Основы когнитивно-поведенческой терапии

Что представляет собой когнитивно-поведенческая терапия

Как уже было сказано выше, в рамках КПТ существует множество терапевтических подходов. Эти подходы основаны на теоретической позиции о наличии внутренних скрытых процессов, называемых мышлением или познанием, о влиянии когнитивной сферы на чувства и поведение человека и о возможности изменить когниции, что способствует изменению поведения. В то же время ряд этих подходов не считает, что изменение поведения непременно должно быть связано со сложными когнитивными механизмами. В некоторых формах терапии интервенции могут лишь в незначительной степени влиять на когнитивную оценку и особенности когнитивного восприятия, но при этом уделять максимум внимания действиям и изменению паттернов поведения клиента. Однако когнитивная концептуализация расстройства каждого конкретного клиента по-прежнему необходима. Все клиенты достигают разных результатов при работе в формате КПТ, но в целом когниции и поведение являются двумя основными критериями оценки в отношении полученных изменений. При анализе результатов КПТ специалисты хотя и в меньшей степени, но все же опираются на эмоциональные и физиологические показатели, особенно если эмоциональный или физиологический дискомфорт являлся основной проблемой, заявленной в рамках терапии.

Хотя основной целью работы в КПТ является изменение когниций и поведения, есть и другие не менее важные задачи, решение которых выходит за рамки возможностей КПТ. Например, терапевт, который придерживается принципа классического обусловливания при работе с самоповреждающим поведением ребенка с расстройством аутистического спектра, не использует когнитивно-поведенческий подход; этот формат работы следует обозначить как «поведенческий анализ» или «прикладная поведенческая терапия». На самом деле терапевтический протокол, основанный лишь на модели «стимул – реакция», это не КПТ. Только те виды терапии, которые используют когнитивную медиацию как основной компонент концептуализации случая и самого́ процесса лечения, можно назвать когнитивно-поведенческими. Строго поведенческие направления терапии, как и строго когнитивные, также не являются когнитивно-поведенческими. Например, терапевтическая модель, в которой считается, что воспоминания о произошедших в далеком прошлом травматических событиях вызывают эмоциональные переживания в настоящем и именно они являются объектом непосредственной работы, не является КПТ. И наконец, терапевтические направления, не использующие медиационную модель изменений, но признающие когнитивную медиацию в этиологии проблемы, также не являются когнитивно-поведенческими.

К ним относятся методы лечения, которые основывают свои теории на использовании воспроизведения сильных эмоций, например, катарсические модели терапии (Janov, 1970).

Исторический базис когнитивно-поведенческой терапии

Два исторически сложившихся элемента служат основаниями для КПТ (Beck & Dozois, 2014). Первый, доминирующий, связан с развитием поведенческой терапии, которая часто рассматривается как предтеча КПТ. В формировании КПТ также принимали участие и психодинамические модели, хотя и в гораздо меньшей степени. Эти два исторических факта мы и будем обсуждать в этом параграфе.

Поведенческая терапия является новаторским методом, созданным на базе радикального поведенческого подхода к решению проблем личности (Bandura, 1986). Она опирается на принципы классического и оперантного обусловливания бихевиоризма и использует интервенции, сфокусированные на изменении поведения. Эмпиризм для бихевиористов стал основой как обоснования моделей лечения, так и оценки его результатов, что стало важным отличием от более ранних форм терапии и является непреходящим наследием ранней поведенческой терапии. Однако в 1960–1970-х гг. в поведенческой терапии стал происходить сдвиг, приведший к созданию когнитивно-поведенческой теории, логическим результатом чего стало формирование КПТ как более комплексной структуры. Во-первых, хотя поведенческий подход и являлся доминирующим на протяжении длительного времени, к концу 1960-х гг. стало очевидно, что немедиационный подход был недостаточно эффективным и не позволял разобраться во всех особенностях человеческого поведения (Breger & McGaugh, 1965; Mahoney, 1974). Теория опосредованного научения Бандуры (1965, 1971) не укладывалась в рамки традиционного поведенческого подхода, равно как и работа Мишеля на тему отсроченного удовлетворения (Mischel, Ebbesen & Zeiss, 1972). До этого момента дети заучивали грамматические правила благодаря упорному и настойчивому закреплению под строгим надзором родителей и учителей (Vygotsky, 1962), а поведенческие модели обучения языкам были объектом жесткой критики. Еще одним свидетельством недовольства поведенческими моделями стала попытка распространить их на работу с особенностями «скрытого» поведения (например, мышления; Homme, 1965). Хотя этот подход и был встречен со скромным оптимизмом, критика со стороны поведенческого терапевтического круга дала понять, что эти намерения не соответствуют поведенческим принципам с их упором на внешнее поведение.

Еще один фактор, способствовавший развитию КПТ, был связан с природой некоторых проблем (например, навязчивые мысли), в решении которых некогнитивные интервенции были нерелевантны. Традиционно поведенческая терапия применялась для лечения расстройств, которые в основном сопровождались явными поведенческими отклонениями. Если даже расстройства имели разнообразную симптоматику, поведенческие терапевты работали только над изменением поведенческих симптомов (Ferster, 1974), что ранее было довольно эффективным методом, но не устраивало терапевтов, которые понимали, что главные проблемы или важные аспекты этих проблем остаются без внимания. Таким образом, КПТ по праву заняла свое место в арсенале клинических методов.

В-третьих, происходили глобальные перемены в психологии в целом, и когнитивизм, или то, что получило название «когнитивная революция», стал частью этих перемен. В рамках экспериментальной психологии разрабатывались, исследовались и утверждались многочисленные концепции медиации (Neisser, 1967; Paivio, 1971). Эти модели, самой влиятельной из которых, возможно, была когнитивная модель обработки информации, являлись однозначно медиационными и получили поддержку со стороны когнитивных лабораторий. Одним из закономерных результатов стало распространение моделей обработки информации на клинические конструкты (Hamilton, 1979, 1980; Ingram & Kendall, 1986).

Наряду с развитием основных когнитивных моделей многие ученые в 1960–1970-х гг. проводили базовые исследования в области когнитивной медиации в отношении клинически релевантных конструктов (например, тревожность и стресс; Lazarus, 1966; Lazarus & Averill, 1972; Lazarus & Folkman, 1984; Monat, Averill & Lazarus, 1972). Эти две области исследования в рамках общей когнитивной психологии, которую можно также называть «прикладной когнитивной психологией», бросили вызов ученым-бихевиористам и заставили их считаться с полученными данными. Речь шла о необходимости пересмотреть возможности поведенческих моделей и включить в модели поведенческих механизмов когнитивные элементы. Возможно, самые ранние упоминания об этой попытке инкорпорации появились в литературе, посвященной саморегуляции и самоконтролю, опубликованной в первой половине 1970-х гг. (Cautela, 1969; Goldfried & Merbaum, 1973; Mahoney & Thoreson, 1974; Stuart, 1972). Все эти старания обрисовать перспективы самоконтроля опирались на идею о том, что человек может контролировать свое поведение, опираться на внутренние цели и задачи, а также управлять внешними и внутренними условиями с целью развить у себя способность к поведенческой саморегуляции. Возникло предположение о том, что некоторые когнитивные процессы способствуют развитию этих моделей самоконтроля, включая попытки определить стратегии самоконтроля с позиции внутренних «кибернетических» элементов функционирования (Jeffrey & Berger, 1982).

Наряду с растущим недовольством в отношении жесткого бихевиоризма также продолжали возникать проблемы на пути формирования его самого сильного оппонента – психодинамической модели личности и психодинамической терапии. Ранние работы по КПТ (Beck, 1967; Ellis, 1973, 1979a) содержали утверждения, которые в целом отрицали психоаналитический взгляд на природу бессознательных процессов, опирались на обзор исторического материала и подвергали сомнению необходимость в длительной терапии с целью получения инсайта в формате отношений переноса и контрпереноса. Интересно, что Аарон Бек и Альберт Эллис, разработавшие модели КПТ, оба являлись квалифицированными терапевтами психодинамического направления. Помимо несогласия на философском уровне с некоторыми базовыми идеями психодинамических моделей, исследования показали, что эффективность традиционной психотерапии была не особенно впечатляющей (Eysenck, 1969; Luborsky, Singer & Luborsky, 1975; Rachman & Wilson, 1971, 1980). Однако следует отметить, что более поздние исследования обнаружили: эффект от психодинамической терапии в некоторых случаях сопоставим с эффектом работы в КПТ (Driessen et al., 2017; Shedler, 2010). Акцент на быстром облегчении симптомов и решении проблем был одним из моментов, которыми отличалась терапия, проводимая первыми когнитивно-поведенческими терапевтами, от психодинамической терапии.

Как часто бывает со всеми общественными движениями, важным аспектом на раннем этапе формирования КПТ было создание и обособление круга ученых и терапевтов, которые считали себя сторонниками этого направления. В первую очередь здесь следует назвать Аарона Бека (1967, 1970), Джозефа Котела (1967, 1969), Альберта Эллиса (1962, 1970), Майкла Махони (1974), Махони и Торсона (1974) и Дональда Мейхенбаума (1973, 1977). Появление нескольких убежденных приверженцев отразило дух эпохи и привлекло внимание остальных. Кроме того, создание специализированного журнала, освещавшего главные аспекты когнитивно-поведенческого направления, способствовало его популяризации. Появившийся в 1977 г. журнал «Когнитивная терапия и исследования» с Майклом Махони в должности первого избранного редактора ставил перед собой задачу «поощрять исследования и знакомить с их результатами и с теорией, объясняющей влияние когнитивных процессов на адаптацию и приспособление человека» (информация с обложки журнала). Существование постоянного издания, посвященного когнитивно-поведенческой теории и ее модификациям, позволило ученым и практикам доносить новаторские идеи и результаты исследований до широкой аудитории.

Последний важный исторический фактор, который способствовал росту интереса к когнитивно-поведенческому направлению, – это публикация результатов научных исследований, в ходе которых было обнаружено, что результаты когнитивно-поведенческой терапии идентичны или даже более эффективны по сравнению с результатами строго поведенческих подходов. В аналитическом обзоре, посвященном когнитивно-поведенческой модификации, Леджвидж (1978) упомянул 13 исследований, в ходе которых проводилось сравнение когнитивно-поведенческого и поведенческого направлений без очевидного преимущества одного из них; хотя при этом было отмечено, что попавшие в обзор исследования проводились среди аналогичной выборки и что для итоговой оценки требовалось проведение дополнительных клинических экспериментов. Этот в основном аналитический обзор вызвал определенную реакцию, и выводы Леджвиджа были признаны «необоснованными». После этой противоречивой публикации об эффективности КПТ появилась целая серия обзоров, которые ясно демонстрировали тот факт, что КПТ имеет клинический успех (Berman, Miller & Massman, 1985; Dobson & Craig, 1996; Dush, Hirt & Schroeder, 1983; Miller & Berman, 1983; Shapiro & Shapiro, 1982). В самом деле, КПТ внесена в перечень эмпирически подтвержденных терапевтических направлений (Chambless et al., 1996; Chambless & Hollon, 1998; Chambless & Ollendick, 2001) и является практикой с доказанной эффективностью (Dozois, 2013). Однако важно отметить, что метаанализ терапевтической эффективности продолжает исследовать, насколько когнитивно-поведенческая терапия превосходит по результативности строго поведенческие подходы (Cuijpers, 2017; Ougrin, 2011). С ростом базы данных непременно появятся более определенные и точные результаты (Dobson, McEpplan & Dobson, глава 2 данного издания). Мы надеемся, что в ходе постоянных исследований мы получим не только конкретные выводы насчет общей эффективности КПТ, но также конкретные данные насчет эффективности различных методов КПТ при работе с разными клиническими проблемами и представителями разных групп населения.

Предыдущие исследования определили несколько важных причин для развития когнитивно-поведенческих моделей дисфункции и терапии. Это неудовлетворенность предыдущими моделями терапии; клинические проблемы, которые требуют собственно когнитивно-поведенческого подхода; исследования когнитивных аспектов функционирования человека; феномен «духа времени», который способствовал образованию группы теоретиков и практиков когнитивно-поведенческого направления, а также растущая база научных данных, подтверждающих клиническую эффективность когнитивно-поведенческих интервенций. Опираясь на все вышесказанное, мы предлагаем вам ознакомиться с подробным обзором исторических этапов формирования и развития методов КПТ на протяжении более 50 лет.

Основные методы когнитивно-поведенческой терапии

Когнитивно-поведенческая терапия представляет собой конвергенцию поведенческих стратегий и когнитивных процессов с целью получить изменения на поведенческом и когнитивном уровнях. Однако даже беглый обзор терапевтических процедур, входящих в структуру КПТ, позволяет обнаружить большое разнообразие принципов и техник. Такое многообразие вариаций когнитивно-поведенческих подходов можно объяснить различиями в трактовке теоретического материала и формированием на этой основе интервенционных стратегий. Например, Эллис и Бек имели психоаналитическое образование, а Голдфрид, Мейхенбаум и Махони изначально обучались принципам модификации поведения.

Махони и Арнкофф (1978) выделили три подразделения КПТ: (1) когнитивная реструктуризация, (2) терапия навыков совладания и (3) терапия решения проблем. Методы терапии, включенные в раздел когнитивной реструктуризации, основаны на положении, что эмоциональный дистресс является следствием неадаптивных мыслей. Используемые клинические интервенции направлены на изучение дезадаптивных паттернов мышления и работу с ними для формирования более адаптивных моделей. Напротив, терапия навыков совладания фокусируется на развитии репертуара навыков, предназначенных для совладания с различными стрессовыми ситуациями. Терапия, ориентированная на решение проблем, представляет собой комбинацию техник когнитивной реструктуризации и процедур обучения навыкам совладания. Данный метод направлен на развитие базовых стратегий для совладания с широким диапазоном личностных проблем и подчеркивает важность активного сотрудничества клиента и терапевта в ходе планирования программы лечения. В следующих параграфах мы познакомим вас с эволюцией основных терапевтических направлений, объединенных в структуру когнитивно-поведенческой терапии. Формат данного обзора ограничен и не включает в себя те направления, которые не имеют под собой достаточного научного обоснования или не подкреплены надежным практическим клиническим опытом применения.

Рационально-эмотивно-поведенческая терапия (РЭПТ) воспринимается многими как самый наглядный пример когнитивно-поведенческого подхода. Теоретические и практические основы этого направления разработал Альберт Эллис более 50 лет назад. Получив фундаментальную психоаналитическую подготовку и поработав в этой парадигме, Эллис начал сомневаться в эффективности и результативности классического аналитического метода. Он обнаружил, что пациенты оставались в терапии длительное время и часто демонстрировали сопротивление по отношению к некоторым психоаналитическим техникам, таким как, например, свободные ассоциации и анализ сновидений. Более того, Эллис (1962) задался вопросом о том, способствуют ли инсайты достижению устойчивых и долговременных изменений в поведении.

Разочарованный ограниченностью аналитического метода, Эллис начал экспериментировать с более активными и директивными терапевтическими техниками. Путем проб и ошибок он сформулировал теорию эмоциональных расстройств и предложил набор методов лечения, в которых особое внимание уделялось практическому подходу к решению жизненных проблем. Хотя сторонники аналитической теории считали методы Эллиса еретическими, оформление поведенческой терапии в самостоятельное направление в 1960-х гг. и растущий интерес к роли когниций в понимании человеческого поведения в итоге привели к созданию РЭПТ (сначала – рационально-эмотивная терапия; РЭТ), которая воспринималась как потенциально более эффективная альтернатива традиционным моделям психотерапии.

РЭПТ постулирует, что мышление и эмоции человека связаны между собой. Согласно модели АВС, разработанной Эллисом, симптомы – это следствия (С) иррациональных убеждений личности (В), которые возникли в результате определенных активирующих событий или травмирующих ситуаций (А). Цель терапии заключается в том, чтобы выявить и опровергнуть иррациональные убеждения, ставшие причиной возникновения эмоционального расстройства. РЭПТ опиралась на предположение, что люди обладают врожденными и приобретенными склонностями думать и поступать иррационально и что, заменив нереалистичные и чрезмерно категоричные требования на реалистичные желания, предпочтения или потребности, можно добиться значимых изменений в области эмоций и поведения. Однако, поскольку люди склонны настойчиво придерживаться своих иррациональных паттернов мышления, для получения серьезных и долговременных результатов необходимы мощные и эффективные интервенции.