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En relación con el tratamiento hormonal, se ha demostrado que la suplementación de testosterona combinado con ejercicio aumenta la masa y fuerza muscular en hombres eugonádicos e hipogonádicos, sin embargo puede producir alteraciones en el perfil lipídico y efectos impredecibles en la glándula prostática (Lamberts, Van den Beld y Van der Lely, 1997; Tenover, 1998). Por otro lado, la suplementación de hormona del crecimiento (GH) y DHEA-S no ha demostrado eficacia en este contexto (Lamberts, 2000; Morley, Kim y Haren, 2005).
Por su parte, la suplementación de vitamina D ha demostrado ser efectiva en la prevención de caídas y mejorar el balance. Además jugaría un rol en la mantención del tejido muscular y nervioso con el transcurso de los años, pero aún son necesarios más estudios.
Geriatría y modelos de sistemas de cuidados
La geriatría es la rama de la medicina especializada en el manejo médico de personas mayores; especialmente ha demostrado su eficacia en el manejo de personas frágiles.
El cuidado de personas mayores frágiles es un desafío clínico de la era actual. Atender a este grupo heterogéneo en cuanto a funcionalidad, carga de patologías crónicas, distintas necesidades sociales y riesgo de discapacidad aumentado entre otras, requiere un abordaje diferente y los sistemas de salud deben adaptarse a esta nueva realidad.
La población de personas mayores frágiles resulta ser la más beneficiada de intervenciones individualizadas y dirigidas a las necesidades identificadas luego de una evaluación geriátrica integral (Ko, 2011)
Un modelo conceptual de cuidado de las personas mayores ha sido esbozado por un grupo de gerontología, que propone una serie de cambios prácticos en comparación con el modelo de cuidados de salud tradicional (Ganz, Fung, Sinsky et al., 2008), entre las que se incluyen:
• Comanejo en el equipo de salud, involucrando a médicos especialistas, enfermeras, y personal de apoyo.
• Profesionales de apoyo (enfermeras, trabajadores sociales) con entrenamiento en gerontología, disponibles como consultantes.
• Acomodación de instalaciones: altímetros ajustables, espacios adecuados para maniobrar silla de ruedas, uso de micrófonos o auriculares para personas con déficit auditivo, andadores ajustables.
• Educación en comunicación con personas frágiles.
• Reuniones de equipo geriátrico para discutir pacientes complejos.
• Integración de registros electrónicos.
• Posible agendamiento en bloque con los profesionales del equipo, en intervalos definidos, para un mejor manejo del flujo de pacientes.
• Familiarización con recursos sociales en relación con vivienda, promoción de la salud y apoyo al cuidador.
• Unidades geriátricas de pacientes agudos bien definidas.
Por lo anterior resulta fundamental que una persona mayor enferma, sobre todo hospitalizada, tenga un geriatra como tratante y un equipo de profesionales capacitados para atenderlos. Los objetivos globales son: mejorar funciones físicas y psicológicas; optimizar la prescripción y uso de fármacos; disminuir la institucionalización, hospitalización y tasas de mortalidad; y mejorar la satisfacción del paciente y su familia. Incluye un equipo interdisciplinario que coordina la evaluación de una persona mayor y desarrolla un plan integral de cuidados agudos y/o ambulatorios (Urdangarin, 2000). El equipo generalmente consta de un geriatra, enfermera, trabajador social, quimicofarmacéutico, terapeuta ocupacional, nutricionista y kinesiólogo, entre otros.
A nivel ambulatorio, el paciente frágil se beneficiaría de un programa inclusivo de cuidados, llevado a cabo por un equipo interdisciplinario, que tenga como objetivos mejorar la funcionalidad, superar barreras ambientales y mantener a la persona mayor frágil en la comunidad, previniendo su institucionalización, lo que se traduciría en menores costos en salud comparado con el modelo tradicional de cuidados.
A nivel hospitalario también es necesario intervenir, por cuanto este puede ser una fuente de morbilidad para la persona mayor frágil. Cambios ambientales, polifarmacia e inmovilidad, demencia, combinados con una enfermedad aguda, pueden llevar a resultados devastadores en pacientes vulnerables. Generalmente, el nivel de declinación funcional que ocurre con la hospitalización persiste después del alta transformándose en uno de los lugares donde más se produce dependencia de los pacientes mayores (Palmer, Counsell y Landefeld, 1998; Sager, Franke, Inouye et al., 1996), además la estadía hospitalaria aumenta los riesgos de institucionalización y disminuye la calidad de vida. Por lo anterior, se ha diseñado un modelo de cuidados agudos de geriatría para personas mayores para prevenir o mejorar la declinación funcional si esta ocurre. En un estudio controlado randomizado de 1.531 adultos pertenecientes a la comunidad mayores de 70 años, este modelo demostró disminuir la probabilidad de declinación en actividades de la vida diaria o ingreso a hogares de ancianos tanto al momento del alta como a 12 meses, sin un aumento en la estadía ni costos hospitalarios (Counsell, Holder, Liebenauer et al., 2000).
Finalmente, es importante recalcar la individualización de cuidados a las necesidades de cada paciente vulnerable. Así, para pacientes mayores robustos se debieran tratar activamente tanto enfermedades crónicas como episodios agudos, asegurar un plan de tamizaje adecuado según edad, y focalizar en la prevención de cuidados. Por otro lado, en pacientes con fragilidad moderada a severa, generalmente “menos es más”. Screening agresivo o intervenciones para condiciones que no amenacen la vida pueden resultar en frecuentes complicaciones. Además, procedimientos u hospitalizaciones pueden ser un peso innecesario y disminuir la calidad de vida en un paciente con alta carga de morbimortalidad (Goldberg y Chavin, 1997; Walter y Covinsky, 2001), donde la atención debe centrarse en optimizar la calidad de vida y prevenir el deterioro o complicaciones asociadas.
Nuevo énfasis en la salud pública actual: enfrentar la fragilidad
Una vez conocida la importancia del síndrome de fragilidad en el grupo de personas mayores y sus implicancias, es necesario realizar la siguiente pregunta, que trataremos de responder a continuación: ¿Por qué la fragilidad no está entre las principales prioridades de la agenda pública de salud?
Una de las razones principales es que la fragilidad no es aún un diagnóstico clínico común, o al menos no es frecuentemente registrado en las fichas clínicas. Concordante con esto, la fragilidad no está registrada como uno de los diagnósticos principales de egreso hospitalario o en registros estadísticos, por lo que resulta “invisible” en la práctica a los ojos de la salud pública. Sin embargo, la fragilidad usualmente es la resultante de varias enfermedades que actúan conjuntamente (por ejemplo, insuficiencia cardíaca o respiratoria, cáncer, depresión, diabetes, etc.), y con frecuencia conducen a discapacidad, mortalidad y carga de enfermedad asignada a estos problemas de salud.
Existe consenso en el concepto de fragilidad, sin embargo, el hecho de que su definición conceptual descanse parcialmente más en sus consecuencias que en sus características ontológicas, y sumado a que existen variadas maneras para evidenciar disminución de las funciones fisiológicas, ha obstaculizado un acuerdo para una definición operacional única o herramienta diagnóstica. Todo lo anterior ha contribuido a la falta de adopción de la fragilidad como un diagnóstico clínico frecuente (Cerreta, Eichler y Rasi, 2012; Rodríguez-Mañas, Féart, Mann et al., 2013).
Ya se comentaron previamente las distintas aproximaciones para evaluar el proceso de fragilidad, sin embargo, ninguna de ellas es óptima. La primera aproximación desarrollada con base en el Estudio de Salud Cardiovascular (CHS) utiliza criterios de fragilidad que son los más ampliamente empleados en la literatura. Pero estos tienen dificultad técnica en su aplicación clínica, por cuanto requieren de un dinamómetro y un test de velocidad de marcha, y porque en algunos escenarios (por ejemplo, unidades de emergencia o cuidados intensivos) la condición clínica del paciente no permite realizar esta evaluación. Además, estos criterios están basados en normas derivadas de muestras de pacientes seleccionados, que pueden variar con la etnia. Se ha considerado también que estos criterios debieran ser modificados para considerar el ánimo y la cognición entre sus variables, ambos factores reconocidos de riesgo de dependencia y muerte.
La segunda aproximación a mencionar, desarrollada por el Estudio Canadiense de Envejecimiento Saludable, define fragilidad como el efecto acumulativo de déficits individuales en varios sistemas fisiológicos, manifestado por el número total de síntomas, signos, valores alterados de laboratorio, estado de enfermedad y discapacidad que componen en llamado Índice de Fragilidad (Rockwood, Song, MacKnight et al., 2005). Este índice mide otros dominios clínicos además de fragilidad, como la llamada edad biológica, e incluye discapacidad y condiciones invalidantes. En efecto, el Índice de Fragilidad es un buen predictor de muerte, pero es probablemente menos certero para predecir discapacidad. Además, aunque versiones abreviadas de este valor han sido desarrolladas, resulta impracticable en la mayoría de los escenarios porque incluye un gran número de variables.
Existen pocas herramientas de screening de fragilidad, como la escala FRAIL (que solo incluye información autorreportada) (Morley, Malmstrom y Miller, 2012), pero una herramienta diagnóstica simple, validada y ampliamente conocida para utilizar en atención primaria y hospitalaria aún es necesaria. Esta herramienta debiera ser capaz de discriminar entre pacientes que tienen riesgo aumentado de efectos adversos (por ejemplo, dependencia o muerte) resultantes de intervenciones médicas comunes, como procedimientos diagnósticos invasivos, tratamientos oncológicos o quirúrgicos. Un asunto clave a elucidar en el futuro es si una medición única de rendimiento, como la fuerza de prehensión o la velocidad de marcha, pueden ser suficientes para la detección de fragilidad o su diagnóstico, aunque investigaciones más recientes revelan que el síndrome en su conjunto tiene propiedades más robustas que alguno de sus componentes (Bouillon, Sabia, Jokela et al., 2013).
Otra razón por la cual la fragilidad aún no está en la agenda de la Salud Pública es la escasez de ensayos clínicos bien conducidos que evalúen a corto y largo plazo las intervenciones relacionadas con fragilidad. Programas de ejercicio, suplementos nutricionales y la reducción de la polifarmacia parecen tener alguna eficacia en el tratamiento de la fragilidad, pero en la mayoría de los ensayos clínicos no se utiliza un modelo validado o establecido para evaluar fragilidad basal y en el seguimiento. Por lo anterior, es dudoso si los efectos de estas intervenciones se aplican a la mayoría de las personas frágiles en la comunidad. Además en muchos casos los resultados de estos estudios corresponden a mejoría en capacidad funcional o reducción de caídas, pero no se han realizado evaluaciones exhaustivas para cada intervención relacionada con todos los resultados relevantes (que incluyen hospitalización, dependencia, institucionalización y muerte). Dado que la fragilidad puede ser causada por distintos tipos de enfermedades es incierto si algunos tipos de intervenciones encajan con todos los tipos de fragilidad y sus componentes (por ejemplo, pérdida de peso, velocidad de marcha, etc.).
Por último, muchas organizaciones científicas están de acuerdo en que todas las personas sobre 70 años y todos los individuos con pérdida de peso significativa debido a enfermedades crónicas debieran ser evaluados para fragilidad (Morley, Vellas, Van Kan et al., 2013). Esta recomendación fue basada en la efectividad de los tratamientos para los distintos componentes del síndrome de fragilidad, y en la presunción de que los test de screening producen más beneficios que resultados adversos. Mientras esto prueba ser cierto, la salud pública comunitaria requiere evidencia sólida de estudios clínicos de que un cierto método de screening y una intervención terapéutica producen mejores resultados que la no intervención. Además, el costo de la intervención debería compararse con otras alternativas y el impacto presupuestario debiese ser razonable.
Todo lo mencionado previamente explica por qué la fragilidad no es actualmente un tema prioritario en salud pública. Pero, por otro lado, muestra una necesidad urgente de mejorar nuestro conocimiento de la historia natural de la fragilidad y particularmente, de las herramientas diagnósticas más apropiadas y la efectividad y eficiencia de su tratamiento y procedimientos de screening. Así, el síndrome de fragilidad debiese ser ranqueado alto en la agenda investigativa. De hecho, en la Unión Europea la fragilidad ha emergido como una verdadera prioridad dentro de las políticas de salud pública, lo que podría potenciarse en la medida de que aumente la investigación en esta área.
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CAPÍTULO 1
Sentirse bien para vivir más y mejor: importancia del bienestar psicológico en adultos mayores
NURIA PEDRALS, GUADALUPE ECHEVERRÍA, MARCELA BITRÁN, DR. ATTILIO RIGOTTI
El bienestar psicológico es un tema de creciente interés en salud y en políticas públicas, y se está convirtiendo en una aspiración emergente de la población en todo el mundo. Dicho bienestar no se define exclusivamente por la ausencia de estrés o de enfermedades como el deterioro cognitivo tipo Alzheimer o la depresión. La verdadera salud mental de un individuo puede y debe ser definida por la presencia de una serie de recursos psicosociales positivos y de bienestar psíquico que se traducen en un óptimo funcionamiento emocional, psicológico y social de las personas. Esta definición ha llevado al concepto de salud mental positiva así como al diseño, validación e implementación de diferentes métodos de medición para su aplicación a nivel individual y poblacional.
Desde esta perspectiva, la salud mental positiva (Keyes, 2002) está definida por tres dimensiones relacionadas, aunque empíricamente discernibles: a) el bienestar emocional, hedónico o subjetivo; que resulta de la conjunción de un balance favorable de emociones positivas versus las negativas, junto a satisfacción con la vida, y que se homologa tradicionalmente con la felicidad; b) el bienestar eudaimónico, que considera diferentes aspectos del funcionamiento psicológico óptimo permitiendo el desarrollo del máximo potencial individual que genera un propósito y sentido en la vida (Ryff, 2014); y c) el bienestar social, que evalúa varios aspectos positivos del funcionamiento de un individuo dentro de su entorno.