Непрожитые жизни. Патологоанатом о своих буднях в детском отделении

Все события вымышлены, любые совпадения случайны.

Серия «Медицина без границ. Книги о тех, кто спасает жизни»

В оформлении обложки использована фотография: KieferPix, Shutterstock AI/ Shutterstock / FOTODOM Используется по лицензии от Shutterstock / FOTODOM

© Хитрова Т.А., текст, 2025

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2025

Введение

Спасибо тем, кто решится открыть эту книгу. За смелость заглянуть в тему, которая пугает, вызывает боль и много вопросов. И за желание понять, как устроено человеческое тело – во всей его хрупкости и красоте.

Я написала ее, чтобы рассказать обо всех невероятных случаях, встречающихся в моей практике в детском отделении морга. Здесь не будет сложных терминов или сухих цифр статистики. За каждой патологией стоит человек.

Для кого-то эта книга станет терапевтичной, поможет узнать себя в ситуациях, которые не так редки, как многие думают, но из-за замалчивания кажутся маловероятными. Кому-то поможет лучше понять, что находится по ту сторону скальпеля и что движет людьми, выбирающими такую профессию. А кого-то вдохновит начать или продолжить свой путь в медицине.

Работа детского патологоанатома – это всегда про любовь. К науке, людям, миру. Про уважение к жизни, какой бы короткой она ни была. Про благодарность за каждое маленькое сердце, которое не успело забиться.

Для защиты личных данных, конечно, многие факты были изменены, но хотя бы на страницах этой книги память об ушедших детях будет жить.

Благодарности

Благодарю всех, кто принял участие в создании этой книги.

Замечательных родителей Сашу и Наташу, которые поддержали меня на пути становления патологиней.

Лучшего на свете младшего братишку Валеру, который очень просил добавить его во вторую книгу (о чем он будет сожалеть после ее публикации, а-ха-ха).

Любимого мужа Кирилла, следящего за тем, чтобы я нормально спала и ела в перерывах от работы.

Литературного редактора Анастасию Василевскую, исправившую сотни моих аномальных сравнений и сделавшую из разрозненных мыслей четкую структуру.

Моих старших подруг, путеводных звездочек в мире патологической анатомии.

Поисково-спасательный отряд «ЛизаАлерт».

Всех коллег, принявших участие в моем обучении и описании сложных случаев.

Если вы обнаружили в книге опечатки или неточности, напишите мне об этом, пожалуйста, я всегда открыта к конструктивной критике. Мой аккаунт – patologinya.

Глава 1

Первое детское вскрытие

Да не очерствеют сердца практикующих.

Корпус детского морга стоит напротив родильного дома. Все как в жизни: у всего есть начало и конец. Интересно, в других больницах так же спроектировано это символичное соседство? Оба здания соединены между собой системой подземных тоннелей, после хождения по которым сырость еще долго скребется в горле. Через эту бетонную пуповину санитарки приносят в секционный зал завернутых в пеленки и целлофановые пакеты мертворожденных. Не на каталках, покрытых простыней, как думают многие. Почему именно пакеты? Чтобы не было капель от околоплодных вод.

Врачи всегда должны заботиться о чувствах живых, скрывая тела от посторонних глаз. Но если смерть еще можно спрятать в деревянный ящик, то горе – нет. Хотя в мои будущие обязанности не входит утешать родителей, пришедших за свидетельством о смерти, но я все же постараюсь как можно тщательней подбирать бесполезные слова. Я уже наблюдала, как это делают мои коллеги, и мысленно ставила себя на их место: в каком ключе бы я могла вести этот диалог?

Раньше я работала во взрослом отделении морга, но даже там было тяжело объяснять причины смерти тем, кто пришел за телом своего близкого человека. Люди не хотели мириться с суровой действительностью, особенно если причина смерти крылась в нездоровом образе жизни. «Да как энергетики могли довести его до гроба? Быть не может, он еще вчера в прорубь нырял, здоровье богатырское было! Это наверняка из-за врачебной ошибки! Мой бедный мальчик, довели тебя своими исследованиями». Неважно, человеку пять или пятьдесят пять лет, – для своих безутешных родителей он навсегда остается ребенком. Как объяснить супругам, почему они забирают долгожданного первенца из рук санитарки морга, а не акушерки? Я не знаю. Все комбинации букв алфавита кажутся неуместными. Мир несправедлив. С хорошими людьми случаются плохие вещи. Когда я поступала в медицинский, то мечтала видеть счастливые улыбки вылеченных пациентов, смотреться в зеркало в форме, ассоциирующейся у многих с выздоровлением или надеждой на него. Теперь же в отражении я вижу лишь скорбь.

Я врач не первой помощи, а последнего слова.

«Зачем ты пошла туда, где тебе плохо?» – возникнет резонный вопрос. «С мертвыми хотят работать только психически нездоровые люди», – слышала я множество раз. Да только патологоанатом, даже детский, работает и с живыми людьми. И гораздо чаще, чем вам кажется.

Патологи – это диагносты в мире врачей. А не «санитары леса», как думают многие.

Мы исследуем биопсии[1] (от греч. bios – «жизнь», в нашей работе много жизни), крохотные пазлы от единого целого.

Наша работа нужна и важна живым: мало установить причину гибели, главное – помочь избежать повторения ситуации, если это возможно. Никогда не задумывались, каким образом собирается статистика, цифры которой вы в любой момент можете найти? Например, самые частые причины смерти за последний год, десять, пятьдесят лет в России? Правильно, Росстат занимается аналитикой и формированием официальной статистической информации о разных процессах, в том числе и о количестве смертей от той или иной причины. А получают они эти сведения от патологоанатомов, которые выдают свидетельства о смерти, регистрируемые позже в отделе ЗАГСа. Чем больше, к примеру, смертей от онкологических заболеваний, тем больше государство выделяет средств на профилактику, диагностику и лечение, а также информирование населения о причинах заболевания и о том, как его можно отсрочить. Возникают различные благотворительные забеги, участие в которых платное, но все собранные средства идут в фонды борьбы с лейкемией или раком молочной железы.

Любую болезнь (если мы не берем, конечно, генетические заболевания) легче профилактировать, чем лечить. Очень многое зависит от образа жизни и от ежегодных осмотров у различных врачей на этапе, когда ничего не болит. Я всегда стараюсь своим примером мотивировать близких, друзей и окружающих заниматься своим здоровьем своевременно. Понимаю, идти к врачу зачастую страшно (а вдруг что найдут?), а иногда больно (особенно если это стоматология или даже ФГДС, когда в пищевод вставляют метровую трубку) и дорого (если идти в частные клиники). Но это точно всегда дешевле, чем лечить нечто запущенное. Планирование похода к врачу – еще и энерговыматывающее событие, когда нужно выбрать в своем расписании свободное время, а затем по миллионам отзывов найти врача, который не назначит лишнего и не пропустит важное, а также будет объяснять вам все человеческим языком, а не заумными медицинскими терминами. Я тоже ненавижу быть в больнице в качестве пациента, а не врача, но, поверьте человеку, у которого за плечами больше сотни вскрытий, многие люди могли бы еще долгое время радовать этот мир своим присутствием, если бы проходили ежегодные диспансеризации.

На все действительно важное время нужно выделять, а не находить. А вы у себя должны быть самым любимым и важным человеком в жизни.

Все остальные окружающие в этой жизни люди – временные, как бы вам ни хотелось думать об обратном. Родители стареют и не могут проводить с вами столько же времени, сколько и в детстве, подруги и друзья постепенно разбегаются по разным странам или интересам, дети вырастают и тоже улетают из гнезда, мужья и жены сменяются, коллеги увольняются, но тот, кто действительно всегда остается рядом, – это вы сами.

При постановке диагнозов я не знаю дальнейшую судьбу пациентов, биопсии которых мне принесли на исследование. К примеру, если вы пришли к стоматологу с кариесом, он почистит каналы, вылепит изящную анатомическую пломбу с фиссурами – и готово, врач сразу видит плоды своего труда. А я нет, и это плохо, потому что нейроны «не любят» отсутствие видимого результата, ведь их основная задача – укреплять действия, которые приносят быструю пользу.

Нейроны – электрически возбудимые клетки нервной системы, из которых состоит наш головной мозг, отвечающие за множество функций, одна из которых – это формирование новых связей. Чтобы внедрить в свою жизнь любую хорошую привычку, нам нужны постоянные видимые подкрепления для удержания мотивации. Мозг предпочитает задачи с быстрым вознаграждением, так как они эволюционно ассоциировались с выживанием (например, найти еду, избежать опасности).

Те же занятия в зале с отсроченным позитивным эффектом для здоровья кажутся ему «невыгодными», ведь их результат неочевиден для выживания здесь и сейчас. Если человек продолжает тренироваться, несмотря на отсутствие видимых изменений, в мозге постепенно формируются новые нейронные связи. Это процесс называется нейропластичностью. Со временем тренировки становятся привычкой и мотивация меньше зависит от внешнего результата.

Объясню на примере дофамина, который является эквивалентом топлива для машины, – это один из множества нейромедиаторов нашего мозга. Его уровень возрастает в ответ на приятные, желанные события или даже не саму награду, а лишь ее предвкушение. Передаю привет всем, кто, как и я, перед сном фоном ставит юмористические передачи. Угадайте, чего нам не хватает? Мы всегда хотим видеть плоды посаженных нами семян. Занимаешься спортом – видишь рельеф мышц или без одышки поднимаешься на третий этаж, учишь языки – можешь рассказать о себе или поддержать диалог с носителем, смешиваешь яйца с мукой и сахаром, выпекаешь – получаешь пирог. Многие компьютерные игры основаны на постоянном поощрении действий: быстро и легко выполняешь задание, а потом сразу получаешь подарок или признательность от NPC[2]. Поэтому нам так приятно выполнять поручения в играх и так сложно внедрить в реальную жизнь каждодневные небольшие действия, результат которых мы оценим лишь через месяцы, годы.

Люблю изучать анатомию и физиологию. Знаешь правила игры? Можешь на нее повлиять. Я довольно легко внедряю нужные мне привычки, потому что применяю наглядность и поощрения. К примеру, использую красивые ежедневники, в которых разбиваю крупные задачи, пугающие своим объемом, на множество маленьких и чувствую прилив сил каждый раз, когда разноцветными маркерами вычеркиваю выполненные действия. Иногда пользуюсь и электронным календарем, где можно ставить галочки, когда цель достигнута. На самом деле составить график (неважно, тренировок, обучения) – уже половина дела.

Кстати, гибель нейронов, вырабатывающих именно дофамин, провоцирует развитие симптомов болезни Паркинсона. Разрушается черная субстанция мозга (в университете мы нетолерантно хихикали над ее латинским названием – substantia nigra), которая регулирует моторные функции. Чем больше дофамина вырабатывается этим веществом, тем мы активнее и с удовольствием занимаемся спортом, танцами, да в целом перемещением в пространстве. При болезни Паркинсона, или дрожательном параличе, возникает неконтролируемый тремор (от латинского – «дрожание») конечностей. Вы наверняка замечали, что некоторые пожилые люди совершают маятникообразные быстрые ритмичные движения руками, будто им холодно.

Я спокойно отношусь к старости как к естественному процессу, меня не пугают собственные морщины, лучиками расходящиеся вокруг глаз во время смеха. Это отпечатки улыбок в прошлом.

Раз они есть, значит, я много смеялась, любила жизнь. С возрастом происходят изменения в структуре и функции кожи – нашем самом большом по площади органе. Ключевым фактором является сокращение количества коллагена и эластина – двух важных белковых компонентов, отвечающих за упругость и эластичность. Это приводит к потере тонуса кожи, и морщины становятся более заметными. Защита от УФ-излучения, здоровый образ жизни, сон в ночное время и уменьшение стресса могут существенно замедлить, но не остановить полностью снижение тургора нашей кожи. Казалось бы, такие простые и общеизвестные факты, а люди все равно несут баснословные суммы всяким биохакерам.

Не боюсь я и седых волос, которые уже у височных костей постепенно начинают серебристыми нитями прореживать мои темно-каштановые волосы. На время появления первых седых волос больше всего влияют отнюдь не стрессовые факторы. Волосяные фолликулы содержат меланин – пигмент, который придает цвет не только волосам, но и глазам, и даже коже. Чем его меньше, тем цвет светлее, чем больше – темнее.

С возрастом происходит постепенное и прогрессивное уменьшение активности меланоцитов – клеток, отвечающих за производство меланина. Это приводит к уменьшению количества и качества меланина в волосах, что в конечном счете вызывает появление седины.

Данная активность уже «запрограммирована» генетически, поэтому у кого-то волосы могут до старости сохранять свой первоначальный цвет, а кто-то уже в 20 лет седой.

Что меня действительно пугает в старении – так это беспомощность. Искренне надеюсь не дожить до этого состояния. Хотя то, чего я больше всего боюсь, для кого-то является самым искренним желанием. Жить как можно дольше. Кто-то же лишен этой возможности изначально, как тот малыш, который ждет меня на холодном секционном столе.

Перед первым рабочим днем в новом отделении у меня были выходные, поэтому я попросила заведующего прислать книги и статьи, которые мне следует прочитать до начала работы. Детский организм – это не маленькая копия взрослого. Это я поняла, еще учась на педиатра, когда у нас была практика в различных отделениях. Каждый год, а то и месяц, организм перестраивается, чтобы адаптироваться к изменяющимся условиям среды.

Младенцы из-за своего строения гортани умеют дышать и глотать одновременно, этот важнейший навык позволяет им не захлебнуться при сосании молока, но такая анатомия несет в себе и определенные риски, поэтому у детей чаще, чем у взрослых, возникает ларингит – воспаление гортани.

В работе я максимально сосредоточена и четко следую всем регламентам, начиная от правильной экипировки, которая защищает от инфекций, заканчивая оформлением протокола. Первая ступень постановки диагноза начинается еще в кабинете, где я внимательно изучаю историю болезни пациента. Отличие от работы во взрослом отделении заключается в том, что если это карта мертворожденного, то приносят историю родов. В будущий патолого-анатомический протокол дублируется информация и о матери, и о плоде (или нескольких). Каждый пункт важен, потому что может направить в поиске причин или неблагоприятных факторов, которые привели к выкидышу или мертворождению. Может, мама работала на химическом предприятии или переболела краснухой? Или… или… или… В данной истории я отмечаю, что это вторые роды от третьей беременности. В 2007 году у женщины, моей одногодки, была замершая беременность, а в 2005 году – естественные роды. Переворачиваю лист и обращаю внимание на то, как протекала беременность. В 4 и 10 недель был кольпит (от греч. слова colpos – «влагалище»), а в 7-ю неделю диагностировали гестационный сахарный диабет. ГСД – это тип диабета, который развивается у женщин во время беременности и обычно, даже когда будущей маме назначали инсулин, проходит после родов, если она следит за уровнем глюкозы в крови и придерживается строгих рекомендаций относительно питания и физических нагрузок. Встречается это состояние довольно редко, но может увеличивать и материнскую, и младенческую заболеваемость и смертность. До 10-й недели возрастает риск врожденных пороков развития и даже самопроизвольного аборта. Возникает гестационный сахарный диабет из-за совокупности действия различных гормонов: эстрогенов, прогестерона, а также плацентарного лактогена, который вырабатывается плацентой. В норме для того, чтобы часть глюкозы, усвоенной матерью, поступала к плоду, ткани организма под воздействием гормонов становятся менее чувствительными к инсулину. Но если плацентарного лактогена вырабатывается слишком много, то сильно повышается уровень глюкозы в крови, а это увеличивает риски возникновения ГСД. Также материнская поджелудочная железа может быть не в состоянии компенсировать возрастающую потребность в инсулине – во всем нужен баланс, которого иногда не достичь из-за множества факторов. Часто в анамнезе у женщин с гестационным диабетом есть родственники с другой формой диабета. Но если генетику мы скорректировать не можем, то лишний вес или высокое артериальное давление, которые также являются провоцирующими факторами, – вполне!

Представьте, даже если мама голодает, плод должен получать глюкозу для нормального роста и развития, на этот случай к нему продолжат поступать материнские кетоны – небольшие молекулы, которые печень образует в процессе расщепления жировых запасов. Плод буквально разбирает материнский организм на кирпичики, чтобы построить собственное тело. Выносить ребенка – это титанический труд, в моих глазах все мамы – героини.

Меня всегда удивляло, как продуманно устроен наш организм, но в то же время какой он хрупкий и беззащитный перед миллионом других факторов. Та же тихоходка, микроскопическое беспозвоночное, выдерживает 30-летнее пребывание при температуре −20 °C и до 100 °C в течение часа, а для нас колебания температуры тела в пять градусов уже губительны. Листаю историю дальше, наталкиваюсь на фразу «экстракороткая пуповина». Оглядываюсь на шкаф с книгами, стоящий позади моего стола. Я еще не сильно ориентируюсь в терминах антенатального (или дородового) периода, поэтому подхожу к шкафу и выуживаю из него атлас, который поможет мне понять в цифрах, какие варианты значений считаются для пуповины патологическими. За это я люблю свою работу – всегда есть время, чтобы разобраться. Читаю: «Длина пуповины в норме составляет от 45 до 70 см, если длина составляет более 70 см, пуповина считается чрезмерно длинной, при абсолютном укорочении пуповины ее длина составляет менее 45 см». Младенец свой первый вдох легкими делает только после рождения, а до этого момента плод «дышит» через кровь, обогащенную кислородом, которая поступает к нему по пуповине. Ее укорочение может привести к острой внутриутробной гипоксии плода, то есть состоянию, когда количество получаемого кислорода в разы меньше расходуемого плодом. Чем больше неделя гестации и, соответственно, плод, тем острее ощущается эта нехватка. В критический пик гипоксии в околоплодных водах появляется меконий, или первородный кал, который выходит из-за расслабления сфинктера прямой кишки. Жидкость приобретает зеленоватый оттенок. При таком состоянии врачи принимают решение об экстренном родоразрешении путем естественных родов или кесарева сечения. Мой взгляд падает на следующую строчку истории болезни. Роды в 09 часов 22 минуты посредством кесарева сечения вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Пробная реанимация длилась 15 минут без эффекта с 09:22 до 09:37, констатировано мертворождение. Бедная женщина, сколько ей пришлось пережить за последние несколько месяцев, но с таким набором факторов эта беременность была обречена. Я закрываю историю и минуту просто собираюсь с мыслями. Заведующий, сидящий за столом справа от меня, вежливо кашляет и показывает на часы. Время спускаться на первый этаж: сначала в раздевалку, чтобы переодеться в рабочий халат, фартук, шапочку, маску, перчатки и «экран» – прозрачную перегородку с резинкой, которая крепится на голову, защищая лицо от брызг, а потом уже идти в секционную.

И вот я стою на своем первом самостоятельном вскрытии мертворожденного. Хорошо, что сделала лазерную коррекцию зрения, заведующий вообще в очках, даже не представляю, как ему неудобно работать в маске и защитном экране. Внешне он очень напоминает мне профессора из сериала «Бумажный дом», только волосы чуть короче.

Шум из коридора перед секционной очень отвлекает. Я морщусь, и это движение смещает медицинскую маску на кончик носа. Мне не нравятся нарочито громкий смех и похабность шуток некоторых здешних санитарок. Возможно, так звучит боль, которую стремятся заглушить или замаскировать чем угодно, лишь бы не напоминала о себе. Стать громче, на вид жестче, чтобы скрыть ранимость. Если ты внешне выглядишь как доберман, то и чувствовать будешь себя соответствующе, даже если внутри тебя прячется маленький тойтерьер. Я тоже на сеансах психотерапии иногда устраиваю стендапы, рассказывая о травмирующих ситуациях. Психика стремится всеми силами защитить нас от боли – это нормально, но правильнее смело идти в сторону разрешения ситуации, а не прятаться за ворохом новых воспоминаний. «Это произошло не с тобой, не придавай этому большого значения. Если смешно, значит, не больно».

На секционном столе лежит мертворожденный плод мужского пола. Чье-то бывшее будущее счастье, обернувшееся трагедией. Аутопсия в морге начинается с внешнего осмотра тела. Я должна сразу отметить любые аномалии развития, указать пол, телосложение, состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наружных половых органов, а также есть ли пролежни, следы операционных вмешательств, описать места, где поставлены катетеры или зонды и так далее. Начинаю вслух с описания наружного осмотра тела:

– Фиолетовые и зеленые разводы на коже, светлый отечный остаток пуповины около трех сантиметров, резко синюшные конечности.

Осторожно сгибаю ручки и ножки, проверяя наличие и распространенность трупного окоченения. Выражено слабо. Еще бы, перенос от пеленального до секционного стола занял всего два часа. Касаюсь плода так, словно он сделан из фарфора, а не плоти и крови. Ощупываю пупочный остаток и делаю заключение:

– Внутри остатка стоит пупочный катетер, фиксированный черной нитью. Видимо, делали переливание либо вводили лекарственные вещества. Внутри трахеи находится эндотрахеальная трубка, фиксирована пластырем к щеке. Швы отсутствуют, следов инъекций нет.

Вытаскиваю все трубки и приступаю к измерениям. С помощью настольных весов с большой металлической чашей я замеряю вес плода. При сроке беременности 25,5 недели – 1925 граммов. Цифры помогают при уточнении гестационного срока плода, которым в акушерстве принято условно считать промежуток между 14-м днем от даты зачатия и днем родов.

В норме роды наступают с 38-й по 42-ю неделю гестации. Рождение до 37-й недели характеризует роды как преждевременные. Есть три категории новорожденных: экстремально недоношенные – те, кто родился раньше 28-й недели, очень недоношенные – те, чье рождение пришлось с 28-й до 31-й недели, и умеренно и поздние недоношенные – от 32-й до 36-й недели.

Аккуратно перекладываю плод с весов на секционный стол. Выпрямляю ему ножки и, придерживая их одной рукой для точности измерения, а другой – раскатав сантиметровую ленту, измеряю длину тела, а затем сверяю ее с историей из акушерского отделения – 42 сантиметра. На подголовник, на который обычно кладется только шея взрослого, легко помещается детская спинка. Делаю все медленнее, чем ранее показывал мне заведующий, но для первого раза простительно.

Хороший патолог никогда не совершит ни одного лишнего разреза. Придерживая хрупкие плечики, неглубоко провожу секционным ножом по синюшно-фиолетовой коже от ямки между ключиц до лобкового симфиза – места, где сходятся тазовые кости. Аккуратно отсепарировав кожу, отвожу ее в стороны, чтобы обнажить тоненькие полоски ребер. У детей они мягкие, будто целиком состоят из хрящей. Если у взрослых вырезают треугольник реберных суставов вместе с грудиной, потому что кость пилится с большим трудом, то здесь я справляюсь обычными хирургическими ножницами. Помимо гибкой измерительной ленты, у меня в арсенале еще и металлическая линейка. Ей я измеряю толщину подкожно-жирового слоя в области груди и живота. Всего пара миллиметров.

Меня не покидает ощущение нереальности, все словно кукольное – маленькое и беззащитное. Заведующий попеременно смотрит то на мои руки, то на лицо. Мало ли как отреагирую. Мое первое детское вскрытие. Ловлю себя на стыдливой мысли, что заниматься аутопсией детей легче физически. В секционной больше никого, хотя обычно присутствует лаборантка, которая вносит под диктовку описание внутренних органов, которые сейчас лежат передо мной как раскрытая книга. Я отодвигаю серо-желтый сальник, невольно вспоминая, как угадывала смешную анатомическую фамилию одного знакомого.