Мастерство психотерапевта. Эффективная практика и обучение

Глава 2. Эффективность психотерапии и психотерапевтов

Я желаю нам всем оставаться студентами. Мой совет – оставаться все время свободными, чтобы искать повсюду то, что может пригодиться. Это сделает каждого из нас постоянно развивающимся целым.

Когда в отношении психотерапии используется слово «эффективность», мы можем иметь дело как минимум с двумя ее видами. Эффективность в идеальных условиях (в английском языке – efficacy) отвечает на вопрос о том, работает ли интервенция. Такой вид эффективности исследуется в специальных условиях – так называемых рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), ставших своеобразным «золотым стандартом» в научном мире психотерапии. В РКИ клиенты специально отбираются в соответствии со строгими критериями включения и случайным образом распределяются по группам, в одной из которых – экспериментальной – тщательно обученные психотерапевты будут проводить интервенции в соответствии с достаточно строгими протоколами, а в другой – контрольной – либо будет применяться другой психотерапевтический подход, либо «обычное лечение». Второй термин, который также широко используется, это effectiveness – он обозначает эффективность в условиях реальной практики и показывает, будет ли работать интервенция в обычных условиях, с обычными (а не специально отобранными) клиентами и психотерапевтами, вероятно, смешивающими разные подходы и менее строго следующими психотерапевтическим протоколам14.

Данные нескольких или многих РКИ объединяются в метаанализах, что позволяет прийти к надежным выводам об эффективности проверяемого подхода. Именно этот вид эффективности положен в основу доказательной медицины. Он позволяет специалистам до сих пор спорить о том, какие методы психотерапии является доказательными, а какие – нет. Как же получилось, что медицинская методология РКИ стала условием научной обоснованности в психотерапии?

Отчасти практикующие психологи и психотерапевты обязаны этому Арчибальду Кокрейну – шотландскому врачу, получившему известность благодаря своим работам по эпидемиологии. Кокрейн, имевший опыт прохождения психоанализа и обучения ему в Берлине и Вене, разочаровался в психоаналитическом лечении и позже в своей самой известной работе «Действенность и эффективность: случайные размышления о медицинской службе» (1972) критиковал область лечения психических расстройств за отсутствие доказательной базы и неэффективность. Чаще всего Кокрейна называют яростным сторонником метода РКИ в медицине. Действительно, его анализ указывал на то, что многие практики, которые используются в здравоохранении, являются неэффективными и устаревшими. При этом такие виды лечения тратят ценные ресурсы здравоохранения, которые всегда будут ограничены. Кокрейн настаивал на том, чтобы медицинские вмешательства оценивались в РКИ, на основании которых можно сделать вывод об их эффективности в идеальных условиях, а затем оценивать то, насколько хорошо они работают в реальной клинической практике.

На сегодняшний день большинству врачей хорошо известна Кокрейновская база данных исследований, в которой любой желающий может найти выводы о степени доказательности отдельных медицинских методов, включая многие методы психотерапии. Интересно, что в своей знаменитой работе Кокрейн, наряду с необходимостью оценки лечения, говорит о такой категории, как забота. Заботу гораздо сложнее оценивать и исследовать, но для Кокрейна это было не пустое слово. В автобиографии он, в частности, описывал свою службу медиком в немецком плену во время Второй мировой войны. Однажды в его отделение доставили умирающего русского солдата, находящегося в агонии. После осмотра Кокрейн диагностировал тяжелый плеврит. У него не было морфия, чтобы облегчить боль, от которой кричал солдат:

Я был в отчаянии. Я почти не знал русского, и никто в моем отделении не знал. Я инстинктивно сел на кровать рядом с ним и обнял его, и он сразу прекратил кричать. Он спокойно умер в моих руках несколько часов спустя. Он кричал не от плеврита, а от одиночества. Это был замечательный урок заботы об умирающем человеке. Я стыдился своего ошибочного диагноза и держал эту историю в секрете.

Возможно, психотерапия все же ближе к заботе, чем к лечению.

Большая часть исследований, на которые вы найдете ссылки в этой книге, не являются РКИ. Дело в том, что РКИ дают очень мало информации для практикующих специалистов, а лишь подтверждают притязания различных школ психотерапии на статус научно обоснованных. Поэтому нам важно большее внимание уделять исследованиям, ориентированным на практику. В них чаще всего нет рандомизации, но есть анализ связи психотерапевтического процесса и результата, позволяющий сделать выводы для реальной клинической практики.

Удивительно, как мало исследовались различия между отдельными психотерапевтами по сравнению с лавиной исследований, сравнивающих отдельные подходы психотерапии. При этом мы знаем из метаанализов, что различия между специалистами в 3—7 раз превосходят различия между методами психотерапии. Они более выражены в тех исследованиях, что проводились в условиях естественной практики, и менее выражены в РКИ. Но даже в РКИ, в которых от терапевтов требуется достаточно строго следовать протоколу и специально отслеживается их приверженность исследуемому методу, эффекты работы разных психотерапевтов отличаются. То, что некоторые просто работают эффективнее, чем остальные, является научным фактом. Эти различия эффективности не связаны с полом, возрастом, практическим опытом или количеством обучения и супервизии. Тем не менее у нас есть достаточно важных данных исследований, чтобы увидеть общую картину эффективного терапевта.

Такой психотерапевт не является эффективным от рождения. Скорее, он обладает определенными навыками, связанными с общением, убеждением и межличностной и внутриличностной чувствительностью. Эти навыки чаще всего не связаны с профессиональным обучением15, но их можно развивать. Эффективные терапевты более критичны к своей работе и считают, что они сделали больше ошибок при просмотре видеозаписей своей работы16. Эффективные терапевты больше сомневаются в себе как в специалистах и одновременно с этим хорошо относятся к себе как к человеку17.

Между терапевтическими сессиями эффективные специалисты занимаются особым видом практики, помогающим развивать навыки и компетенции психотерапевта. Это может быть анализ прошлых и планирование будущих сессий, отработка навыков в ролевой игре с многократным повторением реплик или реакций терапевта. Такая деятельность может занимать до 7 часов в неделю у более эффективных терапевтов, в то время как менее эффективные специалисты пренебрегают ей или тратят гораздо меньше времени18. В литературе этот вид практики получил название «преднамеренная практика»: он не включает в себя собственно психотерапевтические сессии. Только преднамеренная практика с обратной связью от коллеги, наставника или супервизора позволяет увеличить эффективность своей практики. Cам по себе практический стаж не влияет на эффективность психотерапевтов, что подтверждено множеством исследований. Например, в крупном исследовании использовались данные 170 психотерапевтов за длинные периоды времени (от полугода до 17 лет), проводивших терапию 6591 клиента19. В среднем эффективность психотерапевтов не только не увеличивалась с течением времени и опытом, а даже претерпевала некоторое снижение! И хотя отдельным участникам исследования удалось повысить свою эффективность, общий тренд явно указывал на отсутствие связи опыта психотерапевта и эффективности. Это исследование было воспроизведено в Германии на данных более 3000 клиентов и 241 психотерапевта20. При этом практически все психотерапевты оценивают себя как более эффективных с увеличением опыта. Когда специалистов в области психического здоровья, занимающихся частной практикой, просили оценить свои клинические навыки по сравнению с остальными практикующими специалистами, абсолютно все участники исследования оценили их как «выше среднего», и значительная часть оценила их как попадающие в верхние 25% распределения21, что противоречит здравому смыслу и статистическим закономерностям. Такую же переоценку клиницисты продемонстрировали относительно улучшения состояния пациентов: в среднем они считали, что только 3.66% их клиентов становится хуже, а почти половина специалистов вообще не отметили ухудшений ни у кого из клиентов. В реальности среднее количество ухудшений у практикующего специалиста составляет 10%. Впрочем, такая переоценка характерна не только для психотерапевтов, но и для других специальностей, например, инженеров. Проблема в том, что искажения закрепляют статус-кво и блокируют возможности профессионального развития, которое могло бы влиять на результаты практики. В знаменитом исследовании практикующих психотерапевтов Орлински и Роннестада22 был выделен такой вид субъективной оценки практики, как «лечебное вовлечение», характеризующееся ощущением эффективности, включенности, конструктивного разрешения сложностей и состояния «потока» во время сессий. Именно «лечебное вовлечение» дает специалистам ощущение собственного профессионального развития и глубокого смысла своей работы. Однако такая оценка своей вовлеченности в процессе психотерапии может резко расходиться с оценкой эффективности: психотерапевты, оценившие свой уровень «лечебного вовлечения» как высокий, показывали наименьшую эффективность в реальной клинической практике23. Иными словами, психотерапевты чрезвычайно субъективны в оценках своей эффективности, значительно переоценивают результаты своей деятельности и при этом часто воспринимают себя как развивающихся профессионалов! Для того чтобы долгие годы продолжать практиковать, конечно, необходим высокий уровень уверенности в том, что твоя работа полезна, но степень идеализации своей деятельности является высокопроблематичной: именно она блокирует возможный рост эффективности практики.

Интервью с самыми эффективными практикующими специалистами раз за разом показывают, что результаты психотерапии оказываются для них гораздо важнее, чем чувство собственной вовлеченности. Результат является не только основным фокусом внимания их практики, но и центром профессиональной идентичности. Одна из таких высокоэффективных специалисток сформулировала это достаточно радикальным способом: «Дело не в том, нравятся ли мне клиенты, или много ли я беспокоюсь о них, и даже не в том, что я глубоко погружена в их жизни или истории. Весь вопрос в том, помогаю я им или нет… Первое, о чем я думаю, когда встречаю нового клиента: „Когда я смогу перестать видеть этого человека? И я знаю, что это произойдет, если будут результаты“»24.

В самих терапевтических сессиях более эффективные психотерапевты активно ищут и получают обратную связь от клиентов относительно проводимой терапии и терапевтического альянса, в основном негативного характера. Основная реакция более эффективных терапевтов на обратную связь – удивление25, что означает открытость обратной связи, в то время как для некоторых специалистов негативная обратная связь является слишком болезненным стимулом, несущим угрозу, и их клиенты после такой обратной связи могут демонстрировать усиление симптомов, предположительно, за счет того, что терапевты входят в стрессовое состояние и «замирают». Наибольшую пользу из обратной связи могут извлечь специалисты с высоким уровнем самоэффективности и стратегией достижения успеха в своей работе (а не стратегией избегания неудач).

На первый взгляд, выше перечислены достаточно разрозненные факторы, влияющие на эффективность. Как практикующему специалисту собрать их в целостную карту, которая могла бы направлять его к цели? Такая карта может быть описана следующим образом: эффективные терапевты изначально сомневаются в своих базовых навыках (например, они не считают свой уровень эмпатии по умолчанию высоким или не рассматривают способность устанавливать альянс как данность). Это делает возможным для них получать развернутую обратную связь от клиентов, в том числе негативную. Такие терапевты открыты обратной связи и на ее основе выстраивают практику между терапевтическими сессиями. В ходе практики они оттачивают какой-то конкретный навык, необходимый для эффективной работы с разными клиентами. Наконец, такие специалисты автоматически не приравнивают собственную вовлеченность в процесс работы с клиентом с хорошими результатами этой работы. В следующих главах мы подробно разберем упомянутые факторы и предложим некоторые способы повышения эффективности.

Основные практические положения:

– Психотерапевты различаются по уровню своей эффективности гораздо в большей степени, чем различаются психотерапевтические подходы. Кто проводит психотерапию – важнее, чем то, какую психотерапию проводят.

– На эффективность практикующих психотерапевтов не влияет возраст, опыт, количество обучения и/или супервизии.

– На эффективность влияют навыки межличностного общения, которые можно развивать между терапевтическими сессиями с помощью особого вида практики с обратной связью от наставника.

Глава 3. Межличностные фасилитативные навыки психотерапевта

Очень часто, когда наши услуги не приносят результата, груз ответственности возлагается на клиента или приписывается неспособности применить метод правильным образом. И тогда мы застреваем: «Если бы вы задали чудесный вопрос правильным образом, это бы сработало». В таких случаях я спрашиваю: «Правда? Это то, что привело к проблеме?» Я так не думаю.

Что же за навыки требуются психотерапевтам, чтобы быть эффективными? Одним из самых значимых результатов исследования психотерапии стала работа команды под руководством Тимоти Андерсона, посвященная фасилитативным межличностным навыкам. Согласно определению, такие навыки включают в себя обмен широким диапазоном межличностных сообщений и убеждение других людей, обладающих личными проблемами, применять предложенные решения и отказаться от неадаптивных паттернов. Команда Андерсона использовала короткие видеозаписи актеров, воссоздающих реальные и потенциально сложные для специалистов моменты в терапии. Эти инсценировки были основаны на реальных видеозаписях исследования психотерапии университета Вандербильта. Например, это мог быть требовательный клиент, владелец собственного бизнеса, жалующийся на подчиненных как недостаточно ответственных и склонных к опозданиям, и при этом рассчитывающий, что терапия – это также деловые отношения, не допускающие опозданий терапевта, а в противном случае клиент почувствовал бы, что терапия не стоит вложенных денег. Другой пример клиента – это идеализирующая терапевта женщина, перечисляющая позитивные качества специалиста и неспособная сконцентрироваться на собственном внутреннем опыте.

Психотерапевтам предлагалось дать такой ответ клиенту вслух, который они бы дали в реальной практике. Ответы записывались и оценивались независимыми экспертами по степени выраженности навыков. Чем выше были оценены навыки, тем более эффективны были психотерапевты в работе с реальными клиентами26. Эти данные послужили основой для еще более выверенного исследования: аспирантов по клинической психологии в первые недели учебы оценили по уровню владения фасилитативными межличностными навыками (FIS), и результаты сохранили на один год, до момента, когда аспиранты начали практиковать с реальными клиентами. Оценка эффективности психотерапии молодых специалистов ясно показала, что уровень фаcилитативных межличностных навыков предсказывает результаты их клинической практики27. Впервые в исследованиях была продемонстрирована связь между определенными характеристиками психотерапевтов вне психотерапевтических сессий и эффективностью реальной практики. При этом все специалисты заполняли опросники социальной компетентности, то есть давали оценку своим навыкам межличностного взаимодействия, но она оказалась не связана с результатом. Другими словами, важно не то, что думают о своих навыках общения и убеждения специалисты, а то, что они реально умеют.

Третье исследование команды Андерсона стало еще более удивительным в свете полученных результатов28. В РКИ сравнивались две группы аспирантов: с высоким и низким уровнем фасилитативных межличностных навыков. При этом половина аспирантов имела как минимум двухлетнее образование по клинической психологии и психотерапии, а вторая половина обучалась в аспирантуре по другим специальностям. Аспиранты с высоким уровнем фасилитативных межличностных навыков были эффективнее в работе со студентами колледжа, чем аспиранты с низким. Уровень знаний по психологии и степень клинической подготовки не влияли на результаты, то есть аспиранты с другими специальностями могли быть эффективнее аспирантов-психологов! Интересно, что этот результат во многом воспроизводил данные упомянутого выше исследования 1979 года университета Вандербильта под руководством Г. Струппа29. В этом исследовании сравнивались две группы консультантов: практикующие психотерапевты и преподаватели колледжа без опыта проведения психологических консультаций, отобранные деканом как наиболее уважаемые и вызывающие доверие у студентов. Независимые рейтеры оценили поведение преподавателей колледжа во время встреч с клиентами как более теплое и дружественное, чем поведение специалистов-психотерапевтов. Статистически значимых отличий в эффективности консультаций между этими группами специалистов не было обнаружено, но автор исследования предостерегал от поспешных выводов о том, что профессиональное обучение психотерапевтов не влияет на результат.

Проблема в том, что часто специалисты рассматривают неспецифические факторы, которые демонстрировали в исследованиях непрофессиональные консультанты, как набор простых и понятных навыков, связанных с эмпатией и принятием клиентов, в противоположность длительно формируемым техническим умениям и теоретическому видению случаев. Однако такое упрощенное понимание затрудняет постановку правильных целей в обучении: если «с эмпатией все понятно», то можно концентрироваться на технических аспектах психотерапии или обучаться новым моделям, постоянно появляющимся на рынке психотерапии. Но такие цели не приводят к увеличению эффективности практикующего специалиста. Что действительно важно изучать и развивать, так это фасилитативные межличностные навыки, которые отнюдь не являются само собой разумеющимся или простыми. Такие навыки – не данность и не базовое условие пригодности к профессии психотерапевта, как многие думают. Это инструмент, подготовке и овладению которого нужно уделять время постоянно в ходе профессионального развития. Вот какие навыки относятся к фасилитативным межличностным и оцениваются в ответах на короткие видео:

– Беглость речи (verbal fluency): сюда относится только то, насколько легко и спокойно специалист выражает свои мысли в речи. Содержание высказываний никак не оценивается. Низкие значения будут отражать неуверенность, проявления тревоги, запинки и трудности выражения мысли.

– Надежда и позитивные ожидания: способность создавать у клиента чувство надежды за счет возможности влиять на ситуацию и видения отдельных способов такого влияния.

– Способность убеждать (persuasiveness): В отличие от надежды, базируется на формулировании такого объяснения или точки зрения, которую клиент может с готовностью принять. Речь не идет о соответствии объяснения теоретической модели.

– Эмоциональная выразительность: способность формулировать эмоционально выразительные и вовлекающие во взаимодействие ответы.

– Теплота, принятие, понимание: способность заботиться о другом и принимать его. Низкие значения будут отражать наличие неодобрения, оценок, высокомерия, раздражения, грубости или попыток вызвать чувство вины.

– Эмпатия: способность выразить в ответе понимание субъективного опыта клиента.

– Способность к альянсу: способность создавать атмосферу сотрудничества, совместной работы над целями и ощущение единой команды.

– Отзывчивость к «починке» разрывов альянса: каждый из семи клиентов в коротких видео демонстрирует особый тип межличностной проблемы, выражающейся в разрыве альянса. Поэтому каждому клиенту нужен особый тип ответа, принимающий во внимание специфику его или ее проблемы. Для контролирующего и обесценивающего клиента это будет дружественное обозначение границ без ответной враждебности, для идеализирующего – перенос внимания на клиента и мягкий выход из навязанной идеализирующей роли.

Как видно из описаний, развитие этих навыков требует огромных усилий и особых знаний, а также постоянной обратной связи от наставника или супервизора. Приведем пример видео с клиенткой «Сьюзи»30, демонстрирующей безнадежность и обвиняющей терапевта:

– Нет, я не недовольна вами, просто я все еще прошу дать мне какие-то рекомендации или что-то такое и… я не чувствую, что я что-то получаю… Я не думаю, что вы можете что-то сделать, чтобы помочь мне, и я не знаю, что я могу сделать, чтобы помочь себе.

Для большинства практикующих специалистов такой момент в терапии будет переживаться как трудный и требующий вдумчивого ответа. Вот пример ответа специалиста с высокими оценками по перечисленным шкалам FIS:

– Ох, Сьюзи, я слышу, что вы действительно сильно расстроены и немного растеряны, м-м, возможно, тем, в каком направлении мы сейчас движемся.

Оставшаяся часть ответа терапевта посвящена тому, чтобы помочь Сьюзи найти такую роль в терапии, которую она будет ощущать как в большей степени отвечающую ее целям. В конце терапевт спросил, соотносится ли его понимание с видением клиентки. Тон голоса в ответе специалиста выражал теплоту и уверенность.

А вот ответ специалиста с низким уровнем межличностных фасилитативных навыков:

– Ну, м-м, я сожалею, что вы ощущаете, что я ничем не могу вам помочь, но, м-м-м, я не знаю…

Здесь голос терапевта становится слабее и становится трудноразличимым, а ответ обрывается застенчивым смешком. В целом речь специалиста звучит невыразительно и сбивчиво.

Важно, что низкие значения – это не просто отсутствие навыка, но часто и проявления различного рода негативности в адрес клиента. Множество исследований показывают, что даже небольшие проявления негативного аффекта или враждебности со стороны психотерапевта будут разрушать терапевтический альянс и приводить к плохим результатам терапии. Так, во втором исследовании университета Вандербильта31 психотерапевты, проявляющие в сессиях по отношению к клиентам больше теплоты и дружелюбия и меньше обвинения, отвержения и атакующих высказываний, демонстрировали бо́льшую эффективность, и их клиенты реже досрочно покидали терапию. В этом исследовании использовался анализ видеозаписей терапевтических сессий, который показал, что даже самые эффективные терапевты иногда проявляют негативность в адрес клиентов. Исследование также показало, что обучение, которое проходили психотерапевты (оно было необходимым условием для специалистов и было обусловлено дизайном исследования) снижало эффективность консультаций.