В лабиринте сознания: Иллюcтрированный путеводитель по психиатрии

Начнем с основного тезиса. Психиатрия возникла в результате особой встречи двух людей, у одного из которых были проблемы с мышлением, эмоциями и поведением (это гармоничное трио имеет большое значение для нашей дисциплины; далее я буду называть его МЭП), а у второго – стремление понять его и помочь.

Все, о чем вы прочтете ниже, появилось в результате этой встречи и сохраняется на протяжении столетий в виде размышлений, практики и исследований. Именно поэтому так важно в деталях проанализировать все, что происходит в рамках сценария, который сегодня мы называем клиническим интервью.

Клиническое интервью

Клиническое интервью, то есть диалог между психиатром и пациентом, – краеугольный камень психиатрической диагностики (а иногда и лечения). Оно позволяет понять, что случилось с человеком. В других областях медицины диагностика базируется в большей степени на результатах дополнительных обследований, таких как анализ крови, электрокардиограмма или нейровизуальные тесты[2]. В психиатрии такие тесты используются, чтобы исключить соматические[3] заболевания, которые могут напоминать психические расстройства (достаточно вспомнить анемию[4] и депрессию), или для отслеживания возможных побочных эффектов назначаемых лекарств.

Разговор обычно начинается с прямого вопроса: «Чем я могу вам помочь?», или предложения: «Вы можете начать, с чего захотите». Таким образом мы выясняем, что́ послужило поводом для обращения. На этом начальном этапе пациент и психиатр получают первое впечатление друг о друге, и формируется терапевтический альянс: взаимное доверие играет ключевую роль в понимании проблемы и осознании пациентом необходимости ее грамотного решения с помощью психотерапии[5] и/или медикаментов. Если пациенту трудно объяснить, что с ним случилось, психиатр поможет ему найти нужные слова.

В ходе интервью психиатр задает пациенту ряд структурированных вопросов, которые позволяют выбрать то или иное направление диагностики[6]. После первых общих вопросов специалист переходит к более конкретным, деликатным и личным, в зависимости от предполагаемого диагноза. Обычно они касаются соматических и психических заболеваний (самого пациента и членов его семьи), употребления психоактивных веществ и даже некоторых подробностей личной жизни пациента – так называемая социобиография, которая дает представление о последствиях психического расстройства.

Симптомы[7] и признаки[8], выявленные в ходе интервью, обычно группируются в различные синдромы (например, депрессивный синдром) и, в рамках этих синдромов, – в специфические расстройства, такие как большое или хроническое депрессивное расстройство. Важно помнить о том, что диагностирование конкретного синдрома или расстройства зависит от сложности случая и количества времени, имеющегося в нашем распоряжении. Например, при обращении за неотложной помощью обычно ставится синдромальный диагноз – нечто обобщенное, позволяющее принимать быстрые, но не вполне точные решения. Нередко и первая амбулаторная консультация заканчивается тем же самым. Но после нескольких систематических посещений (или нескольких дней в стационаре) легче уточнить и конкретизировать диагноз, а значит, и подобрать более адекватное лечение.

План лечения может заключаться в том, чтобы ничего не предпринимать, а просто успокоить пациента, если расстройства как такового нет (или оно выражено в легкой форме). Конечно, в идеале следовало бы организовать еще одно или два посещения, чтобы убедиться в достоверности этого впечатления. Но в некоторых случаях целесообразно сразу начать психотерапию или медикаментозное лечение.

Нормальность и здоровье

После клинического интервью пациент может выйти из кабинета с конкретным диагнозом или без такового. Психиатр должен определить, насколько специфичным, серьезным и отклоняющимся от нормы является состояние, описанное пациентом, и можно ли рассматривать его как совокупность симптомов или признаков, указывающих на какое-либо расстройство. После консультации человек обычно испытывает одно из двух ощущений: «Мне кажется, врач не придал моему случаю должного значения», или: «Психиатр преувеличивает». В самом деле, на чем основывается суждение о том, что нормально, а что нет? Мы посвятим несколько страниц размышлениям над этим вопросом.

Начнем с понятия «нормальность». Человеку удобно оперировать бинарными категориями: да или нет, нормальный или ненормальный, здоровый или больной, дееспособный или недееспособный, «Барса» или «Мадрид». Отнесение себя к той или иной категории дает нам чувство безопасности, ясности и принадлежности к группе, члены которой разделяют наше мнение. Кроме того, использовать такие понятия удобно и эффективно. Например, применение процентного соотношения, градации или шкалы отнимает гораздо больше сил и времени, поскольку существует множество вариантов, куда можно поместить значение переменной. А большинство людей стремятся действовать с максимальной эффективностью. Таким образом мы попадаем в одну из ловушек мышления.

Нередко разделить реальность на две категории оказывается трудно, как бы мы ни старались. Такое часто случается в медицине. Например, когда делается биопсия для диагностики онкологического заболевания и образец ткани направляется в лабораторию, патологоанатом рассматривает форму клеток под микроскопом. Порой эту форму нельзя признать совершенно нормальной, но и явных признаков злокачественности[9] тоже нет. Истина где-то посередине. Такая неопределенность вынуждает патологоанатома говорить об атипичных клетках. Как видим, границы между категориями очень размыты во многих случаях, а в психиатрии тем более. Используя термин «гипотимия» (пониженное настроение), мы проводим воображаемую линию, разделяя людей на две группы: те, у кого гипотимия есть, и те, у кого ее нет. Как мы уже говорили, данный подход эффективный, но не всегда оптимальный. Важно помнить об этом, чтобы иметь возможность критически его оценивать.

Но на этом противоречия не заканчиваются. На протяжении всей истории человечества люди не могли прийти к единому мнению по поводу того, какие переменные следует использовать для обозначения нормального и ненормального, здорового и больного. Нормальное, или здоровое, иногда понимается как идеал. Так, зубы могут быть либо абсолютно здоровы, либо нет.

Если есть какой-нибудь симптом или признак (например, небольшое пятно), значит, зубы уже нельзя назвать полностью здоровыми. В психиатрии данную модель применять трудно, ведь существует множество симптомов (печаль, тревога, бессонница), которые могут проявляться в нормальных формах на протяжении всей жизни, не превращаясь в психическое расстройство. Не следует вешать на испытывающего их человека ярлык больного (а иначе мало кто из нас мог бы считаться нормальным).

Есть и другие подходы к разрешению этого вопроса. Один из них состоит в том, чтобы объективировать наличие известной проблемы. Если, например, мы обнаруживаем абсцесс зуба, это уже не норма. В психиатрии все гораздо сложнее: на сегодняшний день мы не располагаем тестами, которые позволяли бы оценивать тысячи мельчайших нарушений, лежащих в основе психического расстройства. Другая точка зрения базируется на дарвиновской теории естественного отбора, которая признает здоровым все, что позволяет выжить и обзавестись потомством. Однако известно, что, вопреки этому утверждению, у некоторых людей, страдающих определенными психическими расстройствами, рождается больше детей, чем у остального населения, считающегося здоровым. Парадокс, да и только!

Неужели здоровые люди – это те, кто не страдает, не обращается за помощью? Делать такой вывод опасно, поскольку при некоторых серьезных психических заболеваниях, таких как шизофрения или биполярное расстройство с выраженными маниакальными эпизодами, люди часто считают себя здоровыми, хотя окружающие убеждены в обратном.

Существует мнение, будто нормальное – это то, что встречается чаще всего. Получается, достаточно применить некоторые статистические законы – и дело в шляпе. Но что значит «чаще всего»? Такой подход дискриминирует, например, людей с очень высоким уровнем интеллекта, ведь по сути это аномалия, но она способствует адаптации к окружающей среде.

Следовательно, приходится признать, что критерием нормальности служит социальная адаптация: я нормален, или я здоров, если успешно интегрирован в общество. Но, придерживаясь такой позиции, мы как будто обижаем таких гениев, как Галилей: его революционные идеи о строении Вселенной противоречили представлениям большинства современников, так что его жизнь была очень непростой. И, очевидно, такой подход ущемляет всех людей, которые так или иначе не вписываются в общество. Например, по этой причине дискредитировали людей, которые чуть более полувека тому назад осмеливались критиковать советский строй: у них диагностировали психическое расстройство, для обозначения которого был введен диагноз вялотекущая шизофрения. Короче говоря, чтобы сформировать критическое мнение и избежать инструментализации науки, нам необходимо знать и учитывать культурные, социальные, политические и даже религиозные особенности общества, в котором мы живем. Но даже если мы постараемся их изучить, скорее всего, решать, что является нормальным или здоровым, а что – нет, нам придется… самостоятельно.

Существуют и другие, в том числе очень замысловатые определения нормального или здорового. Как видим, вопрос остается открытым и допускает множество разных ответов в зависимости от ситуации.

Современная диагностика

В наши дни большинство психиатров придерживается одной из двух систем классификации. Первая из них – «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM), утвержденное и опубликованное Американской психиатрической ассоциацией (АПА); в настоящее время доступно пятое издание (DSM–5). Вторая система – «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ), разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и уже выдержавшая несколько изданий; на сегодняшний день мы используем десятое (МКБ–10). Критерии, используемые для диагностики психических расстройств, в этих двух системах несколько отличаются, поскольку каждая из них, в сущности, представляет собой результат согласованной работы разных экспертных групп.

При этом обе системы сходны в том, что в них используется категориальный подход, то есть диагностика расстройства определяется наличием соответствующих ему клинических критериев. Хотя некоторые расстройства могут быть обозначены как легкие, умеренные или тяжелые в зависимости от количества соответствующих критериев (чем их больше, тем тяжелее расстройство), эти диагностические системы не содержат градационную модель, в рамках которой симптомы могли бы фиксироваться как более или менее выраженные. Вместо того чтобы, например, оценить интенсивность печали на 8 баллов и тревоги – на 7, психиатр просто отмечает наличие соответствующих симптомов (то есть да или нет). Таким образом, если у пациента обнаруживается пять симптомов, то мы можем диагностировать тяжелую депрессию, а если их всего четыре, то поставить такой диагноз нельзя. В реальной клинической практике подобный подход приводит к щекотливым, порой абсурдным ситуациям, в которых мы вынуждены при постановке диагноза полагаться на свой предыдущий опыт и общее впечатление от пациента. Как можно понять из вышесказанного, само наличие разрозненных симптомов, таких как печаль, тревога или даже галлюцинации, не обязательно свидетельствует о психическом заболевании.

Использование классификации, основанной на бинарных категориях, имеет свои преимущества и недостатки. Основное преимущество состоит в том, что она обеспечивает эффективную коммуникацию между специалистами: двухстраничное описание обычно сводится к трем словам – «большое депрессивное расстройство». К тому же постановка диагноза зачастую приносит облегчение людям, которые могут наконец понять и описать, что́ с ними происходит. Кроме того, они получают доступ к лечению и социальным ресурсам, эффективность которых была доказана на практике. Но есть и минусы, поскольку диагноз по большому счету так и остается гипотезой: «Я считаю, что паттерн мыслей, эмоций и поведения этого человека эквивалентен паттерну большого депрессивного расстройства». Как и в случае с любой другой гипотезой, это может привести к ложноотрицательным или ложноположительным результатам и неприятным последствиям для пациента в обеих ситуациях. Вдобавок постановка диагноза может послужить источником стресса, особенно в обществе, где любые ментальные расстройства стигматизируются[10].

Помимо этого, и в DSM–5, и МКБ–10 подчеркивается: диагноз «психическое расстройство» ставится только в том случае, когда наблюдается значительный дискомфорт или ухудшение качества жизни человека в личной, социальной или профессиональной сферах. Например, маниакальный эпизод не всегда отвечает первому условию, но обязательно соответствует второму. Вместе с тем к каждому из возможных диагнозов добавляются два очень важных критерия: наблюдаемый паттерн не должен быть результатом воздействия токсичного вещества или следствием соматического заболевания (как мы уже отмечали, анемия может сопровождаться симптомами большого депрессивного расстройства).

Третий часто упоминаемый критерий заключается в том, что определенный паттерн нельзя объяснить никаким другим психиатрическим диагнозом. Таким образом, мы должны регулярно проверять наличие других расстройств, сходных с тем, которое мы подозреваем. Эта задача, известная как дифференциальная диагностика, часто вынуждает психиатра задавать пациенту множество дополнительных вопросов. Воспользуемся простым примером, чтобы показать, насколько важна грамотная дифференциальная диагностика. Один из распространенных поводов для посещения психиатра – необъяснимое чувство грусти, которое зачастую сопровождается признаками, позволяющими заподозрить большое депрессивное расстройство. Однако в ходе клинического интервью выясняется, что есть некая первичная причина этой грусти, которая, стало быть, вторична. Оказывается, пациент склонен к самоизоляции и избегает контактов с другими людьми. А почему он не хочет ни с кем контактировать? Возможно, опасается осуждения (социальная тревога) или приступа паники во время общения (паническое расстройство). А может, боится заразиться чем-нибудь при контакте с другими людьми (обсессивно-компульсивное расстройство), или его пугает собака, которая повсюду сопровождает компанию друзей (специфическая фобия), либо не хочет привлечь к себе внимание тем, что ничего не ест (расстройство пищевого поведения). Некоторые вообще не выходят из дома, полагая, что у них есть какой-то неприемлемый физический недостаток (дисморфофобия), не проявляют ни малейшего интереса к общению (шизоидное расстройство личности), имеют плохо развитые социально-коммуникативные навыки (аутистический спектр) или боятся социального отвержения из-за своих взглядов (как это бывает при некоторых расстройствах личности). Кроме того, иногда пациент опасается, что ему могут подсыпать яд в еду (психотическое расстройство). Таким образом, используя в качестве отправной точки первоначальный повод для консультации, в ходе клинического интервью можно пройти несколько путей, чтобы поставить окончательный диагноз.

Каждый диагноз должен соответствовать определенным временны́м критериям. Даже когда налицо все признаки большого депрессивного расстройства, мы не можем его диагностировать, если симптомы наблюдаются менее двух недель. И хотя некоторые пороговые значения могут показаться произвольными, в целом они очень важны, так как помогают убедиться в том, что наблюдаемый паттерн – не вре́менное явление, он свидетельствует об отсутствии у организма механизмов для восстановления и ситуация имеет тенденцию к закреплению.

Итак, какая классификация лучше? На этот вопрос трудно ответить однозначно. В данной работе я постараюсь объяснить суть каждого расстройства, основываясь на общих моментах обеих диагностических систем. Впрочем, с точки зрения структуры книги мой подход, пожалуй, ближе к системе DSM–5, в которой больше внимания уделяется историческому аспекту.

На протяжении всей книги (так же, как в DSM–5 и МКБ–10) я намеренно использую слово «расстройство», а не «синдром» или «болезнь». Синдром – это лишь совокупность одновременно появляющихся симптомов и признаков. Некоторые синдромы соответствуют известному паттерну, то есть набору симптомов, которые, как правило, проявляются все вместе и со временем развиваются ожидаемым образом. В случае если патофизиология[11] такого синдрома точно известна, принято говорить о «болезни». Например, мы знаем, что при болезни Паркинсона дегенерация области мозга, известной как черная субстанция (или черное вещество), приводит к появлению ряда определенных симптомов. Когда причины неизвестны, хотя и предполагаются, обычно используется термин «расстройство». В психиатрии мало болезней, зато много расстройств. Так, в DSM–5 описано целых 157 расстройств, самые распространенные из них – тревожные и аффективные. В следующих главах мы рассмотрим наиболее часто встречающие расстройства. Но сначала я предлагаю прогуляться в прошлое – в историю психиатрии и психических расстройств.