Зигмунд Фрейд. Знаменитые случаи из практики

Предварительные замечания издателей

Издание на немецком языке:

Breuer J., Freud S. Studien über Hysterie. Leipzig, Wien, 1895.

Случай Анны О.– самый известный в кругу психоаналитиков. Псевдоним Анна О. был дан Берте Паппенгейм (1859–1936), заболевшей во время ухода за больным кавернозным туберкулезом отцом. «Разоблачил» пациентку Э. Джонс, автор знаменитой трехтомной биографии Фрейда (1953). О лечении пациентки Фрейд узнал от Брейера через несколько месяцев после его завершения (1882, ноябрь). Фрейда настолько увлекла история ее болезни, что он не мог понять, почему Брейер не желает ее опубликовать, как и рассказать о созданном новом методе лечения – «катартической психотерапии». И только спустя год Брейер откровенно признался молодому коллеге, что он столь сильно был вовлечен в лечение Анны О., что вызвал ревность жены. Ему пришлось сказать пациентке, что навсегда прерывает лечение. Вечером этого же дня его срочно вызвали к пациентке, лежавшей в «родовых схватках» от ложной беременности и выкрикивающей: «На свет появится ребенок доктора Брейера!» Брейер погрузил пациентку в гипнотическое состояние и попытался успокоить, а на следующий день вместе с женой уехал в Венецию. В том же самом году, через месяц после завершения лечения Брейером состояние пациентки ухудшилось настолько, что ее вынуждены были поместить для стационарного лечения в знаменитый нервный санаторий «Бельвью» в Кройцлингене на Боденском озере, где она находилась с середины июля до конца октября 1882 года. Там Анну О. лечили от различных соматических симптомов (в том числе и от невралгии тройничного нерва), причем для этого использовали большие дозы морфия. По вечерам она теряла способность говорить по-немецки и переходила на английский или французский язык. В письме Стефану Цвейгу Фрейд писал: «Что на самом деле произошло с пациенткой Брейера, мне удалось разгадать только много лет спустя после нашего с ним разрыва… При последней встрече с пациенткой у него в руках был ключ, которым он мог открыть дверь к тайнам жизни, но он позволил ему выпасть. При всей духовной одаренности у Брейера не оказалось в характере ничего от Фауста. Ужаснувшись содеянному, он спасся бегством, предоставив попечение за больной одному из своих коллег» (Freud S. Briefe 1873–1939. Frankfurt a. M., 1968. S. 427). И этим еще дело не закончилось, как пишет Джонс в первом томе биографии Фрейда: «Спустя примерно десять лет уже в то время, когда Фрейд лечил пациентов в сотрудничестве с Брейером, последний пригласил Фрейда посмотреть его другую истерическую пациентку. Перед тем как отправиться к ней, Брейер подробно описал ее симптомы, после чего Фрейд сказал, что это очень типично для воображаемой (ложной) беременности. Такое повторение прежней ситуации Брейеру было трудно перенести. Не сказав ни слова, он взял свою шляпу с тростью и быстро покинул Фрейда» (Jones E. Das Leben und Werk von Sigmund Freud. Bern, 1960. S. 269). Какое-то время Анна О. злоупотребляла морфием. Позже, обходясь без какой-либо врачебной помощи, полностью посвятила себя общественной деятельности. Она была довольно известна как борец за эмансипацию женщин, прежде всего евреек. Знаменитый еврейский философ Мартин Бубер (1878–1965) как-то сказал: «Есть люди духа, есть люди страсти, и тех, и других не так-то уж часто можно встретить, но еще большей редкостью являются люди, объединяющие в себе дух и страсть. Вот таким человеком страстного духа и была Берта Паппенгейм» (1939). На свои личные сбережения она основывает «Приют для девушек, подвергшихся насилию, и для внебрачных детей». Попечение за несчастными детьми сполна замещает ей отсутствие своих собственных детей. Но воспоминания о проведенном катартическом лечении продолжают преследовать ее и позднее, она строго-настрого запрещает любой вид психоаналитического лечения людей, находящихся в основываемых ею заведениях. О том, что Берта Паппенгейм в течение всей своей жизни относилась с «враждебностью к анализу», вспоминает и Анна Фрейд (см. статью «Эпизоды из жизни Берты Паппенгейм (Анны О.)», опубликованную Берндом Ницшке в ведущем немецком психоаналитическом журнале «Psyche» [1990]. S. 819). Сама же Берта Паппенгейм говорит о психоанализе следующее: «Психоанализ в руках врача – то же самое, что исповедь в руках католического священника; только от их личности и искусства владения своим методом будет зависеть то, окажется ли их инструмент добром или обоюдоострым мечом» (см. сборник под редакцией D. Edinger: Bertha Pappenheim. Leben u. Schriften. Frankfurt a. M., 1963. S. 12–13). А свою общую жизненную позицию Анна О. описывала следующим образом: «Каждый, независимо от того, мужчина он или женщина, должен делать то, что он должен делать, используя то свою силу, то свою слабость». Для Фрейда понимание мощи переноса и контрпереноса, обнаруживающихся в этой истории болезни, стало отправным пунктом на пути перехода от катартической терапии к психоанализу. В некрологе на смерть Брейера (1925) Фрейд писал: «Брейер столкнулся с неизбежно существующим переносом пациентки на врача и не смог понять внеличностную природу этого феномена». Приняв чувства переноса за реальные чувства пациентки, Брейер ответил на них массивной реакцией бессознательного контрпереноса, которая и спустя годы не позволяла ему признать сексуальную природу симптомов Анны О., Брейер в письме, датированном 21 ноября 1907 года, пишет знаменитому психиатру Августу Форелю: «Должен тебе признаться, мой вкус претит мне погружаться в область сексуальности как в теории, так и на практике. Но при чем тут мой вкус и мои ощущения, если дело касается истины, обнаружения того, с чем на самом деле мы встречаемся… Случай Анны О. доказывает, что достаточно тяжелый случай истерии может возникнуть, сохраняться и устраняться без того, чтобы какую-либо роль в нем играли сексуальные элементы… Моя заслуга состоит в основном в том, что я догадался понять, что судьба послала мне в руки необычайно поучительный, важный для науки случай, который мне удалось внимательно и в течение довольно продолжительного времени наблюдать, причем не нарушая его простого и естественного течения каким-либо предвзятым подходом. Тогда я очень многому научился, я узнал много удивительно ценного для науки. Но я узнал и то, на что необходимо обращать первоочередное внимание в практической деятельности. Для частнопрактикующего врача-терапевта невозможно заниматься лечением подобных случаев без того, чтобы полностью не разрушить свою деятельность и жизненный уклад. Я хвалю себя за принятое мною тогда решение не допускать больше подобных нечеловеческих испытаний. Если у меня появлялись пациенты, у которых были прекрасные показания для аналитического лечения, которых я сам лечить не мог, то я направлял их к доктору Фрейду, который приобрел богатый практический опыт в Париже и Сальпетриере, к доктору, с которым я находился в самых дружеских отношениях, а также в плодотворных научных контактах» (1907).

Случай Анны О.

Анна О., которой к началу заболевания (1880) был 21 год, имела, по-видимому, наследственную предрасположенность к невропатологическими заболеваниям, к тем психозам, которыми иногда страдают члены знаменитых семей; хотя родители ее были здоровы. Сама же больная до этого была здорова, без каких-либо признаков нервности в период развития; с очень высоким интеллектом, поразительным даром на разного рода выдумки и глубокой интуицией; ее удивительные логические способности были под стать солидной духовной пище, они, попросту говоря, нуждались в таковой, но после окончания школы она перестала ее получать. Богатая поэтическая одаренность и склонность фантазировать находились под контролем очень острого и критичного рассудка. Именно он-то и делал Анну О. совершенно несклонной к внушениям; только логические аргументы могли оказывать на нее влияние, а любые просьбы были бесполезны. Воля ее была крепкой, Анна О. отличалась большой выдержкой и выносливостью, по временам даже доходившей до упрямства. От своей цели она отказывалась только из желания получить одобрение других.

В характере ее обращали на себя внимание доброта и милосердие. Постоянно проявляемая ею забота и уход за бедными и больными послужили на пользу и ей самой во время ее болезни. Состраданием к бедам других Анна О. удовлетворяла одну из своих самых больших потребностей. Ей всегда была присуща некоторая склонность к экзальтации: или веселье, или грусть. А отсюда и свойственная ей некоторая капризность. Поражало полное отсутствие каких-либо сексуальных интересов; больная, о жизни которой я был хорошо осведомлен, как никто другой, никогда не испытывала чувства любви; в громадном количестве ее галлюцинаций так ни разу и не всплыл сексуальный элемент душевной жизни.

Фройляйн Анна О., несмотря на переполнявшую ее духовную жажду, вела в пуританской семье родителей необычайно монотонную жизнь, которую она умудрялась скрасить особым образом, что, по-видимому, вообще, характерно для ее болезни. Девушка систематически предавалась грезам, которые она называла личным «частным театром». В то время как окружающие люди считали, что она участвует в разговоре, она на самом деле жила духом своей сказочной мечты, но всегда, когда бы ее только ни окликнули, Анна О. легко отзывалась, так что никто не подозревал о том, что с нею происходило. Наряду с домашней работой, которую она выполняла всегда безупречно, незаметно и почти непрерывно протекала ее духовная деятельность в виде неустанного фантазирования. Немного позже я сообщу о том, каким образом ее привычные здоровые грезы перешли в патологические.

Течение ее болезни легко членится на несколько фаз; таковыми будут следующие:

А) Латентный инкубационный период, время зарождения болезни; он занял примерно полгода, с середины 1880 года приблизительно до 10 декабря. Своеобразие излагаемого клинического случая предоставило возможность такого глубокого рассмотрения этой фазы, обычно лишенной нашего понимания, что уже только из-за одного этого случай Анны О. заслуживает нашего пристального внимания. Чуть позже я подробно изложу эту часть истории болезни.

Б) Заболевание проявилось в особого рода психозе, парафазии (паралалии), конвергентном страбизме (косоглазии), тяжелом расстройстве зрения, контрактурах-параличах, полностью захвативших правую верхнюю и обе нижние конечности, а частично еще и левую верхнюю, парезе (ослаблением двигательных функций) затылочных мышц. Постепенное уменьшение контрактуры правосторонних конечностей. Некоторое улучшение, прерванное пережитой в апреле тяжелой психической травмой в результате смерти отца. За этой фазой следует

В) Период продолжительного сомнамбулизма, позднее начавшего чередоваться с нормальным состоянием сознания. Сохранение целого ряда симптомов до декабря 1881 года.

Г) Постепенное исчезновение указанных патологических состояний и феноменов (период длившийся до июня 1882 года).

В июле 1880 года заболевает отец пациентки, которого она страстно любила. Его не смогли вылечить от периплевритного абсцесса, и в апреле 1881 года он умер. В течение первых месяцев болезни отца Анна О. со всей энергией своего молодого организма отдалась уходу за больным. Никого не удивляло, что с каждым днем девушка все больше измучивала себя. Никто, да возможно, и сама больная, не догадывался о том, что происходило с ней. Но постепенно ее состояние слабости, анемия, отвращения к пище стали настолько болезненными и заметными, что пациентку пришлось отстранить от ухода за отцом. Непосредственным поводом обращения ко мне был очень сильный кашель, в результате жалоб на который я и исследовал ее впервые. Это был типичный нервный кашель. Вскоре у больной появилась выраженная потребность отдыхать в послеобеденное время, а по вечерам ее стало одолевать схожее со сном состояние, к которому чуть позже присоединилось сильное беспокойство.

В начале декабря возник конвергентный страбизм. Врач-окулист объяснил это (по ошибке) парезом отводящей мышцы. 11 декабря пациентка слегла в постель и оставалась там до 1 апреля.

Быстро сменяя друг друга, появлялось и исчезало, причем, по-видимому, впервые в жизни больной, множество тяжелых расстройств: левосторонняя боль в затылке; из-за переживаемого беспокойства стал гораздо более выраженным конвергентный страбизм (доходя до диплопии – удвоения изображения); жалобы на то, что на нее могут обрушиться стены (страх наклоненных пространств). Трудно диагностируемые расстройства зрения; парез передних шейных мышц, так что под конец двигать головой она могла лишь посредством того, что вдавливала ее назад между приподнятыми плечами и уже тогда передвигала вместе со всем туловищем. Контрактура (ограничение подвижности суставов) и анестезия правой верхней конечности, а спустя некоторое время и правой нижней конечности; она вынуждена была держать конечности в вытянутом состоянии прямыми, словно бы прикованными к телу, они несколько выворачивались вовнутрь; позднее подобное происходит с левой нижней конечностью, а затем с левой рукой, но пальцы ее до некоторой степени продолжают сохранять подвижность. Да и плечевые суставы с обеих сторон были не полностью обездвижены. Максимально выраженная контрактура была в мышцах предплечья, а когда позднее мы смогли поточнее выявить зоны нечувствительности, наиболее нечувствительным оказался у пациентки район локтя. Вначале болезни нам не удавалось достаточно точно выявить участки кожи, лишенные чувствительности. Это было связано с сопротивлением больной, вызванным имевшимися у нее страхами.

Вот в таком состоянии больной я принялся за лечение. Вскоре мне пришлось убедиться в наличии у нее явно выраженных изменений психики. У пациентки было два совершенно разных состояния сознания, довольно часто и совершенно непредсказуемо сменявших друг друга; в ходе болезни эти состояния все дальше расходились друг от друга. В одном из них пациентка довольно хорошо ориентировалась в своем окружении, была печальна и боязлива, но относительно здорова; в другом она видела галлюцинации, была «невоспитанна», т. е. ругалась, бросалась подушками в людей, отрывала еще способными двигаться пальцами кнопки с белья и покрывала и совершала многие другие действия, подобные этим. Если во время этой фазы в комнате происходили какие-либо изменения, кто-нибудь входил или выходил, то больная жаловалась на то, что у нее нет времени, и тогда обнаруживались провалы в ее памяти. Так как на ее жалобы, что она сходит с ума, окружающие пытались отвечать успокаивающим обманом, говоря, что у нее все в полном порядке, то после метания подушек и прочих подобных действий следовали новые жалобы, что ей умышленно наносят вред, оставляя ее в таком смятенном состоянии, и т. д.

Эти абсансы (периоды кратковременного отсутствия сознания) наблюдались еще до того, как она слегла в постель; в такие моменты речь ее останавливалась на середине фразы, она повторяла последнее сказанное ею слово, чтобы спустя короткое время продолжать свою речь. Постепенно состояние больной стало все больше походить на описанную нами картину. Во времена обострения болезни, когда контрактура захватывала и левую сторону, в течение всего дня больная лишь на короткое время в какой-то мере становилась нормальной. Но и в эти моменты относительно ясного сознания она не была полностью избавлена от расстройств; молниеносные смены настроения от одной крайности в другую, мимолетная веселость, обычно нелегко переносимые состояния сильной тревоги, упорное сопротивление по отношению к любым терапевтическим мероприятиям, видение страшных галлюцинаций, в которых царили черные змеи, их она видела в своих волосах, на шнурках и т. п. И при этом она еще умудрялась успокаивать себя, что нельзя же быть до такой степени глупой, что это всего-навсего ее волосы и т. д. В периоды совершенно ясного сознания она жаловалась на полный мрак в голове, на то, что она не способна думать, что вскоре станет слепой и глухой, что в ее душе присутствуют два «я», «я» истинное и «я» другое, плохое, принуждающее ее совершать что-то злое, и т. д.

После обеда она находилась в сомноленции (патологическом состоянии сонливости), заканчивавшейся обычно только спустя примерно час после захода солнца. Проснувшись, пациентка жаловалась на то, что ее что-то мучает, но чаще всего она просто монотонно повторяла один и тот же глагол: мучить, мучить…

Одновременно с появлением контрактур наступила глубокая функциональная дезорганизация речи. Вначале было заметно, что больной явно не хватает запаса слов, постепенно это становилось все более очевидным. Ее речь начала терять грамматическую стройность, стали искажаться синтаксические конструкции, появились ошибки, связанные со спряжением глаголов, а под конец она вообще перешла к использованию единственной формы – неопределенной формы глагола, причем, естественно, делала она это с ошибками, а уж об артиклях[1] так и говорить не приходится. В ходе дальнейшего развития заболевания пациентка стала почти целиком забывать слова. Она пыталась с огромными усилиями сконструировать предложение, привлекая на помощь четыре-пять разных языков, теперь ее было весьма затруднительно понять. И даже когда она пыталась передать свои мысли письменно (когда этому не мешали контрактуры), она использовала тот же самый непонятный жаргон. Две недели подряд у нее сохранялся мутизм[2], и как ни пыталась она произнести хотя бы одно слово, из уст ее не раздавалось ни единого звука. Именно тогда и стал мне впервые понятен психический механизм ее расстройства. Насколько я смог выяснить, она была чем-то обижена и в отместку решила молчать. Когда я это разгадал и мне удалось разговорить пациентку, то сразу была устранена помеха, не позволявшая ей говорить.

По времени это совпало с возвратившейся подвижностью в левосторонних конечностях (март 1881 года). Парафазия отступила, но теперь она говорила только по-английски, по-видимому, и сама не догадываясь о том, что говорит на иностранном языке; она бранилась с сиделкой, которая, конечно же, не понимала ни слова из того, что произносила больная; лишь спустя несколько месяцев мне удалось убедить ее в том, что она говорит по-английски. Сама она каким-то образом умудрялась понимать речь окружающих говорящих на ее родном языке. И только в моменты сильной тревоги, испытываемой больной, ее речь полностью пропадала или же становилась совершенно непонятной из-за смешения разных идиом. В наиболее приятные для себя часы Анна О. говорила по-французски или по-итальянски. Но, находясь в одном из этих состояний (когда она говорила на этих языках или на английском), она ничего не могла вспомнить о другом, о котором у нее была полная амнезия. Постепенно уменьшился страбизм, появляющийся теперь лишь в минуты особенно большого волнения, мышцы вновь стали послушны пациентке. 1 апреля Анна О. впервые за долгое время оставила постель.

И тут 5 апреля умирает обожаемый ею отец, которого во все время своей болезни она могла видеть лишь изредка, да и то на короткие мгновенья. Из всех существующих на свете потрясений, это было для Анны О. самым ужасным. Первоначальное неистовое возбуждение сменилось глубоким ступором (состояние психической и двигательной заторможенности), который длился около двух дней; из него она вышла совершенно другим существом. Она выглядела намного более спокойной, чем обычно, ее тревожность заметно ослабела. Контрактура правой руки и ноги не исчезла, так же, как и не пропала незначительно выраженная потеря чувствительности в этих членах. Поле зрения было значительно сужено. Из всего спектра цветов, которые приводили ее в удивительно радостное настроение, она способна была воспринимать только один цвет. Пациентка жаловалась, что не узнает людей. Обычно же она легко вспоминала лица, для чего ей не требовалось никаких усилий. Сейчас же приходилось прибегать к очень хлопотливой «recognizing work» («работа по узнаванию»), говоря самой себе примерно следующее: да, нос у него такой, волосы такие, следовательно, это должен быть господин такой-то. Все люди превратились для нее в какое-то подобие восковых фигур, не имеющих к ней никакого отношения. Присутствие некоторых близких родственников стало для нее необычайно мучительным, а этот «негативный инстинкт» к тому же разрастался все больше и больше. Если в комнате появлялся кто-то из тех людей, кого Анна О. раньше встречала с огромной радостью, то теперь она разделяла с ним общество лишь на короткое время, чтобы затем опять погрузиться в свои раздумья, человек для нее исчезал. И только меня она никогда не теряла из своего поля зрения. Когда бы я ни появился, она неизменно проявляла ко мне участие, сразу становясь оживленной при моем обращении. И только при совершенно неожиданно появлявшихся галлюцинаторных абсансах этот контакт прерывался.

Теперь она говорила только по-английски и уже ничего не понимала из того, что ей говорили на родном (немецком) языке. Все ее окружение должно было изъясняться на английском и даже сиделки в какой-то мере научились кое-что понимать. Но читала пациентка только на французском и итальянском языках, а когда какое-либо место ей нужно было прочитать вслух, то она с вызывающей восхищение легкостью и свободой делала удивительно точный перевод прочитанного с листа на английский язык.

Она опять начала писать, но делала это на особый манер. Она писала сохранявшей подвижность левой рукой, выискивая в имеющемся у нее издании Шекспира редкие типографские знаки.

Если ранее она самостоятельно еще принимала хотя бы минимальное количество пищи, то теперь полностью отвергала любую пищу, но позволяла мне кормить себя, так что, несмотря ни на что, она быстро набирала вес. И лишь хлеб она категорически отказывалась есть. После кормления Анна О. никогда не забывала прополоскать рот, причем делала она это даже тогда, когда по какой-либо причине ничего не ела; это означало, что для нее был безразличен сам процесс еды.