Авторитетный главный врач. Методика управления качеством в многопрофильном стационаре

Основным способом управления качеством лечебно-диагностического процесса на этапе его обеспечения является мониторирование с помощью индикаторов качества и регистрация отклонений от их эталонных значений. Очень ценным оказалось то, что были предложены индикаторы качества лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре: средний койко-день (в сутках), частота длительных госпитализаций (> 30 суток) (%), оборот койки (число человек), средний койко-день до операции (в сутках), средний койко-день после операции (в сутках), хирургическая активность (%), общая частота внутрибольничной инфекции (ВБИ) (%) и др. Эталонные значения индикаторов качества для всего лечебно-профилактического учреждения устанавливаются с учетом аналогичных показателей ведущих российских клиник, а также местных возможностей учреждения.

Главным способом формирования необходимого уровня мотивации у сотрудников к качественной работе на этапе обеспечения качества считается их материальное стимулирование. Таким образом, данные методические рекомендации отражают попытку систематизировать накопленные знания и управленческие технологии по управлению качеством лечебного процесса.

Как было отмечено выше, внутриведомственный контроль является неотъемлемой частью контроля качества медицинской помощи, и в настоящее время этот контроль во многом регламентируется приказом Минздрава России от 10 апреля 2025 г. N 180н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (зарегистрирован в Минюсте России 15 мая 2025 г. N 82196) и нормативными документами органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации. Согласно данному приказу, в лечебно-профилактических учреждениях формируются подкомиссии для контроля качества лечения.

Существует практика создания комиссий, задачей которых является клинический разбор случившихся в ЛПУ летальных исходов и установление причин, приведших к нему, в том числе определение адекватности оказанной пациенту медицинской помощи. Речь идет о так называемых комиссиях по изучению летальных исходов (КИЛИ) и лечебно-контрольных комиссиях (ЛКК), клинико-анатомических комиссиях (КАК). Ранее эта практика была утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (зарегистрирован в Минюсте России 9 июня 2012 г. №24516), пункт 4.9. которого прямо указывал на то, что функцией врачебной комиссии ЛПУ является «изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению причин в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента».

В ныне действующем Приказе Минздрава России от 10 апреля 2025 г. N 180н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (зарегистрирован в Минюсте России 15 мая 2025 г. N 82196) пункт, касающийся обязательного изучения каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению причин в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента отсутствует. Однако приказ Минздрава России от 31 июля 2020 года №785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» содержит такое требование в качестве оснований для проведения внеплановых проверок (пп. 10,14).

При изучении более ранних нормативных актов, регулировавших деятельность КИЛИ, ЛКК, КАК в различных регионах РФ, была прослежена довольно четкая линия конкретизации задач указанных комиссий и более строгая регламентация их деятельности. Если в 1987 г. приказ Главного управления здравоохранения г. Москвы №591 от 31 августа 1987 г. «Об утверждении временных положений о больничном медицинском совете, лечебно-контрольной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов и схемы составления комплексного годового плана работы больницы» только констатировал необходимость усиления работы по контролю качества лечения: «…До настоящего времени в стационарах города отсутствуют единая система контроля за качеством лечебно-диагностического процесса и положения, регламентирующие эту работу…», то приказ №147 от 6 июня 2000 г. комитета по здравоохранению Ленинградской области «Об усилении контроля качества лечебно-диагностического процесса и совершенствования клинико-анатомического анализа в ЛПУ области» уже более четко формулирует задачи по контролю качества: «…В целях совершенствования анализа качества оказания медицинской помощи, выявления причин летальности, объективного контроля за своевременностью и адекватностью проводимого лечения в случаях с летальным исходом, а также для улучшения организации и повышения качества медицинского улучшения организации и повышения качества медицинской помощи жителям Ленинградской области…».

Определена главная точка приложения усилий по осуществлению контроля за качеством лечения – подробное и гласное изучение случаев летальных исходов. Что, конечно, не исключает возможности рассмотрения на ЛКК дел, связанных с прижизненным изучением снижения качества лечения.

С конца 90-х годов прошлого века и в начале нового века в преамбулах изученных приказов министерств 30 регионов России прямо указывалось, что причиной издания этих документов послужило низкое качество оказания медицинской помощи, отсутствие критики медицинских работников к результатам своей работы и слабая готовность медицинских учреждений к проверкам со стороны страховой медицинской организации (СМО) и правоохранительных органов. Так, например, в приказе Минздрава Удмуртской республики от 16 апреля 1999 г. №96 «Об улучшении контроля за качеством лечебно-диагностического процесса в ЛПУ Удмуртской Республики» говорится, что «…в Удмуртской Республике проводится соответствующая работа по систематическому проведению ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Однако …руководители многих лечебно-профилактических учреждений снизили контроль за организацией лечебно-диагностического процесса, особенно в части проведения анализа причин летальности в отделениях…».

В 1999 г. в Департаменте здравоохранения Санкт-Петербурга было проведено исследование результатов работы многочисленных контрольных комиссий ЛПУ г. Санкт-Петербурга в 1998 г. Автор исследования подчеркнул, что ЛКК являются заключительным этапом многоуровневой системы оценки качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения. Принципиальность работы этих комиссий формирует общественное врачебное мнение о качестве работы конкретного врача и в целом медицинского учреждения, что заставляет уделять работе ЛКК пристальное внимание со стороны руководителей учреждений. Решения ЛКК – врачебное мнение о работе врачей – показывают, что в деятельности медицинского персонала имеется много недостатков, наиболее существенными из которых являются низкое качество ведения медицинской документации, несвоевременность диагностики заболеваний.

Из всех рассмотренных дел наличие ошибок подтвердилось в 33,7% случаев. Наказания по решениям комиссий были вынесены только в 4,4% случаев. Это свидетельствует о недостаточной принципиальности комиссий и администрации лечебно-профилактических учреждений (Ладанюк Л. В. Анализ работы лечебно-контрольных комиссий лечебно-профилактических учреждений города Санкт-Петербурга за 1998 г.).

Непреходящее значение проведения подобных разборов нашло свое отражение в статье 10 «Внутренний контроль качества медицинской помощи» Закона Санкт-Петербурга «О контроле качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге» [21], также Положения об организации контроля качества медицинской помощи и оценке ее эффективности в медицинских учреждениях города Перми [27].

Законодатель, определяя деятельность таких комиссий, исходит в том числе и из того, что работа комиссий максимально приближена к деятельности самой организации, что позволяет, во-первых, оперативно реагировать на возникшую и требующую заключения комиссии проблему, во-вторых, использовать из первых рук максимально полные данные медицинской документации и данные, полученные в результате специальных исследований и объективного осмотра пациента (Зиновьева О. В. Соблюдение врачебной тайны при осуществлении внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи, 2009).

В последние годы при оценке эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений удовлетворенности пациента при взаимодействии с системой здравоохранения придается все возрастающее значение. Несмотря на важность разработки в теории и практике организации здравоохранения вопросов качества медицинской помощи, для решения вопроса юридической ответственности медицинских работников, медико-правового анализа неудовлетворенности медицинской помощью более значимым критерием является «надлежащее» или «ненадлежащее» оказание медицинских услуг. В настоящее время в Российской Федерации отчетливо прослеживается тенденция к существенному увеличению количества гражданских исков по поводу ненадлежащего оказания медицинской услуги, что стало широко отражаться в средствах массовой информации (Сергеев Ю. Д., 2003, 2005; Диллис А. Д. и др., 2004).

При возникновении конфликтной (как с медицинской, так и с правовой точки зрения) ситуации заключение КЭК или ЛКК, как правило, является одним из первых документов, содержащих оценку качества оказанной пациенту медицинской помощи, поэтому значение такого документа трудно переоценить. Уникально заключение еще и тем, что комиссия, как правило, проводится в наименее удаленный срок от момента оказания медицинской помощи, так как экспертиза страховой компании или инициированное пациентом независимое исследование качества оказанной медицинской помощи, как правило, а судебно-медицинская экспертиза качества – практически всегда проводятся ретроспективно, через значительный временной промежуток от момента оказания медицинской помощи до момента исследования (экспертизы) (Зиновьева О. В. Соблюдение врачебной тайны при осуществлении внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи, 2009).