Нарративный подход к работе с травмой и последствиями насилия

Действительно, между психоаналитическими представлениями о травме и более ранними взглядами прослеживаются определенные параллели. Так, концепция «вторичной выгоды» утверждает, что до тех пор, пока преимущества от болезни превышают дискомфорт от симптомов, болезнь будет существовать. И хотя человека уже не подозревают в сознательной симуляции с целью избежания службы или получения финансовых выплат, проверке подвергаются его бессознательные желания. Логический вывод: лишение компенсаций и возврат человека на войну должны оказать терапевтический эффект. Поэтому психоаналитики, подобно своим предшественникам, выступали за отказ от всех возможных привилегий для страдающих от травматического невроза – правда, на другом основании.

Моральная оценка пациентов также сохраняет очертания прежней риторики, приобретая при этом более изощренные формы. Так, Карл Абрахам выдвинул предположение о том, что причина военного невроза лежит в «сверхразвитом нарциссизме»: «Здоровые индивидуумы способны подавить свой нарциссизм. Так же, как они способны перенести свою любовь на кого-то еще, они способны принести в жертву свое Эго ради сообщества» (цит. по: Fassin, Rechtman, 2009). Травматическое событие, таким образом, становится лишь поводом для манифестации невроза, корни которого следует искать в прошлом пациента и проистекающих из него личностных особенностях. Сходство наблюдалось и в методах лечения: от пациента по-прежнему требовалось «признание», хотя и в более витиеватой форме – в виде исследования прошлых событий и личностных тенденций, внутренних слабостей и бессознательных желаний. Таким образом, можно сказать, что психоанализ тех лет тоже находился под влиянием патриотизма, участие в войне неявно принималось за норму, причины травматического невроза локализовались в личностных особенностях пострадавших, а не особенностях военных событий.

Я в большей степени освещаю историю травмы в странах Европы (далее также поговорим про США), поскольку это понятие разрабатывалось преимущественно в контексте войн, в которые были вовлечены эти государства. Но давайте скажем немного и о русскоязычном пространстве. Русско-японская война обозначается как первый в истории войн прецедент, когда психиатрические учреждения появились в действующей армии (Шумков, 1907). Психиатры столкнулись с новыми задачами и описывали многочисленные случаи расстройств, применяя различные имеющиеся на тот момент термины: неврастения, истерия, психоз, травматические неврозы. В тот период симпатии общественности были на стороне солдат; психиатры, как и либеральная интеллигенция в целом, осуждали войну, считая, что неподготовленных и не желающих сражаться солдат следует считать жертвами пославшего их на фронт правительства. В 1905 г. Петербургское общество психиатров утверждало, что главная причина душевных заболеваний – репрессивный политический режим, и требовало прекращения войны. Велись дискуссии о классификации болезней, это был политизированный вопрос: существуют ли особые формы психоза – военный, тюремный, революционный (Сироткина, 2007)?

Во время Первой мировой войны проблематика симуляции и разоблачения не была выражена так ярко, как в западных странах – во-первых, психиатрический диагноз не давал ощутимых выгод его обладателям: условия содержания были плохими, выплаты не полагались (были введены позднее), а вот ограничение в правах, напротив, присутствовало. Во-вторых, свою роль сыграло и сложное отношение общества к правительству, однозначного патриотического подъема не наблюдалось. Однако российские врачи стояли перед тем же самым выбором, что и европейские: одни утверждали, что военные неврозы – это «бегство в болезнь», что больным нужна дисциплина; другие не поддерживали эту точку зрения.

В СССР психиатрические службы в армии были практически ликвидированы в 1919 году, поскольку «психических заболеваний в армейском коллективе в эпоху великих преобразований быть не должно» (цит. по: Шамрей и др., 2010). Соответственно, случаи посттравматических расстройств игнорировались или рассматривались как симуляция; обсуждались вопросы дисциплинарного и даже уголовного наказания «невротиков-военно-служащих». Как следствие, во время Второй мировой войны медицинские службы оказались не готовы к приему больных и были вынуждены спешно открывать нейропсихиатрические отделения.

Работы советских психиатров состоят преимущественно из перечисления и описания различных расстройств, попыток их классификации и анализа вызывающих их факторов, но практически не содержат сведений о практиках помощи. Единственное, что мне удалось найти – это рекомендации о том, как именно сортировать и распределять пострадавших, насколько глубоко эвакуировать их в тыл и как оборудовать специальными замками двери на вагонах для транспортировки людей с симптомами психических заболеваний (Осипов, 1934, 1941). В качестве профилактики предлагалась «подача бойцам углеводов, сахара» перед участием в военных действиях и «прием умеренных доз алкоголя» (Краснушкин, 1945). Вероятно, в Советском Союзе помощь заключалась в перемещении пострадавших из зоны боевых действий в более спокойную обстановку и поиск возможности привлекать их к трудовой деятельности; вопрос психологической помощи не ставился: «Психику советского бойца и гражданина защищают от воздействий войны любовь к своей Родине, сознание, что нами ведется справедливая война, и вера в мощь вашей страны, в силу и мощь Красной армии и конечную победу ее» (Краснушкин, 1945).

В это время в Европе и США в отношении травмы по-прежнему главенствуют психоаналитические идеи. В 1941 году Абрам Кардинер публикует работу «Травматические неврозы военного времени», где он предрекает, что в результате Второй мировой войны поток пациентов увеличится. Основным способом лечения выступает беседа, цель которой специалисты видят в вербализации и отреагировании травматического аффекта, в переживании катарсиса. Иногда для стимуляции этого процесса дополнительно применяются наркотические вещества – метод был предложен в 1930-е годы и получил наибольшее распространение в 1940-е и 50-е годы под названием «наркоанализ» или «наркосинтез» (Horsley, 1946; Grinker, Spiegel, 1945). Хорсли оптимистично называет наркоанализ быстродействующей психотерапией – способом «срезать путь» к актуализации травматического материала. Традиционно используется и гипноз; набирают популярность групповые методы терапии, психодрама. В 1943 году создана классификация Medical 203 (предтеча DSM), где для описания нарушений после участия в военных действиях используется термин «истощение от участия в военных действиях».

После Второй мировой войны дискурсивное поле понятия «травма» снова претерпевает значительные трансформации в связи с обнародованием фактов о концентрационных лагерях в нацистской Германии. Существовавшие на тот момент способы осмысления феномена травмы и работы с ней не могли дать ответы на то, как подходить к опыту выживших при Холокосте. К ним было невозможно применить концепции вторичной выгоды, чрезмерного нарциссизма, невротизации, трусости или симуляции – был необходим новый язык. Появляются работы, в которых сами выжившие пытаются осмыслить свой опыт и рассказать о нем широкой общественности. Психолог австрийского происхождения (и психоаналитической ориентации) Бруно Беттельгейм, прошедший через Дахау и Бухенвальд и впоследствии эмигрировавший в США, в 1943 году описывает этот опыт в работе «Индивидуальное и массовое поведение в крайних ситуациях» (и позднее, в 1960-м, – в работе «Просвещенное сердце»). Эдди де Винд, голландский врач, психиатр и психоаналитик, переживший холокост в Освенциме, в 1946 году публикует мемуары и статью «Конфронтация со смертью», где предлагает понятие «синдром концентрационного лагеря». Виктор Франкл в 1946 году в Вене представляет читателям книгу «Сказать жизни “Да!”: Психолог в концлагере», где рассказывает о годах, проведенных в Освенциме и Дахау (с 1942-го по 1945 г.), и закладывает основы для нового направления психологической помощи – логотерапии. Примо Леви, итальянский химик и писатель, переживший два года в Освенциме, публикует несколько автобиографических работ («Если это человек», 1947; «Перемирие», 1963). В своем эссе «Канувшие и спасенные» он пишет: «Я твердо решил для себя, что, что бы со мной ни случилось, я никогда не покончу с собой. Я хотел увидеть все, испробовать все, удержать все внутри себя. Зачем, если у меня никогда не появится возможности крикнуть миру о том, что я знал? Просто потому, что я не хотел убрать себя с дороги, не хотел устранить свидетеля, которым я мог стать» (Леви, 2010). Я полагаю, подобных текстов гораздо больше, чем мне удалось найти при беглом поиске. Так приобретает популярность жанр текста о личной травме как политического высказывания, где позиция автора – это позиция свидетеля; смысл создания текста – это свидетельствование или посвящение.

В этих работах возникла иная постановка вопроса: не «почему кто-то получил травму, а кто-то нет», а «как некоторым вообще удалось это пережить». Возможно, именно позиция исследования или свидетельствования и стала опорой для выживания. Собственно, тогда и входит в обиход представление о «выживших», а также возникает концепт «вины выжившего»: вины за то, чего они не смогли сделать ради спасения других; за то, что в катастрофических обстоятельствах делали нечто, что шло вразрез с их ценностями; наконец, иррациональной вины просто за то, что они живы, в то время как многие другие погибли. Позднее это явление перенесли на опыт других катастроф. Некоторые авторы видят в этом «реликвию предыдущей эры подозрительности» (Fassin, Rechtman, 2009), когда уже не психиатр или терапевт подозревают пострадавшего в симуляции, а он сам ощущает факт своего выживания как свидетельство своей виновности.

В 1970-е годы американский социолог Кай Эриксон, описывая последствия наводнения в Западной Вирджинии, разрабатывает понятие «коллективная травма». Позднее оно экстраполируется на все случаи, когда травматическое событие затрагивает целое сообщество и становится частью коллективной памяти. Тогда же на примере потомков людей, переживших Холокост, начинается изучение «трансгенерационной травмы» – влияния пережитого травматического опыта на представителей последующих поколений.

Опыт концентрационных лагерей становится экстремальным примером насилия, своего рода моделью травмы. Появляются новые способы рассмотрения травматического опыта: травма как охраняемая выжившими форма памяти; травма как посвящение тем, кто погиб; травма как свидетельство, которое должно предотвратить повторение человечеством своих ошибок. В этом понимании травма – это своего рода манифест нарушенных ценностей. Это одновременно и результат насилия, и доказательство несогласия с насилием со стороны тех, кто смог его перенести. У травмы появляется коллективное измерение – это совместный опыт, выражение социальной памяти. Таким образом, исследователи отходят от психогенного подхода, обращая внимание на особенности самого травматического события (Fassin, Rechtman, 2009). Такая позиция позднее укрепляется с появлением диагноза «Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)».

Итак, в 1980 году в наиболее влиятельной классификации психических заболеваний DSM–3 появляется новая клиническая сущность – «посттравматическое стрессовое расстройство» (в DSM–1 1952 года есть только общее название gross stress reaction (с англ. «реакция сильного стресса»), а в DSM–2 1968 года данная категория психических расстройств вовсе не вошла). Критерий расстройства был определен следующим образом: столкновение со стрессовым событием, которое «выходит за рамки обычного человеческого опыта» и «приводит к выраженным симптомам нарушения у большинства людей». Возможные симптомы делились на три группы: рекуррентные, интрузивные воспоминания – сновидения, флешбэки; избегание ситуаций, связанных с травматическим событием, и в целом различных социальных ситуаций, что затрудняет адаптацию; особенности эмоциональной жизни: оцепенение или повышенная возбудимость, преувеличенные реакции. Все эти проявления должны были присутствовать в хронической форме на протяжении как минимум шести месяцев.

Сейчас мы привыкли к этим формулировкам, но на тот момент они означали довольно радикальное изменение взгляда на травму и были выработаны в результате долгих дискуссий. Сам выбор названия был не случайным: произошел отказ от термина «невроз» со всеми дополнительными ассоциациями, приросшими к нему за столетие, а именно – отказ от парадигмы подозрительности, от практик выявления симулянтов и поиска причин в бессознательном пострадавших. Теперь ключевым и необходимым этиологическим фактором становится само травматическое событие – оно и включается в название расстройства. То есть фундаментально пересмотрен его статус: травматическое событие – самодостаточная причина патологии; расстройство – нормальная реакция на ненормальные обстоятельства.

Этому предшествовал ряд социальных процессов. Во-первых, в 1960–70-е годы психиатрия подвергалась активной критике: с одной стороны, как недостаточно строгая и научно обоснованная область, с другой – как инструмент социального контроля и подавления, а не помощи. Американское психиатрическое сообщество, заинтересованное в сохранении статуса дисциплины, было вынуждено совершить реорганизацию в своей системе знания и показать, что психиатрия способна откликаться на запросы общества, в том числе на запросы людей, ущемленных в правах. Далее во второй половине 1970-х под руководством Роберта Шпитцера ведется работа над новой версией классификации в попытке повысить надежность и валидность каждой диагностической категории, а также снизить эффект стигматизации пациентов.

Во-вторых, 1960-е и 1970-е годы – это еще и десятилетия активной деятельности феминистского движения и движения против насилия над детьми. Активистки призывают обратить внимание на проблему насилия по отношению к женщинам – «безымянную проблему» (Бетти Фридан), сокрытую в сфере «тайны частной жизни» (Герман, 2022). Как было сказано выше, феминистки критикуют психоанализ за избегание прямого осуждения насилия и в целом за ту роль, которую психоанализ отводил женщинам, – за мизогинию в концепции «зависти к пенису», за вклад в дискурс «обвинения матери» и т. п. В обществе поднимаются вопросы сексуализированного насилия над детьми – например, в 1971 году в Нью-Йорке проходит первая крупная публичная конференция, посвященная данной теме. Феминистки определяют изнасилование как насильственное преступление, а не как половой акт (пенис как оружие; изнасилование как «сознательный процесс запугивания, с помощью которого все мужчины держат всех женщин в состоянии страха», – цит. по: Герман, 2022). Проводятся законодательные реформы. Инцест становится своего рода символом мужского доминирования, злоупотребления властью, которой наделяет мужчин патриархальный порядок. Уже существуют альтернативы психоаналитическому пониманию травмы: «выжившие после инцеста» сравниваются с пережившими холокост – как свидетели невыносимого опыта, который невозможно выразить в словах. Создаются кризисные центры помощи. Энн Берджесс и Линда Хольстрем в своей статье 1974 года предлагают термин «синдром травмы изнасилования», а Ленор Уокер в 1979 году описывает «синдром избитой женщины». Когда появляется диагноз «ПТСР», он оказывается очень кстати для легитимизации того страдания, которое испытывают женщины и дети в результате пережитого насилия.

Как известно, ключевую роль в «изобретении ПТСР» (Young, 1995; Brunner, 2002, 2007) сыграла война во Вьетнаме и движение «Ветераны Вьетнама против войны». ПТСР как категория психических расстройств была создана на основе работы с участвовавшими во Вьетнамской войне солдатами; то, какой она получилось, – следствие усилий активистов и своеобразный выход из ситуации, сложившейся в американском обществе того времени. На тот момент нарастали критические настроения в отношении войны и тех, кто был туда отправлен: раскрывались факты жестоких преступлений, совершенных американскими солдатами во Вьетнаме против мирного населения. Они не выглядели героями в глазах своих сограждан – напротив, их называли «детоубийцами». При этом сами солдаты с очевидностью страдали и обнаруживали ряд симптомов травматического заболевания. Перед психиатрами встал вопрос: каким образом назвать это заболевание? Какие социальные и финансовые последствия оно должно предполагать? И, наконец, могут ли пострадавшие от насилия и совершавшие его быть помещены в одну диагностическую категорию?

Защищавшим права ветеранов было важно доказать, что война сама по себе носит фундаментально травмирующий характер, а солдаты – это обычные люди, оказавшиеся в тяжелых условиях и травмированные собственным насилием. Как ни странно, военному начальству образ «самотравмировавшегося преступника» тоже был скорее выгоден: не имея возможности скрывать факты военных преступлений, они могли смягчить реакцию общества, предъявив ему мужчин, разрушенных тем, что они сделали. Итак, было принято решение поместить в одну диагностическую категорию и тех, кто пострадал от насилия (жертв), и тех, кто его совершал (насильников), убирая из медицинской категории всякую этическую оценку действий. В таком прочтении расстройство стало своего рода свидетельством того, что совершенное насилие противоречило чему-то важному для людей, – возможно, тем или иным ценностям или представлениям, которые продолжали давать о себе знать в виде травмы. Таким образом, ветераны войны – более не преступники и насильники, а люди, пострадавшие от выполнения роли, возложенной на них военным руководством США. Диагноз «ПТСР» легитимизировал их положение жертвы, предоставил моральное оправдание и гарантировал пенсию по недееспособности.

Нововведенный диагноз распространился и на тех, кто пережил сексуализированное и домашнее насилие. Когда их симптомы были приравнены к таковым у участников войны, это позволило говорить о реальности и серьезности нанесенного ущерба: «Подчиненное положение женщин поддерживается и укрепляется скрытым насилием со стороны мужчин. Идет война между полами. Жертвы изнасилований, побоев, подвергшиеся сексуализированному насилию дети – ее военные потери. Истерия – боевой невроз войны полов. Пятьдесят лет назад Вирджиния Вульф писала, что «общественный и частный миры неразрывно связаны… тирания и рабство одного – это тирания и рабство другого. Теперь очевидно еще и то, что травмы одного мира – это травмы другого. Истерия у женщин и боевой невроз у мужчин суть одно и то же» (Герман, 2022, с. 50–51).

В следующую, четвертую, версию DSM также был включен субъективный аспект ПСТР – формулировка про «переживание интенсивного страха, беспомощности и ужаса» во время травматического события, а также свидетельствование события (а не непосредственное участие) как возможный фактор развития расстройства. С учетом современных средств массовой информации это делает любого человека потенциально подверженным данному заболеванию. История ПТСР – яркий пример того, как категория патологии, выделенная и сформулированная в очень специфической ситуации и для конкретных целей, экстраполировалась на самый широкий круг явлений, обрела свою отдельную сущность и статус само собой разумеющейся реальности. За это концепт ПТСР подвергается критике – давайте рассмотрим ее ключевые темы.

Notes