Общая теория психотерапии. Том 2

Вводные замечания

Настоящий, четвертый матричный уровень общей теории психотерапии по своему содержанию во многом является прагматическим следствием теоретических построений трех первых уровней системообразующей матрицы психотерапии. Однако по значению решаемых здесь прикладных задач – а эти задачи имеют непосредственное отношение к качеству психотерапевтической деятельности и самое прямое отношение к качеству оказываемой психотерапевтической помощи – представленные здесь концепции и модели безусловно заслуживают самого пристального внимания теоретиков, экспертов и практиков, действующих в сфере профессиональной психотерапии. Ибо даже и при наличии вполне проработанной эпистемологической и собственно концептуальной базы общей теории психотерапии – в нашем случае в этом нет никаких сомнений – вопрос, каким образом данные теоретические построения трансформируются в прикладные концепты, технологии и инструменты повседневной психотерапевтической деятельности, является более чем актуальным. Таким образом, «сквозная» задача, решаемая на рассматриваемом четвертом матричном уровне общей теории психотерапии, заключается в разработке концепции качества профессиональной психотерапевтической деятельности. Данная концепция, помимо прочего, включает описание базисных алгоритмов и модельных блоков управления качеством психотерапевтической деятельности, в том числе профессиональные стандарты и стандарты подготовки специалистов, действующих в сфере психотерапии.

Представленные здесь концепты и инструменты обеспечения качества психотерапевтической деятельности имеют прямое отношение к аргументации состоятельности общей теории психотерапии по важнейшему критерию наличия проработанной концепции и действенных инструментов по управлению качеством психотерапевтической деятельности. По настоящему, прагматическому уровню общей теории психотерапии позиция выведения структурированных эвристических следствий, соответственно, не рассматривается. Однако по мере реализации предлагаемой здесь модели управления качеством психотерапевтической деятельности есть все основания предполагать безусловно позитивное и долговременное обновление отношения к психотерапии со стороны нашего главного партнера – населения.

Актуальный исследовательский контекст

Вопросы качества психотерапевтической деятельности, прямо связанные с проблематикой определения эффективности психотерапевтической помощи, традиционно считаются одной из наиболее сложных проблем психотерапии (М. А. Притц, 1999; М. Перре, У Бауманн, 2012). Свою немалую лепту в формировании такого рода проблематики привнесли «эпатирующие» работы Ганса Айзенка, публикуемые этим автором с начала 50-х годов прошлого столетия, а также и обзорные исследования, проводимые в самые последние годы, в рамках которых традиционный тезис о том, что качество оказываемой психотерапевтической помощи напрямую связано с выполнением достаточно строгого регламента, устанавливаемого в рамках общепризнанных психотерапевтических методов, подвергается обоснованному сомнению (Р. У. Дворкин, 2012; С. Миллер, 2017).

Так, например, Рональд Дворкин в своей резонансной статье «Психотерапия и стремление к счастью» (2012) прямо говорит о том, что критерии качества психотерапевтической и консультативной помощи, принятые в среде традиционно подготовленных профессиональных психотерапевтов, не соответствуют таковым в среде клиентов, получающих профильную помощь, и что еще более важно – руководители страховых компаний, принимающие решение по оплате психотерапевтических и консультативных услуг, берут сторону клиентов, склонных оценивать только лишь степень удовлетворения своего собственного запроса и скорость достижения интересующего их результата.

В это же самое время известный эксперт в области оценки качества медицинской, в том числе психотерапевтической и консультативной деятельности Скотт Миллер (2017) приводит убедительные данные об отсутствии достоверной разницы в итоговых результатах профильной помощи, оказываемой подготовленными специалистами, студентами и парапрофессионалами. То есть в сфере оказания профессиональной психотерапевтической помощи имеет место ситуация «мимо-попадания» и «мимо-делания», прямо связанная со слабой проработкой инструментария, обеспечивающего более или менее постоянное наращивание качества такой помощи.

Все вышесказанное, с одной стороны, свидетельствует об отсутствии приемлемой для сферы профессиональной психотерапии концепции качества психотерапевтической деятельности. В то же время требования по обеспечению качества психотерапевтической помощи, выстроенные по «лекалам» регламентированной медицинской практики, в профессиональной психотерапевтической среде, мягко говоря, не приветствуются. По меткому определению Е. Ромек (1999), экспертам, предъявляющим такого рода требования, всегда есть что «отнять», но нечего предложить специалистам-практикам.

В этих непродуманных и неподготовленных нормативно-организационных инновациях специалисты-психотерапевты чаще всего видят угрозу своим с трудом завоеванным профессиональным позициям и статусу. В то же время ничего полезного для себя и для профессии от внедрения совсем необязательных с их точки зрения способов нормативного регулирования своей профессиональной деятельности специалисты-психотерапевты не находят. И далее в формировании негативного отношения к любым формализованным способам обеспечения качества профильной деятельности безусловно прослеживается дефицит продуманной мотивирующей информации, которая в идеале должна доводиться до каждого специалиста-психотерапевта по всем возможным каналам.

Вместе с тем совершенно очевидно, что наиболее действенным стимулом к реализации задач в сфере обеспечения высокого и постоянно растущего качества психотерапевтической деятельности, вне всякого сомнения, является ситуация все более обостряющейся конкуренции на рынке психотехнологий, на котором сектор профессиональной психотерапии, согласно многочисленным данным, существенно проигрывает. Понятно и то, что в этих условиях только лишь подлинные прорывы в теоретических, практических и организационных аспектах проблематики качества психотерапевтической деятельности смогут развернуть ситуацию в требуемом направлении. Именно такие прорывы в итоге и должны обеспечить концепты и инструменты рассматриваемого четвертого матричного уровня общей теории психотерапии.

Концепция качества психотерапевтической деятельности

Исходя из всего вышесказанного, наиболее приоритетное, социально ориентированное целеполагание концепции качества психотерапевтической деятельности заключается в достижении высоких уровней индивидуального и социального психического здоровья, формировании устойчивости к агрессивному воздействию среды, обеспечении высокого качества жизни и социального функционирования в группах населения, охватываемых квалифицированной психотерапевтической помощью.

Целеполагание концепции качества психотерапевтической деятельности заключается в обеспечении высоких темпов развития психотерапии как общепризнанного научно-практического направления, устойчивого роста социального рейтинга профессии и выигрыша специалистов-психотерапевтов в конкурентной среде. Планируемый результат здесь достигается за счет масштабного использования наиболее эффективных технологий психотерапевтической деятельности – научных, образовательных, практических, организационных, нормативно-творческих, экспертных. Таким образом, более узкое, технологическое целеполагание настоящей концепции заключается в обеспечении роста эффективности названных аспектов профессиональной психотерапевтической деятельности. В данной связи понятное, сугубо прагматическое и нацеленное на конкретные действия определение качества в рассматриваемой области следующее: под качеством в сфере профессиональной психотерапии следует понимать степень соответствия основных характеристик используемых технологий – научных, образовательных, практических, организационных, нормотворческих, экспертных, – потребностям основных целевых групп, а также научно обоснованным требованиям в сфере разработки, реализации и оценки эффективности данных технологий.

Приведенное определение качества предполагает, что в сфере профессиональной психотерапии, во-первых, должны быть разработаны способы выявления и критерии соответствия специфическим потребностям основных целевых групп, а во-вторых – научно обоснованные эталоны (стандарты) профессиональной психотерапевтической деятельности, которые, соответственно, и являются главным инструментом обеспечения качества в рассматриваемой сфере деятельности.

При этом надо понимать, что целевыми группами в данном случае могут быть не только потребители технологий оказания психотерапевтической помощи – дифференцированные группы населения, но также и сами специалисты-исследователи, практики, педагоги, организаторы, эксперты, действующие в сфере профессиональной психотерапии, и что специфические потребности данных целевых групп, касающиеся обеспечения их профессиональной деятельности, как и степень их удовлетворения, также должны учитываться.

Чуть забегая вперед, скажем, что в общей теории психотерапии и первый (соответствие потребностям целевых групп), и второй (наличие проработанных, научно обоснованных требований к технологиям профессиональной психотерапевтической деятельности) функциональные блоки, приведенные в определении качества психотерапевтической деятельности, в максимальной степени проработаны. Так, требования по первому блоку представлены в классической версии многофункционального опросника (МО), позволяющей проводить мониторинг скрытых и открытых потребностей в психотерапевтической помощи среди охватываемых групп населения, а также шкалами субъективного контроля в методологии психотехнического и комплексного анализа психотерапевтического процесса. Требования по второму блоку обоснованы в концепциях, концептах и инструментах второго, третьего и четвертого матричных уровней общей теории психотерапии.

Главными компонентами концепции качества психотерапевтической деятельности, с учетом которых выстраивается общая стратегическая линия по реализации данной концепции, являются: (1) наличие исходных условий, необходимых для осуществления профессиональной психотерапевтической деятельности и адекватная оценка имеющихся в распоряжении профессионального психотерапевтического сообщества ресурсов (информационных, организационных, образовательных, кадровых, материально-технических и финансовых); (2) разработанные стратегические линии повышения качества профессиональной психотерапевтической деятельности по главным технологическим направлениям – научному, образовательному, практическому, организационному, экспертному (при этом адекватная разработка и реализация организационной стратегии подразумевает эффективную координацию обозначенных стратегических линий в единую стратегию управления качеством профессиональной психотерапевтической деятельности); (3) наличие проработанных алгоритмов и, по возможности, календарных, индикативных планов реализации основных стратегических установок по каждому технологическому направлению профессиональной деятельности; (4) имеющиеся и разрабатываемые инструменты управления качеством профессиональной психотерапевтической деятельности (теоретические концепты, адекватно проясняющие эффективность психотерапевтических технологий; научно обоснованная методология исследования эффективности психотерапевтической деятельности; обоснованная система стандартов и правил профессиональной психотерапевтической деятельности; адекватная система нормативного регулирования профильной деятельности, включая эффективное организационное сопровождение).

При этом основным исходным условием и, соответственно, приоритетным исследовательским алгоритмом, реализация которого обеспечивает наличие такого условия, является:

• идентификация базисных потребностей основных групп населения в сфере психотерапевтической помощи, идентификация наиболее востребованных эффектов психотерапии;

• адекватная теоретизация и получение внятных объяснительных моделей, проясняющих условия воспроизводства таких востребованных эффектов, осуществление необходимой для этого глубокой проработки предметной сферы психотерапии;

• концептуализация полученного теоретического знания в отношении наиболее актуальных компонентов – слагаемых востребованных психотерапевтических эффектов;

• технологизация полученных здесь концептуальных моделей с пониманием механизмов обеспечения необходимого в психотерапии результата;

• полноценная инструментализация технологических процессов (разработка адекватного методологического инструментария профильной научно-исследовательской деятельности, практических (рутинных) инструментов определения эффективности, профессиональных и образовательных стандартов и проч.).

Выполнение данного основного условия на старте реализации общей стратегии управления качеством профессиональной психотерапевтической деятельности позволяет избежать типичной для рассматриваемой сферы ситуации «мими-опопадания» и «мимо-делания», когда усилия по обеспечению качества профильной деятельности сосредоточены на второстепенных или вовсе неадекватных профессиональных мишенях.

Здесь же стоит упомянуть о том, что в нашем случае основной и наиболее востребованный психотерапевтический эффект – возможность достижения желаемого и устойчивого психотерапевтического результата в минимальные периоды времени – был надежно идентифицирован на старте реализации Базисной НИП. При этом последовательность основных этапов реализации данной «большой» исследовательской программы в полной мере соответствовала вышеприведенному алгоритму обеспечения наиболее благоприятных условий по управлению качеством психотерапевтической деятельности. И далее общая теория психотерапии, выводимая в ходе реализации Базисной НИП – в отношении системообразующего матричного принципа выстраивания своих основных компонентов – полностью соответствует вышеприведенной функциональной иерархии базисных условий.

Ключевыми позициями в общей стратегии управления качеством профессиональной психотерапевтической деятельности, на которые следует обратить особое внимание, являются: использование потенциала эффективной самоорганизации профессионального психотерапевтического сообщества; адекватное научное обоснование и планомерное обновление разрабатываемой системы профессиональных стандартов; достижение максимального соответствия оказываемой профильной помощи утвержденным эталонам (стандартам) и правилам профессиональной психотерапевтической деятельности; достижение максимально возможного соответствия профессиональной психотерапевтической помощи потребностям основных целевых групп; обеспечение полноценного охвата нуждающегося населения наиболее востребованными видами профильной помощи.

Рекомендуемая общая последовательность действий (алгоритм) по реализации главных стратегических установок в сфере обеспечения качества психотерапевтической деятельности, соответственно, будет следующей:

• мобилизация ресурсов профессионального сообщества на обеспечение эффективной координации по управлению качеством профессиональной психотерапевтической деятельности;

• разработка и реализация программы мониторинга по уточнению ситуации, связанной с определением качественных характеристик психического здоровья населения и дифференцированных (возрастных, профессиональных и пр.) групп населения, распространением деструктивных социальных эпидемий всех типов, оценкой эффективности противодействующих усилий;

• исследование реальной ситуации в сфере психотерапевтической деятельности, включая вопросы управления качеством профильной деятельности; агрегация и экспертная оценка имеющихся здесь подходов;

• определение основных задач в сфере обеспечения качества научного, образовательного, практического и организационного направления психотерапевтической деятельности и формирование соответствующих индикативных планов по эффективному выполнению таких задач;

• реализация специальной тематической программы научных исследований (либо соответствующего фрагмента Базисной НИП) с выведением научно обоснованных принципов управления качеством психотерапевтической деятельности;

• разработка, апробация инновационных подходов в сфере управления качеством психотерапевтической деятельности; определение сравнительной эффективности инновационных и традиционных технологий профессиональной психотерапевтической деятельности;

• разработка и утверждение системы профессиональных стандартов и правил по каждому направлению психотерапевтической деятельности;

• масштабное внедрение соответствующих стандартов и правил профессиональной психотерапевтической деятельности;

• осуществление стартового, промежуточного, итогового контроля эффективности по отдельным направлениям психотерапевтической деятельности с выявлением проблемных зон и несоответствия установленным критериям эффективности;

• обновление системы профессиональных стандартов в соответствии с результатами итогового контроля, научно обоснованными данными и содержанием обратной связи от основных потребителей профильных технологий.

В ходе реализации соответствующих фрагментов Базисной НИП по вышеприведенному алгоритму была разработана специальная оценочная шкала с выведением промежуточных индикаторов по каждой приведенной здесь позиции (да / нет / не полностью) и конечных индикаторов (данные о распространенности адаптивных кризисных проявлений среди населения; динамика охвата квалифицированной психотерапевтической помощью целевых групп населения; сводные данные о терапевтической динамике в охватываемых группах населения), оценивающих состоятельность стратегии управления качеством психотерапевтической деятельности.

Здесь же отметим, что первые семь позиций, обозначенных в вышеприведенном стратегическом алгоритме, были в полной мере реализованы в ходе выполнения первых этапов Базисной НИП. Что же касается последних трех позиций, то их полноценная реализация предполагается в ходе осуществления полномасштабной институализации организационных аспектов общей теории психотерапии, в частности, обновленной рамочной концепции психотерапии и метамодели социальной психотерапии.

Модель управление качеством психотерапевтической деятельности

Модель управления качеством профессиональной психотерапевтической деятельности представляет собой фрагмент общей концепции качества в рассматриваемой сфере, сфокусированный в секторе организационных технологий.

Нами было разработано следующее рабочее определение: модель менеджмента качества (ММК), используемая в сфере психотерапии – форма организационно-управленческой деятельности, позволяющая четко идентифицировать предмет, параметры и методы оценки качества, а также использовать наиболее адекватные способы постоянного улучшения всех компонентов профессиональной психотерапевтической деятельности. Данное определение подчеркивает прагматическую направленность и тесную взаимосвязь ММК с концепцией качества в профессиональной психотерапии.

Как уже было сказано, ММК профессиональной психотерапевтической деятельности разработана на основании концепций и концептов второго, третьего и четвертого матричных уровней общей теории психотерапии, но также и с учетом трех наиболее известных и широко практикуемых подходов в сфере улучшения качества профессиональной деятельности – триады качества Донабедиана, компонентов качества ВОЗ, принципов и технологий Всеобщего менеджмента качества (TQM).

В ходе реализации соответствующих фрагментов Базисной НИП с учетом специфики сферы психотерапии была проведена необходимая модификация данных подходов, и далее были использованы функциональные возможностей и преимуществ каждого из них. При этом оказалось возможным определить предметную и функциональную специфику каждого подхода, с тем чтобы данные характеристики были адекватно представлены в общей методологии определения эффективности психотерапевтической деятельности и, соответственно, в схеме оценочных индикаторов.

Так, основное функциональное назначение триады качества Донабедиана – четко определять предмет качества применительно к профессиональной психотерапевтической деятельности. Основным предметом качества здесь являются характеристики целеполагания, структуры, процесса и результата профильной деятельности.

Компоненты качества ВОЗ: в данном случае делается акцент на оценку четырех универсальных компонентов обеспечения качества профессиональной психотерапевтической деятельности, проводимую с учетом специфики такой деятельности – адекватности, экономичности, обоснованности и эффективности. Основное функциональное назначение данного блока ММК – четко определить параметры, методы исследования и оценки качества профессиональной психотерапевтической деятельности. Соответственно, к каждому из вышеназванных компонентов прилагаются определенные методы и технологии оценки качества профильной деятельности.

Основные принципы и технологии Всеобщего менеджмента качества (TQM): данная совокупность принципов и технологий представлена стандартами ISO (Международная организация по сертификации в сфере управления качеством), содержащими основные требования и указания по улучшению качества. При этом имеется в виду необходимость реализации следующих основополагающих принципов: ориентация на заказчика и потребителя; ведущая роль руководства; вовлечение сотрудников; процесс-ориентированный подход; системный подход к управлению; постоянное улучшение; подход к принятию решений, основанный на фактах; взаимовыгодные отношения с партнерами. Основное функциональное назначение данного структурного блока ММК – определять наиболее адекватные и эффективные организационно-управленческие технологии постоянного совершенствования всех компонентов, обеспечивающих качество психотерапевтической деятельности.

Разработанная модель менеджмента качества выведена на основании реализации позиции 4—6 в общей последовательности стратегических действий по разработке и внедрению концепции качества в сфере профессиональной психотерапии, предусматривающей: формирование адекватных, научно обоснованных представлений об условиях и процессах, обеспечивающих высокое качество психотерапевтической деятельности; обоснование основных параметров, системы промежуточных и конечных индикаторов, используемых в процедурах исследования и оценки категории качества в психотерапии; определение наиболее адекватных методов и инструментов оценки данных параметров, позволяющих отслеживать динамику качества в рассматриваемой сфере деятельности; разработка наиболее эффективных организационно-управленческих технологий, способствующих непрерывному улучшению всех наиболее значимых компонентов основных направлений психотерапевтической деятельности.

Инструменты обеспечения, оценки и управления качеством профессиональной психотерапевтической деятельности

Итак, в соответствии со всем сказанным можно говорить о разработанных в рамках общей теории психотерапии теоретических и практических инструментах обеспечения, оценки и управления качеством профессиональной психотерапевтической деятельности. Группа теоретических инструментов-концептов обеспечения качества психотерапевтической деятельности представлена следующими позициями.

Функциональные концепты и концепции второго матричного уровня общей теории психотерапии, содержание которых имеет непосредственное отношение к инструментам ММК: концепт адаптивно-креативного цикла (компоненты и фазы адаптивно-креативного цикла, прописанные в содержании данного концепта, используются в итоговой схеме-шкале метода психотехнического и комплексного анализа процесса психотерапии; в частности, с использованием данной схемы-шкалы делается вывод о скорости искомых терапевтических изменений, что в свою очередь является одной из наиболее существенных характеристик соответствия результата терапии с идентифицированными потребностями клиента); концепция качественных характеристик индивидуального и социального психического здоровья (в данном случае речь идет о промежуточных и конечных индикаторах эффективности психотерапевтического процесса, выводимых на основании ключевых качественных характеристик индивидуального и социального психического здоровья; данная система индикаторов представлена в шкалах объективного контроля метода психотехнического и комплексного анализа эффективности процесса психотерапии).