Пенитенциарная психиатрия: основания новой дисциплины. Теория, методология и категориальный аппарат

Глава 8. Предмет ПП

Объект указывает реальность исследования; предмет — связи, которые наука в ней объясняет. ПП не сводится ни к нозологии, ни к юридическому статусу, ни к психологии адаптации: ее самостоятельное поле — взаимодействие психической патологии, личности и пенитенциарной среды.

С этих позиций предметом ПП являются закономерности формирования, трансформации, клинической динамики, прогноза и исходов психических расстройств, патологических личностных изменений и психопатологических процессов в условиях УИС. Подобное определение требует более подробного анализа.

• ПП интересуют закономерности влияния пенитенциарной среды на психическое функционирование человека. В отличие от общей психиатрии здесь исследуется не только болезнь, но и изменение болезни под воздействием принудительной изоляции. Одно и то же расстройство может демонстрировать различную клиническую динамику в условиях свободы и в условиях исполнения наказания. Следовательно, пенитенциарная среда должна рассматриваться как самостоятельный психопатологически значимый фактор.

• Второй блок закономерностей связан с процессами психической адаптации и дезадаптации к условиям УИС. Осужденные различаются по устойчивости к изоляции, особенностям реагирования на ограничение свободы, способности сохранять личностную целостность и контролировать поведение в стрессовых условиях. Для одних лишение свободы становится фактором временной дезадаптации, для других — запускает длительную психопатологическую декомпенсацию.

• Третью группу закономерностей образуют процессы трансформации личности в условиях длительного пребывания в пенитенциарной среде. Речь идет не о психологии адаптации как таковой, а о клинически значимых изменениях личности, способных влиять на поведение, эмоциональную сферу, систему ценностей, механизмы агрессии и риск повторного преступления. В рамках новой дисциплины эти процессы рассматриваются как самостоятельный предмет научного анализа.

• Четвертый блок включает закономерности формирования и развития пенитенциарно-специфических психопатологических феноменов. К ним могут относиться пенитенциарная декомпенсация, кризис этапирования, кризис освобождения, институциональная зависимость, патологические формы адаптации к изоляции, специфические варианты суицидального поведения и другие состояния, требующие дальнейшего научного описания.

• Пятый блок связан с исследованием взаимосвязи между психической патологией и криминальным поведением в условиях исполнения наказания. Здесь изучаются механизмы агрессии, аутоагрессии, сексуального насилия, группового давления, виктимизации, рецидивного поведения и иных форм социально опасного функционирования личности, имеющих психопатологическое значение.

• Шестой блок предмета составляют закономерности психиатрического прогноза в УИС. Общая психиатрия традиционно прогнозирует течение заболевания. ПП вынуждена решать более сложную задачу. Прогнозу подлежит не только болезнь, но и поведение человека в изоляции, риск суицида, риск насилия, вероятность декомпенсации, способность к ресоциализации и вероятность повторного правонарушения после освобождения.

Предметом ПП являются закономерности взаимодействия психической патологии, личности и пенитенциарной среды, определяющие формирование, трансформацию, клиническую динамику, прогноз и исходы психических расстройств и психопатологических процессов у лиц, вовлеченных в уголовно-исполнительную систему.

Глава 9. Методы ПП

Самостоятельность дисциплины проверяется тем, способна ли она получать достоверное знание о собственном объекте. Методы ПП соединяют клиническое наблюдение, динамический анализ, материалы УИС и количественные данные.

ПП использует клинические, теоретические и специальные пенитенциарно-психиатрические методы. Новизна состоит не в изобретении процедур, а в их системном применении к психической патологии в УИС.

Базовый эмпирический метод — клиническое наблюдение, которое в учреждении длится месяцы и годы. Оно показывает пациента в период адаптации, конфликта, перевода, лечения и подготовки к освобождению и тем самым открывает динамику болезни, личности и влияния режима.

Следующим методом является клинико-психопатологическое исследование. Его содержание определяется традициями отечественной психиатрической школы, сформированными трудами С. С. Корсакова, В. П. Сербского, П. Б. Ганнушкина, А. В. Снежневского и их последователей. Исследование включает анализ жалоб, анамнеза, особенностей мышления, эмоциональной сферы, волевой активности, поведения и критики к своему состоянию. Для ПП особое значение приобретает выявление изменений психопатологической картины под влиянием условий изоляции.

Существенную роль играет анамнестический метод. Источником информации становятся медицинская документация, материалы уголовного дела, характеристики, данные психологического обследования, сведения сотрудников учреждения, родственников и самого обследуемого. Этот подход позволяет реконструировать психическую динамику личности на различных этапах ее жизни и сопоставлять клинические данные с особенностями криминальной биографии.

Отдельное значение имеет метод длительного динамического наблюдения. В отличие от традиционного клинического наблюдения он ориентирован не на описание состояния в конкретный момент времени, а на исследование его изменений. Этот метод открывает возможность изучения пенитенциарной адаптации, пенитенциарной декомпенсации, кризиса освобождения и других процессов, разворачивающихся во времени.

Важным источником данных выступает сравнительный метод. ПП постоянно сопоставляет различные группы наблюдений: осужденных и подследственных, впервые осужденных и рецидивистов, лиц с различными типами преступлений, пациентов с различными психическими расстройствами, осужденных различных возрастных групп и условий содержания. Подобные сопоставления позволяют выявлять факторы риска и закономерности психической динамики.

К числу специальных эмпирических методов относится пенитенциарно-клиническое картирование. Под данным методом понимается систематическое описание психического состояния человека на различных этапах его взаимодействия с уголовно-исполнительной системой: арест, следствие, этапирование, адаптация к учреждению, длительное отбывание наказания, подготовка к освобождению и постпенитенциарная адаптация. В отличие от традиционного психиатрического обследования этот подход ориентирован на исследование психической траектории личности.

Анализ и синтез расчленяют сложный случай и возвращают его в целостную модель; системный анализ связывает биологию, расстройство, личность, криминальный опыт и среду; моделирование переводит наблюдения в проверяемые схемы адаптации, декомпенсации, риска и реинтеграции; индукция и дедукция обеспечивают формулирование и проверку гипотез.

Специальные методы включают клинико-криминологический анализ связи патологии с преступным поведением, клинико-пенитенциарный анализ влияния режима и субкультуры, клинико-суицидологический анализ аутоагрессии и клинико-сексологический анализ парафильной динамики.

Особое положение занимает экспертно-ретроспективный метод, заимствованный из судебной психиатрии. Он используется для реконструкции психического состояния личности на различных этапах уголовного преследования и исполнения наказания, что позволяет исследовать психопатологическую динамику в длительной временной перспективе.

Современная ПП не может существовать без статистических методов. Анализ распространенности психических расстройств, суицидов, повторных госпитализаций, рецидивного поведения и иных показателей позволяет переходить от отдельных наблюдений к научно обоснованным выводам.

Эти методы образуют не механическую сумму психиатрических, психологических и криминологических процедур, а систему, приспособленную к длительному наблюдению в изоляции. Она переводит ПП от отдельных случаев к проверяемым закономерностям.

Глава 10. Методология пенитенциарно-психиатрического исследования

Методология пенитенциарно-психиатрического исследования — это система принципов, определяющих общую стратегию изучения психической патологии у лиц, вовлеченных в уголовно-исполнительную систему. Она задает правила отбора фактов, построения клинической гипотезы, интерпретации поведения, оценки риска и прогноза.

В отличие от метода, который отвечает на вопрос о конкретном способе получения данных, методология определяет логику исследования в целом. Для ПП такой логикой становится анализ психопатологического процесса в системе трех взаимосвязанных координат: психическая патология, личность, пенитенциарная среда.

1. Принцип клинического приоритета. Исследование сохраняет психиатрическое ядро. Юридический статус, криминальная биография, режим содержания, субкультура, дисциплинарное поведение и социальная адаптация анализируются не сами по себе, а через их связь с психической патологией, клинической динамикой, лечением, риском опасного поведения и прогнозом.

2. Принцип системной триады. Пенитенциарно-психиатрическое исследование не может ограничиваться диагнозом. Один и тот же диагноз приобретает различное значение в зависимости от структуры личности и условий изоляции. Базовая аналитическая модель включает три элемента: психическое расстройство, личностную организацию и пенитенциарную среду. Научный интерес представляет не сумма этих элементов, а характер их взаимодействия.

3. Принцип динамического анализа. Психическое состояние рассматривается не как статическая картина, а как процесс. Исследователь анализирует, каким было состояние до ареста, как оно изменилось в период следствия, каким стало после помещения в исправительное учреждение и какие изменения возникли в процессе отбывания наказания. Диагноз фиксирует клиническую принадлежность расстройства; динамический анализ показывает его траекторию.

4. Принцип этапности. Уголовно-исполнительная система создает последовательность клинически значимых этапов: задержание, следственный изолятор, судебное разбирательство, этапирование, первичная адаптация к учреждению, длительное отбывание наказания, подготовка к освобождению, постпенитенциарная адаптация. Каждый этап имеет собственные психогенные факторы, риски и варианты декомпенсации.

5. Принцип контекстуальной интерпретации. Один и тот же поведенческий признак может иметь различное клиническое значение. Подозрительность может быть проявлением бредовой интерпретации, личностной настороженности или адаптационной реакции на угрозу. Агрессия может быть следствием дисфории, органического снижения контроля, диссоциальной личностной структуры или способом поддержания статуса. Симптом оценивается только вместе с ситуацией, в которой он возник.

6. Принцип клинико-криминальной связности. Преступление не отождествляется с болезнью, но не исключается из клинического анализа. Исследователь устанавливает, существует ли связь между психическим расстройством, личностью, мотивом, способом совершения деяния, поведением после преступления и последующей адаптацией в учреждении. Отсутствие такой связи также является диагностически значимым выводом.

7. Принцип многоисточниковой верификации. Пенитенциарно-психиатрический вывод не должен опираться только на беседу с обследуемым. Необходима сверка клинического интервью с медицинской документацией, материалами экспертиз, характеристиками учреждения, психологическими заключениями, сведениями о дисциплинарном поведении, данными наблюдения и анамнезом. Разные источники позволяют отделить болезнь от симуляции, диссимуляции, адаптационной стратегии и дисциплинарного конфликта.

8. Принцип прогностической направленности. Исследование завершается не только диагнозом. Оцениваются риск психотической декомпенсации, суицида, аутоагрессии, насилия, сексуального рецидива, аддиктивного срыва, нарушения режима, институциональной зависимости и постпенитенциарной дезадаптации. Прогноз становится обязательной частью пенитенциарно-психиатрического мышления.

9. Принцип дифференциации нормы, патологии и пенитенциарной адаптации. В условиях лишения свободы часть форм поведения, внешне напоминающих патологию, может иметь защитное или адаптационное значение. Эмоциональная сдержанность, недоверие, ограничение контактов, отказ от откровенности, избирательность в общении не всегда являются симптомами. Методология требует отделять клиническое нарушение от поведения, обусловленного средой.

10. Принцип постпенитенциарной непрерывности. Психопатологическая динамика не заканчивается освобождением. У части лиц выход из институциональной среды становится кризисным этапом: усиливаются тревога, депрессия, аддиктивное влечение, страх самостоятельной жизни, риск повторного преступления. Исследование должно учитывать не только период наказания, но и последствия изоляции после возвращения в общество.

Методология ПП может быть представлена как последовательный алгоритм исследования случая: психиатрический диагноз; личностная структура; психиатрический анамнез; криминальная биография; связь расстройства с преступлением; условия содержания; динамика состояния; поведение в учреждении; лечение; риски; прогноз после освобождения. Такая методология отделяет ПП от простой клинической консультации в исправительном учреждении. Она превращает отдельное наблюдение в научно организованный анализ психической патологии в условиях УИС.

Глава 11. Эмпирическая база дисциплины

Эмпирическая база ПП — совокупность первичных и вторичных данных, используемых для изучения психических расстройств, патологических личностных изменений, суицидального поведения, аддикций, сексуальных девиаций, агрессии и процессов психической адаптации в условиях УИС.

Первичные данные формируются непосредственно в процессе исследования. Вторичные данные создаются вне рамок конкретного исследования и используются после критического анализа их происхождения, достоверности и научной значимости.

Первичные эмпирические данные. Основным источником первичной информации являются непосредственные клинические наблюдения. К данной группе относятся:

• психиатрические осмотры;

• психические статусы;

• дневники наблюдения;

• истории болезни;

• консультативные заключения;

• данные стационарного лечения;

• результаты психофармакотерапии;

• наблюдение за динамикой психического состояния;

• наблюдение за поведением осужденного в условиях учреждения.

Особую ценность представляет длительное продольное наблюдение. В отличие от большинства разделов психиатрии пенитенциарная система позволяет прослеживать психическое состояние пациента на протяжении многих месяцев и лет. Благодаря этому становится возможным исследование пенитенциарной адаптации, пенитенциарной декомпенсации, хронизации психических расстройств, институционализации личности и постпенитенциарной дезадаптации.

Вторую группу первичных данных образуют результаты психодиагностического обследования. Наиболее часто используются:

• MMPI;

• СМИЛ;

• опросник Кеттелла;

• шкала Бека;

• шкала Гамильтона;

• шкалы тревоги и депрессии;

• опросники суицидального риска;

• методики исследования агрессивности;

• интеллектуальные тесты;

• нейропсихологические исследования.

Третью группу составляют исследовательские интервью и опросы. Источниками информации могут выступать:

• осужденные;

• подозреваемые;

• обвиняемые;

• сотрудники ФСИН;

• медицинские работники;

• психологи;

• родственники обследуемых лиц.

Наиболее перспективными направлениями являются исследования переживания ареста, отношения к наказанию, факторов суицидального риска, особенностей адаптации к изоляции и отношения к освобождению.

Четвертая группа включает анализ отдельных клинических случаев. Для ПП особую ценность представляют случаи:

• завершенных суицидов;

• тяжелой аутоагрессии;

• серийных насильственных преступлений;

• сексуальных преступлений;

• психотических декомпенсаций;

• повторных госпитализаций;

• постпенитенциарной социальной дезадаптации.

Вторичные эмпирические данные. Наиболее значимый массив вторичных данных формируют судебно-психиатрические материалы. К ним относятся:

• акты амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз;

• акты стационарных судебно-психиатрических экспертиз;

• заключения комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз;

• экспертные заключения по вопросам вменяемости;

• экспертные заключения по вопросам ограниченной вменяемости;

• материалы принудительных мер медицинского характера;

• материалы повторных и комиссионных экспертиз.

Эта категория источников позволяет исследовать психическое состояние лица до поступления в уголовно-исполнительную систему.

Следующий уровень образуют материалы уголовных дел. Научный интерес представляют:

• протоколы допросов;

• показания обвиняемых;

• показания потерпевших;

• показания свидетелей;

• характеристики личности;

• материалы оперативного сопровождения;

• описание способа совершения преступления;

• данные о подготовке преступления;

• данные о поведении после преступления;

• сведения о мотивации деяния.

Особое значение данные материалы имеют при исследовании сексуальных преступлений, агрессивного поведения, серийных преступлений и преступлений, совершенных лицами с психическими расстройствами.

Отдельный блок формируют документы УИС. К ним относятся:

• личные дела осужденных;

• характеристики отрядов;

• дисциплинарные материалы;

• сведения о взысканиях;

• сведения о поощрениях;

• материалы профилактических учетов;

• материалы комиссий по изменению условий содержания;

• материалы комиссий по условно-досрочному освобождению;

• данные о трудовой деятельности;

• данные об обучении;

• сведения о переводах между учреждениями;

• рапорты сотрудников учреждения.

Эти материалы позволяют исследовать поведение личности вне медицинского кабинета.

Самостоятельную группу образуют документы медицинских частей и больниц ФСИН. В исследовательских целях используются:

• амбулаторные карты;

• стационарные истории болезни;

• журналы психиатрического наблюдения;

• журналы учета суицидальных попыток;

• журналы аутоагрессивного поведения;

• журналы диспансерного наблюдения;

• сведения о назначении психотропных препаратов;

• данные о госпитализациях;

• данные о повторных госпитализациях;

• архивы психиатрических отделений и специализированных больниц ФСИН.

Особую ценность представляет возможность ретроспективного анализа многолетних архивных материалов. Отдельный раздел эмпирической базы составляют статистические данные. Основными источниками являются:

• ФСИН России;

• Министерство здравоохранения Российской Федерации;

• Судебный департамент при Верховном Суде Российской Федерации;

• Росстат;

• Всемирная организация здравоохранения;

• Управление ООН по наркотикам и преступности (UNODC);

• Institute for Crime & Justice Policy Research;

• World Prison Brief.

Наиболее значимыми показателями выступают:

• распространенность психических расстройств;

• распространенность зависимостей;

• уровень суицидов;

• уровень аутоагрессии;

• показатели смертности;

• показатели инвалидности;

• показатели госпитализации;

• показатели рецидивной преступности;

• показатели сексуальной преступности;

• показатели насильственной преступности.

Следующий уровень эмпирической базы формируют нормативно-правовые документы. Научное значение имеют:

• Уголовный кодекс Российской Федерации;

• Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации;

• Уголовно-исполнительный кодекс Российской Федерации;

• Федеральный закон №3185—1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;

• Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

• приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации;

• нормативные акты ФСИН России;

• постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации;

• решения Конституционного Суда Российской Федерации.

Последний уровень образуют научные источники. К ним относятся:

• монографии;

• диссертации;

• научные статьи;

• систематические обзоры;

• метаанализы;

• клинические рекомендации;

• международные руководства;

• материалы профессиональных ассоциаций.

Наибольшую ценность представляют исследования в области судебной психиатрии, судебной сексологии, суицидологии, наркологии, correctional psychiatry, prison medicine, криминологии и постпенитенциарной адаптации.

Эмпирическая база ПП объединяет медицинские, психологические, экспертные, криминологические, статистические, юридические и пенитенциарные данные. Ни одна из перечисленных групп источников не является самодостаточной. Научное исследование приобретает достоверность только при сопоставлении различных уровней информации и их последующей клинико-психопатологической интерпретации.

Глава 12. Место ПП среди других наук

ПП относится к числу междисциплинарных клинических дисциплин. Ее формирование стало результатом пересечения нескольких направлений научного знания, каждое из которых исследует отдельный аспект существования человека в УИС. При этом ни одна из этих наук не изучает закономерности психической патологии в условиях исполнения наказания как самостоятельный объект исследования.