Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы
- -
- 100%
- +
Монография утверждена Центральной проблемной комиссией
ДГМУ Минздрава России
протокол № 1 от 14 декабря 2023
Рецензенты:
Заведующий кафедрой общей хирургии курсом последипломного образования ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» МЗ РФ доктор медицинских наук, профессор М. А. Топчиев
Заведующий кафедрой факультетской хирургии «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ доктор медицинских наук Р. М. Газиев
Предисловие
Операции по поводу паховых грыж являются по своему существу пластическими, направленными к восстановлению нормальных анатомо-топографических отношений, от знания которых зависят в значительной степени результаты пластики при паховой грыже. Диапазон этих операций широк – от простых способов закрытия дефекта местными тканями до сложных реконструкций с применением методов аллопластики.
По количеству предложенных методов лечения герниология является лидером среди хирургических заболеваний. Для хирургического лечения паховых грыж в настоящее время известно свыше 300 оперативных способов и модификаций. Многообразие существующих способов пластики объясняется низким качеством их результатов, неудовлетворительностью хирургов и пациентов, и требует стандартизации лечения паховых грыж. Ни при одном методе хирург не может исключить возможность развития рецидива.
Несмотря на большой опыт хирургов в оперативном лечении паховых грыж, число рецидивов и послеоперационных осложнений не имеют тенденций к снижению. Причина неудач кроется в почти механическом перенесении описаний способов операций грыж из десятилетий в десятилетие, из издания в издание в руководствах по клинической и оперативной хирургии, несмотря на то, что в периодической печати, на хирургических съездах, в диссертациях и монографиях многие из этих классических способов были изменены или отвергнуты. Это в большей степени относится и к анатомо-топографическим характеристикам пахового треугольника.
Пластика при паховой грыже выполняется практически в любом общехирургическом учреждении, при этом применяемые методики часто соответствуют не столько современным достижениям герниологии, сколько «установкам» конкретной клиники, что вполне понятно при отсутствии универсальной методики.
Поэтому, в настоящее время выбор способа герниопластики не должен основываться только на соображениях хирургической целесообразности или конкретной хирургической школы. Хирург обязан владеть различными видами эффективных операций и уметь грамотно выбрать оптимальный, в каждом конкретном случае, способ пластики при паховой грыже.
Следует согласиться с положением, что правильный выбор способа операций наряду с тщательным выполнением деталей хирургической техники с учетом и сохранением функциональных значений сшиваемых тканей является главным в эффективности хирургического вмешательства, в предупреждении рецидива и других осложнений.
Результат операции также зависит не только от применяемого метода пластики пахового треугольника, но и от анатомического послойного рассечения тканей, расслоения оболочек, мобилизации, обработки и погружения грыжевого мешка в брюшную полость, атравматического выделения семенного канатика и его элементов без повреждения кровеносных сосудов.
Важность проблемы определяется также тенденцией к росту заболеваемости грыжами, отмечаемой в последнее время. Это обусловлено увеличением числа людей пожилого и старческого возраста с присущими им хроническими заболеваниями органов дыхания и кровообращения, мочевыводящей системы, хроническими запорами, приводящими к периодическому повышению внутрибрюшного давления.
Наличие грыж нарушает общее состояние больных и нередко приводит к тяжелым осложнениям, самым грозным из которых является ущемление.
Нельзя недооценивать экономическое значение лечения больных с грыжами, поскольку ежегодно оно требует огромных дополнительных затрат на повторную госпитализацию и амбулаторное долечивание пациентов.
Сегодня приходится повторно оперировать более 10 % пациентов только с рецидивными грыжами. Вот почему в настоящее время проблема разработки новых способов операций, профилактики осложнений после грыжесечения и снижение финансовых расходов остается по-прежнему актуальной.
Предлагаемый нами способ предусматривает выполнение пластики при обеих формах паховой грыжи с трехслойной раздельной пластикой поперечной фасции, мышц и апоневроза наружной косой мышцы живота с внесением несложных, но эффективных коррекций в пластику каждого из них.
Рецензия доктора медицинских наук, профессора Топчиева Михаила Андреевича на монографию «Паховая грыжа. Проблемы и новые перспективы»На сегодняшний день по герниологии издано больше научных работ, чем по другим хирургическим проблемам. Ежегодно в мире выполняются более 20 миллионов операций по поводу паховой грыжи. По количеству предложенных методов лечения, число которых достигло более трехсот, герниология является лидером.
Рецензируемая монография является результатом обобщения всей этой обширной научной и практической информации о паховой грыже, основанная на современных данных, опубликованных в зарубежных и российских официальных научных изданиях. На основании детального изучения всех этих аспектов, в работе приводятся и обосновываются новые научные и практически подтвержденные подходы к решению актуальных проблем герниологии.
Структура книги представлена в виде шести взаимосвязанных глав. Обзор литературы посвящен мировой статистике, эволюции способов пластики, этиологии и патогенезу паховых грыж. Показано наличие существенных противоречий по многим вопросам герниологии.
В связи с этим изучение данных вопросов представляется актуальным и своевременным.
В третьей главе акцентировано внимание на отделы пахового треугольника, которые определены согласно анатомо-топографическому строению и их предназначению, особенностям пластики и в соответствие формам грыж. Важное значение уделено паховому промежутку с пересмотром и внесением определенных обоснованных изменений в его параметры. Предложенная схема строения пахового треугольника значительно упрощает теоретические и практические аспекты герниологии.
В четвертой главе с научно – философских позиций рассматриваются проблемные стороны основных современных и классических методов пластики при паховой грыже, с которыми связаны многочисленные на сегодняшний день послеоперационные осложнения, что ставит под сомнение их применение.
Пятая глава является ключевой в работе. Здесь обозначены новые перспективы пластики при паховой грыже, которые предусматривают выполнение анатомически обоснованной, простой и эффективной пластики при паховой грыже. Для этого авторы выполняют реконструкцию глубокого пахового кольца и задней стенки пахового канала местными тканями с трехслойной раздельной пластикой поперечной фасции, мышц и апоневроза наружной косой мышцы живота с внесением несложных, но эффективных коррекций в пластику каждого из них. Применение данной пластики позволило авторам существенно снизить количество осложнений и значительно улучшить качество жизни пациентов.
Монография легко читается, иллюстрирована большим количеством информативных рисунков, таблиц, схем и имеются фотографий из личного архива. Книга будет полезна для студентов, ординаторов, хирургов. Полагаю, что монография Х. М.-Р. Исаева и соавт. «Паховая грыжа. Проблемы и новые перспективы» внесет заметный вклад в развитие отечественной герниологии.
Заведующий кафедрой общей хирургии с курсом последипломного образованияФГБОУ ВО "Астраханский государственный медицинский университет" МЗ РФдоктор медицинских наук, профессор М. А. ТопчиевРецензия доктора медицинских наук Газиева Рашида Магомедовича на монографию «Паховая грыжа. Проблемы и новые перспективы», подготовленной авторским коллективом Исаевым Х. М.-Р., Абдулжалиловым М. К., Иманалиевым М. Р., Исаевым М. ХАктуальность представленной авторами темы в рецензируемой монографии не вызывает сомнений.
Наличие множество различных подходов, показаний к лечению и значительное количество методов лечения паховой грыжи требуют разработки руководящих принципов для стандартизации лечения, минимизации осложнений и улучшения качества жизни пациентов.
Для решения этих проблем авторами разработан и внедрен в практику анатомически обоснованную, простую для выполнения и с хорошим исходом способ пластики при паховой грыже.
Способ предусматривает реконструкцию глубокого кольца и задней стенки пахового канала местными тканями, который основывается на раздельной пластике поперечной фасции, мышц и апоневроза с внесением несложных, но эффективных коррекций в пластику каждой из них. Эти коррекции охватывают все этапы операции. Они основываются на современной концепции герниологии – повышении надежности пластики при одновременном снижении ее травматичности.
Исходя из научно-практической потребности, а также для дифференцированного проведения пластики косой и прямой паховой грыжи, авторами определены 4 отдела пахового треугольника, согласно анатомо-топографическому строению, их предназначению, особенностям пластики и соответствию формам грыж.
Каждый отдел имеет свою самостоятельность с четко обозначенными границами, и вместе они составляют одно единое целое – паховый треугольник.
Для восстановления поперечной фасции в пределах повреждения авторы накладывают П-образный шов с использованием нитки на культе грыжевого мешка. Такой шов прочно фиксируется за несколько волокон поперечной фасции, обеспечивая прочность пластики.
Но, ни один из вариантов пластики задней стенки, в том числе и с применением П-образного шва, по мнению авторов, не может противостоять повторному проходу грыжи через глубокое кольцо. Они все устраняют только следствие паховой грыжи. Причина заключается в неспособности внутренней косой и поперечной мышц при нагрузке на брюшную стенку полностью блокировать глубокое кольцо и заднюю стенку пахового канала.
В монографии предложен не натяжной способ пластики этих мышц, который предусматривает сохранение мышечной ткани от повреждения лигатурой и позволяет ей обеспечить полную блокировку глубокого пахового кольца от повторного выхода косой паховой грыжи.
Авторы в своей работе определили анатомические особенности необходимые для формирования форм поверхностного кольца: щелевидной, овальной и треугольной. Если при первых двух формах поверхностного кольца надежность пластики поверхностного кольца более вероятна, то при треугольной форме шов не обеспечивает стыковку и срастания сшиваемых тканей.
Использование предлагаемого авторами послабляющего надреза на медиальном листке апоневроза позволило значительно повысить эффективность пластики поверхностного кольца и при его треугольной форме.
Одна из глав монографии полностью посвящена проблемам, которые встречаются у современных и классических методов пластики при паховой грыже.
Подробно определены причинно – следственные механизмы возникновения паховой грыжи, рецидивов и осложнений, что позволило авторам определиться со многими актуальными вопросами по герниологии.
Монография изложена грамотным литературным и научным языком, читается и воспринимается достаточно хорошо. Прослеживается четкость определений и доступность их для понимания. Иллюстрационный материал представлен большим количеством рисунков, схем и фотографий. Они информативны, наглядно отражают содержание и восприятие материала.
Полагаю, что монография внесет позитивные научные и практические коррекции в герниологию и будет полезна для студентов, ординаторов, хирургов и герниологов.
Заведующий кафедрой факультетской хирургииФГБОУ ВО "Дагестанский государственный медицинский университет" МЗ РФдоктор медицинских наук Р. М. ГазиевВведение
Паховая грыжа является одной из распространенных патологий в хирургии. Грыжи брюшной стенки наблюдаются у 3–5 % населения, из них паховые грыжи составляют 70–80 %. До 10–15 % объема работы общехирургического стационара приходится на герниопластику. Ежегодно в мире выполняются более 20 миллионов операций по поводу паховой грыжи [21,25, 27, 42, 62, 95, 122, 134, 178, 182].
По количеству предложенных методов лечения, число которых достигло более трехсот, герниология является лидером. Многообразие существующих способов герниопластики объясняется неудовлетворительностью результатов лечения паховой грыжи и требует стандартизации лечения. Большинство из них представляет лишь исторический интерес, а на практике применяют не более 10–15 способов. При этом ни при одном способе хирург не может исключить возможность развития рецидива в послеоперационном периоде [25, 27, 29, 59, 70, 74, 107, 114, 116, 140, 141, 163, 174].
Надо отметить, что этот раздел хирургии удостоен отдельного статуса – герниология, хотя у более распространенных хирургических заболеваний, таких как аппендицит и холецистит подобный статус отсутствует.
Несмотря на масштабы научного интереса и накопленный большой практический опыт проблемы герниологии, связанные с рецидивами, осложнениями и социальной и экономической значимостью, остаются весьма актуальными и далекими от окончательного разрешения.
Результаты лечения пациентов с паховой грыжей имеют прямую связь с методикой укрепления пахового треугольника. При применении натяжных способов герниопластики частота рецидивов наблюдается более 10 % случаев. Эти методы предполагают натяжение тканей при сближении краев, которое в свою очередь противоречит основным хирургическим принципам. Затягивание лигатуры с натяжением тканей приводит к развитию осложнений в послеоперационном периоде: болевой синдром, ишемия тканей, развитие инфекции в ране, прорезывание тканей наложенными лигатурами, микрокровоизлияния и воспаление в зоне их расположения, следствием чего является расхождение тканей и развитие рецидива грыжи [3, 19, 20, 25, 45, 53, 75, 118, 171].
В последнее время в герниологию активно внедряется эндовидеохирургическая пластика. Но и она полностью не отвечает таким основным критериям, как безопасность выполнения, низкая частота осложнений (боль и рецидив), относительно легкое обучение, быстрое выздоровление, воспроизводимые результаты и экономическая эффективность [6, 11, 47, 69, 108, 167, 178].
Тяжелые сопутствующие заболевания, спаечный процесс брюшной полости, отсутствие соответствующего оборудования, инструментов, приобретение расходных материалов, длительность времени обучения, эндопротез-ассоциированные осложнения, молодой возраст и другие причины ограничивают применение эндовидеохирургической пластики [1, 10, 51, 92, 148, 158, 172, 183].
Использование алломатериалов – вынужденный, но безальтернативный вариант в лечении грыж различной локализации [19].
Выдающийся русский хирург С. П. Федоров писал: «У нас считается, что грыжа – есть операция легкая. На самом деле, эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения».
Необходимость поиска правильного и хорошего исполнения пластики при паховой грыже остается актуальной и сегодня.
Возросшие претензии к оценке послеоперационной реабилитации пациентов вынуждают пересмотреть требования к методам герниопластики. Это диктует необходимость разработки и внедрения эффективной не натяжной пластики паховой грыжи местными тканями, исключающей сложные манипуляции, обеспечивающей профилактику ранних и отдаленных послеоперационных осложнений и нацеленной на улучшение качества жизни пациентов.
Мы применяем и предлагаем для внедрения в хирургическую практику анатомически обоснованную, простую для применения и эффективную пластику при паховой грыже (патент № 2630616 2017 г).
Используемый нами способ основывается на причинно-следственном механизме формирования косой паховой грыжи. Причина формирования прямой паховой грыжи озвучена в научной литературе – это снижение прочности поперечной фасции в результате нарушения метаболизма коллагена. Причиной формирования косой паховой грыжи является слабость или отсутствие мышечной заслонки для глубокого кольца. В предлагаемой работе научно обоснован и практически подтвержден способ выполнения мышечной блокировки глубокого кольца. Прочность реконструкции поверхностного кольца обеспечиваем применением послабляющего надреза медиального листка апоневроза. Это позволяет формировать двойной заслон против формирования рецидива заболевания.
Глава I. Обзор литературы
1.1. Мировая статистика грыж живота
Несмотря на определенные успехи в герниологии, проблема поиска и выбора способа герниопластики, направленного на минимизацию рецидивов, послеоперационных осложнений и улучшение качества жизни у пациентов с паховой грыжей остается на сегодняшний день актуальной проблемой.
В России ежегодно проводится более 300 тысяч операций по поводу паховой грыжи. Согласно статистическим данным, в США ежегодно оперируются около 700 тысяч пациентов с паховыми грыжами, в Германии – 250 тысяч, в Италии – 230 тысяч, во Франции – 210 тысяч, в Великобритании – 180 тысяч [14, 15, 20, 25, 41, 60].
Более 90 % из них выполняются у мужчин, при этом частота рецидивов после пластики традиционными и современными методами составляет 8–12 %, что требует повторного оперативного лечения. Осложнения со стороны послеоперационной раны составляют 5–7 %. После операции по поводу прямых, ущемленных, рецидивных, гигантских, скользящих грыж возврат заболевания составляет 20–25 % [19, 20, 29, 37, 53, 75, 118, 171].
С момента первых публикации о методах операций при паховой грыже прошло более ста лет, а их количество постоянно растет. Это связано с отсутствием положительных результатов у всех предлагаемых методов.
Если в 1939 году М. Н. Дунье описал 150 способов пластики грыж живота, в 1966 году А. И. Барышников – 300, в 2002 году В. В. Воробьев – 660, то к 2005 году их число достигло 1000 (Мясников А. Д., Колесников С. А., 2005). Количество методов пластики при паховой грыже привалило за 300.
К концу ХХ века герниопластика превратилась в наиболее часто выполняемую операцию в общей хирургии. Стремление хирургов снизить как уровень рецидивов, так и интенсивность послеоперационной боли, а также сократить восстановительный период в последние 20 лет сопровождалось драматическими изменениями хирургии паховой грыжи. Основные успехи включали введение понятий о не натяжной хирургии грыжи, использованием синтетических протезов и развитием лапароскопических технологий. Она представлена лапароскопической (чрезбрюшинной) преперитонеальной аллопластикой (TAPP) и тотальной экстраперитонеальной аллопластикой (TEP). Если в период внедрения эндовидеохирургического метода в 1996–2000 гг. он составлял от 15–20 % всех герниопластик в некоторых странах Западной Европы и Северной Америки, то к 2008 г. уже 25–41 %, а вместе с операцией Лихтенштейна – 46–82,5 % [34, 57, 75, 88, 120, 122, 123, 152, 179].
Стоит отметить, что основными критериями, по которым можно анализировать различные методы лечения грыжи, являются частота рецидивов, качество жизни (восстановление после операции, хроническая боль), безопасность (риск интраоперационных осложнений), кривая обучения (воспроизводимость, уровни сложности), экономический критерий [5, 6, 11, 46, 55, 62, 99].
1.2. Этиология и патогенез паховых грыж
Механизм образования грыж сложен и многообразен. В научных источниках, посвященных герниологии, особых расхождений мнений по этому вопросу нет. Основным патогенетическим моментом возникновения грыжи, по мнению большинство авторов, является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противостоять. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест», тонус мышц брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления и физической нагрузке. В этом случае запирательный механизм внутренней косой и поперечной мышц функционирует в объеме, обеспечивающую полную блокаду глубокого пахового кольца и задней стенки пахового канала. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда вследствие различных причин функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в системе взаимодействия стенки живота с внутрибрюшным давлением и к возникновению грыж. Согласно статистике паховая грыжа наблюдается у 4 % населения. Факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные группы: предрасполагающие и приводящие. В основе местных предрасполагающих факторов лежат особенности анатомо-топографического строения или изменения физико-механических свойства тканей, где возник-ла грыжа. При нарушении метаболизма коллагена снижается прочность соединительной ткани поперечной фасции. К общим предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств – рост, вес, возраст, а также половая принадлежность и другие.
Приводящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям. Например, тяжелый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях легких, продолжительные запоры, затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала. В настоящее время не вызывает сомнения роль наследственной предрасположенности в образовании грыж. Речь идет о наследственной передаче особенностей анатомического строения брюшной стенки. В определенной степени к возникновению грыж предрасполагает тип телосложения [18, 20, 24, 43, 49, 82, 111, 115, 147, 176].
Формирование косой паховой грыжи связано со слабостью запирательного механизма мышц пахового треугольника. Края внутренней косой и поперечной мышц свободны от апоневротического покрытия. Это позволяет им при сокращении максимально закрывать глубокое паховое кольцо и заднюю стенку. От степени слабости запирательного механизма и величины внутрибрюшного давления зависят сроки появления косой паховой грыжи [25,28,29].
При изучении причин повторного возникновения грыж ученые обратили внимание на изменение метаболизма коллагена, образование и разрушение которого в норме находятся в постоянном равновесии. Выделяют несколько типов коллагена. Снижение соотношения коллагена I типа к III (в норме оно должно быть не менее 3,5) приводит к снижению предела прочности ткани, вызывает мышечно-апоневротическую дисфункцию и является одной из причин формирования прямой паховой грыжи. При сравнении экспрессии генов коллагена I и III типа в крови и апоневрозе у пациентов с клиническими признаками неспецифической дисплазии соединительной ткани установили достоверное усиление экспрессии гена коллагена III типа и соотношения коллагенов III/I по сравнению с контролем. Достоверное увеличение продукции матричной металлопротеиназы и ее хаотичное и бесструктурное расположение В. В. Володкин и соавт. (2006), отметили у пациентов рецидивной паховой грыжей. Они обозначили данное явление как коллагенолиз. А. С. Пискунов и соавт. (2009) выявили достоверное наличие маркеров дисплазии соединительной ткани у пациентов с двухсторонними паховыми и рецидивными грыжами. Нарушения обмена внеклеточного матрикса у пациентов с неспецифической дисплазией соединительной ткани являются фактором риска образования и рецидива грыж [9, 11, 12, 16, 23, 25, 29, 33, 52, 79, 95, 96].
Одним из факторов риска развития первичных паховых грыж является простатэктомия и низкий индекс массы тела [144].
1.3. Оценка современных и классических методов герниопластики
Вопросам рецидива грыж после различных способов герниопластики, которые по статистике наблюдаются в 8–12 % случаев, уделялось и уделяется большое внимание. В настоящее время специализированные герниологические центры сообщают об уровне рецидивов в интервале 1–5 %, тогда как в общехирургических отделениях их частота возрастает от 5 % до 20 %. Рецидивы грыжи могут возникать в различные сроки после операции. По данным некоторых авторов около 40 % рецидивов наблюдаются в первый год, 35–40 % впервые появляются через 5 и более лет после операции. По данным других публикаций следует, что до 90 % рецидивов появляются в течение первого года после операции, остальные – на протяжении 2–5 лет. Более поздние случаи появления рецидива через 10–20 лет следует оценивать как новое заболевание в результате возрастной дистрофии соединительной ткани [9, 12, 44, 80, 126].