Сочинения. Том 2

При подготовке этого издания мы постарались достаточно полно проанализировать и раскрыть взгляды Галена как врача: его подходы к общей патологии и основные принципы учения о разновидностях заболеваний. Первый том, вышедший в 2014 году, был составлен из трактатов, анализ которых показывал взгляды Галена как философа. Это требовалось для раскрытия фундаментальных основ его исследовательской программы. В нем был сделан акцент на учении Галена о единстве духовного и телесного в организме как основополагающем для зарождения и развития медицины в виде целостной системы знаний. Представления великого римского врача о философии здоровья и болезни, на наш взгляд, должны были в первую очередь стать доступны российскому читателю. Существовала также необходимость исправить некоторые наиболее грубые ошибки, допущенные в отечественной историографии в отношении понимания значения наследия Галена в истории медицины. Если судить по реакции научного сообщества, которую вызвала публикация первого тома «Сочинений», задача была выполнена.

Настоящее издание, как нам кажется, будет представлять меньший интерес для широкого круга читателей, но, возможно, окажет большее влияние на специальные исследования: во-первых, шесть из восьми трактатов, вошедших в этот том, публикуются впервые; во-вторых, нетрудно заметить, что они специально подобраны с целью формирования целостного представления об образе мыслей Галена как патолога. Представленные трактаты отражают взгляды Галена на причины и классификацию заболеваний, а также на основные механизмы их развития. Одной из научных задач, стоявших перед нашим коллективом, являлось создание достаточной источниковой базы для российских исследований наследия Галена, а значит – и античной медицины в целом. Действительно, опубликованный еще в 1971 г. под редакцией В.Н. Терновского трактат «О назначении частей человеческого тела»[1] раскрывает взгляды Галена на анатомию и физиологию, изданный нами ранее первый том «Сочинений» представляет Галена как врача и философа. Второй том посвящен его медицинской теории. Несмотря на сохраняющийся недостаток переводов текстов Галена на русский язык, российский исследователь сможет ознакомиться с разными аспектами теоретико-практической системы, созданной великим предшественником современных врачей. Именно поэтому главной особенностью настоящего издания является ввод текстов в научный оборот без их предварительной публикации. Наша задача – привлечь внимание к Галену и его наследию, а не к переводчикам, составителям и комментатору.

Учитывая научную новизну публикуемых источников, во вводной статье и комментариях акцент будет сделан на конкретных направлениях переосмысления существующих в отечественной историографии представлений об античной медицине. Это предполагает, во-первых, четкий анализ преемственности идей, высказанных Галеном, по отношению к предшествовавшей ему гиппократовской традиции и, во-вторых, осмысление основных положений его теории общей патологии (прежде всего, концепции гомеомерий) в общем контексте истории античной натурфилософской мысли.

Правильно ли мы понимаем Галена?

Говоря об основных методологических проблемах, возникающих при введении в научный оборот медицинских текстов Галена, мы прежде всего должны соотнести понятийный аппарат врача II в. с профессиональной картиной мира современного медика. Речь идет о проблеме, которую известный историк науки Т. Кун[2] назвал «несоизмеримостью» научного знания, выделив ее в качестве ключевой при работе над переводами и интерпретацией источников. Вопрос о «несоизмеримости» теоретических концепций, происходящих из разных эпох, привлек внимание крупных ученых в последней четверти XX в.[3] Для нас вопрос о влиянии изменения научной теории на значение специальных терминов имеет особое значение. Когда Гален употребляет слово «воспаление», значит ли оно в контексте изложения его мыслей то же самое, что подразумевают под воспалением современные патофизиологи и врачи? Как соотносится (и соотносится ли вообще!) «рак» у пациента, наблюдаемого Галеном, и «рак» в понимании онколога XXI в.? Обращает на себя внимание тот факт, что подавляющее большинство терминов, употребляемых Галеном, остаются в лексиконе врача и сегодня. Однако в каком смысле они использовались во II в. и что они значат в наши дни? Сопоставимость смыслов означает в данном случае онтологическую общность нашего мышления и картины мира врача-рационалиста, принадлежавшего гиппократовской традиции. Расхождение этих смыслов, соответственно, требует критической переоценки источников и соответствует позиции К. Поппера[4], который иногда был склонен ставить знак равенства между «преднаукой» и «недонаукой». Естественно, осознавая эту проблему, в каждом из комментариев сделан акцент на соотнесении случаев, описанных Галеном, с современной их трактовкой. Однако учитывая важность данного вопроса и его неразработанность в отечественной специальной литературе, считаем необходимым уделить некоторое внимание оценке проблемы несоизмеримости теории самим Т. Куном – это поможет в дальнейшем изложении, особенно при анализе представлений Галена о гомеомериях.

Т. Кун отмечает, что понятие «несоизмеримость» применительно к теории науки должно трактоваться метафорически, и это значит, что «отсутствие общей меры» должно означать «отсутствие общего языка», что, по сути, также не влечет за собой несравнимости. Дело заключается в том, что большая часть терминов и понятий может одинаково мыслиться в старой и новой теориях, т. е. сохраняется их исходное значение. И только для весьма небольшой группы терминов появляется проблема перевода – это можно считать «частичной несоизмеримостью». Т. Кун считает крайне неверным отождествление собственно перевода (условно говоря, создание специалистом-филологом подстрочника) и интерпретации текста. Он предлагает взять за основу следующее понимание перевода: «нечто, что осуществляется человеком, знающим два языка», в процессе которого переводчик просто систематически производит замену слов одного языка на слова другого с целью получить эквивалентный текст. Интерпретатор, в свою очередь, может владеть только одним языком и в процессе работы с текстом учиться узнавать объект, используя т. н. референты (т. е. объекты внеязыковой действительности, которые имеет в виду говорящий в контексте конкретной языковой ситуации) подобного термина в своем языке. Т. Кун считает, что отсутствие референциальных выражений в современном научном языке для устаревшего термина не должно оставлять «пропусков или пробелов» в переводе. Это также не должно провоцировать намеренную замену устаревшего слова термином, знакомым переводчику, наполняя перевод не связанными друг с другом и контекстом изложения понятиями. Переводчик может просто не понимать суть дела, не владея в должной мере специальными знаниями в соответствующей научной области (медицины, физики, химии и т. д.): порой он просто выбирает среди возможных синонимов или близких по значению слов термин, кажущийся ему уместным. Последнее может привести к искажению (или даже потере) смысла исходного текста. Т. Кун, в принципе, считает возможным оставить устаревшим понятиям роль «символов-заполнителей» текста, которые облегчают установление предполагаемых референтов в современном языке и выявление их взаимосвязи с другими терминами с целью воссоздания единой системы, в рамках которой они функционируют. Эта задача решается при интерпретации перевода-подстрочника, учитывающей комплексную картину мира автора текста. Например, Т. Кун указывает, что в рамках картины мира И. Ньютона как ученого, понятия «массы», «силы» и второй закон Ньютона могут быть усвоены только вместе как части единого нового способа построения механики. Далее они уже могут быть применены для оценки природы в целом. Эти термины, в свою очередь, непереводимы на язык теорий Аристотеля и А. Эйнштейна, так как по отношению к ним неприменим второй закон механики. В этой ситуации историк науки, пишущий о развитии научного знания конкретного исторического периода, должен описать мир, который был перед глазами ученого на исследуемом историческом этапе, одновременно пытаясь изучить тот язык, на котором он писал. При этом часть терминов может быть неизвестна или непонятна – тогда задачей историка становится введение значений, позволяющих предложить разумный перевод текста. В целом Т. Кун считает, что перевод не может быть построен в чисто референциальных выражениях, – необходимо использовать понятия и их значения. Сами понятия, по мнению Т. Куна, являются продуктом истории, неизбежно изменяющимся со временем. Следует вникать в контекст их использования, что не всегда достижимо. Таким образом, идеальный перевод может быть недостижим, ведь всегда найдется термин (например, «флогистон» в химии, или «гомеомерия» в медицине Галена), который даст историкам понимание наличия несоизмеримости языков. Эта трудность формируется на уровне теории перевода, сведенной к сохранению истинности значения или какого-то его эквивалента в качестве критерия адекватности. Именно поэтому перевод, с точки зрения Т. Куна, должен сохранять не только референцию, но и смысл (интенционал). Он подводит нас к пониманию перевода лишь как первичного ресурса для тех, кто стремится к глубокому постижению текста источника. Там, где перевод невозможен, необходимы в корне отличные от него процессы интерпретации и овладения языком, позволяющие осмыслить онтологию отдельного термина, – надо понять, почему он существовал и как соотносился с предметом исследования.

Попытаемся проиллюстрировать вышесказанное на конкретном примере, выбрав для этой цели оценку употребляемого Галеном термина «апоплексия». Это понятие в литературе часто соотносят с современной нозологической формой «инсульт». Подобная трактовка имеет право на существование, она, безусловно, логична с клинической точки зрения[5]. Однако в целом галеновскую «апоплексию» никоим образом нельзя считать тождественной современному «инсульту»[6].

Что именно Гален имел в виду под термином «апоплексический удар»? В одной из своих работ он определяет апоплексию как состояние, когда происходит одновременная потеря чувствительности и двигательных функций. Определения и описания этой болезни могут отличаться друг от друга в разных его работах, однако эту разницу можно свести к некоему общему знаменателю. Апоплексия характеризуется следующими признаками: резкая манифестация заболевания, коматозное состояние, нарушение двигательных функций всего тела, одновременная потеря чувствительности, поверхностное дыхание, слабый, медленный пульс, нарушение речевой функции, хроническое течение заболевания. Часто это приводит к летальному исходу. Добавление лихорадки к ранее описанным симптомам могло приводить к состоянию, именуемому Галеном lethargos, т. е. потере подвижности и чувствительности определенной стороной тела. Сегодня в медицинском словаре можно подобрать соответствующее его описанию понятие – «паралич». С другой стороны, понимание Галеном термина «apoplexia» («апоплексический удар») было гораздо более широким, чем современное. Случай внезапной, единовременной, полной потери подвижности и чувствительности, в том числе с нарушением сознания и дыхательной недостаточностью современный врач может соотнести с проявлением ряда заболеваний, начиная с травмы головного мозга, инфаркта миокарда или легочной эмболии с потерей сознания и заканчивая острой токсической реакцией. Отождествление понимания апоплексического удара в работе Галена с современным представлением об инсульте, кажущееся на первый взгляд само собой разумеющимся, может привести историка медицины к неверной трактовке текста источника.

Для врачей античности верный прогноз течения и исхода заболевания был более важным, чем терминологические нюансы диагноза. Поэтому Гален в зависимости от тяжести заболевания различал две формы апоплексии, оцениваемые по понятным для него симптомам нарушения дыхания и пульса. Критические отклонения от естественного ритма дыхания и соответствующие им изменения пульса указывали на неизлечимую форму апоплексии с высокой вероятностью летального исхода. Мелкие нарушения жизненно важных функций позволяли сделать оптимистический прогноз развития болезни. Однако уже на этапе этого разделения мы видим отличие взглядов Галена от патогенетического мышления современного врача. Так, он рассматривал дыхательную недостаточность исключительно как результат неспособности пациента осуществлять движение грудных мышц. Иными словами, его представления также связаны с анатомо-физиологическими факторами, но существуют в рамках иной, чем в наши дни, «объяснительной модели»: в данном случае исследовательские возможности определяют тип рациональности ученого.

Важным для понимания Галена является вопрос о том, как он объяснял происхождение апоплексического приступа. Это возможно сделать только посредством умозрительного рассмотрения конкретной клинической проблемы в системе общей патологии Галена: теории движения крови и учения о балансе четырех жидкостей. Согласно платоновской традиции, сторонником которой был Гален, кровь непрерывно синтезируется из усваиваемых пищевых продуктов. Часть пищи, полезная для этой цели, всасывается из желудка и переносится через портальную вену в печень. Там она преобразуется в венозную кровь, и «растительный дух», поддерживающий функции роста и питания, распространяется по венам ко всем частям тела. Вдыхаемый воздух, попадая в левую половину сердца, превращается в «жизненный дух». Сердце и артерии ответственны за поддержание и распределение природного тепла (в этом, как будет показано далее, состоял один из ключевых принципов медицинской теории Аристотеля, воспринятой Галеном). С помощью этого понятия объяснялись фундаментальные основы функционирования организма. Гален разделял мнение о том, что и кровь, и «жизненный дух», проходя по артериям, согревали части тела, питали их и поддерживали их жизнеспособность. Преобразование «жизненного духа» происходило в артериях, формировавших так называемое чудесное сплетение (rete mirabile) – сосудистую сеть, расположенную, по мнению Галена, у основания мозга. Именно в ней «жизненный дух» превращался в «животный дух», который, как полагал Гален, находился в желудочках мозга (основную роль в его теории играл четвертый желудочек) и являлся медиатором передачи двигательных и чувствительных импульсов ко всем частям тела. Процесс передачи осуществлялся путем прохождения «животного духа» по нервам, которые Гален представлял в виде полых трубок. Так «животный дух» достигал конкретных частей тела, сообщая им произвольные «команды» от высшей, «разумной» части души, расположенной в головном мозге. Таким образом, Гален стремился установить принципы взаимодействия между системой кровообращения и нервной системой. Его модель основывалась на теории Платона о трехчастном устройстве души человека, понятии о трех видах пневмы[7] и идее о том, что головной мозг является центром управления произвольными функциями организма.

Краеугольным камнем теории Галена было гиппократовское учение о четырех жидкостях – крови, слизи, желтой и черной желчи, – и соответствующих им сущностных качествах – тепле, холоде, влаге и сухости. Переизбыток одной из жидкостей мог стать причиной нарушения их благосмешения (или «дискразии»), что вело к расстройству функций организма в форме того или иного заболевания. Гален рассматривал два варианта развития апоплексии. В одном случае он полагал возможным развитие апоплексии в форме локальной «дискразии»; скопление плотной, вязкой и липкой жидкости в желудочках головного мозга блокировало движение «животного духа», что, в свою очередь, затрудняло или вовсе прекращало передачу чувствительных и двигательных импульсов между головным мозгом и другими частями тела. В другом случае, в наибольшей степени соответствующем современному понятию геморрагического инсульта, апоплексия развивалась вследствие местной плеторы. Тогда ткань головного мозга переполняется избытком крови, сдавливающим ее. Следствием этого избыточного давления является нарушение функций головного мозга как центра управления частями тела. В этом случае Гален не указывает прямо, что плетора головного мозга является результатом кровоизлияния. В конечном счете на последнем этапе оба варианта развития заболевания приводят к критическому изменению температуры головного мозга и последующей остановке циркуляции «животного духа».

Галеновская трактовка причин поражения головного мозга как патологического изменения движения «жизненного духа» позволяла рассматривать болезнь как результат анатомического и функционального нарушения единства духовного и телесного. Кроме того, такой взгляд учитывал возможное патогенетическое влияние процессов старения организма и внешних факторов на вероятность развития апоплексии. В процессе клинических наблюдений Гален обратил внимание на то, что средняя температура тела у пожилых людей, как правило, ниже, чем у молодых. Из этого следовало, что их организм больше подвержен так называемым холодным болезням, например вызванной избытком желтой желчи. Большое значение также имели климатический и сезонный факторы, влиявшие на «благосмешение» жидкостей (например, провоцируя увеличение скопления желтой и/или черной желчи в организме). Переохлаждение головного мозга с развитием впоследствии приступов болезни могло быть результатом пагубного образа жизни. Любое неумеренное потребление пищи считалось вредным: в частности, чрезмерное употребление вина, по мысли Галена, снижало природное тепло тела и являлось нежелательным. Совокупность внешних факторов, таких как климат и время года, и внутренних предрасположенностей (возраст, вредные привычки и т. д.) приводила к охлаждению тела и являлась причиной «холодной» болезни.

Основная дефиниция инсульта в современной клинике нервных болезней – это нарушение мозгового кровообращения. Конечно, понимание этой нозологии со временем меняется. Например, в 1988 г. Е.И. Гусев с соавторами давал следующее определение: «Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения». Соответственно, по характеру патологического процесса он подразделял инсульты на ишемические и геморрагические. Геморрагические инсульты представляют собой кровоизлияния в вещество мозга и под его оболочки. Выделялись также смешанные формы, например субарахноидально-паренхиматозная. Ишемический инсульт по сути, представляет собой церебральный инфаркт вследствие тромбоза или эмболии экстра- или интракраниального сосуда. Этиологическим вариантом мог быть нетромботический инсульт, связанный, например, с атеросклеротическим поражением сосуда. Суть дела в одном и том же – в нарушении кровоснабжения головного мозга[8]. Со временем трактовка усложняется: так, Н.Н. Яхно в 2007 г. уже не пользуется термином «геморрагический инсульт», называя эту болезнь «кровоизлиянием в мозг», описание этиологии и патогенеза, впрочем, не претерпевает радикальных изменений. Под «инсультом» уже понимается только то, что ранее называлось «ишемическим инсультом». Эта болезнь однозначно является частью группы заболеваний, которые относятся к «острым нарушениям мозгового кровообращения»[9]. В числе факторов риска развития таких нарушений указывается, в первую очередь, артериальная гипертензия. Кроме того, большинство авторов упоминают пожилой и старческий возраст, гиперлипидемию, гипергликемию, часто сопутствующие недостаточной физической активности, ожирению и вредным привычкам. Естественно, что постоянный стресс и психоэмоциональная перегрузка фигурируют как среди факторов риска собственно инсульта, так и среди предпосылок развития главной его причины – артериальной гипертензии[10]. Обратим внимание на тот факт, что систематика инсульта уточняется даже на современном этапе развития науки: за двадцать лет, разделяющие выход учебника академика Е.И. Гусева и руководства под редакцией академика Н.Н. Яхно, в нее внесены существенные поправки[11].

Теперь сравним трактовку апоплексии Галеном и современное понимание инсульта – их совпадения и различия видны сразу. Любопытно, что общие соображения Т. Куна о частичной соизмеримости и интерпретации текста блестяще подтверждаются этим примером. В основе современного понимания патогенеза инсульта лежит представление о нарушении мозгового кровообращения. Этот фактор, по существу, означает целостное нарушение питания и жизнедеятельности пораженного участка вещества мозга. Рискуя вызвать острое недовольство коллег-невропатологов, предлагаем не углубляться в частности этого вопроса: он приведет нас к прояснению многочисленных нюансов, имеющих отношение к современным методам исследования, а значит, к несопоставимости критериев анализа по отношению к знаниям Галена. Ясно, что он не имел возможности прояснить функцию крови, значение газообмена в тканях и т. п. Однако его понимание апоплексии как нарушения механизма циркуляции «животного духа» как раз и затрагивает вопрос обеспечения нормальной жизнедеятельности головного мозга, которая, по Галену, обеспечивалась течением крови и «жизненного духа» по артериям. Более того, апоплексия, вызванная, по Галену, переизбытком крови и местной плеторой, во многом сходна с современным представлением о кровоизлиянии в мозг. Другим (помимо циркуляции пневмы) фактором патогенеза апоплексии Гален называет падение температуры головного мозга вследствие нарушения механизма обеспечения его нормальной жизнедеятельности и «засорения» продуктами распада. В части своих рассуждений, касающихся факторов риска развития апоплексии, Гален закладывает предпосылки формирования современного взгляда на проблему инсульта – здесь и режим питания, и возраст, и физические нагрузки. Во многом это связано с его методологией, в основе которой лежит доктрина о единстве телесного и духовного в организме человека, позволяющая учитывать влияние психоэмоционального фактора в качестве патогенетического.

Следует подчеркнуть важную черту медицины Галена: в ней болезнь не связывается с анатомической локализацией и особым этиологическим фактором. Например, даже вооружившись современными технологиями, в рамках галеновской логики мы не поставим диагноз гепатита А, т. е. воспаления печени, спровоцированного видоспецифическим возбудителем и протекающего в виде определенного патофизиологического процесса. Иными словами, чтобы понимать Галена, необходимо мысленно отказаться от современной концепции болезни (или выйти за ее рамки). Тем не менее, подобно тому как Т. Кун сравнивает физику Аристотеля, И. Ньютона и А. Эйнштейна, врачи, осознавая различия медицины Галена, С.П. Боткина и Е.М. Тареева, должны помнить о разных типах научной рациональности, характерных для разных исторических этапов развития науки. Научная революция в медицине XVII–XIX вв. создает иную исследовательскую познавательно-инструментальную базу, однако, с учетом сказанного, нас не должно удивлять, что представления Галена о классификации, симптомах и причинах болезни сохраняли свою актуальность вплоть до XIX в.

Традиция Гиппократа в медицине античности

Гален всегда осознавал себя учеником и последователем Гиппократа, многократно подчеркивая, что сам он лишь развивает и уточняет основы учения о медицине, заложенные великим предшественником. Учитывая, что в нашей стране (в отличие, например, от Франции) изучение наследия Гиппократа не являлось научным приоритетом (исключением были лишь интересные комментарии В.П. Карпова к тексту «Корпуса Гиппократа»), мы считаем необходимым оценить степень этой преемственности. Для осмысления многочисленных ссылок на Гиппократа, содержащихся в публикуемых текстах Галена, следует ответить на вопросы: до какого момента Гален использует подходы, предложенные Гиппократом, и где начинаются его собственные исследовательские новеллы?

Безусловно, Гален следует за Гиппократом в основных принципах своей теоретической и практической работы. Преемственность не ограничивается только методами врачевания. Мультидисциплинарная по сути подготовка врача всегда была свойственна гиппократовской традиции – от времени написания трактатов, вошедших в «Корпус Гиппократа», до времен Галена, когда медицина окончательно сложилась как комплексная теоретико-практическая система, основанная на данных анатомии и физиологии. Эта линия античной медицины блестяще показана Галеном в работе «О том, что лучший врач – еще и философ»: «Что еще необходимо для врача, прилежно упражняющегося в искусстве Гиппократа, чтобы быть философом? Чтобы знать о природе тела, о разновидностях болезней, а также разбираться в лекарствах, врач должен упражняться в логике. Чтобы быть сведущим в этих исследованиях, он должен презирать деньги и вести умеренный образ жизни, кроме того, он должен обладать всеми познаниями в области философии, логики, физики и этики»[12].