Эффективный начмед. Руководство по организации лечебного процесса

© И. В. Трифонов, 2025

ISBN 978-5-0068-2412-6

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

В книге описаны приемы и методы работы организатора здравоохранения по обеспечению высокого качества лечения в многопрофильном стационаре. Предложены программы действий по контролю качества оказания медицинской помощи на основных этапах организации лечебного процесса. Основное внимание уделено тактическим и организационным вопросам, решаемым в ходе «рутинных» мероприятий: утренняя конференция, обход отделений, проведение заседаний различных контрольных комиссий. Материалы книги помогут также при планировании деятельности в системе ОМС.

Издание предназначено организаторам здравоохранения, врачам хирургических специальностей.

4-е издание. Книга предназначена врачам-организаторам здравоохранения.

Возможны противопоказания. Требуется консультация специалиста.

Список сокращений

АД – артериальное давление

ДМС – добровольное медицинское страхование

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КИЛИ – комиссия по изучению летальных исходов

КТ – компьютерная томография

ЛКК – лечебно-контрольная комиссия

МО – медицинская организация

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОАРИТ – отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

ОМС – обязательное медицинское страхование

СМО – страховая медицинская компания

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

Введение

В настоящее время такое понятие, как «больничный порядок», к сожалению, все еще не является синонимом порядка истинного. Вина за это в большой степени лежит на медицинских работниках и особенно на руководителях – организаторах здравоохранения. Отсутствие требовательности, настойчивости в проведении линии улучшения качества медицинской помощи привели к тому, что отношение к здравоохранению в общественном мнении в целом остается преимущественно негативным.

Современная жизнь указывает на то, что сложились все необходимые предпосылки для исправления ситуации в здравоохранении. Хочется верить, что скоро понятие «больничный порядок» по своей сути и положительной эмоциональной окраске вновь будет сильнее, нежели такие расхожие понятия как «морской порядок» или «штабная культура».

Пусть тот, кто в силу самых разных причин заинтересован в наведении «железного» больничного порядка в здравоохранении и работает в этом направлении, использует эту книгу по своему разумению: в качестве руководства к действию, объекта для критических замечаний, подставки под стакан чая на столе НАСТОЯЩЕГО ЭФФЕКТИВНОГО МЕДИЦИНСКОГО РУКОВОДИТЕЛЯ.

Работа по контролю

качества лечения

Занимая третий год место начальника

одного из присутственных мест в Москве,

Степан Аркадьич приобрел, кроме любви,

и уважение сослуживцев, подчиненных,

начальников и всех, кто имел до него дело.

Главные качества Степана Аркадьича,

заслужившие ему это общее уважение

по службе, состояли, во-первых, в чрезвычайной

снисходительности к людям, основанной в нем

на сознании своих недостатков; во-вторых,

в совершенной либеральности, не той,

про которую он вычитал в газетах, но той,

что у него была в крови и с которою он совершенно

равно и одинаково относился ко всем людям,

какого бы состояния и звания они ни были,

и, в-третьих, – главное – в совершенном

равнодушии к тому делу, которым

он занимался, вследствие чего он никогда

не увлекался и не делал ошибок.

Лев Николаевич Толстой. «Анна Каренина»

Работу заместителя главного врача по медицинской части или по профилю (хирургический, терапевтический и т. д.) можно грамотно построить, отталкиваясь от ее основной цели – правильно наладить контроль качества оказания медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи настолько всеобъемлющее понятие, или даже явление, что через его призму начинают проявляться практически все аспекты работы лечебного учреждения, коллектива, отдельного медицинского работника, руководителя. Наличие даже относительно налаженного контроля качества медицинской помощи, в котором присутствуют хотя бы элементы некой системы, уже позволяет признать медицинскую организацию (МО) функционирующей, по меньшей мере, удовлетворительно.

Конечно, медицинскую помощь оказывают медицинские работники, но если нет контроля качества этой работы, любая МО быстро превращается в сборище граждан с медицинским образованием, делающих вид, что они работают в системе здравоохранения. Иными словами, высокое качество медицинской помощи – высшая цель и достижимый результат работы лечебного учреждения. Результат качественно оказанной помощи – восстановленный уровень здоровья отдельного пациента, достигнутый благодаря правильно проведенным лечебно-диагностическим мероприятиям (основанным на использовании современных медицинских знаний, соблюдении действующего законодательства), с грамотным оформлением медицинской документации, оптимальными экономическими затратами (экономическим эффектом), а также удовлетворяющий пациента и общественное мнение. Соответственно, вся инфраструктура, кадровая организация, система обеспечения деятельности медицинского учреждения должны быть подчинены этой цели. И если указанная цель становится ясной и понятной всем сотрудникам, то и собственно медицинская работа делается очевидной и предсказуемой.

Главный врач (руководитель МО) это понимает и, будучи должностным лицом почти политического уровня, должен, в основном, требовать от подчиненных именно высокого качества оказания медицинской помощи.

Непосредственно заниматься решением вопросов контроля качества медицинской помощи призван заместитель главного врача по медицинской части, или «начмед», как его обычно называют.

Контроль качества медицинской помощи в лечебном учреждении методически удобно разделить на два взаимодополняющих компонента: контроль текущий и ретроспективный.

Текущий контроль – организационные мероприятия, направленные на достижение высокого результата лечения. Ретроспективный контроль – всесторонняя оценка достигнутого результата.

Текущий контроль

В начале рабочего дня

…Но я стоял на самом пороге старого Запада и

сознавал, что мне следует терпеть лишения.

Кирилл Бонфильоли.

«Эндшпиль Маккабрея»

Медицинский администратор должен себя заставить заниматься работой по контролю качества лечения. Это особенно важно в стенах крупного хирургического стационара. Отсутствие такой деятельности в конечном итоге приведет к снижению авторитета руководства, падению уровня исполнительской дисциплины и проблемам самого разного свойства.

Текущий контроль начмеду удобнее всего начинать с ежедневного утреннего посещения отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) и принятия доклада от дежурного реаниматолога о состоянии больных в палате ОАРИТ, о проведенных за период ночного дежурства операциях, результатах обследования пациентов в течение предыдущих суток. Нельзя позволять расслабляться дежурным анестезиологам во время дежурства: они должны знать в подробностях, что происходит с пациентами, которые оставлены под их наблюдение. Мне приходилось слышать от реаниматологов, сдающих дежурство и не знающих о больных даже основных вещей, что, мол, это – задача дневного палатного врача или заведующего отделением. Мнение – крайне неверное. Дежурный реаниматолог проводит много времени с больным, и у него есть возможность и необходимость подробно изучить всю доступную информацию (проще всего прочитать историю болезни, а можно потребовать подробного рассказа при принятии дежурства).

Далее, если остались невыясненные вопросы, начмед не должен забывать выяснить все у заведующего отделением реанимации и лечащего врача-хирурга на утренней врачебной конференции. Конечно, такой подход в начале работы вызывает немалое сопротивление со стороны врачебного коллектива, но если действовать упорно, доброжелательно и методично, то в течение месяца все привыкают и даже удивляются, когда такой текущий контроль вдруг ослабевает.

Утренняя врачебная конференция

Ее следует начинать вовремя и проводить в атмосфере высокой требовательности. Не забывайте приветствовать аудиторию и обращаться ко всем докладчикам в формально уважительной форме, т. е. на «Вы». Не допускайте панибратства, не кричите, не перебивайте, а останавливайте докладчика при необходимости. Председатель конференции не должен слишком остро реагировать на выявленные в ходе докладов нарушения. Самое главное – их отметить и попробовать оценить степень тяжести. В зависимости от Вашего опыта наметьте пути исправления, назначьте ответственное лицо, время и форму отчета об исправлении. Такие эмоции, как гнев и запальчивость, условно допустимы в личных отношениях, но председатель конференции, будучи в этот момент лицом публичным, должен заботиться о своем имидже и вести себя сдержанно. Вообще, работа в широком понимании этого слова должна быть максимально эффективна, а бурные эмоции – энергозатратны, так что есть риск оставить все силы на утренней конференции и целый день потом переживать и восстанавливаться.

Нужно помнить, что утренняя конференция – это мероприятие взаимного информирования. Однако, поскольку в полной информации в первую очередь нуждается именно начмед, полезно больше слушать и меньше комментировать.

С опытом приходит умение одновременно слушать доклад и читать представленные истории болезни пациентов, госпитализированных за время дежурства. Медицинская документация должна свидетельствовать о том, что пациент был адекватно и вовремя обследован, ему назначено требуемое лечение, которое с его согласия проведено в допустимые сроки, и достигнут удовлетворительный лечебно-диагностический эффект в условиях динамического клинического наблюдения с доступной объективизацией данных наблюдения. Проще говоря, должны быть отмечены условия транспортировки, время прибытия, госпитализации, осмотра врачом. Пациент должен расписаться в своем согласии на госпитализацию и лечение (за исключением случаев недееспособности). Рабочий диагноз следует основывать на данных объективного и инструментального обследования (имеются в виду такие явные признаки, как, например, данные ректального исследования при желудочно-кишечном кровотечении, кишечной непроходимости, острой задержке мочи). Из предоперационного эпикриза должно быть однозначно понятно, почему установлен именно такой диагноз и почему требуется именно данное оперативное вмешательство. Больному полагается расписаться в согласии на операцию и метод обезболивания. Если такой возможности нет – ответственность берет на себя консилиум или лечащий врач. В дневники динамического наблюдения заносят данные не только о пораженном болезнью органе или системе, но и об основных витальных функциях: дыхание и его проводимость, частота дыхательных движений (ЧДД), частота сердечных сокращений (ЧСС), пульс, артериальное давление (АД), диурез, работа кишечника. Обязательно требуйте, чтобы история болезни была завизирована ответственным дежурным врачом. Такая виза – формальное, но необходимое отображение четкой организации работы на дежурстве, коллегиальности и взаимного контроля. Следует активно добиваться качественного оформления медицинской документации в кратчайшие сроки! История болезни – это часто единственный документ, по которому при неблагоприятных обстоятельствах будет оцениваться медицинская помощь во всех аспектах (необязательно такими экспертами окажутся специалисты в области здравоохранения, возможно даже – следователи прокуратуры). Потому необходимо проявить принципиальность и настойчивость. История болезни должна быть исправлена и дописана здесь же, в Вашем присутствии. Потом все забывается!

Особого отношения заслуживает информация об отказах в госпитализации. Такой отказ следует хорошо обосновать в письменном виде в журнале госпитализации (или в журнале отказа от госпитализации). Поручите проверять это ответственному хирургу, а потом заведующему приемным отделением. Весьма желательна собственноручная подпись больного в отказе от госпитализации.

Будьте крайне внимательны с отказами в госпитализации пациентам детского возраста. Помните, что доставленные в больницу дети первого года жизни подлежат обязательной госпитализации. Родители таких детей должны оставить расписку, если они отказываются от предложенной госпитализации. Сомнительные случаи отказов в госпитализации передавайте через приемное отделение сотрудникам поликлиник (или даже скорой медицинской помощи) для активного посещения пациента. Требуйте фиксации таких вызовов в журнале для удобства проверки.

После доклада дежурного врача у аудитории могут появиться вопросы. Ваше право – решить, насколько они по существу дела. Экономьте время!

Доклад дежурного реаниматолога строится по следующей схеме: фамилия, имя и отчество, возраст пациента, время пребывания в ОАРИТ, диагноз (основной и синдромный), выполненные хирургические вмешательства (сутки после них). Далее: уровень сознания, вид дыхания (искусственная вентиляция легких (ИВЛ), спонтанное дыхание и т. д.), перечисление показателей по контролю за витальными функциями (температура тела, ЧСС, АД, ЧДД, диурез и прочее, в зависимости от профиля больного), здесь же необходимо сообщать об объеме инфузии, энтерального и парентерального питания, его «калораже». Затем следует перейти к показателям потерь – дренажи, зонды, повязки. Наконец – показатели лабораторных анализов, необходимые для динамического контроля. Итог – планы по дальнейшему ведению пациента. В этот момент врачебная аудитория должна слушать особенно внимательно, чтобы при необходимости задать вопрос, который бы позволил более адекватно сосредоточить диагностические и лечебные усилия.

Начмед должен задавать вопросы, не опасаясь показаться недостаточно подготовленным или недостаточно сведущим в узких вопросах. Пусть отвечающий, если он по роду своих обязанностей должен знать мелкие подробности, приведет свои мысли в порядок и изложит их в доступной форме.

Далее следуют доклады о проведенных операциях. Особо углубляться в их обсуждение не следует, потому что кому нужно знать детали, тот и так их знает, а у Вас будет возможность прочитать протоколы операций при проверке историй болезни. Ваша задача – сравнить планы операций с реализацией.

Выделите время для обсуждения общих вопросов, информации об указаниях руководства больницы, о мероприятиях.

Перед обсуждением предстоящих операций надо обязательно дать оценку качеству проделанной работы за предыдущий рабочий день. Замечания делать необходимо. Нужно указывать конкретного виновного или группу виновных, кратко разъяснять, в чем заключается опасность их ошибки и требовать исправления.

Сформулируйте задачи на день текущий и следующий.

Обсуждение предстоящих операций

– Помнишь, я уговорила тебя сделать

вазэктомию сразу после того,

как мы поженились?

– Да.

– В такой хорошенькой клинике?

– Да.

– Они тебе не сделали вазэктомию.

– Боже праведный! – вскричал я в ужасе и смятении.

– Да я же мог бы родить ребенка!

Кирилл Бонфильоли.

«Гамбит Маккабрея»

В идеале такое обсуждение заместитель главного врача и заведующий отделением должны проводить в конце предыдущего рабочего дня. И такая практика должна быть основной в медицинской организации, оказывающей плановую хирургическую помощь. Заведующие хирургическими отделениями, руководитель анестезиологической службы заранее представляют начмеду полностью оформленные медицинские карты стационарных бальных (предоперационные эпикризы, осмотры врачей-анестезиологов) и должны быть готовы рассказать об особенностях каждого конкретного пациента. Присутствие лечащих врачей желательно. При плановой работе настоятельно рекомендуется составлять график операций на неделю вперед. Для этого существуют хирургические советы.

Однако в том случае, когда медорганизация оказывает и плановую и экстренную помощь – предоперационное пребывание пациента максимально сокращено. Больные поступают в стационар утром в день операции, следовательно допустимо обсудить предстоящее вмешательство на утренней конференции. Тем не менее предварительную работу все равно следует вести: план следующего операционного дня должен быть известен и внесен в журнал операционного отделения до 14.00 предыдущего дня. Операционному блоку и анестезиологическому отделению требуется время для проведения подготовительных мероприятий по обеспечению хирургической деятельности. Кроме того, остается возможность для корректировки плана в случае, если выявляют противопоказания к операции медицинского или организационного свойства.

Итак, обсуждение операционного дня на утренней конференции целесообразно проводить в узком составе: заведующие и врачи хирургических отделений, заведующий ОАРИТ и врачи анестезиологи-реаниматологи, заведующий операционным блоком, консультант-терапевт. Расширять состав не нужно, поскольку остальных членов врачебного коллектива вопросы хирургической тактики напрямую не касаются и участие в подобном обсуждении будет отвлекать их от основной работы.

Обсуждение предстоящих операций должно ответить на вопрос: оптимален ли выбор предлагаемого оперативного вмешательства для лечения данной конкретной патологии у конкретного пациента? Здесь возможна более широкая дискуссия и обмен взглядами.

Указанная цель разбивается на следующие задачи.

Проверить, в полной ли мере подтвержден предоперационный диагноз данными объективного, лабораторного и инструментального обследования.

Определить, в какой степени выявлены сопутствующие заболевания и высок ли риск развития интра- и послеоперационных осложнений связанных с ними (данные профилактической флюорографии органов грудной клетки, уровень санации полости рта, маркеры на значимые инфекции, заключение терапевта о возможности операции по соматическому статусу и т. д.).

Проверить, насколько грамотно и полно оформлен предоперационный эпикриз и осмотр анестезиолога перед операцией, имеется ли информированное согласие пациента на операцию и предложенное обезболивание.

Проверить, как подготовлен пациент к операции, достаточна ли предоперационная подготовка, выполнены ли профилактические мероприятия (профилактика тромбоэмболий, послеоперационных пневмоний и ателектазов, стрессовых язв желудочно-кишечного тракта, антибиотикопрофилактика и т. п.).

Так вот, в случае если по указанным четырем пунктам находят недоработки, встает вопрос об отмене операции. Это тяжелый психологический момент, поскольку хирурги – люди творческие и увлекающиеся – подчас остро реагируют на подобное административное решение. Вы, в силу своей должности, наделены правом менять состав операционной бригады и даже отменять операцию. И, если в том есть необходимость, Вы обязаны это сделать. Обиды забудутся, но зато не будет осложнений и трагических исходов операций, планируемых с самыми лучшими и благородными намерениями. К счастью, такие моменты – весьма редкое явление.

Кроме того, есть промежуточный вариант отмены операции, который удобно использовать при корректировке операционного плана, разработанного заслуженным и маститым хирургом. В истории болезни под предоперационным эпикризом Вы своей рукой (с указанием даты и времени) оставляете заключение о недоработках в предоперационной подготовке и даете письменное указание о необходимости их исправить до операции и информировать об этом Вас. Опыт показывает, что при такой записи в истории болезни врачи прилагают максимум усилий для дообследования пациента в течение операционного дня и спокойно его оперируют (или, убедившись в наличии обоснованных противопоказаний и облегченно вздохнув, отменяют операцию).

Строго говоря, обязанность начмеда – создать рабочую атмосферу абсолютной нетерпимости к некачественному предоперационному периоду и уж тем более – к вынесению на врачебную конференцию попыток протащить на операцию недообследованного пациента. В таких условиях случаи отмены запланированных операций станут казуистическими.

Нельзя допускать, чтобы на утренней конференции накалялись эмоции; обсуждение всех вопросов и результаты обсуждений должны иметь исключительно рабочий характер и нейтральную эмоциональную окраску. Перед работой в операционной или у постели больного врач призван находиться в уравновешенном, спокойном состоянии. По крайней мере, посещение утренней врачебной конференции не должно служить стрессовым фактором. (И это при том, что на врачебной конференции на самом деле обсуждают весьма серьезные проблемы.) Такое возможно тогда, когда организация работы носит непрерывный, методичный характер, уровень требований высок, но постоянен, реакция руководства по большинству вопросов обоснована и предсказуема.

Сбор информации, утреннее подписывание документов

Я подписывался, пока у меня не заболела рука.

– Не знаю, в чем тут дело и знать не желаю, —

повторял Присяд, пока я расписывался.

Я уважил его пожелания.

Кирилл Бонфильоли.

«Эндшпиль Маккабрея»

Важен сбор информации: нужно внимательно слушать, что рассказывают старшая или главная медицинская сестра, медицинская сестра из кабинета хранения наркотиков. Короче говоря, время визирования документов – это, по сути дела, время сбора объективной информации. Необходимо не просто визировать сдачу ампул от наркотических препаратов, но и читать, по поводу чего эти наркотики были назначены, адекватно ли обезболивание проведенной операции или состоянию больного. Эта работа проводится в рамках комиссии по обоснованности назначения наркотических препаратов. Нужно внимательно прочитывать протокол операции в сравнении с предоперационным эпикризом и, что весьма желательно, задавать вопросы по телефону или лично оперирующему хирургу, заведующему отделением. В коллективе не должно создаться впечатление, что истории болезни не проверяют в текущем режиме. Полезно ознакомиться с листом назначений и составить мнение об адекватности лечения и т. п. Мне представляется, что можно даже ненадолго задержать заинтересовавшую историю болезни у себя, прочитать ее более внимательно и посетить данного пациента в палате, побеседовать с ним. Иногда открываются очень интересные вещи, которые требуют некоторого административного вмешательства.

Конечно, с утра, как правило, «бумажек» приносят много, и бывает трудно себя заставить все их проглядеть. Однако даже простое беглое чтение требований на медикаменты в аптеку наводит на определенные мысли и позволяет косвенно контролировать работу старших медицинских сестер – возникает повод вызывать их к себе либо беседовать с ними по телефону и выслушивать объяснения по тому или иному вопросу. Также полезно поставить задачу главной медицинской сестре проверить те или иные аспекты работы отделения. В отделениях (весьма автономных и нередко довольно закрытых формированиях) иногда начинает созревать мнение о своей недоступности и неподконтрольности руководству. А если постоянно интересоваться их делами по аптеке, уровнем доходов, методикой распределения премий, формированием фондов, то небольшая автономия отделений не вредит общей работе и создается удобный рычаг воздействия для решения каких-либо экстренно возникших необычных проблем без длительных уговоров и объяснений.

Звоните в аптеку и беседуйте с заведующим аптекой, интересуйтесь его (ее) мнением о выписке медикаментов, качестве оформления требований и т. п.

После того как подписаны документы и поставлены задачи, необходимо доложить главному врачу о состоянии дел на доверенном Вам участке работы. Подробно расскажите о состоянии больных в реанимационном отделении. Сообщите об особенностях прошедшего дежурства. Доведите до его сведения операционный план на сегодняшний день. Отдельно необходимо сообщать об обращении или пребывании в больнице кого-либо из статусных особ. Естественно, сообщайте о массовых поступлениях пациентов. Значимые скандалы и происшествия также стоит отразить в своем докладе, поскольку главный врач должен быть предупрежден о возможных обращениях. Кратко расскажите о своих личных планах на текущий рабочий день, предупредите о необходимости отсутствия на рабочем месте, если таковое намечается.