Непрожитые жизни. Патологоанатом о своих буднях в детском отделении

– В брюшной полости органы расположены правильно, печень с желчным пузырем – справа, селезенка – слева, здесь, – я провожу пальцами вдоль пищевода к мешочку, который спадется сразу, как только я сделаю первый надрез, – желудок, в правой подвздошной области – слепая кишка и аппендикс, в малом тазу – мочевой пузырь, и я что-то нащупала, не могу понять, что именно, – какие-то два шарообразных образования примерно три миллиметра в диаметре.

Заведующий наклоняется, буквально пару секунд внимательно осматривает область малого таза, а затем протягивает руку к мошонке плода и ощупывает ее.

– Пустая. Это неопустившиеся яички, вариант нормы для этой недели гестации, хотя самостоятельное опущение может происходить даже после рождения, примерно до полугода. Так что это даже считать крипторхизмом нельзя.

Мне дико стыдно, ведь я не сразу сообразила, что это они. Строже критика к себе, чем я сама, сыскать нельзя. Все должно быть идеально: в семье, работе, знаниях. Вот почему я так легко прощаю ошибки другим, но не спускаю их себе?

– Буду знать, спасибо. Перехожу к грудной полости. Субплевральные множественные мелкоточечные кровоизлияния на обоих легких, что свидетельствует о внутриутробной гипоксии, – констатирую я.

Плевра – двойной тонкий листок из соединительной ткани, покрывающей наши легкие. Приставка «суб» означает, что какое-то образование находится под чем-то. Субплевральное – под плеврой, субдуральное – под твердой мозговой оболочкой, от латинского слова dura – «твердая».

– О чем еще нам это говорит? – уточняет заведующий. Либо вопрос с подвохом, либо просто проверяет, внимательно ли я читала историю болезни.

– Была сосудистая патология. В истории болезни указаны ГСД и экстракороткая пуповина, а также отслойка плаценты.

– Опять акушеры их отправили сразу во взрослое отделение, просил же сначала нам показывать.

Все мы когда-то были пациентами патологоанатомов. Изучением тканей плаценты и пуповины занимаются врачи взрослого отделения. Вообще официального деления на взрослых и детских патологов нет. Ординатура одна, просто специализация будет отличаться.

Детские патологоанатомы, или, по-другому, патологоанатомы детского отделения, занимаются исследованием не только людей, не достигших 18 лет. Плоды старше 22 недель, абортированные по медицинским показаниям, тоже их специализация.

Беру маленький черпак (или половник, как говорят в обычной жизни), чтобы измерить количество жидкости в грудной полости. Получилось чуть меньше половины черпака, его объем 50 миллилитров, значит, жидкости около 20 миллилитров – вариант нормы. Позже им же я измерю и объем жидкости в брюшной полости.

Изымаю легкие из грудной полости, кладу сначала на металлическую поверхность стола, чтобы зафиксировать размеры, а потом отделяю их от бронхов ножницами и помещаю в металлическую чашу электронных весов:

– Пятьдесят граммов оба.

– Полстопки, – улыбается профессор, откручивая крышку банки с формалином. Сама улыбка не видна под маской, угадывается лишь интонация. Интересно, когда я смогу улыбаться и отделять чувства от механической работы? И где та грань, после перехода которой заканчивается профессионализм и начинается равнодушие?

Аккуратно кладу кусочек легкого в банку. Если положить ткань в воду, то разрушение продолжится, а формалин фиксирует ткань, останавливая процессы распада. Я вырезаю скальпелем кусочки из каждой доли, поддеваю их пинцетом и погружаю в подставленную емкость. Все части легких плавают на поверхности.

– Ткань воздушна, значит, легочную гидростатическую пробу могу считать положительной. Реанимация проходила правильно, альвеолы внутри расправились. Если бы была внутриутробная гибель, когда реанимация уже невозможна, – безвоздушная ткань опустилась бы на дно банки.

Понятно, что объяснение больше нужно формально лишь для того, чтобы убедиться в моих знаниях. Или их отсутствии. Мне повезло с новыми коллегами: я могу спросить что угодно, не опасаясь насмешек. Все спокойно расскажут, дадут нужную книгу или ссылку на статью, но повторять дважды не будут. Оно и правильно. Саня с Тоней, старшие коллеги с прошлой работы, ставшие мне подругами, делали так же. Удобно, конечно, всегда быть в себе уверенной, когда ты под крыльями старших коллег, но пора отращивать свои собственные. «Учитель продолжается в своем ученике»[3]. Так и я дальше несу подрастающему поколению знания. Оттого что я поделюсь ими, они не уменьшатся, а количество грамотных коллег только увеличится.

Не изымая сердце из полости, ощупываю его, чтобы понять консистенцию, а также ход крупных сосудов, которые я перечисляю. Убедившись, что аномалий расположения нет, перерезаю сосуды и достаю сердце, чтобы взвесить и оценить размеры. Форма сердца у младенцев приближена к шарообразной, поэтому мне проще измерить его, держа на ладони; 5 см × 4 см × 1,8 см. Крошечное сердечко, чуть меньше половины моей ладони, которое должно было биться еще долгие годы. Но оно в моей руке. Кладу его на чашу весов. Чувствую себя в такие моменты Анубисом. Сердце легче перышка? Мой четырехкамерный орган иногда ощущается как многотонная глыба внутри груди. Особенно сейчас.

Никто не может дать гарантии, что этого не произойдет со мной и уже мой ребенок не будет так же исследоваться коллегами.

Когда-нибудь и я окажусь по ту сторону скальпеля. И уже мое вскрытие будет проверять на прочность желудки и нервы третьекурсников. А может, кого-то оно вдохновит поступить в ординатуру по патологической анатомии? Я бы хотела и после смерти приносить людям пользу. Как «Оживленная Анна», или самая зацелованная девушка в мире. Кто это и какую роль она сыграла для мира медицины?

История берет свое начало в Париже конца XIX века, когда была своеобразная мода выставлять неопознанные трупы в специальной витрине, где их могли бы опознать родные и близкие.

Среди таких «экспонатов» была 16-тилетняя девушка, предположительно утонувшая в Сене, невероятной красоты с трогательной и загадочной полуулыбкой, которая так очаровала людей, что с ее лица было решено снять гипсовый слепок и сделать копии, которые позже стали продаваться как предметы искусства и висели во многих домах Франции, а позже и в других странах. Маска стала популярной и вдохновила множество художников и писателей. О ее безымянной натурщице, или незнакомке из Сены, споры идут до сих пор.

Спустя почти 70 лет новатор и создатель собственной компании по производству реалистичных игрушек Осмунд С. Лэрдал познакомился с австрийским врачом Питером Сафаром, который только усовершенствовал свою революционную для того времени технику сердечно-легочной реанимации и находился в поиске людей, которые смогли бы изготовить манекены для практики жизненно необходимых навыков. Эти двое людей быстро нашли общий язык, ведь Осмунд был лично заинтересован в создании такого манекена, поскольку спас от утопления своего двухлетнего сына и хотел, чтобы люди во всем мире знали, как можно грамотно помочь своим близким. Звезды сошлись, и они заключили партнерство. Изначально манекен хотели сделать с мужским лицом и торсом, но мужчины того времени отказывались делать искусственное дыхание рот в рот манекену мужского пола. Зачем сексуализировать кусок гибкого пластика, предназначенного для медицинских целей, – для меня остается загадкой. Поэтому манекен решили сделать женского пола, а лицо взять с популярной тогда маски незнакомки из Сены, которая, по одной из версий, висела в доме бабушки Осмунда. Так родилась Resusci Anne (или «Оживленная Анна») – первый в своем роде манекен для отработки навыков СЛР.

Техника сердечно-легочной реанимации быстро завоевала признание по всему миру. С ее помощью миллионы людей научились правильно оказывать первую помощь, спасая бесчисленное количество жизней. Анна стала «самой зацелованной девушкой в мире», ведь более 400 миллионов людей уже отработали на ней навыки оказания первой помощи. По мотивам этой истории написал песню Smooth Criminal Майкл Джексон. Строчка «Annie, are you okay?» («Энни, ты в порядке?») дублируется множество раз. С этим вопросом обычно к пострадавшим обращаются в англоговорящих странах, проверяя наличие сознания у человека.

Интересно, что тот самый сын Осмунда, спасенный от утопления, в дальнейшем возглавил компанию Laerdal Medical в Норвегии, которая стала мировым лидером в области обучения реанимации. В 1980 году она основала Фонд неотложной медицины, который поддерживал исследовательские и образовательные проекты. Один из них выявил, что ранняя дефибрилляция значительно повышает шансы на выживание при остановке сердца вне больницы. Это стало стимулом для разработки компанией Laerdal полуавтоматического дефибриллятора Heartstart, что в переводе звучит как «запуск сердца». Данный прибор позволяет персоналу скорой помощи проводить экстренную реанимацию. Кино и сериалы часто ошибочно показывают нам применение этого прибора. Во время особо напряженного драматического момента с пациентом на операционном столе или в одиночной палате мы видим прямую линию на ЭКГ, слышим заходящийся в истерическом писке аппарат и крики врачей: «Остановка сердца, несите дефибриллятор!» – хотя максимум, на что он годится в такой ситуации, – это сделать из пациента стейк прожарки medium rare, потому что прибор никогда не используют при асистолии, то есть прекращении биоэлектрической активности. В этом просто нет никакой логики. Сама приставка «де-/дез-» зачастую в медицине означает отрицание, прекращение или уменьшение чего-либо, как, к примеру, дезодорант (от фр. dés – приставка, означающая удаление, и лат. odor – «запах») – средство, которое устраняет неприятные запахи, а одорантами называют пахучие вещества, которые смешивают с газом, чтобы придать ему характерный запах. Поэтому логично предположить, что фибрилляция – это не то же самое состояние, что и остановка сердца. При последнем возникает клиническая смерть, когда отсутствуют дыхание и сердцебиение, человек не реагирует на внешние раздражители, даже на такие, как боль, но еще возможно восстановить жизненные функции с помощью СЛР, когда человеку делают непрямой массаж сердца (путем ритмичных сильных нажатий обеими руками на грудную клетку) и вдыхание рот в рот. Прямой или открытый массаж сердца проводится врачом прямо во время хирургической операции на грудной клетке.

Так что же делает дефибриллятор? Он помогает устранить фибрилляцию, или бесконтрольное хаотичное сокращение предсердий, двух «верхних» отсеков, или желудочков – двух «нижних» отсеков четырехкамерного сердца.

Органы побольше всегда состоят из клеток поменьше, также во многих из них есть разделения на слои, особенно если это полые органы. Мышечную часть сердца образуют клетки, называемые кардиомиоцитами, у них есть отличительная особенность – они обладают автоматизмом, способностью к самостоятельным сокращениям. Если мы представим кардиомиоциты как слаженный и синхронно в одном правильном ритме играющий оркестр, то мерцание, или фибрилляция, – это состояние, при котором каждый отдельный инструмент стал сбиваться, играть быстрее, невпопад и мешать остальным. А дефибриллятор – это строгий дирижер, который коротким высоковольтным электрическим разрядом быстро вызывает полное сокращение всей группы, что повышает вероятность восстановления нормального синхронного темпа «игры». Что показывают в кино верно – так это нанесение перед работой на электроды толстого слоя токопроводящего геля, потому что наша кожа имеет высокое электрическое сопротивление и если приложить сухие электроды, то, во-первых, это снизит эффективность электрического импульса, а во-вторых, увеличится риск возникновения ожогов в местах контакта электродов.

Есть еще и имплантируемые автоматические дефибрилляторы, или кардиостимуляторы (ICD). Это небольшие, три на пять сантиметров и весом 35 граммов, плоские «медальоны» с тонким электродом, похожим на металлическую гибкую трубку (хотя иногда их несколько, если нужна стимуляция больше чем одной камеры). Чтобы избежать воспаления или отторжения имплантата, а также коррозии, для его производства используют титан или его сплавы. Также этот материал обладает высокой прочностью при относительно малом весе. Это особенно важно для ортопедических имплантатов, таких как протезы суставов, где прочность и легкость помогают поддерживать нормальную функциональность и комфорт пациента. А еще титан не является ферромагнитным металлом, то есть он не намагничивается под действием внешнего магнитного поля, что позволяет пациентам с титановыми имплантатами безопасно проходить МРТ, хотя раньше наличие ЭКС считалось абсолютным противопоказанием к данному виду диагностики. Установка кардиостимулятора относится к малым оперативным вмешательствам, длится всего полтора часа, поэтому проводится пациенту в сознании, используется только местное обезболивание в области операции, которой чаще всего выбрана подключичная область. Сначала в месте установки делается надрез кожи с подкожно-жировой клетчаткой, потом под рентгеновским контролем через крупную вену проводят один или более электродов в нужные камеры сердца, а затем металлическая часть аппарата фиксируется под ключицей, а электроды – в вене. Рана ушивается, и уже на следующий день человек может заниматься своими делами. Если же батарея нуждается в замене, которая осуществляется примерно раз в пять лет, то заменяют только ее – ту самую металлическую пластинку, электроды же остаются в теле до конца.

Люди часто интересуются, а как же человек может умереть, если внутри него целая аппаратура, которая препятствует остановке сердца? Но, как я уже рассказала выше, кардиостимулятор лишь следит за ритмом и скоростью биения сердца и с помощью слабых, практически неощутимых для человека электрических импульсов корректирует «беспорядочный» ритм. Если же сердце работает правильно, то кардиостимулятор дополнительно никак не участвует в сокращениях. Представьте, что это репетитор по вокальному мастерству. Если вы поете хорошо, попадая в ноты, – он молчит и одобрительно кивает, при фальшивых нотах – корректирует, а если прекратили петь совсем, то и реакции никакой не будет.

При асистолии, или остановке сердца, кардиостимулятор также никак не отреагирует, ведь корректировать без отсутствия ритма ему нечего, его задача – помощь живым, поэтому и создание дефибриллятора Heartstart помогало людям с нарушениями ритма, а не полной остановкой сердца.

Люблю изучать биографии людей и смотреть, как иногда круто может повернуться жизнь. Осмунд начинал свой бизнес в области игрушечной индустрии, а продолжил в медицине.

Но если взглянуть на эту красивую историю «самой зацелованной девушки» с критической точки зрения, то сразу в глаза бросается один весомый нюанс. Как человек, который за свою жизнь повидал огромное количество мертвых тел, могу с уверенностью сказать, что, скорее всего, вся история с созданием посмертной маски – это сказка для увеличения количества продаж.

Ведь когда дело касается искусства – люди покупают не вещи, а возможность прикоснуться к чему-то, доступному лишь узкому кругу избранных, или интересную историю. Например, картина «Мона Лиза» стала шедевром не в год написания и даже не спустя 400 лет, когда она попала в Лувр, а лишь после того, как ее в 1911 году украл работник музея и об этом трубили все СМИ. Перебила этот нескончаемый поток статей лишь новость о потоплении корабля «Титаник» в 1912 году. Трагедия, унесшая почти полторы тысячи жизней из-за стечения множества факторов, но в большинстве своем произошедшая из-за халатности. По мотивам этой истории было сотворено множество стихотворений, музыки и кинокартин, только у самых черствых людей не покатились слезы в момент, когда Джек красиво уходит под воду[4].

Суровая реальность такова, что в уходе из жизни нет ничего красивого.

Многие в подростковом возрасте фантазируют о том, как они примут таблетки и романтично умрут в объятьях рыдающих любимых, которые их не ценили и вообще своим равнодушием или ужасными поступками подтолкнули к этому шагу. И вот тогда те все осознают, раскаются, но будет уже поздно. Да только о чем люди в последнюю очередь задумываются в своих фантазиях, так это о физиологии. Конечно, к чему эти мелочи, да и откуда тем, кто не учился в медицинском, знать, что после смерти у человека могут наблюдаться такие явления, как рвота и непроизвольное мочеиспускание. Поэтому лежать вы будете, скорее всего, в собственных испражнениях, потому что сразу после смерти наступает состояние, известное как первичная мышечная атония. Мышцы тела, включая сфинктеры (это круговые мышцы, которые в норме удерживают жидкости в различных полостях тела) мочевого пузыря и желудка, расслабляются, поскольку нервные импульсы больше не контролируют их сокращение. Похожая ситуация возникает при алкогольном опьянении, потому что алкоголь действует на организм как депрессант, он замедляет работу центральной нервной системы, что приводит к ухудшению координации движений, замедленной реакции и сниженной активности защитных рефлексов, таких как рвотный и кашлевой. Именно поэтому не все алкоголики доживут до цирроза печени, большинство умрет, подавившись закуской, которая вместо пищевода пойдет в трахею. Либо погибнет, заснув на спине, захлебнувшись собственными рвотными массами. Если человек находится в горизонтальном положении, особенно на спине, рвотные массы могут попасть в трахею и далее в легкие. Это явление называется аспирацией. Аспирация может привести к удушью и химическому повреждению легочной ткани.

Примечания