Пенитенциарная психиатрия: основания новой дисциплины. Теория, методология и категориальный аппарат

Глава 13. Психиатрический жизненный цикл осужденного

Клиническая психиатрия традиционно исследует психическое расстройство как заболевание, имеющее начало, течение и исход. Этот подход позволяет описывать динамику болезни, однако оказывается недостаточным при изучении лиц, находящихся в УИС. В условиях изоляции психическая жизнь человека определяется не только внутренней логикой заболевания, но и последовательностью юридических, социальных и пенитенциарных событий, каждое из которых способно оказывать самостоятельное психопатологическое воздействие. Поэтому в ПП целесообразно использовать категорию психиатрического жизненного цикла осужденного.

Под психиатрическим жизненным циклом осужденного предлагается понимать последовательную систему психических состояний, адаптационных процессов, психопатологических реакций и личностных трансформаций, возникающих у человека в связи с его вовлечением в уголовное преследование, исполнение наказания и последующее возвращение в общество. Центральное значение имеет не отдельное состояние, а вся траектория психических изменений.

Для клинициста депрессивный эпизод, суицидальная попытка, психотическая декомпенсация или обострение зависимости часто выступают как самостоятельные события. Для ПП они рассматриваются как элементы более крупного процесса, разворачивающегося во времени.

Психиатрический жизненный цикл начинается не с момента поступления в исправительное учреждение. Во многих случаях его отправной точкой становится совершение преступления. Для части лиц преступление является кульминацией многолетнего развития психического расстройства, зависимости, парафильного влечения, личностной деформации или социальной дезадаптации. Для других оно — кризисное событие, запускающее последующие психопатологические изменения.

• Первым этапом жизненного цикла является стадия уголовно-правового столкновения. В нее входят задержание, предъявление обвинения, проведение следственных действий и ожидание судебного решения. Для психиатра этот период представляет особый интерес вследствие высокой частоты острых стрессовых реакций, декомпенсации расстройств личности, суицидальных попыток, тревожно-депрессивных состояний и реактивных психозов. В этот период человек впервые сталкивается с угрозой потери привычной социальной идентичности.

• Следующий этап связан с пребыванием в следственном изоляторе. СИЗО — особая психотравмирующая среда с высоким уровнем неопределенности. Осужденный еще не знает окончательного срока наказания, не понимает собственного будущего и находится в состоянии постоянного ожидания судебного решения. В этот период особенно часто возникают депрессивные реакции, суицидальные мысли, бессонница и обострение хронических психических расстройств.

• Третий этап образует первичная пенитенциарная адаптация. После прибытия в учреждение человек сталкивается с необходимостью перестройки практически всех сфер жизнедеятельности. Изменяются социальные связи, распорядок дня, способы удовлетворения потребностей, механизмы обеспечения безопасности и структура межличностных отношений. В этот период наблюдается максимальное количество кризисных реакций, нарушений поведения, суицидальных тенденций и обращений за психиатрической помощью.

• Четвертый этап характеризуется формированием устойчивых механизмов существования в изоляции. На данной стадии возникают относительно стабильные модели адаптации. У одних осужденных формируется удовлетворительная компенсация. У других постепенно нарастают эмоциональное уплощение, институциональная зависимость, зависимость от пенитенциарной структуры или патологические формы приспособления к среде. Здесь начинают проявляться долгосрочные последствия изоляции для личности.

• Пятый этап связан с ожиданием освобождения. Парадоксально, но приближение свободы далеко не всегда сопровождается улучшением психического состояния. Для значительной части осужденных этот период становится самостоятельным кризисом. Возникают тревога перед будущим, страх социальной несостоятельности, опасения повторного столкновения с прежней средой, переживания утраты сформированной системы существования. В ряде случаев риск суицидального поведения в предосвободительный период оказывается выше, чем на отдельных этапах исполнения наказания.

• Шестой этап начинается после освобождения. Традиционно этот период рассматривается за пределами УИС. ПП исходит из противоположного положения. Психопатологические последствия изоляции продолжают существовать после выхода на свободу и нередко определяют дальнейшую судьбу человека. На этом этапе становятся очевидными последствия институционализации личности, сохраняющихся зависимостей, нерешенных психических расстройств и нарушенных социальных связей. Завершение срока наказания не означает завершения психиатрического жизненного цикла. Во многих случаях последствия изоляции продолжают влиять на психическое функционирование человека в течение многих лет.

Модель жизненного цикла связывает преступление, следствие, изоляцию, освобождение и постпенитенциарную адаптацию в одну клиническую траекторию. Она позволяет видеть не эпизод, а последовательность кризисов, компенсаций и исходов.

Глава 14. Пенитенциарная патопластика

Одно и то же психическое расстройство способно приобретать различные клинические формы в зависимости от условий, в которых существует пациент. Шизофрения у подростка, пожилого человека, военнослужащего или осужденного сохраняет свою нозологическую принадлежность, но демонстрирует различные варианты клинического выражения. Данное явление в психиатрии традиционно обозначается термином «патопластика».

Под патопластикой понимается изменение внешних проявлений, динамики и клинической картины психического расстройства под влиянием биологических, психологических и социальных факторов, не затрагивающих его основного патогенетического механизма. Патопластика изменяет форму болезни, но не изменяет ее сущность.

При шизофрении сохраняются расстройства мышления, нарушения критики, продуктивная или негативная симптоматика. При депрессивном расстройстве сохраняются аффективные нарушения. При расстройствах личности сохраняется патологическая структура характера. Изменения касаются способов проявления заболевания и его взаимодействия с окружающей средой.

Для ПП понятие патопластики приобретает особое значение. Ограничение свободы, режимная организация жизни, постоянный контроль, дефицит личного пространства, изменение социальной роли, криминальная субкультура и длительная изоляция формируют комплекс факторов, способных существенно изменять течение психических расстройств. В связи с этим предлагается использовать понятие пенитенциарной патопластики.

Под пенитенциарной патопластикой следует понимать изменение клинических проявлений, поведенческих форм и динамики психического расстройства под воздействием факторов уголовно-исполнительной среды при сохранении основного психопатологического ядра заболевания. Данное определение подчеркивает два принципиальных положения:

• Во-первых, пенитенциарная среда не обязательно является причиной психического расстройства.

• Во-вторых, пенитенциарная среда способна существенно изменять способы его проявления.

Классическим примером может служить депрессивное расстройство. В гражданской популяции депрессия чаще проявляется подавленным настроением, чувством вины, утратой интересов и снижением активности. В условиях исправительного учреждения депрессивный аффект нередко маскируется раздражительностью, конфликтностью, нарушениями режима, агрессивными реакциями и соматическими жалобами. Клиническое ядро заболевания остается прежним, однако его внешняя картина приобретает иные формы.

Сходные процессы наблюдаются при шизофрении. Параноидные переживания у осужденного часто включают элементы пенитенциарной реальности. В содержание бредовых построений могут включаться сотрудники учреждения, другие осужденные, дисциплинарные меры, этапирование или предполагаемые угрозы со стороны криминальной среды. Структура психоза остается шизофренической, однако его содержание формируется под влиянием конкретного социального контекста.

Расстройства личности демонстрируют еще более выраженную патопластическую изменчивость. Лица с диссоциальной личностной структурой нередко демонстрируют относительно успешную адаптацию к пенитенциарной среде благодаря сходству отдельных механизмов функционирования криминальной субкультуры и характерных для них поведенческих стратегий. Напротив, лица с тревожными, зависимыми или избегающе-тревожными чертами значительно чаще испытывают выраженные адаптационные трудности. В подобных случаях пенитенциарная среда не изменяет структуру личности, но выявляет или усиливает отдельные ее свойства.

Особый интерес представляет патопластика суицидального поведения. В общей популяции суицидальные действия преимущественно связаны с депрессией, личностными расстройствами, кризисными ситуациями и зависимостью. В условиях изоляции к ним присоединяются дополнительные факторы: арест, ожидание приговора, конфликт с другими осужденными, утрата статуса, страх длительного срока наказания и кризис освобождения. В результате изменяются не механизмы суицидального поведения как таковые, а условия их реализации и клиническая динамика.

Пенитенциарная патопластика затрагивает не только симптомы, но и течение заболевания. Некоторые психические расстройства приобретают более затяжной характер. Другие демонстрируют повышенную склонность к декомпенсациям. Отдельные формы патологии, напротив, временно стабилизируются благодаря жесткой регламентации жизни и снижению количества внешних стрессоров, характерных для свободного общества. Данный феномен особенно заметен у части пациентов с зависимостями и отдельными вариантами эмоционально-неустойчивых расстройств личности.

Понятие пенитенциарной патопластики необходимо отличать от патоморфоза. Патопластика относится к конкретному человеку и конкретной ситуации. Она отражает влияние среды на индивидуальную клиническую картину заболевания. Патоморфоз — историческое изменение самой болезни на уровне популяции. Под воздействием развития медицины, социальных изменений, психофармакотерапии и культурных факторов заболевание постепенно меняет свою типичную клиническую картину во многих поколениях пациентов. Если патопластика отвечает на вопрос, почему заболевание у данного осужденного выглядит так, то патоморфоз отвечает на вопрос, почему заболевание в XXI веке выглядит иначе, чем сто лет назад.

Пенитенциарная патопластика объясняет расхождение между учебниковой картиной расстройства и тем, как оно проявляется в УИС: среда меняет форму и динамику болезни, не создавая новую нозологию.

Глава 15. Клиническая цена изоляции

Лишение свободы относится к числу наиболее продолжительных и интенсивных социальных воздействий, которым может подвергаться человек в мирное время. Для психиатра важен не юридический смысл наказания, а последствия многолетнего пребывания в искусственно организованной среде, где ограничены пространство, социальный выбор, автономия поведения и контроль над собственной жизнью.

Значительная часть психических изменений, наблюдаемых у осужденных, не достигает уровня самостоятельного психического расстройства. Они не образуют новой нозологии, не всегда требуют медикаментозного лечения и могут оставаться за пределами официальной психиатрической диагностики. Однако эти изменения существенно влияют на личность, поведение, прогноз социальной адаптации и качество жизни после освобождения. Совокупность подобных последствий целесообразно рассматривать как клиническую цену изоляции.

Под клинической ценой изоляции предлагается понимать совокупность устойчивых психических, эмоциональных, когнитивных и личностных изменений, возникающих вследствие длительного пребывания в условиях принудительной социальной изоляции независимо от наличия или отсутствия психического расстройства.

• Одним из наиболее частых последствий становится снижение поведенческой автономности. На протяжении многих лет значительная часть решений принимается не самим человеком, а внешней системой. Регламентируется время подъема, сна, приема пищи, перемещения, работы, общения и отдыха. Постепенно уменьшается потребность в самостоятельном планировании собственной жизни. После освобождения подобное состояние может проявляться затруднением принятия даже простых решений, выраженной зависимостью от внешних указаний и стремлением переложить ответственность на окружающих.

• Вторым последствием является изменение структуры мотивации. Поведение человека в изоляции начинает определяться преимущественно краткосрочными задачами выживания и приспособления к текущей среде. Долгосрочные жизненные цели постепенно утрачивают практическое значение. У части осужденных происходит последовательное сужение временной перспективы. Будущее перестает восприниматься как пространство возможностей и превращается в неопределенную абстракцию.

• Третьим направлением изменений становится эмоциональная трансформация. Многолетнее существование в условиях хронического ограничения эмоциональных проявлений формирует своеобразной эмоциональной экономии. Человек начинает сознательно ограничивать выражение чувств, избегать эмоциональной открытости и снижать уровень психологической вовлеченности в отношения. Подобный механизм первоначально выполняет защитную функцию, однако при длительном существовании способен приводить к эмоциональному обеднению, снижению эмпатии и трудностям формирования близких межличностных связей.

• Изоляция оказывает влияние и на когнитивное функционирование. Речь идет не о грубых интеллектуальных нарушениях, а о постепенном уменьшении разнообразия когнитивной активности. Ограниченный круг социальных ролей, однообразие повседневной жизни и дефицит новых стимулов приводят к снижению гибкости мышления и уменьшению поведенческого репертуара. Особенно заметными эти процессы становятся у лиц, отбывающих длительные сроки наказания.

• Отдельного рассмотрения заслуживает изменение социальной идентичности. На протяжении многих лет человек существует внутри специфической системы социальных отношений, имеющей собственные нормы, ценности и критерии статуса. По мере адаптации к этой среде пенитенциарная идентичность начинает занимать все более значимое место в структуре личности. В ряде случаев принадлежность к пенитенциарной системе становится более устойчивой частью самовосприятия, чем профессиональная, семейная или гражданская идентичность. Такие изменения не всегда осознаются самим человеком и зачастую проявляются только после освобождения.

• Длительная изоляция влияет и на восприятие межличностной дистанции. Постоянное пребывание в условиях дефицита личного пространства формирует специфические способы регулирования контактов с окружающими. После освобождения часть бывших осужденных испытывает выраженный дискомфорт как при избыточной социальной близости, так и при необходимости самостоятельного существования вне группы.

• Еще одной формой клинической цены изоляции становится изменение отношения к риску. У части лиц формируется повышенная настороженность, гиперконтроль окружающей среды и постоянная готовность к потенциальной угрозе. Подобные черты могут сохраняться годами после освобождения и внешне напоминать отдельные элементы посттравматической симптоматики без формирования полноценного посттравматического расстройства.

• Существенное значение имеет изменение отношения ко времени. Для большинства людей время является ресурсом деятельности. В условиях длительного лишения свободы оно постепенно превращается в объект ожидания. Годы начинают восприниматься не как период активного созидания, а как отрезок, который необходимо пережить. Подобная трансформация оказывает влияние на дальнейшую жизненную стратегию человека даже после выхода на свободу.

Клиническая цена изоляции не является обязательной для всех осужденных и не определяется исключительно длительностью срока наказания. На ее выраженность влияют возраст, личностная структура, уровень образования, наличие семьи, психические расстройства, условия содержания и особенности социальной поддержки. Тем не менее сама возможность подобных изменений должна рассматриваться как закономерное следствие длительного существования человека в искусственно ограниченной социальной среде.

Для ПП эта категория имеет принципиальное значение. Она позволяет анализировать последствия изоляции, которые находятся между нормой и болезнью. В этой промежуточной зоне формируется значительная часть трудностей постпенитенциарной адаптации, рецидивного поведения и повторного обращения за психиатрической помощью.

Клиническая цена изоляции — не диагноз и не синдром, а самостоятельная аналитическая категория, отражающая совокупность психических изменений вследствие длительного пребывания в пенитенциарной системе.

Глава 16. Пенитенциарная адаптация и дезадаптация

Поступление человека в уголовно-исполнительную систему запускает процесс перестройки всех основных механизмов психического функционирования. Изменяются условия существования, структура социальных отношений, привычные способы удовлетворения потребностей, система безопасности и жизненные перспективы. Ни один человек не входит в пенитенциарную среду полностью подготовленным к ее требованиям. Поэтому адаптация — универсальный процесс, через который проходит каждый осужденный независимо от диагноза, возраста, образования или характера совершенного преступления.

Под пенитенциарной адаптацией предлагается понимать процесс формирования устойчивых психических, поведенческих и социальных механизмов, обеспечивающих возможность относительно стабильного функционирования личности в условиях УИС. Пенитенциарная адаптация не является показателем психического здоровья.

Лицо с тяжелым расстройством личности может демонстрировать высокий уровень адаптации к условиям учреждения. Напротив, психически сохранный человек способен переживать выраженную дезадаптацию после помещения в изоляцию. Предметом анализа становится не болезнь сама по себе, а способность личности сохранять психическое функционирование в специфической среде.

В структуре пенитенциарной адаптации целесообразно выделять четыре последовательные стадии:

• Первая стадия — стадия первичной дезорганизации. Она развивается после ареста, этапирования или прибытия в учреждение. Преобладают тревога, чувство неопределенности, нарушения сна, эмоциональная лабильность, гипервигильность, страх перед новой средой и повышенная психофизиологическая напряженность. Для данной стадии характерно максимальное количество кризисных реакций и суицидальных попыток.