Похудеть. Советы профессионала

Актуальность проблем ожирения

Ожирение относится к числу самых распространенных хронических заболеваний в мире и достигает масштабов неинфекционной эпидемии. По данным Всемирной организации здравоохранения в 2022 году 2,5 миллиарда взрослых в возрасте 18 лет и старше имели избыточный вес, в том числе более 890 миллионов взрослых, живущих с ожирением. Это соответствует 43% взрослых в возрасте 18 лет и старше (43% мужчин и 44% женщин), которые имели избыточный вес; рост по сравнению с 1990 годом, когда 25% взрослых в возрасте 18 лет и старше имели избыточный вес. Распространенность избыточного веса варьировалась в зависимости от региона: от 31% в регионе ВОЗ Юго-Восточной Азии и Африканском регионе до 67% в регионе стран Америки.

За последние два десятилетия показатели распространенности ожирения возросли почти в три раза. В странах Европейского региона ВОЗ половина взрослого населения и каждый пятый ребенок имеют избыточную массу тела, а треть из них уже страдает ожирением, при этом число таких лиц возрастает быстрыми темпами. Избыточный вес и ожирение играют значительную роль в развитии многих неинфекционных болезней, приводят к сокращению ожидаемой продолжительности жизни и оказывают неблагоприятное воздействие на качество жизни. Каждый год заболевания, связанные с избыточной массой тела, становятся причиной более одного миллиона случаев смерти в Европейском регионе.

С каждым годом растет количество людей с избыточным весом и увеличивается средний Индекс Массы Тела (ИМТ). Приведу график изменения ИМТ мужского населения в нескольких странах за 30 лет с 1980 по 2010 годы по данным ВОЗ.

Рис. 1. Изменения ИМТ мужского населения за 30 лет с 1980 по 2010 годы

Особую тревогу вызывает рост ожирения среди детского населения. В одной лишь Франции, стране, которая славится своими пищевыми традициями, число детей с избыточным весом увеличилось втрое в период с 1980 года по 2000 год. «В 1980-е годы 5% французских детей имели избыточный вес, а в 2000 году этот показатель возрос до 16%», – говорит профессор Серж Херкберг (Serge Hercberg), эпидемиолог питания и президент Национальной программы по питанию и здоровью.

Даже среди детей грудного и раннего возраста катастрофически возрастает количество детей с лишним весом.

Рис. 2. Тенденции распространенности избыточной массы тела среди детей грудного и раннего возраста в период с 1990 г. по 2015 г. по уровню дохода стран согласно классификации Всемирного Банка.

Ежегодные темпы роста показателей распространенности ожирения среди детей непрерывно увеличиваются и в настоящее время до десяти раз превышают уровень 1970 г. По оценкам ВОЗ, в 2010 году число детей в возрасте до 5 лет с излишним весом в мире превышает 42 миллиона. Около 33 миллионов из них живут в развивающихся странах.

Соответственно растут и материальные расходы, которые приходится нести здравоохранению в различных странах мира в связи с ожирением и его осложнениями. В Европейских странах 2-8% бюджета здравоохранения приходится на долю избыточной массы тела и ожирения среди взрослых. Кроме того, эта проблема приводит к косвенным издержкам (вследствие потери жизни, снижения производительности труда и уровня доходов), которые, как минимум, еще в два раза выше.

Произведенные в Соединённых Штатах Америки расчеты показывают, что по сравнению с людьми с нормальным весом (ИМТ равен 20,0–24,9 кг/м2) у людей с ожирением (ИМТ превышает 30 кг/м2) ежегодные медицинские расходы были на 36% выше, а у людей с избыточной массой тела (ИМТ равен 25,0–29,9 кг/м2) эти расходы были выше на 10% (20). Кумулятивные расходы, связанные с лечением ряда серьезных болезней, подсчитанные за восемь лет, показали тесную взаимосвязь с ИМТ: у мужчин в возрасте 45–54 лет с ИМТ, равным 22,5, 27,5, 32,5 или 37,5 кг/м2, эти расходы, соответственно, составляли 19 600, 24 000, 29 600 и 36 500 долл. США. Согласно расчетам, проведенным в Соединённом Королевстве, косвенные затраты значительно превысили прямые.

Общие прямые и косвенные ежегодные расходы, связанные с ожирением, в 15 странах, которые были членами ЕС до мая 2004 г., были оценены в 32,8 млрд. евро. Эта цифра будет еще больше, если учесть данные о взрослых с предожирением, а также данные о последствиях для здоровья у детей и подростков с увеличенным ИМТ.

Данные по расходам, связанным с ожирением, в процентах от валового внутреннего продукта (ВВП). Общая стоимость ожирения (прямая и косвенная), по оценкам, была 0,9% ВНП в странах ЕС, 1,2–1,4% – в Соединённых Штатах Америки, 1,1% – в Индии и 2,1% – в Китае.

Больше не будем приводить цифры о распространении ожирения и его последствиях. Этих цифр очень много. Вы можете найти их в медицинской и популярной литературе, а также в интернете и на официальном сайте Всемирной Организации Здравоохранения. Теперь поговорим о проблемах со здоровьем, к которым приводит избыточный вес.

Болезни, причинно связанные с избыточным весом

Абсолютно точно доказана связь между избытком веса и такими заболеваниями как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и некоторыми другими.

Из 57 миллионов случаев смерти, зарегистрированных в мире в 2008 году, 36 миллионов (63%) человек умерли от неинфикционных заболеваний (НИЗ), в основном от сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, рака и хронических респираторных заболеваний. Основная причина НИЗ ожирение и неправильное питание.

У половины больных ожирением наблюдается повышение артериального давления. А у худых пациентов этот показатель едва ли превышает 10%. Доказано, что гипертензия в сочетании с ожирением в 100% случаев предшествует развитию нарушений коронарного кровообращения. По данным Фрамингемского исследования у 70% мужчин и 61% женщин повышение артериального давления сопряжено с ожирением. На каждые лишние 4,5 кг (10 фунтов) массы тела систолическое АД увеличивается на 4,5 мм рт. ст. Атеросклероз (отложение жиров и холестерина на стенках артерий) у тучных людей встречается в 65% случаев. А у половины таких пациентов сужение сердечных сосудов из-за этих отложений выражено настолько сильно, что это вызывает появление ишемической болезни или стенокардии – приступов сердечных болей. Кстати, инфаркты миокарда как прямое следствие атеросклероза сердечных сосудов у тучных людей наблюдаются в 4-5 раз чаще, чем при нормальном весе.

Сахарный диабет – очень опасное заболевание. Избыток сахара в крови приводит к поражению почек и к развитию их недостаточности, к слепоте, к поражению сосудов конечностей и гангрене. Ожирение – известный фактор риска сахарного диабета второго типа («инсулиннезависимого»). Иследования выявили, что заболеваемость диабетом второго типа у мужчин и женщин средних лет с предожирением (ИМТ 25–30 кг/м2), в течение 10 лет от начала измерений, была выше в 3,5 и 4,6 раза, соответственно, по сравнению с людьми нормального веса (ИМТ 18,5–24,9 кг/м2). Кроме того, этот относительный риск увеличивался по экспоненте с дальнейшим увеличением ИМТ. У мужчин и женщин c ИМТ, равным 35 кг/м2, риск развития диабета был приблизительно в 20 раз выше по сравнению с людьми нормального веса.

Мероприятия, направленные на изменение питания и физической активности, считаются мероприятиями первого ряда для профилактики диабета 2-го типа (55). Сочетание повышения потребления клетчатки (≥ 15 г/1000 ккал), сокращения потребления общих жиров (< 30% от всей потребляемой энергии) и насыщенных жиров (< 10% от всей потребляемой энергии) вместе с умеренной физической активностью (≥ 30 минут в день) и снижением массы тела (5%) могут приблизительно на 50% сократить риск прогрессирования в сторону диабета 2-го типа у лиц с нарушениями регуляции глюкозы.

Стоит напомнить, что атеросклероз и ишемическая болезнь сердца – наиболее частые причины смерти. Гипертоническая болезнь занимает в этом списке третье место, а сахарный диабет – четвертое.

Работая гинекологом, я часто наблюдала гинекологические проблемы у полных женщин: нарушение цикла, дисфункциональные кровотечения, бесплодие, рост волос на лице и туловище (так называемый гирсутизм). И проблемы тем более выражены, чем больше избыточный вес. В медицинской литературе отмечается, что избыточный вес является частой причиной бесплодия и ранних потерь беременности. Объяснить это можно гормональными нарушениями в женском организме, связанными с избытком жировой ткани. Избыток жира приводит к относительному увеличению количества мужских половых гормонов. После значимого снижения веса наблюдается и значительное улучшение состояния гормонального фона. В своей практике работы я неоднократно отмечала случаи улучшения состояния женского здоровья при снижении веса. У многих моих пациенток восстановился цикл, а семеро добились своей цели и забеременели после снижения веса.

У мужчин с ожирением связаны другие проблемы – количество мужских гормонов уменьшается. Вследствие этого снижается половое влечение, потенция, а иногда увеличиваются грудные железы.

Желчнокаменная болезнь (наиболее частая причина операций на желчном пузыре) – также проблема в основном тучных людей. У худых пациентов камни в желчном пузыре встречаются гораздо реже. Кстати, полные люди чаще имеют осложнения после оперативного лечения и наркоза.

Остеохондроз (разрушение и истончение межпозвоночных хрящей с ущемлением межпозвоночных нервов) – чрезвычайно распространенное заболевание. Но у полных людей вследствие ежедневной чрезмерной нагрузки на позвоночник оно встречается гораздо чаще.

На относительно низких уровнях ИМТ ожирение уже связано с некоторыми формами рака, главным образом рака толстой кишки и гормонально зависимых злокачественных опухолей матки, рака яичников, постменопаузального рака молочной железы и простаты. Специалисты «Американского общества по изучению рака» в течение 16 лет наблюдали за жизнью 900 тысяч человек и пришли к выводу у мужчин с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) риск смерти от рака печени и жёлчного пузыря и от неходжкинской лимфомы был больше чем на 50%; у женщин, страдающих ожирением, риск смерти от рака желчного пузыря, молочной железы, матки и почек был больше чем на 50%. У женщин с ИМТ ≥40 кг/м2 по сравнению с женщинами с нормальным весом (ИМТ 18,5–24,9 кг/м2), риск смерти от рака почек и рака матки был соответственно в 4 и 6 раз выше. Когда ИМТ достигает значений выше чем 35 кг/м2, ожирение связано с еще большим числом локализаций рака. По оценкам Всемирного фонда исследований рака, 30–40% всех заболеваний раком может быть связано с неправильным питанием, отсутствием физических нагрузок и избыточной массой тела. Становится все более очевидно, что ожирение является второй по важности после курения причиной рака, которую можно предотвратить.

Согласно оценке Всемирного фонда исследований рака, 27%–39% основных видов рака можно предотвратить посредством изменения питания, повышения физической активности и улучшения композиционного состава организма

Статистика показывает, что люди, имеющие избыточный вес, раньше стареют и меньше живут. Подсчитано, что при ожирении второй степени продолжительность жизни в среднем на 5 лет, а при ожирении третьей степени в среднем на 10-15 лет короче, чем у лиц с нормальным весом. Приведу график зависимости смертности от Индекса массы тела из статьи, опубликованной в Obes Res. 2004;12:90S

Рис. 3. Риск летальности в зависимости от ИМТ

На графике явно выражена зависимость риска смертности от избыточного веса, как для мужского, так и для женского организма. Ожирение ускоряет начало, увеличивает распространенность и усиливает серьезность всех «главных» болезней в старости.

Рост заболеваемости ожирением у детей сопровождается увеличением количества маленьких пациентов, больных сахарным диабетом 2 типа, у 25% детей с ожирением выявляется нарушение толерантности к глюкозе, еще у 4% детей – «скрытый» сахарный диабет 2 типа.

Если бы люди не болели ожирением, то средняя продолжительность жизни в популяции увеличилась бы на 4 года. Для сравнения при исключении всех заболеваний раком этот показатель увеличился бы всего на один год.

Основные заболевания, причинно связанные с избыточным весом:

• Сердечно-сосудистые болезни: поражение коронарных сосудов сердца (включая ишемическую болезнь сердца, стенокардию, инфаркт миокарда), гипертония, дисли-пидемия и инсульт;

• Различные типы рака: рак эндометрия, шейки матки, яичников, простаты, молочной железы, толстой кишки, прямой кишки, почек, печени и желчного пузыря;

• Диабет второго типа и резистентность к инсулину;

• Терминальная стадия болезней почек;

• Жировой метаморфоз печени;

• Остеоартрит;

• Легочная эмболия;

• Тромбоз глубоких вен;

• Поликистозный синдром яичников;

• Гиперурикемия и подагра;

• Образование жёлчных камней;

• Расстройства репродуктивной функции;

• Боль в пояснице;

• Одышка;

• Апноэ сна;

• Психологические и социальные проблемы;

• Осложнения беременности;

• Осложнения при хирургических вмешательствах.

• Обменно-дистрофический полиартрит

И это далеко не полный перечень заболеваний, связанных с избыточным весом.

Основные причины неблагополучной ситуации с ожирением

Столь интенсивный рост числа людей с лишним весом обусловлен, прежде всего, тем, что ожирение напрямую связано с образом жизни человека, и факторы образа жизни, способствующие нарастанию избыточного веса, в настоящее время преобладают. XX век внес коренные изменения, как в образ жизни, так и в структуру питания современного человека. В частности, резко (почти в 2 раза) сократились энерготраты, и в большинстве экономически развитых стран в настоящее время они достигли, по-видимому, критического уровня (около 2,0-2,3 тыс. Ккал/сут). Кроме этого, глубокая переработка продуктов, а также получение более высокой прибыли от продажи и производства продуктов с выраженными вкусовыми свойствами: сладкими, солеными, жирными, а не питательных характеристик пищи, приводят к избытку калорий. Соль, жир и углеводы оказывают основное влияние на придание вкусовых качеств нашей пищи.

Вот несколько графиков и выводов из публикации ВОЗ «Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения» от 2009 года, показывающих серьезность проблемы ожирения не только в области здравоохранения, но и в экономической и политической области.

Рис. 4. Иностранные инвестиции в производство продуктов питания из сельскохозяйственного сырья в Восточной Европе, 1990–1997 (в млн. долл. США)

В диаграмме приведены цифры по Албании, Болгарии, Венгрии, Литве, Польше, Российской Федерации, Румынии, Хорватии, Чешской Республики, Украине и Эстонии. Диаграмма говорит сама за себя: основные средства ивесторов были вложены в производство сахара и кондитерских изделий и в безалкагольные напитки иммено в то, что приносит максимальные прибыли и на прямую влияет на рост избыточной массы населения стран Восточной Европы.

Были проведены исследования оценки подверженности детей воздействию телевизионной рекламы. Одно из таких исследований установило, что самое большое количество рекламных сообщений в расчете на 1 ч. вещания содержалось в детских передачах австралийского телевидения; за ним шли США, а в Европе самый высокий показатель был у Соединённого Королевства. В 13 из 15 обследованных регионов Королевства пищевые продукты составляли самую большую отдельную категорию товаров, предлагавшихся к продаже, а дети подвергались воздействию связанных с пищевыми продуктами рекламных сообщений не менее 12 раз в час.

В ряде исследований была проанализирована реклама, ориентированная на детей, в Соединённом Королевстве. Из 170 продвигаемых пищевых продуктов, которые были охвачены выборкой рекламных сообщений в детских телепрограммах, 62% имели высокое содержание жиров (более 30% пищевой энергии вырабатывалось из жиров), 52% – высокое содержание сахара (более 20% пищевой энергии вырабатывалось из сахара) и 61% – высокое содержание соли (более 2,36 г натрия на 10 МДж). В общей сложности 95% продуктов характеризовалось высоким содержанием жиров, сахара или соли.

Рис. 5. Пирамида рекомендаций» по рациональному питанию и доля коммерческих рекламных сообщений, касающихся пищевых продуктов, в детских телепрограммах в Соединённом Королевстве

На рис. 5 показано несоответствие между масштабами рекламы пищевых продуктов с высоким содержанием жиров, сахара и соли и рекомендуемым рационом питания. Жирные и сладкие пищевые продукты следует есть нечасто и в небольших количествах, однако они активно рекламируются. Это вызывает серьезную озабоченность разработчиков политики в ряде европейских стран и в Европейской комиссии.

Ряд исследований свидетельствуют о конкретной связи между избыточной массой тела у детей и отдельными типами рекламы. Используя данные, собранные в ходе исследования телевизионной рекламы, ориентированной на детей сопоставили распространенность избыточной массы тела у детей в десяти странах (семи государствах –членах ЕС, Австралии и США) с объемом рекламы высококалорийных и более здоровых продуктов питания. Как показано на рис. 6, наблюдалась существенная позитивная зависимость между распространенностью избыточной массы тела и продвижением высококалорийных пищевых продуктов, а также более слабая негативная зависимость между распространенностью избыточной массы тела и продвижением сбыта более здоровых продуктов питания.

Рис. 6. Связь между распространенностью избыточной массы тела у детей и количеством рекламных сообщений, посвященных сладким или жирным и более здоровым пищевым продуктам

Ассоциации потребителей призывают к более жестким мерам регулирования рекламы, ориентированной на детей. Некоторые потребительские организации выступают за введение запрета на рекламу пищевых продуктов с высокой энергетической плотностью. Они предложили пересмотреть налоговые льготы рекламодателям с тем, чтобы льготный режим сохранялся только за рекламой продуктов питания, способствующих здоровью.

В 2007 г. Белая книга Европейской комиссии о стратегии по вопросам питания, избыточного веса и ожирения призвала к укреплению сотрудничества и усилению согласованности политики в рамках ЕС, а также поставила вопросы, непосредственно касающиеся политики предупреждения ожирения, такие как:

• информирование потребителей, например с помощью маркировки продуктов питания;

• необходимость принятия этических кодексов для ограничения продвижения высококалорийных продуктов;

• роль организованного питания в школах и на рабочих местах;

роль коммерческих структур в просвещении по вопросам здоровья на базе школ;

• адекватный уровень физической активности в школах;

• роль медиков в пропаганде здорового рациона питания и физической активности;

• меры, необходимые для обеспечения охвата неблагополучных групп населения и меньшинств.

Отметим, что в медицине на постсоветском пространстве практически всегда ожирение рассматривается с позиций сопутствующего заболевания: «ожирение и гипертоническая болезнь», «ожирение и ИБС», «ожирение и метаболический синдром», «ожирение и рак молочной железы», «ожирение и диабет» и т.д. Давно назрела необходимость рассматривать ожирение как самостоятельное заболевание, являющееся первопричиной многих серьезных болезней.

Часто складывается следующая ситуация. Допустим, мы имеем избыточный вес и целый ряд сопутствующих заболеваний. При их обострении мы обращаемся к специалистам. Мы приходим к кардиологу с повышенным давлением. Чаще всего кардиолог проводит лечение, направленное на снижение давления и снижение уровня холестерина в крови. Рекомендует лекарства, предназначенные для снижения давления и уровня холестерина. Кстати, подобные лекарственные препараты достаточно дорогие.

На фоне избыточного веса у нас повышается уровень сахара в крови, и мы идем к эндокринологу. Эндокринолог в 90 случаях из 100 рекомендует сахароснижающую терапию. Конечно, он советует снизить вес, но это остается на уровне рекомендаций.

С болями в пояснице мы идем к невропатологу, который назначает очередное лечение. То же происходит и при обращении к гинекологу.

И не один из этих специалистов не выделяет ожирение как основную причину заболеваний в его сфере. Однако точно отмечена зависимость всех перечисленных проблем от избытка массы тела. При уменьшении веса значимо понижается давление, уровень холестерина и сахара в крови до практически нормальных значений.

В конце 80 годов 20 века появилось понятие метаболического синдрома, или синдрома Х, или, как его часто называют, «смертельного квартета». Согласно современным представлениям, к метаболическому синдрому можно отнести артериальную гипертензию (повышенное артериальное давление), дислипидемию (повышенный уровень холестерина в крови), атеросклероз и ишемическую болезнь сердца (ИБС), а также инсулинонезависимый сахарный диабет. И первопричиной этих заболеваний чаще всего является нерациональное питание и избыточный вес.

Известно, что большинство нуждающихся в снижении веса людей не могут к нему приступить по причине непонимания и по причине избытка рекламной информации, несоответствующей действительности. К сожалению, в обществе, да, и в сознании некоторых врачей еще сильны представления, что ожирение – это личная проблема человека. Пожалуй, ни при какой другой болезни самолечение не практикуется с таким размахом как при ожирении. Практически любое популярное периодическое издание отводит место под десяток – другой советов как похудеть, не подкрепленных, как правило, никакой медицинской аргументацией. Да, и в медицинских кругах очень часто продвигаются необоснованные методики снижения веса, что нередко связано с финансированием рекламы таких методик в медицинской среде. Бездействие, а иногда и безграмотность врачей, неудовлетворительные результаты традиционного методов коррекции веса во многом обусловили широкое распространение и процветание целительских методов, сеансов массового «кодирования», рекламирование и продажу «чудесных» средств, обещающих снижение веса без диет и усилий со стороны самого человека. А определенный прогресс в серьезных методиках снижения веса, достигнутый в последнее время, еще не нашел свое место в профилактике ожирения и в снижении веса.

Большинству из приступивших к снижению веса людей не удается добиться нормальной массы тела, а достигнутые результаты чаще всего оказываются значительно меньше, чем ожидаемые. У большинства людей, успешно снизивших вес наблюдается восстановление исходной или даже большей массы тела. Известно, что 90-95% человек восстанавливают исходную массу тела через 6 месяцев после снижения веса. Это является причиной того, что люди, страдающие ожирением, скептически начинают относиться и к серьезным научно-обоснованным методикам.

Такая ситуация во многом обусловлена низкой осведомленностью населения, медицинской общественности о результативных и физиологически обоснованных методах снижения веса. В этой книге мы рассмотрим основные механизмы изменения массы тела в его жировой составляющей. Это позволит сформировать правильное представление о различных способах снижения веса и позволит легко ориентироваться в выборе необходимых схем снижения веса.

Прежде всего, определим, какой же вес необходимо считать нормальным для заданных параметров роста, пола, возраста, телосложения. Это позволит четко определить идеальный для каждого человека вес и знать, к чему необходимо стремиться.

Определение идеального веса

1. Российские врачи при определении избытка веса часто использовали таблицы Егорова – Левитского. В этих таблицах представлен так называемый максимально допустимый вес, выше которого уже следует говорить об ожирении. Для примера приведем часть таблицы.

Таблица 1

Таблица Егорова-Ливицкого

Пример. Для женщины в 33 года, ростом 1м 66см, максимально допустимый вес: Вес = 71,8кг