Неврология и нейрохирургия
- -
- 100%
- +
Вибрационная болезнь, вызванная комбинированным воздействием общей и локальной (местной) вибрации, встречается у лиц, работа которых связана с виброуплотнением бетона. При этой форме ангиополиневропатический синдром сочетается с развитием неврастенического синдрома – гиперстенической формы, причем астения протекает с резким ослаблением тормозных процессов. Преобладают жалобы на головные боли, головокружение, повышенную чувствительность, раздражительность, ноющие боли в ногах, их онемение, парестезии. В более позднем периоде головные боли становятся постоянными, присоединяются вегетативные кризы (ощущение дурноты, тахикардия, нехватка воздуха, страх смерти, нарушения терморегуляции). Неврологические симптомы сопровождаются также ослаблением памяти. плаксивостью, нарушением сна. Нередко наблюдаются приступы с побледнением пальцев стоп, диффузным потоотделением. Выявляются ангиополиневропатические симптомы, преимущественно в ногах: нарушение вибрационной чувствительности, парестезии и др. Развиваются вначале расторможение, затем угнетение сухожильных рефлексов, трофические расстройства (истончение кожи на пальцах ног, гипотрофия мышц), умеренное повышение артериального давления, его значительная асимметрия, изменения ЭКГ. На ЭЭГ выявляются очаги эпилептиформной активности.
По степени выраженности также различают стадийность, имеющую значение в экспертизе трудоспособности.
Вибрационная болезнь, вызванная воздействием общей вибрации и толчками, проявляется вестибулопатией (несистемное головокружение) и головными болями. Наблюдаются изменения слуха и зрения, стволовые и спинальные симптомы, желудочно-кишечные дискинезии, боли в животе, особенно в области солнечного сплетения, корешковые боли в спине, преимущественно в пояснично-крестцовой области.
Диагностика и дифференциальный диагноз. В установлении диагноза главное значение придается профессиональному анамнезу, санитарно-гигиенической характеристике условий труда. Необходимо тщательное объективное обследование больного с использованием современных клинико-физиологических методик. Комплексное обследование особенно важно при диспансеризации для выявления начальных проявлений болезни, а также функциональных возможностей организма. При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов пальцев рук, ног, измеряют кожную температуру; особое внимание уделяют исследованию чувствительности (вибрационной, болевой). Исследуются также костно-суставная, мышечная и сердечно-сосудистая системы. Применяют холодовые пробы, капилляроскопию, термометрию, электроэнцефалографию, электротопометрию, электромиографию, исследование сердечно-сосудистой системы, поликардиографию.
Дифференцировать вибрационную болезнь следует от других заболеваний непрофессиональной этиологии (болезнь Рейно, сирингомиелия, вегетативный полиневрит, миозиты и др.).
Лечение. Необходимо начинать лечение при первых проявлениях болезни с учетом этиологических и патогенетических факторов. Этиологический принцип состоит во временном или постоянном исключении действия вибрации на организм, щадящем режиме в отношении физических нагрузок и охлаждения. Патогенетическая терапия должна быть комплексной, с применением медикаментозных и физиотерапевтических воздействий. Из медикаментозных средств наибольший эффект дают ганглиоблокирующие средства (пахикарпин) в сочетании с малыми дозами холинолитиков (амизил, спазмолитин, метамизил) и сосудорасширяющих препаратов (компламин, трентал, никотиновая кислота, блокаторы кальциевых каналов). Спазмолитин (дифацил) назначают по 10 мл 1 % раствора внутримышечно через день (на курс 5—6 инъекций), всего рекомендуется 2—3 курса с перерывом в 3—4 дня. Спазмолитин чередуют с введением 0,5 % раствора новокаина внутримышечно по 3—10 мл через день (на курс 10 инъекций). Амизил назначают в таблетках по 0,001 г (по 1 таблетке на ночь в течение 10 дней, затем перерыв 10—20 дней, и цикл можно повторить). Метамизил дают в порошках по 0,001 г после ужина в течение 10—15 дней. Хороший эффект получен от применения никотиновой кислоты в сочетании с циннаризином (стугероном) и белласпоном. При вегетативных пароксизмах с успехом применяют пирроксан. Показаны общеукрепляющие средства, витаминотерапия.
Из физиотерапевтических методов применяют электрофорез лекарственных препаратов (5 % раствор новокаина или 2 % водный раствор бензогексония) на кисти рук, стопы ног или воротниковую зону. Сила тока 10– 15 мА, длительность процедуры 10—15 мин.
При полиневритических синдромах получен эффект от применения высокочастотной электротерапии. Назначают электрическое поле УВЧ (на воротниковую зону в слаботепловой дозе в течение 10 мин через день. На курс 10—15 процедур). Применяют иглорефлексотерапию.
Прогноз. Благоприятен при своевременном выявлении заболевания и активной терапии. Трудоустройство является весьма важным фактором, способствующим полному восстановлению трудоспособности. Показаны все виды труда, исключающие вибрацию, подъем тяжестей и охлаждение.
Профилактика. Профилактические мероприятия включают исключение неблагоприятного воздействия вибрации на организм, осуществление диспансеризации, организация профилакториев на производствах, соблюдение строгих норм организации труда.
27.2. Воздействие шума
В настоящее время установлено, что почти во всех системах и органах возникают изменения в ответ на акустический раздражитель, но особенно чувствительна нервная система. Степень выраженности ее нарушения зависит от уровня шума, распределения его по частотам, времени действия и индивидуальных особенностей организма. Интенсивные высокочастотные шумы приводят к быстрому развитию патологических состояний, причем на первом месте стоят нарушения подвижности корковых процессов, состояние вегетативных функций, функций анализаторов, эндокринных желез. Человек небезразличен к источнику звука. Если это отношение положительно, связано с пользой для слушающего, то шум воспринимается как нейтральный или даже приятный раздражитель. Посторонние шумы чаще вызывают более неприятное ощущение, чем шумы, связанные с собственной деятельностью. Симптомы шумового воздействия больше выражены у лиц с нарушением сна или соматическими заболеваниями. Больные независимо от характера заболевания более чувствительны к шуму, чем здоровые лица, что может являться причиной медленной реконвалесценции. У больного или ослабленного человека шум может явиться причиной возникновения нового патогенного очага раздражения.
Клинические проявления. Воздействие шума на организм. особенно на нервную систему, во многом определяется его интенсивностью. В зависимости от интенсивности шума и характера вызываемых нарушений функций нервной системы различают три звуковые ступени. Для I звуковой ступени (30—65 фон) характерны преимущественно расстройства высшей нервной деятельности в виде рассеянности, апатии, нарушения памяти, а также головной боли, изменений кожной чувствительности. При II звуковой ступени (66—90 фон), соответствующей шумам больших городов, промышленных предприятий, машинных цехов, наблюдаются более выраженные вегетативные реакции в виде изменения кровообращения в различных органах, расстройства сердечной деятельности, секреции желез, функции органов чувств и т.д. Вегетативные реакции независимы от субъективной чувствительности к шуму и наблюдаются даже во сне, когда шум не может осознанно регистрироваться. У лиц, подвергающихся воздействию шума, отмечены спазм периферических сосудов, нарушение ритма сердца, тахикардия, экстрасистолия, повышение артериального давления, парестезии в конечностях, замедление перистальтики желудка с уменьшением секреции и кислотности желудочного сока; на ЭЭГ – подавление альфа-волн.
У рабочих индустриальных предприятий наряду с повреждением слуховых функций выявлены патологические реакции в виде головокружения, шума в ушах, повышенной возбудимости, понижения работоспособности и внимания и др. Большинство рабочих со значительным производственным стажем в шумовых цехах, безразлично относящихся к шуму станков, после выхода из цеха ощущают странную тишину, действующую угнетающе в первые часы после работы. Среди поступивших на работу в шумовые цеха отмечаются резкие колебания настроения, увеличивается число больных неврастенией и другими видами неврозов. У рабочих шумовых цехов развиваются гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.
Шум III звуковой ступени превышает 90 фон. Развитие современного ракетостроения с турбореактивными двигателями показало, что при очень высоких ступенях шумового воздействия в организме могут возникнуть особенно тяжелые состояния: нарушения движений, головокружения, психозы. В эксперименте при крайне высокой интенсивности звука и ультразвука животные погибают в течение нескольких минут. Неврологические расстройства могут возникнуть в случае землетрясения или при взрыве (психомоторное возбуждение или реактивный ступор).
В условиях деятельности войск в мирное время военнослужащие некоторых родов войск подвергаются менее интенсивному, но более длительному воздействию шума. Это относится к авиационным техникам, летноподъемным экипажам вертолетов, турбовинтовых самолетов, экипажам танковых войск и др.
Наиболее часто встречающийся при воздействии шума астенический синдром с явлениями вегетативно-сосудистой лабильности исчезает после достаточного отдыха и соответствующих лечебно-профилактических мероприятий. Более тяжелые поражения нервной системы возможны лишь в случаях нарушения соответствующих инструкций и наставлений, регламентирующих работу в условиях шума и вибрации, а также при нарушении техники безопасности.
Лечение и профилактика. Своевременные лечебно-профилактические мероприятия, должный медицинский контроль позволяют во многих случаях избежать нежелательных последствий влияния шума и вибрации на организм.
27.3. Воздействие обонятельных раздражителей
Восприятие человеком запахов вызывает не только узнавание их характера, осуществляемое корковым анализатором, но и оказывает возбуждающее влияние на глубинные подкорковые структуры через мамиллярные образования. Обонятельные раздражители при длительном воздействии возбуждают таламо-гипоталамические структуры, что приводит к постепенному возбуждению симпатоадреналовой системы, повышению артериального давления.
При диспансерном обследовании работающих на животноводческих фермах (особенно свиноводческих) у некоторых лиц выявлялись повышенная утомляемость, нарушение сна, умеренная головная боль, возникающая через 2—3 ч пребывания на ферме. У длительно работающих наблюдались повышение артериального давления, раздражительность, растормаживание сухожильных рефлексов, гипергидроз.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Общие астенические синдромы возникают при воздействии ряда других факторов (инфекции, интоксикации, отрицательные эмоции и др.), поэтому дифференциальная диагностика трудна. Однако возникновение астенического синдрома, сочетающегося с повышением артериального давления, в связи с непосредственной работой на ферме, особенно у лиц молодого возраста, позволяет определить профессиональное влияние запаха.
Лечение. Проводится вегетотропными препаратами (пирроксан, бутироксан, белласпон) в сочетании с гипотензивными средствами; эффективны валериана, пустырник перед сном.
Имеют большое значение санитарно-просветительная работа и профилактические мероприятия, направленные, на соблюдение санитарно-гигиенических норм. Важны исправность вентиляционных устройств, автоматическая уборка выделении, герметичность ям-приемников, применение индивидуальных средств (спецповязки, тампоны и др.). Систематически должна проводиться диспансеризация работающих в этой отрасли.
Глава 28.
Заболевания вегетативной нервной системы
Вегетативная нервная система представлена в коре большого мозга, гипоталамической области, мозговом стволе, спинном мозге; имеются также периферические отделы вегетативной системы. Наличие патологического процесса в любой из этих структур, а также функциональное нарушение связи между ними могут обусловить появление вегетативных расстройств.
28.1. Синдром вегетативной дистонии
Синдром вегетативной дистонии может быть конституциональной природы, может возникать при эндокринных перестройках организма (пубертатный период, климакс), заболеваниях внутренних органов (панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз), аллергических и разнообразных заболеваниях нервной системы.
В синдром вегетативной дистонии объединяются симпатические, парасимпатические и смешанные симптомокомплексы, проявляющиеся перманентно или в виде пароксизмов (кризов), имеющие генерализованный, системный или локальный характер. Для симпатикотонии характерны тахикардия, побледнение кожных покровов, повышение артериального давления, ослабление перистальтики кишечника, мидриаз, озноб, ощущение страха и тревоги. Для ваготонии характерны брадикардия, затруднение дыхания, покраснение кожи лица, потливость, саливация, понижение артериального давления, желудочно-кишечные дискинезии.
Системные нарушения при вегетативной дистонии наиболее часто представлены кардиоваскулярными, гипервентиляционными, нейрогастральными, тремоваскулярными синдромами.
Кардиоваскулярный синдром проявляется болями в левой половине грудной клетки, возникающими чаще при эмоциональной, а не физической нагрузке, сопровождается ипохондрическими расстройствами и не купируется коронаролитиками. На ЭКГ и при велоэргометрии выявляются чаще всего синусовые и экстрасистолические аритмии, нет признаков ишемии миокарда. Гипервентиляционный синдром в виде ощущения нехватки воздуха при неполноценности вдоха имитирует выдох. Нейрогастральная дистония чаще всего проявляется сухостью во рту или гиперсаливацией, аэрофагией, спазмом пищевода, дуоденостазом и другими нарушениями моторно-эвакуаторной и секреторной функций желудка и кишечника. Больные жалуются на изжогу, метеоризм, запоры.
Нередко отмечаются поведенческие, мотивационные нарушения, изменения сосудистого тонуса и проницаемости сосудов, терморегуляции и обменных процессов. Возможны дизурические явления, которые способствуют возникновению мочекаменной болезни подобно тому, как дискинезия желчных путей является фактором риска желчнокаменной болезни.
При синдромах вегетативной дисфункции различают перманентные нарушения и вегетативные кризы. В зависимости от характера вегетативных проявлений кризы могут быть симпатоадреналовыми, вагоинсулярными и смешанными. При симпатоадреналовом кризе появляется или усиливается головная боль, возникают онемение и похолодание конечностей, бледность лица, артериальное давление повышается до 150/90—180/110 мм рт. ст., пульс учащается до 110—140 уд/мин, отмечаются боли в области сердца, озноб, мидриаз, иногда температура тела повышается до 38—39 ˚С, появляются возбуждение, двигательное беспокойство, страх смерти. Вагоинсулярный криз проявляется ощущением жара в голове и лице, удушья, тяжестью в голове, могут возникать тошнота, слабость, потливость, головокружение, позывы на дефекацию, усиление перистальтики кишечника. У больного отмечаются миоз, урежение пульса до 45—50 уд/мин, снижение артериального давления до 80/50 мм рт. ст., возможны аллергические явления в виде крапивницы или отека Квинке.
Смешанные кризы характеризуются сочетанием симптомов, типичных для симпатоадреналового и вагоинсулярного кризов, либо поочередным их проявлением.
28.2. Гипоталамический синдром
Гипоталамический синдром представляет собой сочетание вегетативных, эндокринных, обменных и трофических расстройств, обусловленных поражением гипоталамуса. Непременным компонентом гипоталамического синдрома являются нейроэндокринные расстройства.
Этиология. Причинами гипоталамического синдрома могут быть острая и хроническая нейроинфекция, черепно-мозговая травма, острая и хроническая интоксикация, опухоли мозга, недостаточность мозгового кровообращения, психическая травма, эндокринные нарушения и хронические заболевания внутренних органов.
Клинические проявления. Наиболее часто поражение гипоталамуса проявляется вегетососудистыми нейроэндокринными расстройствами, нарушениями терморегуляции, расстройствами сна и бодрствования. У больных отмечаются общая слабость, повышенная утомляемость, боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, неустойчивый стул. При обследовании обнаруживаются повышение сухожильных и периостальных рефлексов, асимметрия артериального давления, колебания его с наклонностью к повышению, тахикардия, лабильность пульса, повышенная потливость, тремор век и пальцев вытянутых рук, склонность к аллергическим реакциям, выраженный дермографизм, эмоциональные нарушения (тревога, страх), расстройство сна.
На фоне перманентных вегетативных расстройств возникают вегетососудистые пароксизмы (кризы). Обычно их провоцируют эмоциональное напряжение, изменение погодных условий, менструации, болевые факторы. Приступы возникают чаще во второй половине дня или ночью, появляются без предвестников. Продолжительность приступа от 15—20 мин до 2—3 ч и более. Кризы могут быть симпатоадреналовыми, вагоинсулярными и смешанными.
Нарушения терморегуляции чаще возникают при поражении передней части гипоталамуса. Характеризуются длительной субфебрильной температурой тела с периодическим ее повышением до 38—40 ˚С в форме гипертермических кризов. В крови не выявляется изменений, характерных для воспалительных процессов. Применение амидопирина у таких больных не дает снижения температуры. Терморегуляционные нарушения находятся в зависимости от эмоционального и физического напряжения. Так, у детей они нередко появляются во время занятий в школе и исчезают во время каникул. Больные плохо переносят резкие изменения погоды, холод, сквозняки, имеются эмоционально-личностные нарушения, в основном ипохондрического типа.
Нейроэндокринные расстройства развиваются на фоне вегетативных нарушений, возникают нарушения жирового, углеводного, белкового, водно-солевого обмена, отмечаются булимия или анорексия, жажда, сексуальные расстройства. Могут развиваться нейроэндокринные обменные синдромы: Иценко—Кушинга, адипозогенитальной дистрофии Фрейлиха—Бабинского (ожирение, гипогенитализм), Симмондса (кахексия, депрессия), несахарного диабета (полиурия, полидипсия, низкая относительная плотность мочи). Отмечаются признаки гипо– или гипертиреоза, ранний климакс.
Для гипоталамических расстройств характерно хроническое течение с наклонностью к обострениям.
При распознавании гипоталамического синдрома необходимо определить его этиологию и ведущий компонент. Имеют значение результаты специальных проб (сахарная кривая, проба по Зимницкому), термометрия в трех точках, электроэнцефалография. Гипоталамический синдром следует дифференцировать от феохромоцитомы (опухоль хромаффинной ткани надпочечника), основным признаком которой являются пароксизмальные подъемы артериального давления до высоких цифр на фоне постоянной артериальной гипертензии; в моче, особенно во время приступов, обнаруживается высокое содержание катехоламинов. Для уточнения диагноза необходимо проведение УЗИ, компьютерной томографии надпочечников.
Лечение. Лечение должно включать: 1) средства, избирательно влияющие на состояние симпатического и парасимпатического тонуса. – беллоид (белласпон), адренолитики (пирроксан), бета-адреноблокаторы (обзидан), холинолитики (платифиллин, препараты красавки), ганглиоблокаторы; 2) психотропные препараты – антидепрессанты (амитриптилин, прозак, леривон), анксиолитики (ксанакс, клоназепам); 3) общеукрепляющие средства (витамины С, группы В, метаболические препараты); 4) препараты для лечения основного заболевания (рассасывающие, противовоспалительные средства), для проведения дезинтоксикационной терапии, гемодез, глюкоза, изотонический раствор хлорида натрия).
В случае симпатоадреналового криза больному придают удобное положение, способствующее расслаблению мускулатуры. Назначают успокаивающие средства (валериана, пустырник, валокордин, транквилизаторы), альфа– и бета-адреноблокаторы (сермион, анаприлин). При необходимости применяют эуфиллин, дибазол, диуретин, диакарб.
При парасимпатическом кризе используют средства, повышающие артериальное давление (кофеин, кордиамин), холинолитики центрального и периферического воздействия (атропин, метацин, амизил, беллатаминал). По окончании криза необходимо провести курс лечения антидепрессантами, вегетотропными препаратами, психотерапевтическое лечение.
Трудоспособность. Определяется ведущим симптомокомплексом. Следует ограничить нервно-психическое и физическое напряжение, исключить работу в ночное время. Как правило, стойкая утрата трудоспособности возникает лишь при выраженных, частых вегетативных пароксизмах (кризах) и при тяжелых нейроэндокринных нарушениях. Этим больным с учетом основной профессии может быть установлена III и даже II группа инвалидности.
28.3. Ангионеврозы
В эту группу входит ряд заболевании, при которых сосудистые нарушения вошикают в результате расстройств вегетативной иннервации, – болезнь Рейно, эритромелалгия, мигрень, болезнь Меньера.
Болезнь Рейно. Заболевание относится к группе ангиотрофоневрозов (син : вазомоторно-трофический невроз, сосудисто-трофическая невропатия). Это общее название ряда заболеваний, развивающихся вследствие расстройств вазомоторной и трофической иннервации органов и тканей.
Этиология и патогенез. М. Рейно, описавший заболевание в 1862 г., считал, что это невроз, обусловленный повышенной возбудимостью спинномозговых сосудодвигательных центров. В дальнейшем было установлено, что симптомокомплекс Рейно может проявляться как самостоятельная болезнь и как синдром при некоторых нозологических формах.
Имеют значение инфекционные поражения вегетативной нервной системы, эндокринные нарушения функции щитовидной железы и надпочечников. Вероятно, играет роль врожденная недостаточность определенных отделов вегетативной нервной системы, в частности боковых рогов спинного мозга. Происходит поражение сосудодвигательных центров на различном уровне (кора полушарий большого мозга, гипоталамус, ствол, спинной мозг), в результате чего повышается тонус вазоконстрикторов. Спазм сосудов обусловливает побледнение дистальных отделов рук и ног, реже носа, ушей, губ, асфиксию, понижение температуры пораженного участка и в результате – некроз тканей. Боли обусловлены раздражением чувствительных нервных волокон токсическими веществами, возникающими в ишемизированном участке.
Клинические проявления. Заболевание у женщин встречается примерно в 5 раз чаще, чем у мужчин, преимущественно в молодом и среднем возрасте. Пораженные участки чаще отмечаются на пальцах рук, реже на ногах и совсем редко на ушах, кончике носа. Особенностью заболевания является симметричность этих проявлений. В классических случаях различают три стадии болезни.
В основе первой стадии лежит спазм сосудов. Характерны внезапно развивающиеся спазмы капилляров и артериол определенного участка. Обычно пораженный участок становится бледным, холодным на ощупь, чувствительность в нем снижается. Продолжительность приступа от нескольких минут до часа и более, после чего спазм проходит и участок приобретает нормальный вид. Приступы могут повторяться через различные отрезки времени, затем частота и длительность приступов увеличиваются, присоединяется боль.
Вторая стадия обусловлена явлениями асфиксии. Спазм проявляется сине-фиолетовой окраской кожи. появляются ощущения покалывания, а временами и сильные боли, в местах асфиксии исчезает чувствительность. Большую роль в механизме развития этой стадии играет дилатация вен. Через некоторое время эти явления проходят. Наблюдается переход первой стадии болезни во вторую.
Третья стадия развивается вслед за длительной асфиксией. На отечной конечности, имеющей фиолетово-синий цвет, появляются пузыри с кровянистым содержимым. После вскрытия пузыря на его месте обнаруживается некроз тканей, а в более тяжелых случаях – не только кожи, но и всех мягких тканей вплоть до кости. Процесс заканчивается рубцеванием образовавшейся язвенной поверхности.
Заболевание хроническое. Процесс тянется десятилетиями. У одних больных пароксизмы повторяются по нескольку раз в день, у других появляются с месячными интервалами. Гангрена бывает редко; при этом некрозу подвергаются ногтевые фаланги.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании клинических проявлений заболевания. В первую очередь необходимо определить, это самостоятельная болезнь или синдром Рейно. Для болезни характерны приступы побледнения или цианоза пальцев (обычно II и III стадии), а также выступающих частей лица под влиянием охлаждения, эмоциональных и других раздражений, симметричность поражения, отсутствие гангрены на коже пальцев.