Дневник нейрохирурга. Скажи мне, что ты чувствуешь. Пациенты в сознании, пять измерений мозга и новая эра в медицине

Перевел с испанского Анатолий Просолович по изданию:

Dime qué sientes: Diario de un neurocirujano. Pacientes despiertos, las 5 dimensiones del cerebro y un cambio de paradigma / de Jesús Martín-Fernández. – Editorial Paidós, 2024.

Большинство описанных в данном произведении случаев являются реальными и опубликованы с предварительно полученного разрешения пациентов, хотя некоторые имена изменены ради защиты права героев книги на конфиденциальность. В ряде случаев сюжет драматизировался во имя повествовательных целей, а потому не отражает событий жизни конкретных пациентов.

Доктор Хесус Мартин-Фернандес, нейрохирург и когнитивный нейробиолог, стал мировым экспертом в области нейрохирургии всего в тридцать лет, впервые создав на основе искусственного интеллекта тест, позволяющий в режиме реального времени определять эмоциональные переживания пациента, которому проводят операцию на мозге в сознании. С тех пор его приглашают оперировать в разных частях света, чтобы расширить применяемую им методику картирования когнитивных функций во время хирургических операций в сознании.

Он изучал медицину в Университете Ла-Лагуна и прошел ординатуру по нейрохирургии в университетской больнице «Нуэстра-Сеньора-де-Канделария». Кроме того, он изучал классическую гитару, композицию и оркестровку, а также дирижирование у маэстро Роберто Монтенегро.

В 2021 году он стал самым цитируемым нейрохирургом в мире благодаря публикации в журнале Neuroscience результатов исследования о том, как активность мозга меняется в зависимости от прослушиваемых музыкальных произведений. Специализируясь на хирургии опухолей головного мозга в сознании, он является одним из сторонников смены парадигмы в этой дисциплине вместе со своим наставником, мировым лидером в данной области, авторитетным доктором Гуго Дюффо, с которым он работает и проводит исследования в Монпелье.

Фото: © Nines Mínguez

Моим родителям – за любовь ко мне и борьбу за мои мечты.

Моему наставнику Гуго Дюффо – за то, что дал мне рычаг, в котором я нуждался, чтобы перевернуть мир.

Моим друзьям Габриэлю и Педро, которые становились моими маяками и причалами всякий раз, когда я сбивался с курса.

Среди ненависти я обнаружил, что внутри меня – непобедимая любовь.

Среди слез я обнаружил, что внутри меня – непобедимая улыбка.

Среди хаоса я обнаружил, что внутри меня – непобедимый покой.

Среди зимы я обнаружил, что внутри меня – непобедимое лето.

И это делает меня счастливым. Ибо как бы сильно мир ни давил на меня, внутри меня есть что-то более сильное, совершающее ответный удар.

Предисловие

В мире, который постоянно спешит, который сбился с курса, в котором с каждым разом все сложнее бороться за мечту и находить точки опоры… я внезапно почувствовал себя самым удачливым созданием. Не из-за каких-то достижений (мы пока почти ничего не продемонстрировали), а из-за сделанного шажка вперед. Мне хотелось бы поговорить с вариантом самого себя семилетней давности, сказать, что не нужно так из-за всего переживать. Что за тяжелый труд обязательно когда-нибудь воздается, что результат, ожидающий на другом берегу реки, стоит того, чтобы грести. И я благодарен тому «я» за способность подталкивать самого себя вопреки течению, вопреки всему. Потому что грести на противоположный берег реки – это не просто решение. Это нечто, что ты чувствуешь глубоко внутри себя. И ты движешься к нему. И мы обязаны стремиться к свету на той стороне, если видим его, даже если пылкое отстаивание своих идей, когда ты молод, кем-то порицается.

Молодые люди не могут заявлять о чем-то во весь голос, как бы им этого ни хотелось. Не только в нейрохирургии, нет. Я говорю о жизни во всех сферах. И я это знаю, потому что живу этим. Возможно, у нас нет тридцатилетнего опыта, зато есть переполняющие нас грезы, влекущие вперед при полном осознании последствий. Для меня это настоятельная потребность в понимании того, как работает мозг, разгадывании загадки, каким образом масса нейронов весом 1500 граммов создает человеческий разум и как на его основе формируется личность, возникают эмоции, чувства. И я считаю, что без понимания этого нам не удастся осознать, почему нужно сделать еще один шаг, который позволит повысить качество жизни наших пациентов.

Я не думаю, что мы к чему-нибудь придем, оставаясь инертными, сдаваясь из-за осознания, что мозг слишком сложно устроен. Я отвергаю это. Я готов признать, что ничего не знаю, но я продолжу поиски.

Этот дневник написан для тех, кто думает, что невозможно найти причину для пересечения реки. Причина имеется. И я уверен, что пересечь реку можно, по крайней мере, я пытаюсь. Неважно, насколько мутна и холодна вода: дайте нам лишь точку опоры – и мы сможем перевернуть Землю. Итак, в ситуации такой же неопределенности, в которую погружен читатель, не ведая, что будет дальше, я собираю в этом дневнике то, что происходило со мной на протяжении 2023 года. Обещаю делиться успехами и неудачами, описывать текущее состояние удовлетворенности и тревогу за то, что будет завтра. В конце концов, это и есть наша реальность.

Введение. По ту сторону реки

1 февраля 2023 г. Больница «Дель-Мар» (Барселона). 23:00.

Звучит «На том берегу реки» (Al otro lado del río) Хорхе Дрекслера, а я вижу, как моя жизнь проходит в виде флешбэков. Фоном служит кофемашина, выжимающая из себя последние капли эспрессо, четвертого за день. Время поспать, но мое сердце по-прежнему выдает более ста ударов в минуту. Сегодня я замкнул круг. Сегодня я оперировал Иоланду, применив тест, который мы разработали с помощью искусственного интеллекта, чтобы попытаться дойти до ее эмоций и сохранить их. Мы дошли до эмоций! В мозгу пациентки, пока мы извлекали опухоль, а она была в сознании! Сегодня в режиме реального времени мы видели, как эмоции коллапсировали и как пациентка на четыре секунды теряла способность понимать, какие эмоции отражают лица персонажей, которых мы показывали ей в ходе теста. Порой – во время электростимуляции мозга – Иоланда не осознавала того, что она проваливает тест. Иными словами, она переставала осознавать саму себя и теряла способность к самооценке. На время. Благодаря чему я определял эти области и щадяще обращался с ними, чтобы не извлечь их вместе с опухолью. Однако сегодня я оперировал не только Иоланду, но и своего дядю.

Он умер семь лет назад из-за опухоли мозга, образовавшейся в правой височной доле. После операции он изменился навсегда. Никогда больше не мог испытывать эмоций так, как прежде, творить музыку, играть на гитаре, получать наслаждение, слушая Пятую симфонию Шостаковича, ощущать трогательность объятий.

Почему это никого не волновало? Почему это не заботило нейрохирургов? Почему для нас важно только то, чтобы пациент мог разговаривать и двигаться? Почему?

Разобраться в том, насколько сложен мозг, стало для меня идеей фикс с самого начала моего обучения медицине. Помню занятия по анатомии нервной системы: все сводилось к тому, чтобы запомнить области мозга и знать, за что отвечает каждая из них. Ведь правда? Но уже в самом начале ХХ века благодаря изысканиям французского нейробиолога Пьера Мари его коллеги стали интуитивно понимать, что мозг может порождать когнитивные функции только при условии, что он работает как параллельные электрические цепи, передающие поступающую от нервов информацию, взаимодействующие и ежесекундно перестраивающиеся с тем, чтобы адаптировать наше состояние к внешним раздражителям. Мозг – это сложная, постоянно изменяющаяся электрическая система!

Это произошло на четвертом курсе медфака во время практики по нейрохирургии в университетской больнице Канарских островов. Я был полностью очарован своей специализацией. Помню, как оперировали пациента с эпилепсией, которая не купировалась медикаментами и лишала его возможности жить нормальной жизнью. То, как доктор Марин объяснял нам свои действия, благодаря чему операция казалась чуть ли не суперпростой, что-то изменило внутри меня. Когда где-то в октябре 2013 года практика закончилась, я уже знал, что хочу быть нейрохирургом. Но я еще не знал, что через три недели позвоню доктору Марину, чтобы рассказать: у моего дяди обнаружили опухоль в мозгу. У человека, приобщившего меня к музыке, у одного из первых людей, которым я восхищался. Я ничего в этом не понимал. Почему? Возможно, жизнь ставила на моем пути препятствие, одновременно подавая сигнал: «Вот оно».

Прошло почти десять лет после его операции – и сегодня я чувствую, что добился своего: наш тест работает. Применяя на протяжении четырех-пяти секунд прямую и безболезненную электростимуляцию, мы получили возможность в режиме реального времени спрашивать у мозга Иоланды, является ли та или иная зона критически важной для распознавания эмоций на лицах тестовых персонажей.

Мы извлекали опухоли даже из областей, по-прежнему считающихся не подлежащими оперативному вмешательству из-за их значимости для обработки эмоций, например из поясной извилины, этих гигантских ворот, которые проходят через весь мозг от передней части до задней и через которые постоянно входит и выходит эмоциональная информация. И мы делали это.

Хорхе Дрекслер продолжает петь в наушниках: «греби… греби… греби… думаю, что я видел свет на том берегу реки…» Это про меня. Я так себя чувствую.

Но, скажу вам правду, до этого я был объят ужасом. Я вошел в операционную в 08:46, вновь проговорив с коллегами всю стратегию и в пятый раз спросив у нейропсихолога моей бригады Натальи, все ли в порядке. Днем ранее мы подшлифовали тест на распознавание эмоций под нашу пациентку Иоланду. Человеческие эмоции настолько сложны, что требуют максимально возможного оттачивания. Каждый различает или переживает эмоции по-своему, поэтому мы показывали ей различные эмоции, чтобы выявить, как она их распознает и истолковывает. Все было готово. У Глории Вильяльбы, нейрохирурга-координатора отделения нейрохирургии больницы «Дель-Мар», пригласившей меня в Барселону для совместного оперирования данного случая, все было безукоризненно. Войдя в операционную, я лишь подумал: «Здесь слишком много народу». Три камеры, студенты медфака, реаниматологи, нейропсихологи из Института Гуттмана… Все это давило на меня. На меня, так страшившегося провала. Я знал, что уже несколько недель люди обсуждали то, что мы собирались сделать: оперирование пациента в сознании (ему требовалось вырезать опухоль в правом полушарии, сохранив при этом эмоции) в режиме реального времени с помощью нового теста. Теста, который я начал разрабатывать в тиши своей комнаты. Первого теста, созданного для анализа распознавания эмоций в процессе операции и адаптированного конкретно к потребностям оперирования пациентов в сознании. Чего-то, чего никто прежде не делал. До этой самой поры.

Невзирая на страхи, я ощущал абсолютную уверенность в том, над чем работал месяцами. Практически перед самым началом операции мне вспомнилась последняя фраза, которой я попрощался с тем местом, где сформировался как нейрохирург, – с университетской больницей «Нуэстра-Сеньора-де-Канделария»: «Я ухожу, потому что мне нужно понять, как работает разум, а не только то, как оперировать мозг». И эта фраза привносила в мою жизнь большую ответственность во всех ее смыслах.

Вселенная нейрохирургии сложна. Многие порицают то, что тебе может больше нравиться изучать работу мозга, чем снимать перепачканные кровью и цефалоспинальной жидкостью перчатки после удаления опухоли в основании черепа, но мне не доставляло удовольствия «двигать руками» и ощущать себя хирургом. Мне хотелось «переплыть на тот берег реки», узнать больше о работе мозга. Мне казалось, что мы оперируем все больше, а понимаем все меньше, будто нейрохирургия отступает ввиду сложности мозга. Не менее предосудительно относятся и к тому, что другую часть своей жизни ты посвящаешь написанию музыки для симфонического оркестра или изучению дирижирования. «Как можно заниматься искусством, будучи нейрохирургом?» – спросил меня однажды один из преподавателей. Меня до сих пор от этого передергивает. За пять лет он повторил свой вопрос раз пятьдесят. Но я держался молодцом. Я оставался верным своему желанию быть музыкантом. И именно так я понял, что мозг и музыка являются тем, что требует рассмотрения с точки зрения искусства, что некоторые вещи глубже, чем то, как мы их видим. Работу мозга в сетях или метасетях, как и музыку, мы не можем потрогать или увидеть. Кстати, без мозга музыка не была бы музыкой: это не более чем ощущаемая нами вибрация частиц в воздухе, интерпретируемая мозгом.

Так как я мог бросить творчество? Я обожаю создавать звукообразы в партитуре и порождать эмоции. Которые, кстати, тоже не видны, но они существуют.

Итак, я не сдался. Я не оставил идею создать нечто, что позволило бы нам сохранять эмоции и поведенческие реакции пациентов с опухолями мозга. Или, по крайней мере, я должен был попытаться. Это была не только дань памяти моему дяде и «медалька» для моего эго. Я чувствовал, что это мой долг как ученого, и не ждал никаких аплодисментов. Как минимум, думал я, мы должны позаботиться о множестве пациентов с опухолями мозга, у которых вследствие хирургического вмешательства поражаются сама личность, поведение и мировоззрение. Почему все это, казалось бы, никого не волновало? Почему не нашлось никого, кто позаботился бы о том, чтобы мой дядя остался таким же человеком, каким он был, прежде чем лечь на операционный стол?

За шесть месяцев до того, как все началось, я поехал в Монпелье. Переезд туда был как глоток воды для страдающего от жажды. Я бросил все на Тенерифе. В Монпелье я собирался пройти двухгодичную стажировку по международной программе под руководством профессора Гуго Дюффо, специалиста мирового уровня в области удаления опухолей головного мозга у пациентов в сознании. В мире для меня не было ничего важнее, чем познакомиться с нейрохирургом-уникумом, уделявшим в своих научных статьях внимание человеческим эмоциям и когнитивным способностям. Ученым, применявшим краниотомию в сознании как инструмент, позволяющий вывести нейрохирургию на новый уровень: удалять как можно бо́льшую часть опухоли, сохраняя при этом максимально возможное качество жизни. Я вижу его человеком, плывущим по реке против течения, чтобы отпраздновать свой день рождения с пациентами лепрозория, как в фильме «Дневники мотоциклиста». Единственным, что его заботило, был пациент. Поэтому я знал: то, чему я научусь у него, станет той точкой опоры, в которой я нуждался, чтобы грести на противоположный берег реки.

Глава 1. Сохранение эмоций в режиме реального времени

Все началось двумя месяцами ранее. Я даже не заметил этого.

8 декабря 2022 года. Больница «Дель-Мар» (Барселона). 11:15.

– Думаю, что мы уже удалили всю опухоль, в шести миллиметрах сзади находится пирамидный путь, – сказала мне моя коллега Глория Вильяльба во время оперирования Клаудио.

– Мы можем продвинуться вперед немного глубже, до верхнего продольного пучка. После стимуляции Клаудио непроизвольно сменит язык, – ответил я в своего рода синхронности, благодаря которой все становилось проще. Я был уверен в том, что говорил.

Я попросил, чтобы мне в левую руку дали электростимулятор, а в правой сжимал хирургический аспиратор. Для обеспечения плотности нейронных связей крайне важно сохранять глубинные магистрали, поддерживающие взаимосвязи в мозгу, и именно за это отвечают такие глубинные тракты, как пирамидный путь или верхний продольный пучок, и единственный способ сохранить их во время операции – это их выявление, понимание, что они находятся именно здесь. Стимуляция верхнего продольного пучка у билингвов может спровоцировать непроизвольную смену языка (switching); иными словами, на несколько секунд утрачивается способность говорить на одном языке, возникает накладывание одного языка на другой.

– Мяч.

– Часы.

Я снова попросил дать мне стимулятор с тем, чтобы произвести электростимуляцию на глубине, убедиться в том, что именно там проходит глубинный кабель.

– Ball.

Мы показали Клаудио изображение теннисного мячика – и у него произошла непроизвольная смена языка.

Я вновь произвел стимуляцию, чтобы быть уверенным в том, что достиг предела глубины кабеля, и таким образом сохранить его, прекратив на этом этапе хирургическое вмешательство.

– Table.

По-прежнему другой язык.

– О’кей. Все. Мы достигли предела, – сказал я Глории.

Одной из задач нейрохирургии всегда являлась потребность в понимании того, когда прекратить резекцию опухоли, чтобы достичь безупречного баланса между долей удаленной опухоли и сохранением качества жизни пациента.

Я чувствовал, что начинаю получать ответы на некоторые свои вопросы. Поговорить о своих тревогах с Глорией было чем-то приятным, я чувствовал себя комфортно рядом с ней, и это она протянула мне руку помощи в оперировании Клаудио в Барселоне. Это была вторая операция пациента: я уже оперировал его на Тенерифе несколькими месяцами ранее, но глиобластомы зачастую не дают передохнуть и снова быстро разрастаются. Поэтому мы смогли провести в Барселоне «операцию по спасению», чтобы вновь иссечь опухоль. Так или иначе, все началось с Клаудио.

После операции мы с Глорией зашли куда-то выпить и долго говорили о мозге, о проектах, грядущих у каждого из нас.

– Как тебе опыт с профессором Дюффо? Я читала, что ты разрабатываешь тест по распознаванию эмоций при оперировании пациента в сознании, – сказала она.

– В Монпелье… по-другому смотрят на мозг и человеческий разум. Оперирование пациента в сознании не ограничивается речью и моторикой. Я никогда не видел ничего подобного, – признался я.

В то время я уже был одержим этой темой. Мне казалось чем-то объективным, что мозг был не только зрением, движением и речью. Что каждый пациент в буквальном смысле является отдельной вселенной. Я был убежден, что не речь выступает наилучшим инструментом для понимания окружающих нас людей, а эмоции, то, как мы распознаем эти эмоции в других и отзеркаливаем их. Так и есть. Потому что я это изучал, но в первую очередь потому, что я пережил это на собственной шкуре. Дело в том, что в природе человека заложена естественная склонность к получению удовольствия от каждого совершаемого действия: мы неосознанно стремимся к удовольствию. Поэтому мы слушаем музыку, поэтому в моих наушниках звучит «Серенада для струнного оркестра, соч. 48» Чайковского. Мы гедонистичны. Это часть человеческой природы.

Помню, как после операции мой дядя пытался делать то же, что и прежде. Он старался заниматься тем, что было его страстью. Брал чехол со своей гитарой и подымался по лестнице в репетиционную нашей семейной группы Los Viejos de La Palma. Ему и его братьям (в том числе моему отцу) удалось оставить с 1960-х годов заметный след в фолк-музыке на Канарских островах. Это все, что он умел. Создание музыки было его страстью, но он уже не получал от этого удовольствия. В самый разгар репетиции он вдруг переставал играть. И больше ничего не говорил. Сидел серьезный и грустный. Я вспоминал, как он научил меня перебирать гитарные струны, едва мне исполнилось пять лет, и говорил ему: «Дядя, твоя левая рука слишком далеко от струн: ты не играешь». Он будто не слышал.

– Все в порядке, дядя Пепе? – спрашивал я, уже зная, что происходит.

– Да. Все в порядке, – отвечал он, сохраняя спокойствие, почти не меняя выражения лица.

Я так никогда и не отважился спросить, осознает ли он, что происходит, что он уже не получает удовольствия даже от музыки, что он не способен читать эмоции на наших лицах. И заметил ли он, что уже не простирает объятия, как раньше. Он говорил нам, что у него все хорошо. Но было очевидно, что это не так. Когда мы смотрели в его почти ничего не выражавшее лицо, мы осознавали, что самым универсальным инструментом для понимания происходящего с вашим близким является не речь, а проявляемые им эмоции. А он не мог ни проявлять их, ни считывать у других. У тебя совсем нет времени думать об этом, когда ты сталкиваешься с чем-то подобным в своей семье, тебе и в голову не приходит вопрос, работает сеть мозга или нет, не удалили ли вместе с опухолью какую-то глубинную магистраль, имеющую решающее значение для работы мозга. Все сводится к тому, что ты принимаешь все как есть.

Но по какой-то причине я, студент четвертого курса факультета медицины, с 7 января 2014 года, когда прооперировали моего дядю, не переставал думать о том, что произошло, смогу ли я в будущем что-то сделать, внести свой вклад. Читая научные статьи, я находил там описание многочисленных эмоциональных и личностных расстройств, а также нарушений поведения после удаления опухолей мозга. Но там не было и лучика надежды, как будто все смирились с таким положением вещей. Поэтому, прочтя о том, что исследовали и о чем писали профессор Гуго Дюффо и члены его команды в Монпелье, я увидел ту ниточку, за которую можно было потянуть, луч света среди абсолютного вакуума. Я знал, что чего-то добьюсь, если буду грести сильнее. Каким бы малым это ни было, что-то произойдет. Но, невзирая на мою внутреннюю уверенность, я испытывал замешательство из-за неопределенности завтрашнего дня, мне было страшно совершить попытку и потерпеть фиаско. Напуганный ребенок во мне так никогда и не смог полностью исчезнуть.

Я прочитал все, что нашел о нейробиологии эмоций и человеческого поведения. Все статьи, опубликованные Дюффо. И тогда я понял, что мы не можем локализовать эмоции в мозге.

В этом заключалась проблема номер один. Если нельзя локализовать, то как сохранить? Это казалось парадоксом. Тем не менее у нейробиологии был заготовлен один из самых красивых из всех возможных ответов: мы можем сохранить эмоции человека, проверяя, как он видит их в других. Это называют «социальным познанием». Несмотря на сложность, мы можем определить этот термин как способность воспринимать, интерпретировать и действовать с учетом эмоций и чувств других людей. В некотором смысле это то, что определяет, кто мы есть и как ведем себя с окружающими. Таким образом, я рассмотрел в социальном познании как феномене мозга инструмент, с помощью которого можно попытаться сохранить способность к обработке эмоций и, как следствие, поведение. Потому что, не распознавая эмоции на лицах других людей или не будучи способными (почти всегда непроизвольно) догадываться о том, что думают другие, мы не можем вести себя должным образом дома, с семьей, на работе, вообще нигде…

При этом видеть эмоцию – это не то же самое, что чувствовать ее, ведь так? У нас пока нет окончательного ответа, ибо мы зависим от чего-то неосязаемого: собственного субъективного опыта, понимания, как каждый человек определяет то, что он ощущает как эмоцию. Тем не менее мы понимаем, что процессы распознавания и переживания эмоций как минимум связаны друг с другом. И это напрямую связано с эмпатией. Хотя мы и используем расхожее прилагательное «эмпатичный» в применении к людям, способным соотнести себя с кем-то и понять, что тот чувствует, процесс эмпатии в мозгу является чем-то более сложным. Глядя кому-то в глаза, мы ощущаем и чувствуем все: выражение его лица, его запах, социальный контекст, в котором находимся, мы обрабатываем собственные как физиологические, так и эмоциональные ощущения – и в считаные секунды развиваются три подпроцесса, которые накладываются друг на друга и взаимодействуют.

Первый – перцептивный. Это оперативный уровень эмпатии, заключающийся в распознавании проявляемых кем-то эмоций: злится ли он, ностальгирует или радуется. Второй – уровень подражания (англ. mimicry или embodiment), то, как мы отзеркаливаем эту эмоцию, как на нас отражается то, что чувствует другой человек. И если подумать, то зачастую одного лишь взгляда в лицо человека достаточно, чтобы все наше тело пронзила эмоция, чтобы «стянулся узлом» наш живот. И, наконец, мы выходим на когнитивный, более вдумчивый уровень, на котором способны осознать социальное положение другого человека и принять определенное решение исходя из воспринятой эмоции. Эти три подпроцесса и составляют основу того, что мы называем «социальным познанием».

Я обнаружил мозговой процесс, благодаря которому нам, возможно, удастся сохранить данные функции, если пациент будет находиться в сознании. Нам потребуется разработанный на основе этого тест.