешней (фактической или социальной) реальности насилия, а переносит травму в поле психологического, в исследование внутренних сил и источников. Благодаря этому психоаналитическая теория продолжала существовать внутри патриархального мировоззрения и социального порядка – и сама вносила вклад в его поддержание. Она была пересмотрена только тогда, когда для этого накопились политические предпосылки. Это еще один пример того, как психотерапевтическое понимание травмы находится под влиянием более широких социальных процессов.

Так или иначе, но именно психоаналитический подход определил направление мысли для последующего столетия. Травму Фрейд описывает в терминах эффективности управления психической энергией: если сила события превышает возможности психики его переработать, то событие становится травматическим (Фрейд, 2011). Понятие травмы оказывается связано с представлениями о подавлении и вытеснении. На этой основе выстраивается модель психики в целом: если какой-либо аффект превышает способность справиться, он становится содержанием бессознательного и проявляет себя в виде симптомов в неврозе. Отсюда следует идея исцеления как перепроживания, разрядки вытесненной психической энергии.

Между тем Европу и весь мир одна за другой охватывают войны, в связи с чем специалистам также приходится разрабатывать концепт травмы. Во время Первой мировой войны врачи оказываются не готовы к наплыву большого количества людей, страдающих от симптомов нервного расстройства из-за участия в боевых действиях. Помимо общего термина «травматический невроз» появляются более специальные, такие как «снарядный шок» (Чарльз Майерс, 1915), «военный невроз» (C. Barrois, D. Honingmann, 1907) и «хронический военный невроз» (Абрам Кардинер, 1922). Применялось в отношении солдат и понятие «истерия» с сопутствующей ему негативной окраской, и даже «истерия-борьбы-за-пенсию».

Первая мировая война описывается как время, когда психиатрия действовала в соответствии с интересами военного руководства, а страдающие от психологических последствий участники боевых действий часто выступали объектом подозрений, осуждения и жестокого обращения (Brunner, 1991; 2002; Fassin, Rechtman, 2009). Они попадали в одну категорию с теми, кто сам наносил себе ранения или отказывался от лечения, чтобы не возвращаться на войну. Их подозревали в симуляции и склонны были считать трусами, «моральными калеками», «психологическими дезертирами», эгоистами, пытающимися избежать исполнения гражданского долга. В свете патриотических идей, когда высшим идеалом считалось принесение себя в жертву во благо государства, симптомы нервного расстройства рассматривались как проявления слабости. Психологическое страдание выступало знаком несоответствия образу настоящего мужчины и бойца, которому следует воспринимать войну как нечто обыкновенное.

Подобные представления наложили отпечаток на психиатрическую практику того времени. Популярным методом был электрошок, который зачастую сопровождался разного рода внушениями, оскорблениями и унижениями. Целью работы и результатом успешного лечения считалось возвращение на фронт. Как и в любые времена, люди разнились в занимаемой позиции – среди врачей встречались и те, кто отказывался от жестокого отношения к военнослужащим. Пожалуй, один из наиболее известных примеров – английский психиатр Уильям Х. Риверс. Он писал о том, что подверженность травматическому неврозу ничего не говорит о моральных качествах пострадавшего; что травмирующим фактором может выступать не только участие в военных действиях, но и призывы со стороны семьи, друзей и медицинского персонала молчать о своем страдании и стереть его из памяти. Риверс также писал, что в некоторых случаях оптимальной стратегией лечения является не полное исцеление от военного невроза, а поддержание такого уровня стресса, который убережет солдата от дальнейшего участия в военных действиях (Rivers, 1918). Одновременно встречались и варианты зверского обращения с пациентами (Кловис Винсент, Льюис Йелланд), ведь для злоупотребления медицинской властью были созданы самые благоприятные условия (Fassin, Rechtman, 2009).

Положение дел стало меняться к концу 1920-х годов. В медицинских кругах накапливалась критика существующих методов работы, военные потери и поражения покачнули патриотический энтузиазм европейского общества. Показательным случаем стал суд над видным австрийским психиатром профессором Юлиусом Вагнером-Яуреггом за использование негуманных техник лечения (1920 г.). В стремлении разоблачить симуляцию солдат, испытывающих психологические проблемы после участия в военных действиях, он применял к ним экстремальную «электрошоковую терапию», что приводило к ухудшению состояния и гибели пациентов. В суде выступил и Зигмунд Фрейд с довольно дипломатичным заявлением, позволяющим, с одной стороны, защитить честь коллеги и психиатрии в целом, а с другой – укрепить позиции психоаналитического метода. Он утверждал, что применяемые обвиняемым методы были неэффективны, поскольку тот заблуждался относительно этиологии травматического невроза: причина такового кроется не в сознании солдат и их желании избежать службы, а в бессознательном, к которому у них не было доступа; Вагнер-Яурегг не отдавал себе отчета в том, что он делал, потому что не разделял идей психоанализа, и это повело его по неверному пути. На вопрос судьи о том, как же отличить невротика от симулянта, Фрейд ответил: «Все невротики симулянты: они симулируют свою болезнь ненамеренно, и это и есть их болезнь» (цит. по: Fassin, Rechtman, 2009).

Итак, несмотря на то что атмосфера подозрительности и осуждения все еще витала над истерией и травмой вплоть до 1970-х годов (и распределялась неравномерно в зависимости от социальной или национальной группы, к которой принадлежали пострадавшие), методы лечения постепенно менялись. В психиатрии в отношении лечения травмы начинает преобладать психоаналитическая парадигма. Это любопытное изменение – методы лечения становятся более уважительными, гуманными, безболезненными. Электрошок сменяется беседой, осуждение и подозрение – исследованием жизненной истории и бессознательных влечений. Однако с точки зрения ряда исследователей (Fassin, Rechtman, 2009) эту перемену можно рассматривать как смещение фокуса подозрения: с сознания пациента оно переносится на его бессознательное.