Система здорового мышления. Сам себе психотерапевт

«Я мыслю, следовательно, чувствую»

Базовым и одновременно фундаментальным постулатом когнитивно-поведенческой психотерапии является идея о том, что не внешние события и обстоятельства, а способ их осмысления человеком вызывает испытываемые им эмоции – как позитивные, так и негативные. Стало быть, дисфункциональное (искажённое, расходящееся с реальным положением дел) мышление приводит к неадаптивным (избыточным, чрезмерным, неадекватным) эмоциональным реакциям, которые, в свою очередь, ведут к дискомфортным телесным ощущениям и проблемному поведению. Тесная взаимосвязь мышления, эмоций и поведения была известна уже древнегреческим философам-стоикам, утверждавшим, что способ, которым человек интерпретирует свой жизненный опыт, предопределяет то, как он будет себя чувствовать и действовать. В этом отношении Эпиктет говорил: «Не сами по себе вещи, а наши представления о них делают нас счастливыми или несчастными». Таким образом, когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой активный и проблемно-ориентированный подход, согласно которому эмоциональные, телесные и поведенческие реакции человека в значительной степени обуславливаются тем, как он интерпретирует события, происходящие в объективной реальности.

Расширение осознанности и формирование навыков

Современная когнитивно-поведенческая терапия располагает богатым арсеналом методов и технологий для изменения дисфункциональных привычек мышления и преодоления различных эмоциональных расстройств и поведенческих проблем. Важной составляющей когнитивно-поведенческого подхода является расширение степени осознанности человека посредством формирования навыка самонаблюдения, благодаря которому он за короткое время может обнаружить ряд стереотипных искажённых мыслей и лежащих в их основе неадаптивных правил и иррациональных верований, потворствующих стрессовым эмоциональным, избыточным телесным и проблемным поведенческим реакциям. Однако самое важное то, что с помощью когнитивно-поведенческой психотерапии любой человек способен не только идентифицировать искажённые и дисфункциональные модели мышления, но и изменить их на более реалистичные, рациональные и полезные, что позволит ему улучшить эмоциональное состояние и поведенческие стратегии. Более того, благодаря когнитивно-поведенческой психотерапии человек вырабатывает ценные навыки и полезные привычки, которые может применять в течение всей жизни, чтобы достойно справляться с эмоциональным стрессом, создающимся искажёнными мыслями и приводящим к неадаптивным действиям, которые, в свою очередь, приводят к проблемам в жизни.

Реалистичные альтернативные обоснования

В этой связи нельзя не вспомнить древнюю мудрость, приписываемую даосам: «Посеешь поступок – пожнёшь привычку, посеешь привычку – пожнёшь характер, посеешь характер – пожнёшь судьбу». Итак, человек не может влиять на свои эмоциональные реакции непосредственно, однако способен выявить и изменить неадаптивные привычки мышления и поведения, которые создают и поддерживают эмоциональный стресс, и за счёт этого изменить свои эмоции. Как замечает основатель когнитивной терапии Аарон Бек, которому 18 июля 2021 года исполнилось 100 лет, основой как тревожных, так и депрессивных симптомов являются нарушения механизмов мышления, ведущих к регулярным искажениям в осмыслении различных аспектов жизненного опыта. Соответственно, выявляя такие искажённые мысли, предлагая им более реалистичные альтернативные объяснения, а затем отрабатывая новые навыки мышления на практике, люди ощущают существенное и долгосрочное улучшение эмоционального состояния. Однако таких результатов можно добиться только за счёт системного и последовательного формирования полезных привычек мышления и поведения в противовес «устаревшим» и неадаптивным, дисфункциональным и деструктивным стратегиям.

Ошибки научения

Действительно, если инсайт-ориентированные теории исходят из представлений о том, что одного инсайта достаточно для достижения катарсиса и решения проблем, то когнитивно-поведенческая психотерапия опирается на теории научения, согласно которым любые эмоциональные расстройства являются следствием ошибок этого самого научения. Это означает, что человек сам научается, например, тревожиться, злиться, депрессировать, а также что он сам может переучиться и перестать доводить себя до этих эмоциональных состояний, для чего требуются не только осознания, но и практическая выработка новых, более полезных и функциональных навыков мышления и поведения. Хорошая новость заключается в том, что, как замечает Аарон Бек, если у человека хватило уровня когнитивной сложности для создания тех или иных эмоциональных проблем, то его однозначно хватит и для их решения. При этом осознанность (в широком смысле – как рефлексия и метапозиция), вне всякого сомнения, может помочь человеку в результате самонаблюдения заметить стереотипные правила мышления и поведения, посредством которых он на регулярной основе может организовывать себе страдания и эмоциональные проблемы, и увидеть за беспокоящим его симптомом закономерности и причинно-следственные связи, а не «плохую карму», «сглаз», «порчу», «несправедливость» и прочие магические объяснения его дискомфортных симптомов и состояний.

Опасность и возможность

Важно понимать, что эмоциональные расстройства зачастую предстают следствием системного кризиса, который на самом деле является вполне закономерным явлением, учитывая накопившиеся проблемы, которые человек упорно игнорировал долгое время. Эмоциональные расстройства возникают тогда, когда, как замечает врач-психотерапевт Дмитрий Викторович Ковпак, «человек живёт не той жизнью, которой хотел бы жить; следует не тому выбору, о котором мечтал, и, отрекаясь от самого себя, компенсирует всё это перегрузкой и отвлечением». Но кризис – не конец света: в китайском языке слово «кризис» складывается из двух иероглифов, первый из которых означает «опасность», второй – «возможность». Когнитивно-поведенческая психотерапия дарует человеку возможность осознать, какие искажённые мысли и иррациональные верования заставляют его жить не так, как он хочет, и отказываться от своих целей, ценностей, интересов и потребностей. В этом отношении главной задачей когнитивно-поведенческой психотерапии является помощь человеку в осознании и решении его проблем, в связи с чем сам процесс психотерапии можно представить как перевод с языка проблем на язык их решения.

Сам себе психотерапевт

При этом люди достигают необходимых изменений всегда самостоятельно, и часто сама жизнь помогает им в этом, однако благодаря психотерапии процесс изменений может стать более осознанным и глубоким. Важно понимать, что психотерапевт выполняет роль проводника и катализатора желаемых человеком изменений в жизни, поддерживая человека в осознанном выборе, системном формировании и тренировке более функциональных привычек мышления и поведения, но при этом не привязывая его к себе раздачей советов и выдачей готовых решений. Напротив, в процессе терапии психотерапевт постепенно делегирует человеку всё больше ответственности за его эмоциональное состояние, поведенческие выборы и жизнь в целом, что человек зачастую воспринимает, вежливо говоря, без особого энтузиазма, ведь, как выясняется, для качественных изменений придётся самостоятельно приложить немалые усилия. Конечно, можно выдать человеку молоток «золотой» техники, но с таким инструментом он будет видеть вокруг лишь гвозди, поэтому психотерапевт даёт человеку не рыбу, а удочку. Это позволяет человеку со временем становиться самому себе терапевтом и обходиться без помощников, в чём и состоит одна из задач когнитивно-поведенческой терапии.

Сотрудничество и равноправие

Важно заметить, что сами терапевтические отношения в когнитивно-поведенческом подходе носят характер сотрудничества, где терапевт и клиент являются равноправными участниками и партнёрами, что отличает этот подход от вертикальных отношений по типу «врач-пациент». Можно сказать, что когнитивно-поведенческая терапия – это, по сути, терапия, которую человек проводит сам с собой при посредничестве терапевта (см. рис. 1).

Рис. 1. Три исторических вида психотерапии

«Головой я всё понимаю»

Однако в подавляющем большинстве случаев человек приходит к психотерапевту, скорее, за психологическим консультированием, чем за психотерапией. Иными словами, человек чаще всего хочет изменить внешние обстоятельства, вместо того чтобы последовательно и систематически работать над собственным неадаптивным мышлением и поведением. В этом отношении нельзя не вспомнить немецкого экзистенциального философа Мартина Хайдеггера, который выделял неподлинную и подлинную заботу: если в первом случае мы лишь принимаем проблемы человека на себя, то во втором помогаем ему выбрать себя и принять ответственность за свою жизнь, не сажая на иглу советов, которые часто и жаждет услышать от психотерапевта человек, чтобы не брать ответственность на себя. К тому же, как замечает Дмитрий Викторович Ковпак, преодоление проблем возможно только в том случае, если человек сменит режим «я в курсе» на осознанные действия, в то время как если человек говорит «головой я всё понимаю», то это часто форма защиты. Непременно возникает вопрос: «Если ты всё понимаешь, то что конкретно в связи с этим пониманием ты уже делаешь по-другому?» Кстати говоря, типичная фраза клиентов «головой я всё понимаю» не устраивала даже Фрейда, который по этой причине и начал искать причины проблем глубже – в бессознательном.

Виды ментального дерьма

В своё время немецкий врач-психиатр, основатель гештальт-терапии Фредерик Перлз, описывая специфику взаимоотношений между людьми, которую можно спроецировать и на отношения человека с психотерапевтом, применял метафору дерьма для обозначения характерных особенностей речи людей (в приведённой ниже схеме – речи клиентов) (см. рис. 2).

Рис. 2. Три вида ментального дерьма по Ф. Перлзу

Дидактический подход

Когнитивно-поведенческая терапия осуществляется по законам дидактики – посредством перехода от общего (жалоб, проблем и запроса человека) к частному (анализу мыслей как маршрута к дисфункциональным эмоциональным, телесным и поведенческим реакциям), а затем – снова к общему (осознанию закономерностей собственного функционирования). Равным образом по законам дидактики в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии происходит обучение человека новым навыкам мышления и поведения: решение простых для человека задач становится моделью для преодоления более сложных проблем за счёт выработанных на предыдущих этапах обучения навыков. Такой дидактический подход способствует усилению доверия человека и к психотерапии, и к собственным возможностям за счёт последовательного достижения положительных результатов, становящихся позитивным подкреплением, мотивирующим человека на дальнейшую работу над своим мышлением и поведением. Благодаря тому, что в процессе психотерапии человек самостоятельно обучается новым навыкам, и становится возможным вышеупомянутое делегирование ответственности и становление человека терапевтом самому себе, ведь независимо от количества встреч с психотерапевтом человеку предстоит провести десятки (а то и сотни) психотерапевтических сессий с самим собой, что и обуславливает краткосрочность когнитивно-поведенческой терапии.

Продолжительность терапии

Когнитивно-поведенческая психотерапия является наиболее непродолжительным по времени методом психотерапии: количество сеансов в рамках краткосрочного формата терапии, направленного на преодоление симптомов, обычно занимает порядка 10—15 встреч с когнитивно-поведенческим терапевтом (после чего по согласованию с человеком работа может продолжиться с целью более активного и глубокого изменения мышления, что является важным для нивелирования рисков рецидива – возвращения симптоматики). Действительно, для более тщательной проработки более глубоких убеждений или же для решения более серьёзных проблем и фундаментальных задач количество регулярных психотерапевтических сессий может быть более значительным, а сама психотерапия может длиться больше года. При этом важно понимать, что сразу проработать глубинные убеждения человека или разрешить фундаментальные экзистенциальные проблемы без предварительной работы на более поверхностных уровнях (в том числе и на уровне беспокоящего человека симптома) в большинстве случаев не представляется возможным. В этом отношении часто задаваемый людьми вопрос «А сколько мне потребуется сессий?» во многом исходит из иллюзий, поскольку никто точно не может знать сроков терапии, а на вопрос «Долго ли ждать результатов?» напрашивается ответ: «Если ждать, то долго».

Психотерапия – как ремонт

Как замечает врач-психотерапевт Дмитрий Викторович Ковпак, на сегодняшний день критерии завершения терапии размыты во всех направлениях, поскольку, как говорится, нет пределов совершенству и личностному саморазвитию (как в известной шутке: «Психотерапия – как ремонт: её невозможно закончить, можно только приостановить»). Действительно, если человек не изменит свои дисфункциональные привычки мышления и поведения, не откажется от морочащих голову иррациональных верований, не осознает и не разрешит актуальные жизненные проблемы, ему будет сложно поддерживать гармонию между различными сферами своей жизни и улучшить её качество. Согласно американской пословице, в критической ситуации вы не подниметесь до уровня своих ожиданий, а упадёте до уровня своей подготовки. Поэтому терапия завершается постепенно: после основного курса психотерапии человек получает возможность на протяжении нескольких месяцев посещать дополнительные, так называемые бустерные сессии, что является его свободным и ответственным выбором. Кстати, та же лимитированность психотерапевтической сессии (45—60 минут) имеет и философский смысл, ведь сессия, как и сама жизнь, ограничена по времени, что может являться фактором повышения уровня осознанности и ответственности человека.

Принципы когнитивно-поведенческой терапии (по Дж. Бек) *

Подводя итог изложения специфики когнитивно-поведенческой психотерапии и особенностей терапевтических отношений в рамках этого подхода, в слегка адаптированном и упрощённом формате приведём принципы когнитивно-поведенческой психотерапии, сформулированные дочерью и ученицей Аарона Бека – Джудит Бек:

– — постоянно обновляющаяся формулировка проблем, с которыми обращается человек, и анализ индивидуальной системы убеждений каждого человека; развивающаяся концептуализация 

– — значимость терапевтических отношений, характеризующихся искренним интересом и эмпатией, что благотворно сказывается на результатах терапии; терапевтический союз 

– — понимание терапии как активного сотрудничества равноправных участников терапевтических отношений с постепенным делегированием всё большей активности и ответственности человеку; сотрудничество и равноправие 

– — стремление к краткосрочному достижению результатов решения конкретных проблем человека; нацеленность на решение проблем 

– акцент на актуальных проблемах человека (за исключением тех случаев, когда отказ от желаемого человеком обращения к прошлому подрывает терапевтический союз и когда изучение прошлого может помочь изменить текущие убеждения человека); ориентированность на настоящее –

– — направленность на образование и обучение человека новым навыкам мышления и поведения с целью постепенного становления человеком терапевтом самому себе; образование и обучение 

– — лимитированность краткосрочного формата терапии (направленного на снижение симптоматики и решение наиболее острых проблем) 8—15 сессиями с постепенным урежением количества и частоты встреч; ограниченность по времени 

– — наличие структуры сессий, состоящих из вводной части (оценка состояния, проверка домашнего задания, обсуждение повестки дня), основной (обсуждение актуальных проблем) и заключительной (постановка домашнего задания и обратная связь). структурированность терапевтических сессий 

– — обучение выявлению и изменению дисфункциональных мыслей и иррациональных верований посредством наводящих вопросов (сократического диалога) и поведенческих экспериментов. направляемое открытие и совместный эмпиризм 

– — целесообразное и своевременное задействование когнитивных и поведенческих техник и упражнений с целью улучшения эмоциональных, телесных и поведенческих реакций. использование техник