Сочинения. Том 2

Вопрос о том, почему Александрийский опыт вскрытий представляется исключительным эпизодом в истории медицины, заслуживает отдельного рассмотрения. Л. Эдельштейн[73] высказывал мнение, что исследования анатомии человека продолжались и позднее – вплоть до первых веков нашей эры. Подавляющее большинство современных ученых с ним не согласны, считая, что ко второй половине II в. до Р.Х. этот опыт практически исчезает из медицинской исследовательской практики[74]. В качестве основного аргумента, как правило, вновь приводится известный тезис о религиозных запретах. На наш взгляд, он столь же многозначителен, сколь и бессодержателен – весь опыт античной науки показывает, что при наличии сильной и последовательной исследовательской программы рамки античного религиозного культа оказывались весьма гибкими. Вопрос заключается лишь в необходимости наличия такой программы, а ее существование, в свою очередь, зависит от формирования картины мира ученого в рамках той или иной натурфилософской доктрины. По нашему мнению, суть дела заключается в доминировании стоической натурфилософии, лежавшей в основе взглядов врачей-эмпириков. Мы уже отмечали характерный для этого направления медицинской мысли принципиальный отказ от гиппократовской цели реконструкции невидимого на основе косвенных и вторичных видимых проявлений. Собственно, на это и указывает Гален, выбравший в своем трактате «О доктринах Гиппократа и Платона» Хрисиппа из Сол в качестве одного из своих основных научных оппонентов. Сюда же относится сложившаяся во II–I вв. до Р.Х. традиция вольной интерпретации взглядов Аристотеля, в которой, применительно к истории медицины, наиболее важным элементом был тезис о нахождении разумной части души в области сердца. Из этого прямо следовал основополагающий для картины мира врачей-эмпириков тезис об исхождении нервов от сердца. Очевидна полная несовместимость этого тезиса с результатами практических исследований Герофила, открывшего черепно-мозговые нервы. На наш взгляд, соображения В.С. Стёпина о принципах формирования картины мира ученого в методологическом плане чрезвычайно плодотворны, особенно для системного анализа феноменов протонауки. По нашему мнению, причины того, что системные анатомические исследования в Александрии в III в. до Р.Х. стали лишь эпизодом в истории медицины, не сформировав соответствующую традицию, следует искать, прежде всего, в области состязания натурфилософских систем, лежавших в основе взглядов различных медицинских школ. Иными словами, речь идет прежде всего о «картинах мира» ученых, а уже потом о языческих религиозных табу.

Герофила справедливо считают основателем анатомической науки. Его наследие представляется наиболее существенным в отношении накопления данных об анатомии мозга и нервной системы, глаза, органов пищеварения, сосудистой системы, устройства мужских и женских половых органов. Еще Праксагор – учитель Герофила – задавался вопросом о том, как именно импульс к осуществлению произвольного движения передается из вместилища интеллекта к той или иной части тела. Основой для его решения стали идеи Диокла о циркуляции пневмы. По мнению Праксагора, по артериям перемещалась именно та ее часть, которая именовалась «психическим духом»[75]. Она и являлась непосредственно субстратом – проводником (или, вернее, переносчиком) этого импульса. Артерии по мере удаления от сердца и приближения к конечностям, по мнению Праксагора, становились все тоньше, пока, наконец, не истончались до такой степени, что их стенки совершенно сливались, образуя новое, со́лидное анатомическое образование. Его Праксагор называл нейрон (νευρώνας). Это слово одновременно обозначает и «нерв», и «сухожилие». Впоследствии в трактате «О доктринах Гиппократа и Платона» Гален уделил много внимания анатомической дифференциации этих образований и их названий. Естественно, что в системе Праксагора в артериях кровь отсутствовала, она циркулировала только по венам. Таким образом, нельзя сказать, что Праксагор открыл нервы, скорее, он спекулятивно обосновал их наличие, предположив, что нервы образуются из истонченных артерий. Однако функция нервов – передача сигнала от центра управления произвольными движениями тела к его частям – определялась совершенно верно. Был предложен даже субстантивный медиатор функции – психический дух.

Герофил, бесспорно, является первооткрывателем нервов как особых анатомических структур. Он доказывает факт их исхождения из головного мозга и предполагает, что психический дух передает соответствующий импульс, исходя из «желудочка мозжечка» и перемещаясь внутри нерва по направлению к соответствующей части тела. Герофил обратил внимание на разницу функций частей тела, в равной мере соединенных нервами и мозгом. Телеологический подход позволил ему высказать гениальное (без преувеличения!) предположение о разделении нервов на две категории – чувствительные и двигательные. Изучая устройство, функции и заболевания глаза, он видит, как орган чувств (в данном случае – зрения) соединяется с головным мозгом посредством зрительного и глазодвигательного нервов. С другой стороны, он осознает, что все движения рук или ног являются следствием прохождения соответствующей «команды» от центра сосредоточения интеллекта. Эта «команда» проходит в виде импульса протекающего по нерву животного духа, устремляющегося к соответствующей конечности. В результате Герофилу кажется разумным предположить, что одни нервы приспособлены для передачи чувственных ощущений, а другие – двигательных импульсов. Конечно, этому учению еще далеко до понятий «афферентация» и «эфферентация», однако основа развития нейрофизиологии уже заложена в теории великого александрийца. Гален признает за Герофилом приоритет в описании черепно-мозговых нервов – зрительного, глазодвигательного, тройничного (в том числе его двигательной ветви), лицевого, слухового (по-видимому, в современном понимании он идентифицировал radix cochlearis преддверно-улиткового нерва) и подъязычного. В специальной литературе можно встретить указания на то, что Герофил открыл то ли шесть, то ли восемь пар черепно-мозговых нервов. По мнению Галена, каждый из нервов шестой пары, выделенной Герофилом, состоит как бы из трех ответвлений, имеющих отдельные корни. Логика их определения как единого нерва была связана с тем, что они проходили из одного отверстия в черепе и твердой мозговой оболочке. Позднее эти три нерва, которые ошибочно оценивались античными авторами как один триединый нерв, были идентифицированы Л. Дакуортом, M. Лайонсом и Б. Тауэрсом[76] как языкоглоточный, блуждающий и добавочный. Именно этим объясняется путаница в историографии: Герофил и, вслед за ним, Гален, насчитывали шесть, а в действительности имели представление о восьми парах черепно-мозговых нервов. Удивительным достижением Герофила является не только открытие нервов, но и детальный характер их описания, учитывая ограниченные технические возможности того времени.

Принято считать, что согласно «Корпусу Гиппократа» искусство медицины складывается из трех частей. Первая – лечение диетой (диэтология, иначе именуемая диэтетикой), вторая – лечение лекарствами (фармакология), третья – навыки мануальной помощи (хирургия). Нетрудно заметить, что классификация, представленная в «Корпусе», основана на способах оказания медицинской помощи, т. е. способах воздействия, имеющихся в арсенале врача. Триада медицинского знания, по Герофилу, состоит из «вещей, касающихся здоровья» (анатомии и физиологии, описывающих нормальное состояние организма), «вещей, касающихся болезни» (знания об общей патологии) и «нейтральных вещей», вбирающих в себя все три компонента медицины по Гиппократу. Таким образом, для Герофила все способы воздействия, по существу, нейтральны. Выбор метода терапевтического воздействия должен быть основан на иных знаниях и оценках – сведениях о характере нормальных физиологических и патологических процессов, протекающих в организме[77]. Герофил тем самым подчеркивает, что инструмент (лекарство, способ операции) глубоко вторичен и может быть так или иначе использован (или не использован) в зависимости от того, что врачу подсказывают его общие знания о норме и патологии.

Именно поэтому оппозиция Герофилу и его последователям со стороны школы эмпириков должна оцениваться как сознательная и абсолютно последовательная. Для российской, а в некоторой части и для зарубежной историографии характерна несколько снисходительная позиция, уравнивающая в правах все античные медицинские школы[78]. Таким образом, одинаково оцениваются и натурфилософские учения, представлявшие собой их мировоззренческую основу. Нам такой подход представляется неверным по следующим причинам. Во-первых, он не учитывает целостную динамику развития явлений, существующих в истории медицины на каждом отдельно взятом этапе, – они не возникают «ниоткуда» и не исчезают «в никуда». Наше видение основной линии истории медицины, как последовательного преемственного развития древнегреческой рациональной медицины от Гиппократа к Галену и далее, сквозь известные исторические события, к зарождению современной научной медицины можно оспаривать по форме. Однако невозможно игнорировать внутреннюю взаимосвязь развития медицинской теории и практики в течение двух с половиной тысяч лет. Именно поэтому в своей книге «Зарождение медицины как науки в период до XVII века»[79] мы предложили четко различать феноменологический и эпистемологический подходы к анализу истории медицины. Во-вторых, еще раз обратим внимание читателя на тот факт, что ко временам Галена последователи гиппократовской медицины составляли меньшинство врачебного сообщества. Именно с этим, а также с содержательной частью оппозиции эмпириков по отношению к гиппократовской традиции мы связываем угасание интереса к анатомическим вскрытиям, а впоследствии и полный отказ от них. Это невозможно объяснять только религиозными запретами на вскрытия человеческих тел. Ранее, применительно к Ликею, мы уже отмечали это. Мы убеждены, что объяснение основных векторов развития медицинской теории с помощью одного религиозного запрета при своей кажущейся значимости, по существу, является совершенно бессмысленным. Прибегая к такому объяснению, мы пытаемся неким глобальным социокультурным фактором замаскировать отсутствие системного анализа структуры медицинского знания во взаимосвязи с философией того времени. С позиции современного врача (а большинство историков медицины имеют врачебное образование), польза знаний анатомии и физиологии представляется очевидной, а врачебная практика, исходящая из таких знаний, – единственно правильной. Это убеждение следует в контексте исторической перспективы считать крайне наивным, совершенно не принимающим во внимание картину мира врачей начиная с II в. до Р.Х. и кончая временами Галена. Отсюда и историографическая традиция, отмечающая огромные успехи Александрийского Мусейона времен Герофила и Эрасистрата как центра прорывных фундаментальных исследований в анатомии и физиологии, а последующее развитие медицины до Галена – как странный период мистического забвения работ великих александрийцев, неожиданно востребованных Галеном[80]. В эту схему совершенно не укладывается очевидный факт: знания, накопленные в Александрии, и письменное наследие Герофила были известны позднейшим поколениям врачей вплоть до Галена. Поощрения первыми представителями династии Птолемеев научных исследований, в рамках этой точки зрения, также совершенно иррационально сменяются гонениями на науку со стороны представителей той же династии в середине II в. до Р.Х. И, наконец, вовсе необъяснимым, в таком случае, представляется наличие оппозиции Герофилу и его последователям со стороны представителей других медицинских школ. Ведь правильность подхода к медицине, основанного на анатомических и физиологических опытах, кажется столь очевидной!

В исторической действительности наследие Герофила в период II в. до Р.Х. – I в. совершенно не определяет состояние медицинской теории и практики. На наш взгляд, это связано с сознательным неприятием принципов рационального познания в медицине со стороны врачей-эмпириков. Гален следующим образом характеризует их отношение к принципам научного познания: «Ты же, как я прекрасно знаю, поражался, но, конечно, не моим словам, а глупости эмпириков, которые, хотя я сделал им столь много уступок в столь важных темах, не использовали это на благо себе, но впали в новые заблуждения, не меньшие, чем прежде. Поражает их невежество, какое-то исключительное бесстыдство и бесчувствие, превосходящее бесчувствие скотов: ведь подтверждения своих мнений им получить неоткуда, и даже если бы им дали возможность их получить, они не смогли бы ею воспользоваться. Да и невозможно увидеть или запомнить столько тысяч различий, наблюдающихся у больных, – какая библиотека вместит столь великую книгу, какой разум сохранит столь обширную память?»[81] И далее: «И пусть никому не кажется, что я пользуюсь рассуждением Платона о том, что если некое занятие направлено на познание природы того, что оно изучает, то это наука, а если нет, то это некое ремесло и опыт, но не наука. “Ведь я, – говорит он, – не могу назвать наукой то, что не имеет логики”»[82].

В современной теории науки существует понятие «картина мира» и дополняющее его «исследовательская программа» ученого. Если мы попытаемся (конечно, с определенной долей условности) представить себе картину мира врачей-эмпириков, нам следует разобраться с натурфилософскими основами их взглядов. С одной стороны, это непростая задача, поскольку в историографии отсутствует традиция такого анализа. Историки медицины в целом признают наличие связи исследовательской программы Галена с натурфилософией Платона и Аристотеля, но только потому, что об этом прямо и ясно пишет Гален[83]. Более того, он внимательно и аргументированно анализирует все то, что он заимствует от своих великих предшественников, как и все, с чем он не соглашается, либо развивает и дополняет. Нам достаточно очевидна взаимосвязь картины мира и исследовательской программы врачей-методистов с атомистической теорией во всех ее модификациях – от классики Демокрита до позднейших версий Эпикура и Асклепиада. Собственно говоря, Асклепиад вынужден был предложить свои особенные объяснения движения атомов именно в силу необходимости интерпретировать наблюдаемые в практике врача физиологические процессы[84]. Однако, уделив в своих работах достаточно внимания взаимосвязи клинической практики врачей-методистов[85] с натурфилософией атомизма, мы практически не анализировали вопрос о фундаментальной основе взглядов врачей-эмпириков. Более того, тексты Галена, ранее введенные нами в научный оборот, давали повод к заключению о довольно спокойном отношении великого врача к своим коллегам-эмпирикам. Трактаты Галена, публикуемые в данном томе «Сочинений», дают автору этих строк основания для постановки вопроса о необходимости более внимательного исследования взглядов представителей школы эмпириков.

По нашему мнению, весьма плодотворной является идея о наличии связи между практикой врачей-эмпириков и философией стоиков. Еще раз подчеркнем, что оппозиция эмпириков гиппократовской медицине с ее вниманием к идее опыта (а применительно к александрийской школе можно использовать и понятие «эксперимент») была сознательной и глубоко последовательной. Отвергать или не замечать результаты практики анатомических вскрытий можно было лишь в том случае, если твоя натурфилософская платформа состоит в принципиальном неприятии «скрытых случаев», сознательном отвержении задачи реконструкции невидимого по косвенным видимым признакам, ведь именно к «скрытому» и «невидимому» относятся физиологические процессы, протекающие в организме человека.

Эмпирики делили медицинское знание на «семиотическое», «терапевтическое» и «гигиеническое». Семиотическая часть, в свою очередь, подразделялась на диагноз и прогноз, терапевтическая – на хирургию, фармакологию и диетологию, а гигиеническая ветвь включала в себя понятия о сохранении здоровья и о том, что помогает выздоравливающему полностью восстановить здоровье. Параллельно с этим принципом классификации сведений о практических навыках врачи-эмпирики различали «составляющие» и «окончательные» части медицины. Деление на «составляющие» и «окончательные» очень напоминает по сути выделение двух классов добра, предложенное в то время стоиками. Они делили вещи, относимые к категории «добра», на способствующие, или «причинные» (ποιητικά), и «окончательные» (τελικά) части счастья. Друзья, например, являются «причинным», или способствующим, добром, в то время как справедливость и храбрость – «окончательное», или действительное, добро[86]. Г. фон Штаден считает, что нечто похожее – параллельное различие между способствующим и окончательным добром – ранее предлагалось Платоном и Аристотелем[87]. В делении эмпириков «составляющие» части (συστατικά) медицины являются методами, имеющими ценность, например личные наблюдения, использование полученной информации и т. д. «Окончательные» части – это и есть, собственно, три ветви медицинского знания – семиотическая, терапевтическая и гигиеническая части медицины. Эта система эмпириков, очевидно, не оставляла места первым и главным компонентам медицины Герофила – «вещам, касающимся здоровья» (анатомии и физиологии), и «вещам, касающимся болезни» (патологии). Судя по всему, речь идет о сознательном споре с Герофилом и предложением систематики, призванной опровергнуть его рационализм[88].

Классификация медицинских знаний, предложенная Герофилом, безусловно, оказала большое влияние на Галена. Нетрудно заметить, что трехчастная структура медицинского знания, приводимая им в «Искусстве медицины», воспроизводит и развивает основные идеи Герофила. В силу этого и целого ряда других наблюдений мы высказали предложение выделить линию Гиппократа—Герофила—Галена, как главную в развитии рациональной медицины античности в плане преемственности знаний, методологии исследования и развития медицинской теории и практики[89].

Применительно к полемике эмпириков с Герофилом и его последователями представляется важным подчеркнуть тот факт, что ряд учеников Герофила либо врачей, учившихся у его учеников, относятся историками медицины к числу эмпириков, например такие значимые фигуры, как Филон с о. Коса и Гераклид Тарентский. Это лишь подтверждает нашу точку зрения на оппозицию эмпириков Герофилу как сознательное неприятие его методологии.

Мы предлагаем рассматривать школу пневматиков, игравшую, как известно, большую роль в медицине II в. до Р. Х. – I в., как некий компромисс между грубым эмпиризмом (отвергающим любое знание о скрытом) и наследием Герофила. Здесь вновь возникает вопрос о «картине мира», т. е. натурфилософской основе медицинских взглядов тех или иных врачей на свою профессию. Ранее, говоря об Аристотеле и Диокле, мы обращали внимание на потенциал идеи о важнейшей роли пневмы в обеспечении механизмов жизнедеятельности организма для снятия противоречий, имевшихся в их медицинской теории. Видимо, появление школы пневматиков и стало результатом востребованности этого натурфилософско-медицинского компромисса.

Одним из наиболее продуктивных компонентов медицинской системы Платона была идея психосоматического единства организма. В своих предшествующих работах мы показали, что она оказалась невостребованной медицинской теорией вплоть до Галена[90]. Именно Гален, более чем через пять столетий после Платона, развил ее до уровня одной из основополагающих в своей системе общей патологии. Важнейшим условием для столь глубокого понимания этого вопроса является принятие доктрины о бессмертии высшей, разумной части души, а следовательно, ее вечной жизни и идеи творения мира Богом.

Безусловно, от внимания таких крупных представителей школы эмпириков, как Гераклид Тарентский, не могла укрыться очевидная взаимосвязь между душевными переживаниями пациента, миром его эмоций и тяжестью протекания тех или иных заболеваний. Однако философия стоиков, особенно их этика, могла предоставить достаточный арсенал пояснительных возможностей для их врачебной практики.

Следует отметить, что в специальной литературе существует мнение, связывающее школу эмпириков во II–I вв. до Р. Х. с особенностями философских взглядов самого Герофила. Например, Ф. Кудлиен считает, что Герофил «может претендовать на почетное место в истории медицинского скептицизма»[91]. По нашему мнению, это не более чем спекуляция вокруг методов исследования, присущих Герофилу. Гален оценивал «выражение сомнений по поводу каждой причины» в качестве неотъемлемого свойства исследовательских подходов Герофила. Количество вопросов, как и сомнений, прилагаемых ученым к предмету своего исследования, может в равной степени служить признаком как скептицизма, так и предельного рационализма – все зависит от содержания этих вопросов. Скептик, безусловно, высказывает множество сомнений в познаваемости предмета исследования. Однако рационалист, не сомневающийся в возможности получения достоверного знания, также задает множество вопросов; разница лишь в том, что вопросы рационалиста представляют собой конкретные задачи, которые он ставит перед своим экспериментом. Вопросы врача Секста Эмпирика, пытающегося доказать невозможность объективного знания с помощью риторических упражнений, существенно отличаются от вопросов врача Герофила, ищущего на них ответы в анатомическом театре с помощью вскрытий.

Работы Герофила заставляют нас обратить внимание на влияние идей Аристотеля и Теофраста на его исследовательскую программу. Считается, что Теофраст посещал Александрию и бывал в Мусейоне, но из-за скудности источников вопрос о содержательной части его визита остается непроясненным[92]. Важнейшей проблемой теории познания является вопрос о первичности предмета исследования. В биологических трактатах Аристотеля мы видим совершенно определенное мнение по этому вопросу: сначала феномен, т. е. наблюдаемое явление, затем его причина или принципы[93]. Так, например, в первой части трактата «О частях животных» Аристотель обращает внимание на то, что ученый сначала должен внимательно рассмотреть предмет исследования (φαινόµενα) и только потом, правильно поняв и оценив наблюдаемое, обратиться к вопросу о причинах, вызвавших к жизни это явление: «Сначала нужно рассмотреть сами явления… а затем обсуждать их причины»[94]. Известный европейский ученый И. Дюринг обращал внимание на критику Аристотелем тех ученых, которые приступают к эмпирическим наблюдениям с позиции умозрительно сформулированной теории[95]: исследователи, «когда они имеют дело с миром живущих на земле», должны начинать с наблюдения и анализа наблюдаемых явлений. В системе взглядов Герофила первоочередное внимание уделяется самому явлению (т. е. совершенно аристотелевский подход): «Одни части тела – простые, другие – сложные. Но мы понимаем простое и сложное согласно чувственному восприятию. Именно это имел в виду Герофил, говоря: “Пусть явления будут описаны первыми, даже если они не первичны”. Эрасистрат же пошел даже дальше, чем требуется от врача; ибо он полагал, что первичные тела воспринимаются лишь умом, так что вена, воспринятая чувствами, складывается из тел, воспринятых умом, а именно: вены, артерии и нерва. Но он должен быть отвергнут… Мы же должны сказать, что некоторые тела – простые, другие – сложные, и пониматься это должно согласно чувственному восприятию»[96]. Такой подход логичен для врача, если учитывать специфику знакомства последнего с предметом исследования: перед врачом появляется пациент, зачастую находящийся в состоянии острого заболевания, его мучает жар, лихорадка, боль (не говоря уже о ситуациях, требующих срочного хирургического вмешательства). Ученому немедленно предъявляется предмет исследования во всей его полноте, вопрос состоит также и в том, что этим предметом является человек, требующий немедленной помощи. Эта помощь означает совокупность вмешательств, за которыми может последовать выздоровление пациента, или его смерть, за которую врачу придется нести всю полноту ответственности. Следует признать, что врач-исследователь находится в более жестких условиях, чем философ, задумывающийся во время прогулок по Ликею о причинно-следственных связях между наблюдаемыми явлениями. Добавим к этому, что неверный вывод ученого-врача будет немедленно скорректирован его прискорбной практикой. Рассуждая о взаимосвязи между идеями Герофила и натурфилософией Аристотеля, не следует также забывать о том, что сильное влияние перипатетиков в Александрии III в. до Р.Х. считается общепризнанным фактом. Мы не имеем оснований утверждать, что Герофил во время своих публичных лекций ссылался на Аристотеля или беседовал с приезжавшим в Александрию Теофрастом, но определенно понимаем, что Герофил не мог быть незнаком с содержанием работ Аристотеля и Диокла по медико-биологической проблематике.

Важнейшим вопросом в медицинской теории во все времена была и остается проблема причинности. Герофил прекрасно понимает важность причинного объяснения для формирования теории. Мы полагаем, что Герофил принимал модель Аристотеля в этой части, хотя, скорее всего, был несколько более сдержан в отношении универсальных возможностей выяснения причины. Гален указывает на принятие Герофилом идеи причины болезни не прямо и определенно (как этиологического принципа), а скорее на гипотетической основе. По нашему мнению, допущение Герофилом «гипотетических причин» не означает расхождение с Аристотелем. Вновь обратим внимание читателя на то, что речь идет о гораздо более сложном предмете исследования и проблеме явлений и причин этих явлений, носящих скрытый характер. Они никогда не наблюдаются исследователем в полном объеме. Все вопросы анатомии и физиологии относятся к числу таких скрытых явлений. Для их прояснения необходимы вскрытия тел животных и человека, а также физиологические эксперименты. Именно такой подход мы видим в основе теоретико-практической системы Галена. Вместе с тем, отдавая должное гению Галена, следует помнить, как именно формировалась эта традиция и кто был предшественником великого римского врача.