Я – тело, только тело. Исследование телесности, сознания и ампутированных конечностей

До войны Митчелл, Кин и Морхаус обладали лишь минимальными знаниями в области неврологии и практически не имели опыта лечения пациентов с неврологическими болезнями. Однако во время той войны и в течение многих лет после ее окончания они лечили сотни солдат с повреждениями нервов, тщательно обследовали их и подробно документировали свои наблюдения на тысячах страниц. «Несколько ночей в неделю мы работали над записями, часто до двенадцати или до часа ночи, – вспоминал Кин, – а когда заканчивали, шли домой за пару миль, обсуждая наши клинические случаи. […] Это была уникальная возможность, и мы это понимали. Случаи представляли необычайный интерес».

Длительное сотрудничество трех врачей было крайне плодотворным и привело к публикации нескольких влиятельных трудов. Это, прежде всего, опубликованная в 1864 году книга «Огнестрельные ранения и другие повреждения нервов» (Gunshot Wounds and Other Injuries of Nerves), где содержится самое раннее описание того, что мы сейчас называем «снарядным шоком», а также книга «Повреждения нервов и их последствия» (Injuries of Nerves and Their Consequences) 1872 года. На тот момент Митчелл уже был видным медицинским специалистом по «нервным болезням» с обширной практикой; впоследствии он стал первым избранным президентом Американского неврологического общества. Его работа в госпитале «Тернерс Лейн» фактически заложила основы американской неврологии, и сегодня он считается отцом-основателем этой области4.

Митчелл отмечал, что подавляющее большинство его пациентов с ампутированными конечностями испытывали яркие ощущения того, что отсутствующая конечность якобы по-прежнему соединена с их телом. «Почти каждый, кто потерял конечность, носит с собой постоянный или непостоянный фантом утраченной части тела, – писал он в книге “Повреждения нервов и их последствия”, – сенсорный призрак той части себя, а подчас и весьма неудобное присутствие, порой слабо ощущаемое, но готовое отозваться при ударе, прикосновении или порыве ветра. Очень многие постоянно ощущают существование конечности, осознавая ее даже в большей степени, чем оставшуюся». Митчелл также обратил внимание на то, что эти сенсорные галлюцинации могут быть настолько яркими, что становятся причиной «абсурдных казусов»: «Больной, потерявший ногу, встает среди ночи, чтобы пройтись, или пытается потереть или почесать ее. Один из моих пациентов попытался, когда ехал верхом, взяться за узду утраченной рукой […], и ему тут же напомнили о его ошибке, скинув с седла. Другой человек в течение почти года во время каждого приема пищи пытался поднять свою вилку, и в результате испытывал такое эмоциональное потрясение, что его часто тошнило или даже рвало»5.

Столетиями ранее это загадочное явление наблюдал французский цирюльник-хирург Амбруаз Паре. Считающийся одним из отцов хирургии Раннего Нового времени, Паре произвел революцию в полевой медицине и внес весомый вклад в методики лечения людей с ампутированными конечностями. В то время раны от ампутации сначала прочищали раствором кипящего масла, а затем прижигали раскаленным железом. Однако это часто не помогало остановить кровотечение, и столь же часто приводило к смерти пациентов от болевого шока. Но однажды в 1537 году у Паре закончился масляный раствор и он использовал вместо него успокаивающий бальзам из яичных желтков, розового масла и скипидара. Он также применял лигатуры для перевязки крупных кровеносных сосудов, перерезанных во время операции (эту процедуру впервые опробовал греческий врач Гален во II веке), и жгуты (их использование Гален не одобрял) над областью ампутации для остановки кровотечения.

До внедрения анестетиков и антисептиков ампутация была одной из самых сложных операций в практике хирурга. Ее необходимо было провести быстро, одним круговым разрезом через кожу, мышцы, кости и сухожилия. Опытный цирюльник-хирург мог выполнить процедуру менее чем за пять минут, однако смертность была высокой: от 50 % до 80 % пациентов, прошедших ампутацию, умирали на операционном столе.

По слухам, Паре ежедневно ампутировал около двухсот конечностей на полях сражений в Италии, но, благодаря его нововведениям, все больше пациентов выживали после операции и жили, рассказывая странные истории о своем опыте и ощущениях. «Воистину это дивная, странная и удивительная вещь, – писал Паре, – пациенты, которые спустя много месяцев после удаления ноги жаловались на то, что до сих пор чувствуют сильнейшую боль в отрезанной ноге»6.

Французский математик и философ Рене Декарт, родившийся через шесть лет после смерти Паре, также отмечал: «[Хирурги] знают, что те, чьи конечности были недавно ампутированы, часто думают, что все еще чувствуют боль в тех частях, которыми больше не обладают». Он описал случай с девушкой, которой «ампутировали целую руку из-за ползучей гангрены» и которая в течение нескольких недель после операции жаловалась «на разнообразные боли в пальцах, запястье и предплечье»7. Но именно Сайлас Митчелл впервые назвал это явление фантомной конечностью (именно так оно называется по сей день) и дал первое полное медицинское описание этого феномена в «Случае Джорджа Дедлоу».

Ощущение фантомной конечности тогда было плохо изучено, и многие современники Митчелла приравнивали его к паранормальным явлениям, чему, возможно, способствовало сам термин «фантомная (то есть призрачная) конечность». Потому часто говорят, что Митчелл опубликовал свои наблюдения в форме короткого художественного рассказа, так как опасался насмешек со стороны медицинского и научного сообществ. Действительно, в начале своего рассказа Дедлоу признает: «Заметки о моем собственном случае были отклонены […] всеми медицинскими журналами, которым я их предлагал».

По другой версии, Митчелл никогда не собирался публиковать этот текст. Однажды вечером, во время обсуждения ампутации конечностей, его школьный друг Генри Уортон упомянул, что слышал о человеке, потерявшем обе руки и обе ноги в 1864 году во время сражения в заливе Мобил. Это и вдохновило его на написание рассказа; позже он увидел фамилию Дедлоу на вывеске ювелира и решил, что она как раз подойдет главному герою. Написанный рассказ Митчелл отдал жене врача Каспара Вистара, а та передала его своему отцу, доктору Фернессу, который затем переслал его преподобному Эдварду И. Хейлу, редактору журнала The Atlantic Monthly. Со временем, к своему «удивлению и радости», Митчелл получил гранки со страницами и чек на восемьдесят долларов8.

В «Случае Джорджа Дедлоу» отражен богатый опыт Митчелла в области лечения пациентов в госпитале «Тернерс Лейн», сочетающий точную и подробную медицинскую информацию о ранениях времен Гражданской войны с реалистичным повествованием от первого лица. Эта история представляет исторический интерес и как одна из наиболее ранних попыток описать медицину и хирургию с точки зрения пациента, и как яркий очерк о высокой цене вооруженных конфликтов. Хотя повествование заглавного героя, очевидно, основано на истории одного очень несчастного человека, Джорджа Дедлоу можно рассматривать как собирательный образ, воплощающий сотни тысяч солдат, искалеченных и изуродованных во время Гражданской войны9.

Устами своего главного героя Митчелл размышлял о происхождении и причинах фантомных ощущений и боли с точки зрения чувственных впечатлений, передаваемых от тела к мозгу. «Знания, которыми мы обладаем о любой части [тела], складываются из бесчисленного множества впечатлений, происходящих извне, которые воздействуют на ее чувствительные поверхности, – писал он, – и передаются по нервам в спинномозговые нервные клетки, а через них – в головной мозг. Так мы постоянно получаем информацию о существовании частей тела, поскольку впечатления, достигающие мозга, по закону нашего бытия соотносимы нами с той частью, от которой они исходят».

Митчелл сравнивал нервы и их функционирование с проводком, которым дергают за колокольчик: «Вы можете потянуть его в любой точке и тем самым позвонить в колокольчик столь же успешно, как если бы дернули за самый конец. […] [В] любом случае, прислуга, не будь дурак, соотнесет это с входной дверью и поступит соответствующим образом». Поэтому «когда часть [тела] отрезана, нервные стволы, ведущие к ней и от нее, сохраняя способность раздражаться, передают в мозг от культи импульсы, которые мозг по обыкновению связывает с утраченными частями, к которым эти нервные стволы относились». Позднее Митчелл утверждал, что сенсорные впечатления продолжают поступать в мозг до тех пор, пока оставшаяся после ампутации культя не заживет, и что в случаях неполного восстановления эти ощущения вызывают постоянное раздражение или «жгучую невралгию»10.

Дедлоу заявляет, что его рассказ был отклонен медицинскими журналами, «потому что многие из медицинских фактов, которые там зафиксированы, не столь уж новы и потому что выводы о психике, сделанные на их основе, сами по себе не представляют медицинского интереса». Несколько лет спустя Митчелл объяснил, что он «воспользовался свободой, предоставляемой писателю в художественной литературе», и никогда не думал, что то, что он назвал своим «юмористическим очерком с абсурдным выводом», хоть на мгновение введет кого-то в заблуждение.

Однако, очевидно, Митчелл недооценил значение своего рассказа. На момент публикации The Atlantic Monthly был самым читаемым журналом в Соединенных Штатах, и «Случай Джорджа Дедлоу» приобрел огромную популярность. Несмотря на то что это было художественное произведение, изложение было настолько реалистичным, что читатели восприняли историю как реально имевшую место. Они решили, что это автобиографический рассказ и что Дедлоу был пациентом, проходившим лечение в филадельфийской больнице на Саут-стрит; действительно, многие писали в больницу письма, адресованные Дедлоу, и даже пытались навестить его там. Некоторые и вовсе собирали деньги на его лечение11.

Сделанное Митчеллом точное описание фантомных конечностей – это та заслуга, благодаря которой он наиболее известен по сей день. Однако опыт лечения пациентов с ампутированными конечностями навсегда оставил в нем глубокий след. На смертном одре в январе 1914 года его мучили видения искалеченных солдат: его «блуждающий ум возвращался к этим сценам», а «бессвязное бормотание было посвящено увечьям и пулям»12.

После того как Паре впервые описал фантомные конечности, они столетиями считались плодом воображения пациентов. Один британский невролог, писавший в начале 1940-х годов, выражал свое возмущение тем, что даже в современные ему «дни передовых знаний в области физиологии» медики оставались «за гранью рационального», отказываясь «верить, что фантомные конечности являются чем-то большим, чем психологические аномалии».

«Было бы неудивительно, если бы несчастный пациент, – продолжал он, – рассматривался [такими людьми] как человек упрямый и лживый, или даже одержимый дьяволом», и любой человек, столкнувшийся с фантомной конечностью, «наверняка зачастую не верил в реальность собственных ощущений» и, скорее всего, избегал обсуждения этой темы из-за «страха перед необычностью, неверием или даже обвинением в безумии»13.

Объяснив фантомные конечности в понятиях физиологии, Митчелл ввел это явление в сферу медицины. Он однозначно считал, что ощущение фантомных конечностей реально, хотя и вызывается – по крайней мере, частично – самим мозгом. Митчелл также описал некоторые характерные особенности таких ощущений, которые до сих пор признаются неврологами.

Похоже, фантомный болевой синдром – скорее правило, чем исключение, поскольку их испытывают почти все, кто лишился какой-либо части тела. Во время Второй мировой войны два британских нейрохирурга изучили триста немецких военнопленных с «обширными» ампутациями (рука или нога) и еще большее число – с «малыми» (пальцы рук или ног), и отметили, что «только около двух процентов из них утверждали, что никогда не испытывали фантомных ощущений»14.

В подавляющем большинстве случаев люди с ампутированными частями тела рассказывают, что их фантомная конечность имеет четкую форму, принимает определенное положение, способна к произвольному, естественному движению и обычно сохраняется в течение многих лет или даже десятилетий после ампутации. Так, в журнале Brain в 1941 году был описан случай сорокавосьмилетнего мужчины, «методистского пастора с довольно строгими и незамысловатыми взглядами», которому ампутировали правую ногу чуть ниже колена: «Фантом [ноги] во многом напоминал его настоящую ногу. Она была правильно расположена по отношению к культе, с которой она двигалась, и при волевом усилии он мог сгибать и разгибать фантомную стопу и пальцы ног». На самом деле фантомная нога этого пациента чувствовала себя настолько естественно, что тот «был склонен забывать, что его стопа ненастоящая, и пытался использовать ее как обычно». Он «привык […] сидеть, скрестив правую – ампутированную – ногу с левой» и, «если ему случалось неожиданно встать со стула, он частенько делал шаг своей фантомной ногой». Ногу он потерял в четырнадцать лет, но с тех пор и вплоть до неврологического обследования тридцать четыре года спустя не переставал осознавать свою фантомную ногу. Еще один пример: Том Соренсон потерял левую руку чуть выше локтя в автомобильной аварии, но продолжал осознавать ее призрачное присутствие: он мог «шевелить своими пальцами», «протягивать» руку и «хватать» предметы, которые находились «на расстоянии вытянутой руки». Его фантомная рука была настолько живой, что «казалось, будто она способна делать все то, что настоящая рука делала бы автоматически, например отражать удары, травмироваться при падении или похлопывать по спине его младшего брата». До аварии, которая произошла, когда сотовые телефоны еще не были повсеместно распространены, Соренсон был левшой, и потому впоследствии часто обнаруживал, что его фантомная рука «тянется к трубке, когда звонит телефон»15.

Люди иногда описывают свои фантомные конечности в позитивном ключе. Многие из солдат, находившихся в лагерях и госпиталях для военнопленных в Германии, сообщали о «приятных ощущениях, обычно описываемых как покалывание или онемение, которые не являются болезненными и, более того, часто отмечаются как “довольно приятные”»16. Однако по меньшей мере половина пациентов сообщают о болезненных ощущениях, и примерно у десятой части из них эта фантомная боль является сильной. Они описывают свою боль как колющую, пульсирующую, жгучую или судорожную; а их рисунки дают ценную информацию о том, что чувствует их фантомная конечность17. Когда их просят нарисовать свой фантом или описать его художнику для воспроизведения изображения, то на полотнах появляются поразительные визуальные метафоры, иллюстрирующие боль: – ногти, впивающиеся в ладонь и пускающие кровь; нога, разорванная пополам, с торчащими из лоскутов кожи сломанными костями; рука или нога с вбитыми в нее девятидюймовыми гвоздями, а то и раздавленная тисками или катком для газона18. Пациенты часто рассказывают, что их фантомная конечность способна к произвольным движениям, однако иногда боль связана с ощущением, что фантомная конечность «застыла» в том положении, в котором реальная конечность находилась непосредственно перед ее удалением. Например, известен случай, когда «солдат, чью правую руку оторвало преждевременным взрывом гранаты, которую он держал», впоследствии «чувствовал, что его фантомная рука все еще держит гранату и он не может изменить ее положение»19. Можно еще привести в пример историю человека, которому однажды под ноготь попала щепка и который после ампутации руки сообщил, что чувствует щепку под ногтем своего фантомного пальца20.

Люди с ампутированными частями тела часто говорят, что их фантомная конечность меняется со временем, постепенно уменьшаясь в длине, как бы «втягиваясь», – так, что пальцы становятся все ближе к культе. Это называется телескопированием и наиболее часто наблюдается у людей с высокой ампутацией в районе плеча или таза. Период времени, в течение которого происходит телескопирование, сильно варьируется от человека к человеку. Некоторые люди говорят, что их фантомные пальцы достигли культи в течение месяца или двух после ампутации; а другие отмечают это явление спустя несколько лет. Обычно сначала уменьшается длина фантомной конечности, что приводит к тому, что многие пациенты с ампутированной верхней конечностью описывают как «детскую руку с кистью нормального размера». Фантомные конечности обычно «сохраняют свой нормальный размер в течение некоторого времени […] после того, как более слабые части исчезают из сознания […] и постепенно уменьшаются»21.

Фантомные ощущения и фантомная боль не ограничиваются ампутированными конечностями. В примечаниях в своей книге «Повреждения нервов и их последствия» Митчелл упоминает и феномен фантомных молочных желез и один случай фантомного пениса, описанный ему врачом Военно-морских сил США: «Эти факты не ограничиваются потерянными конечностями или частями конечностей. Ампутированная грудь часто ощущается как настоящая, а потерянный пенис подвержен [фантомным] эрекциям, о чем у доктора Раушенбергера из ВМС США нашелся для меня примечательный пример»22.

Первый подробный отчет о фантомной груди был опубликован в 1955 году хирургами Пенсильванского университета. Опрашивая в разное время после операции пятьдесят женщин, перенесших мастэктомию в связи с раком груди, они интересовались у них: «Чувствовали ли вы когда-нибудь присутствие этой [ампутированной] груди?» Одиннадцать из них ответили, что да. Одна из пациенток, женщина шестидесяти шести лет, опрошенная спустя восемь месяцев после операции, сообщила: «Просто иногда кажется, что она там есть. […] Мне кажется, что в соске есть покалывание и легкий зуд», а также добавила, что испытывает эти ощущения один или два раза в неделю и что они длятся «всего пару минут». Пятидесятишестилетняя женщина с одиннадцатью детьми, опрошенная через два с половиной года после операции, сказала: «Я почувствовала, что сосок налился, как это бывает при готовности кормить грудью […], и я схватила себя за него». Третья женщина рассказала, что сразу после операции она «начала ощущать набухание груди или думать, что она чешется – и потянулась, чтобы почесать ее», а еще одна пациентка заявила, что «грудь трясется и двигается» вместе с ней во время ходьбы. Только две пациентки сообщили о фантомных болевых ощущениях, но ни одна из них не назвала боль сильной.

Исследователи отметили, что симптомы у пациентов начинались очень по-разному. Некоторые женщины начали испытывать фантомные ощущения или боль сразу же после операции; одна пациентка почувствовала эти симптомы только через два года; но у большинства симптомы проявились после заживления рубца. Продолжительность симптомов также различалась. Одна из пациенток почувствовала фантомную грудь всего один раз после операции, тогда как другая ощущала ее один-два раза в неделю в течение четырех лет 23. В исследовании голландских клиницистов, проведенном в 2007 году, была обнаружена аналогичная частота: 14 из 82 женщин с раком молочной железы (17 %) ощущали фантомную грудь через два года после мастэктомии. С течением времени этот процент оставался стабильным, тогда как число испытывавших фантомные боли в груди за тот же двухлетний период сократилось с 7 % до 1 %24.

Сообщения о фантомных пенисах встречаются гораздо реже, и, хотя первое их упоминание обычно приписывают Митчеллу, это явление было зафиксировано 74 годами ранее выдающимся шотландским анатомом и хирургом Джоном Хантером. В примечаниях в своей книге «Наблюдения над некоторыми частями животного организма» (Observations on Certain Parts of the Animal Oeconomy) 1792 года Хантер описывает два случая фантомных ощущений полового члена, включая случай «сержанта морской пехоты, потерявшего головку и большую часть полового члена», который «заявил, что, когда он потер конец культи, она вызвала у него точно такое же ощущение, какое вызывало трение о головку, а затем последовал выброс спермы».

В самом известном отчете о фантомном пенисе, опубликованном в 1950 году, бостонский хирург А. Прайс Хойснер описывает пожилого мужчину, чей пенис был «случайно поврежден и ампутирован», после чего он «постоянно ощущал безболезненный, но всегда эрегированный фантом пениса, появление которого не провоцировалось сексуальными фантазиями и не вызывало таковые». Ощущения эти были настолько яркими, что мужчине приходилось заглядывать под одежду, чтобы убедиться, что пенис действительно отсутствует25.

Не так давно Чарльз Миллер Фишер, невролог из Массачусетской больницы общего профиля в Бостоне, сообщил о нескольких других эпизодах. Один из них – случай с успешным бизнесменом, у которого на головке полового члена появилась болезненная ранка, биопсия которой показала, что это карцинома. В возрасте 44 лет мужчина перенес полную ампутацию полового члена. Двадцать лет спустя, находясь на лечении в больнице по поводу небольшого инсульта, он вскользь упомянул, что с момента ампутации регулярно испытывал фантомные эрекции при сексуальном возбуждении, например «при виде красивой молодой женщины». Его фантомно эрегированный член «казался нормального размера, формы и расположения», – отмечал Фишер, и, как и у пациента Хойснера, фантомная эрекция казалась ему настолько реальной, что он «периодически был вынужден проверять ситуацию тактильно и визуально». К удивлению пациента, его фантомные эрекции всегда сопровождались «точным воспроизведением […] оригинальной ранки в том же месте на головке в сопровождении того же типа и силы боли, что и до операции»26. Возможно, это покажется еще более причудливым фактом, но есть также истории о людях, наблюдавших у себя фантомные глаза, носы и зубы, а одно исследование 1998 года показало, что более двух третей пациентов, перенесших ампутацию прямой кишки, позже испытывали фантомные ректальные ощущения, включая боли, похожие на геморроидальные, и даже присутствие фантомного кала и газов в отсутствующей части тела27.

Митчелл рассматривал фантомные конечности как нарушения телесной осознанности. Он понимал, что отсутствующая конечность остается в сознании человека еще долгое время после ампутации и что потеря конечности изменяет восприятие самоидентификации пациентов. Джорджу Дедлоу в рассказе из-за гангрены ампутируют последнюю оставшуюся конечность, и он замечает: «К своему ужасу, я обнаружил, что временами я меньше осознаю себя, свое собственное существование, чем раньше». С отсутствием всех четырех конечностей он превратился в «бесполезное туловище, больше похожее на какое-то странное личиночное существо, чем на что-то человеческое», и это вызывало «дефицит эгоистического чувства индивидуальности», сводило его лишь к «частице человека». В конце концов, Дедлоу посещает спиритический сеанс и на мгновение духовно воссоединяется со своими конечностями, которые в течение девяти месяцев хранились законсервированными «в крепчайшем спирте» в Медицинском музее армии США в Вашингтоне. «Я был, если можно так выразиться, заново индивидуализирован».

Уильям Джеймс, отец современной психологии, также признавал, что тело является основным компонентом самосознания. Написанный им авторитетный учебник «Принципы психологии» (The Principles of Psychology), опубликованный через несколько десятилетий после рассказа Митчелла, содержит главу «Сознание Я», в которой Джеймс пытается провести различение между тем, что мы называем «я», и тем, что мы называем «мое».

[Эту границу] трудно провести, – утверждает он. – Мы чувствуем и действуем в отношении некоторых принадлежащих нам вещей так же, как чувствуем и действуем в отношении самих себя. Наша слава, наши дети, плоды нашего труда могут быть так же дороги нам, как и наши тела, и вызывать те же чувства и те же ответные действия, если подвергаются нападению. А сами наши тела – они просто наши, или они – это мы?

По Джеймсу, Я делится на три составляющие: духовное Я – «внутреннее или субъективное существо человека»; социальное Я – «признание, которое он получает от своих близких»; и материальное Я, в котором «тело является самой сокровенной частью»28. Современные философы и неврологи мыслят похожим образом. Они рассматривают тело и связанный с ним опыт как «минимальное Я», на которое накладываются другие аспекты самосознания, такие как память и личность, иногда называемые «расширенным Я».

Фантомный болевой синдром и другие нарушения телесной осознанности тысячелетиями озадачивали исследователей и, как следует из самого слова «фантом», часто объяснялись паранормальными явлениями. За последнее столетие крупнейшие специалисты в области неврологии, нейрохирургии и психиатрии внесли свой вклад в наше понимание нейронной основы телесной осознанности. Благодаря клиническим наблюдениям, лабораторным испытаниям и экспериментам на себе, исследователи предоставили ценные сведения и заложили основу для современных изысканий в этой области. За последние двадцать лет нейронаука о телесной осознанности расцвела как самостоятельное исследовательское направление, и сегодня десятки лабораторий по всему миру посвящены изучению того, как мозг воспринимает и интерпретирует тело, а также объяснению различных путей нарушения механизмов телесной осознанности и бесчисленных причудливых симптомов и форм поведения, которые могут возникать при таких нарушениях. Эти недавние достижения приводят нас к новому пониманию самосознания, того, как мозг и тело взаимодействуют при формировании нашего ощущения себя в окружающем мире.