Мастерство психотерапевта. Эффективная практика и обучение

Глава 1. Глазами клиента

К сожалению, несмотря на всю конкуренцию, преклонения колен и стенания по поводу того, чем является психотерапия, исключительно мало внимания уделялось переживаниям клиента.

История психотерапии – это история ярких и влиятельных фигур, отстаивающих свои теории и ищущих подтверждения своим гипотезам, несмотря на сопротивление научного сообщества. Если попасть на крупную психотерапевтическую конференцию, то вы увидите столкновение мнений, научные аргументы и споры, захватывающие воображение. Но гораздо интересней попытаться понять, есть ли противоречия между тем, как видят терапию специалисты, и как ее воспринимают потребители – клиенты, обращающиеся за помощью. Это особенно важно, если учесть, что наибольшая часть изменений в ходе психотерапии связана именно с этим фактором – клиентом. Этот тезис редко оспаривается психотерапевтами разных школ, но слишком часто упускается из виду. Главное действующее лицо психотерапии – это, конечно же, клиент со всеми его особенностями. 87% дисперсии результатов психотерапии объясняется так называемыми внетерапевтическими факторами: попросту говоря, тем, на что психотерапевт никак влиять не может, но может адаптировать к этим факторам свою работу. Другое название этих мощных факторов – «клиентские»1. Сюда относятся и сильные стороны клиента, и его личностные характеристики, и его сеть социальных контактов, и экономические возможности, и многое другое. Некоторые неклинические особенности клиентов мы рассмотрим позже, так как мастерство психотерапевта заключается в том, чтобы приспосабливать свою работу к особенностям клиентов.

Именно поэтому мы видим, что клиенты могут эффективно справляться с трудностями самостоятельно при помощи книг, письменных практик и различных программ по самопомощи. Иногда эффект от такой самопомощи настолько же или больше выражен, чем от профессиональной психотерапии. Важной иллюстрацией вклада клиентов является тот факт, что большинство людей, преодолевших какую-либо химическую зависимость, сделали это самостоятельно, не обращаясь за профессиональной помощью. Неслучайно авторы обзора полувека исследований в психотерапии заключают: «Качество участия пациента является самым важным фактором, влияющим на результат»2.

Если вклад клиентов настолько велик, то для практикующих специалистов так важно знать и понимать, что ценят клиенты и что они считают для себя полезным в психотерапии. В обзоре исследований того, что клиенты считают самым важным в психотерапии, были выделены следующие категории3:

– Ощущение, что их понимают, принимают и слышат;

– Наличие безопасного пространства, где можно исследовать переживания, мысли, поведение и опыт;

– Поддержка в том, чтобы справляться с кризисами;

– Поддержка для того, чтобы пробовать новые формы поведения;

– Совет.

При этом отдельные стратегии, упражнения, техники или задания упоминаются клиентами гораздо реже, хотя им посвящено основное количество обучения, получаемого психотерапевтами. Клиенты осмысливают задания и интервенции психотерапевтов очень простым и одновременно личным способом. Например, разные клиенты одного и того же психотерапевта так описывали полезные специфические ингредиенты терапии4:

– Она научила меня останавливаться и думать обо всем. И оценивать, что происходит.

– Понимание того, почему я чувствовала себя именно так, и причины, почему я пришла к этой ситуации и этому состоянию.

– …она бросала вызов моим мыслям, там, где я думала о себе… Это произошло не сразу. Сейчас я могу оглянуться назад; для меня было полезно, что мне показали, что мое мышление искажено.

Вероятно, существуют значительные расхождения между тем, что считают важным клиенты и сами психотерапевты. При этом согласие между специалистом и клиентом в том, что является самым полезным в психотерапии, связано с уменьшением психологических симптомов5: иными словами, психотерапевтам лучше совпадать с клиентами в оценке полезных факторов в психотерапии. Это является важным доводом в пользу прохождения собственной психотерапии каждым практикующим специалистом.

Как мы видим, большая часть того, что клиенты считают наиболее важным и ценным в процессе психотерапии, относится к терапевтическому альянсу. Хорошо задокументирован тот факт, что оценка клиентами терапевтического альянса со специалистом является более точным предиктором эффективности терапии, чем оценка альянса самим специалистом. Психотерапевты чаще всего рассматривают терапевтический альянс как необходимое условие для эффективной работы с клиентом, но редко считают его достаточным или основным двигателем психотерапии. Даже в самых качественных и подробных образовательных программах управлению альянсом с клиентом уделяется минимальное внимание по сравнению с техническими аспектами работы психотерапевта. По словам Скотта Миллера, слишком часто терапевтический альянс понимается как «наркоз», который необходимо ввести пациенту, с тем чтобы после этого провести подлинную терапевтическую интервенцию. Кроме того, разговор об альянсе часто звучит достаточно абстрактно и формулируется в общих терминах, тогда как особенности технических интервенций и соответствие терапевтического процесса разработанным протоколам могут разбираться психотерапевтами достаточно досконально. Хотя понятие альянса действительно требует от психотерапевтов теоретического осмысления, с точки зрения клиентов все может быть гораздо определенней. Так, исследование 79 клиентов выявило три основных типа поведения терапевтов, от которых зависело более половины положительных оценок альянса клиентами6. Таким поведением оказались:

– обнадеживающие утверждения со стороны терапевта,

– позитивные комментарии о клиенте,

– приветствие клиента с улыбкой.

Почему именно это поведение кажется таким важным клиентам? С одной стороны, всем людям важно знать, что их рады видеть и к ним хорошо относятся. Но есть и чуть более тонкий аспект, связанный с фокусировкой психотерапевта скорее на сильных сторонах, нежели на дефицитах или проблемах клиента. В другом исследовании, которое часто цитируют представители разных школ психотерапии, авторы пытались понять, как влияют на эффективность терапевтов соотношение у них двух типов высказываний: активирующих ресурсы и активирующих проблему7. Анализ 120 сессий 30 клиентов и 22 терапевтов показал, что более эффективные терапевты фокусируются на сильных сторонах и ресурсах клиентов с самого начала сессии, а менее эффективные – лишь в конце сессий. По словам авторов, такая ранняя активация ресурсов позволяла создавать «среду, в которой пациенты чувствовали, что их воспринимают как хорошо функционирующую личность. Как только это происходило, продуктивная работа с проблемами пациентов была более вероятна». Если мы знаем, что главный действующий герой психотерапии – это клиент, а не психотерапевт, то логично будет фокусироваться на здоровых частях личности клиентов. Им предстоит самая сложная работа в ходе терапии, и они нуждаются в том, чтобы их самоощущение было скорее достаточно хорошим, а не определяемым той проблемой, что привела их к специалисту. Активация ресурсов клиента – это не техника и не «катализатор» терапии, а один из лучших способов повысить вовлеченность клиента в процесс исцеления. Такая активация не только повышает эффективность психотерапии, но и предотвращает дроп-ауты. Анализ самоотчетов 296 клиентов, проходивших когнитивно-поведенческую терапию, показал, что позитивные изменения в самооценке клиентов являются лучшим предиктором успешного завершения терапии8. Важно помнить, что без активации проблемы психотерапия невозможна: специалистам ни в коем случае не нужно избегать обсуждения проблем и даже чувства безнадёжности клиента.

Как может выглядеть активация ресурсов в конкретной психотерапевтической сессии? Разберём это на примере реальной демонстрационной сессии Скотта Миллера9. Это первая встреча с клиентом, молодым мужчиной, жалующимся на недостаток решительности. На 15 минуте, после упоминания клиентом потенциально конфликтной ситуации с его девушкой, происходит следующий обмен репликами:

Терапевт: Это могло превратиться в проблему…

Клиент: Могло.

Терапевт: Что было иначе в этот раз, как получилось…

Клиент: Мы обсуждали, что происходит. Общение… Если у нас сложности. Или даже на работе. Просто отсутствие коммуникации. По крайней мере, я так объясняю себе. Это помогает – просто уметь поговорить с людьми. Когда я учился в школе, я ни с кем вообще не мог поговорить вот так, как мы сейчас. Я был очень стеснительным, не мог ни с кем разговаривать.

Терапевт: Правда?

Клиент: С тех пор, как я попал в строительный бизнес, нет такого человека, с кем бы я не мог поговорить.

Терапевт: То есть работа тоже помогает? Потому что?..

Клиент: Теперь я могу поговорить с кем угодно!

Терапевт: Да, но как это произошло? Многие бы люди решили: «Да ну к черту, я не буду тогда работать в строительном бизнесе!» Но вы так не сделали…

Клиент: Сначала я никого не знал, но со временем я хорошо узнал других людей на работе. И потом босс передал мне функции PR, когда нужно было говорить людям, что мы перекроем воду. И если кто-то приходил – инспекторы и все такое, мне приходилось этим заниматься.

Терапевт: С людьми, которые были раздражены?

Клиент: Да, да. И постепенно ты просто учишься обходиться с людьми… и ты просто не позволяешь им доставать тебя! Иногда это действительно тяжело, когда кто-то называет тебя нецензурными словами.

В этом отрывке технически терапевт осуществляет прием, знакомый многим ориентированным на решение практикам: он спрашивает клиента про эпизод, в котором было исключение из проблемы, и помогает ему обосновать и подробнее описать этот момент с точки зрения своих сильных сторон, навыков и умений. В результате этого короткого обмена репликами клиент говорит о себе и своих навыках общения с гордостью. Но еще более интересен комментарий Скотта Миллера, который он дал после сессии коллегам, когда его спросили, о чем он говорил с клиентом перед тем, как включили запись:

Наверное, это была самая полезная часть терапии, если мы можем так сказать. Мы говорили о рыбалке. О том, где он живет и чем зарабатывает на жизнь. Мы болтали. И как следствие, я думаю, что терапевтическая беседа была очень комфортной для нас обоих.

Другой пример показывает, что психотерапевт, активизируя ресурсы клиента, может не только задавать вопросы, но и явно высказывать свое видение ресурсов клиента, подчеркивая сильные стороны, ценности и менее очевидные аспекты идентичности10. Молодой человек по имени Сэм начинает сессию такими репликами:

В последнее время у меня гораздо больше физической боли… Никто не хочет общаться со мной из-за моего психического расстройства… Мое желание нанести себе порезы усилилось… Я не контролирую свою ситуацию с финансами… Мне снятся сны о том, как я совершаю насилие по отношению к отчиму, он постоянно меня мучает, говорит мне, что я никогда ничего не достигну, и что я ничего из себя не представляю, и ничего не могу сделать правильно.

Мне сложно с ним спорить, потому что вот он я, ничего не достигший, он прав. Я каждый день фантазирую о том, как я прибью его разными способами. И я чувствую безнадежность. Половину времени я борюсь, чтобы выжить, а половину времени я спрашиваю себя, не стоит ли прекратить борьбу. Часть меня надеется, что вся система рухнет, что общество просто обрушится. Сейчас я в депрессии, а весь остальной мир нормален. Представьте себе событие, которое ввергнет весь мир в депрессию. И тогда человек в депрессии будет нормальным, так что весь мир опустится на мой уровень депрессии, и я перестану быть ненормальным.

Описание Сэма ставит любого психотерапевта в сложную ситуацию: помимо психического расстройства, здесь мы слышим и суицидальные намерения, и риск самоповреждающего поведения, и фантазии об убийстве. Однако психотерапевт решает сфокусироваться на менее очевидных ресурсах, которые не так просто увидеть в изначальном монологе клиента.

Клиент: Я одна их пиявок на теле общества, я негативный человек. Я забираю. Наверное, это одна из причин, почему я хочу, чтобы все развалилось.

Психотерапевт: Ну, это неудивительно. Это было бы новым началом, если бы все развалилось: у тебя был бы шанс побороться за то, чтобы жить другой жизнью. Сейчас ты не видишь надежды на то, что другая жизнь возможна.

Клиент: Да, я думаю, я мог бы внести свой вклад, если бы общество настолько пришло в упадок, чтобы нуждаться в моей помощи. Мне кажется, я бы смог хорошо себя проявить в такой ситуации. Я мог бы возглавить небольшой отряд воинов, состоящий из отщепенцев, чтобы проводить атаки на машины или плохих парней.

Психотерапевт: Как будто у тебя есть внутренний воин, который хочет проявиться, тогда ты мог бы взять на себя ответственность и внести свой вклад.

Клиент: Мне кажется, я был бы хорошим лидером.

Психотерапевт: Что удерживает тебя от убийства отчима?

Клиент: Единственное, почему он до сих пор жив – это мой страх, что меня поймают, и мое осознание того, что я не уверен, что его убийство поможет мне почувствовать себя лучше… Когда я думаю о нем, меня переполняет ярость. Он испортил жизни всех нас. Он разрушает все, к чему прикасается. Я чувствую почти так, словно это моя ответственность – убрать его из этого мира, чтобы он больше не смог причинять вред. Но чтобы сделать это, мне придется самому причинить вред, а я не могу сделать это, так как это против моей веры.

Психотерапевт: Пара вещей пришла мне в голову. Во-первых, неудивительно, что ты сейчас борешься с трудностями, у тебя в жизни много неудач, много дерьма случилось в прошлом, много злобы в адрес отчима, с тобой произошло много плохих вещей. Просыпаться каждый день и ощущать себя пиявкой на теле общества, при этом твоя идентичность, этот внутренний воин все время не может быть проявлен, и стигма, которая сопровождает психическое расстройство, физическая боль, нахождение в финансовой яме, много всего как будто объединилось против тебя, заставляя тебя плохо к себе относиться.

С другой стороны, хотя я думаю, что все это так, одновременно с этим ты не только несешь в себе этот аспект внутреннего воина, это лидерство, зная, что в тебе есть гораздо больше, чем общество позволяет тебе сейчас выразить, но кроме этого есть и другие впечатляющие вещи, касающиеся тебя. Ты обладаешь смекалкой, ты умен, у тебя тонкое чувство юмора: мы не особо смеялись, но ты говорил много смешных вещей. У тебя слегка необычный взгляд на вещи, и это очень смешно, и я думаю, что это твоя сильная сторона. Ты многое знаешь о разных вещах – и привносишь много полезных тем, из которых твои мысли об отчиме и о твоей способности к самоконтролю занимают важное место.

Косвенным подтверждением успешного процесса активации ресурсов является реплика Сэма, которую он произносит позже:

Как-то я найду способ, чтобы отплатить обществу. Возможно, это будет не сегодня и не завтра, но когда-нибудь, поскольку я еще достаточно молод и у меня есть много времени, чтобы понять, как я могу улучшить общество, ведь это еще не конец света.

Что еще видят клиенты в процессе психотерапии, и что является важным для них? Оказывается, на клиентов влияет уровень качества жизни специалистов. Точнее, он влияет на оценку терапевтического альянса клиентами. Чем ниже уровень качества жизни у психотерапевтов, согласно их самоотчету, тем ниже клиенты оценивают уровень альянса с ними. Специалистам предлагалось оценить уровень своего качества жизни с помощью блока вопросов из «Опросника развития психотерапевтов»11, на которые предлагалось ответить, выбрав цифры от 0 (никогда) до 5 (очень часто):

В своей частной жизни в настоящее время часто ли Вы: