Терапия эмоциональных схем

Посвящается Хелен

Научный редактор:

Дмитрий Викторович Ковпак, врач-психотерапевт, к.м.н., доцент кафедры общей медицинской психологии и педагогики СЗГМУ им. И. И. Мечникова, председатель Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психиатрии

© 2015 The Guilford Press

A Division of Guilford Publications, Inc.

© Перевод на русский язык ООО Издательство «Питер», 2019

© Издание на русском языке ООО Издательство «Питер», 2019

© Серия «Сам себе психолог», 2019

© Роберт Лихи, 2018

* * *

Мой дорогой друг и коллега профессор Роберт Лихи уже много лет возглавляет Американский институт когнитивной терапии, издал более двух десятков монографий, посвященных наиболее актуальным вопросам психотерапии. Три его книги мы уже представили нашим читателям в переводе на русский язык. Теперь наша Ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии совместно с издательством «Питер» предлагает вашему вниманию книгу, посвященную концепции терапии эмоциональных схем (это одна из современных форм когнитивно-поведенческой терапии новой генерации). Ее автор Роберт Лихи – один из наиболее опытных специалистов когнитивно-поведенческого направления психотерапии, ведущий мировой эксперт и методолог.

В отличие от схема-терапии, предложенной Дж. Янгом, фокус внимания терапии эмоциональных схем направлен на представления человека о своих эмоциях и стратегии его взаимодействия с ними. Терапия эмоциональных схем является метаэмоциональной (метакогнитивной), поскольку обращается к убеждениям об эмоциях и к тому, как они воздействуют на их носителя. Она использует наблюдающий и дескриптивный подход, чтобы замечать и принимать эмоцию как «событие» и фактическую данность, нежели пытаться ее избежать или подавить. Использование осознания и принятия подчеркивает важную связь между эмоциями и ценностями. Терапия эмоциональных схем поощряет клиентов использовать свои смыслы, ценности и достоинства, чтобы помогать принятию и проживанию трудных эмоциональных переживаний и возможности обогащать свою жизнь способностью восприятия, проживания и переносимости разных состояний и извлечению из них значимого опыта и расширению репертуара выбора.

Модель эмоциональных схем – это социальная когнитивная модель индивидуальной теории эмоций и эмоциональной регуляции (и в этом ее отличие от предшествующих моделей). Она старается описать содержание мышления и убеждений, схемы и модели, характеризующие интерпретацию эмоций человеком и его представления о том, как эти эмоции регулируются. Модель эмоциональных схем в некоторой степени схожа с общей моделью схем, предложенной Беком и его коллегами, но в ней схемы касаются природы эмоций. Как подчеркивает профессор Лихи, эмоции возникли, чтобы предупреждать нас об опасности и сообщать о наших потребностях.

Терапия эмоциональных схем рассматривает трудные эмоции – грусть, тревогу, ревность и зависть в качестве универсального опыта. Сложно представить человека, который прожил жизнь, не испытав их. Это предполагает, что трудные эмоции встречаются каждому и что неприятный опыт и болезненные ощущения являются частью наполненной и насыщенной жизни.

Если бы люди могли жить только в комфорте и благополучии, человечество бы уже вымерло. Наши предки, как пишет Роберт Лихи, ежедневно сталкивались со смертью и боролись за жизнь: хищники подстерегали их, соседи нападали и истребляли. Жизнестойкость была, вероятно, обычным человеческим качеством, иначе первобытные люди просто не выжили бы. Но этого не произошло. Они справлялись с трудностями и продолжали свой род.

Терапия эмоциональных схем основана на эволюционной модели, согласно которой эмоции и способы их выражения развивались, потому что помогали защищать живых существ, ими обладавших. Главная идея этой терапии и данной книги – это признание и принятие факта, что жизненные трудности ранят, лишают нас иллюзий и приводят к тому, что мы испытываем и проживаем весь спектр эмоций. Приняв, что это часть имеющей смысл жизни, человеку легче сделать следующий шаг – согласиться с той высокой ценой, которую порой приходится за нее платить.

Модель эмоциональных схем признает, что эмоции и рациональность часто борются друг с другом и состоят в диалектическом напряжении. Хотя важно и то и другое.

Кропотливая многолетняя работа профессора Роберта Лихи дала нам возможность осознанно работать в когнитивно-поведенческом подходе не только с рациональной, но и с эмоциональной сферой не менее продуктивно, конструктивно и деликатно, как это принято в традиционной когнитивно-поведенческой модели. Работа с эмоциональной сферой расширяет возможности когнитивно-поведенческой терапии и спектр выбора клиентов, помогая им принимать самих себя вместе со своими сложными, порой противоречивыми эмоциями. Научение тому, чтобы признавать и принимать болезненные эмоции и формировать их переносимость, толерантность к фрустрации, в терапии эмоциональных схем означает расширение возможностей человека, рост его самоэффективности и более глубокого осмысления себя и жизни. Терапия эмоциональных схем предполагает, что задача – не пытаться свести жизнь к попытке проживания только положительных эмоций, пресловутому рафинированному и сконцентрированному счастью, а развивать свою способность чувствовать все, проживая жизнь во всей ее полноте и разнообразии. Смена жесткой оценочности и догматики веры в «позитив» принятием разнообразия и мультиформатности опыта жизни, развитие своей возможности контакта и проживания всей гаммы эмоций становится более ценным и осознанным выбором. Эта модель способствует восприятию и принятию всех эмоций как части сложной человеческой природы, в том числе обычно гонимых и осуждаемых, таких как гнев, возмущение, ревность и зависть.

Мы предлагаем вам возможность расширить горизонты понимания психотерапии и самих себя. Эта книга станет надежным проводником в увлекательную теорию и практику самой современной модели работы с эмоциями и психикой человека. Мы благодарим нашего уважаемого коллегу профессора Роберта Лихи за эту книгу и возможность прочитать ее на русском языке.

Дмитрий Викторович Ковпак, врач-психиатр, психотерапевт, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей медицинской психологии и педагогики СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Председатель Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, Вице-Президент Российской психотерапевтической ассоциации

Автор опирался на источники, которые считаются надежными, с целью дать информацию, которая была бы полной и в целом согласовывалась со стандартами практики, принятыми на момент публикации. Но в силу человеческого фактора и изменений, происходящих в бихевиоральной и медицинской областях, а также в сфере психического здоровья, ни автор, ни издательство, ни какая-либо другая сторона, участвовавшая в подготовке этой книги к изданию, не гарантируют, что содержащаяся в ней информация во всех отношениях точна и полна, и не несут ответственности за ошибочность или неполноту результатов, получаемых при ее использовании. Предлагаем читателям сверять приведенные в книге сведения с данными из других источников.

Об авторе

Роберт Л. Лихи – доктор философии, директор Американского института когнитивной терапии в Нью-Йорке, клинический профессор психологии отделения психиатрии в медицинском колледже Вейл Корнелл. Тема его исследований – индивидуальные различия в эмоциональной регуляции. Доктор Лихи – младший редактор «Международного журнала когнитивной терапии» и экс-президент Ассоциации поведенческой и когнитивной терапии, Международной ассоциации когнитивной психотерапии и Академии когнитивной психотерапии. В 2014 году Академия когнитивной терапии наградила его премией Аарона Бека.

Роберт Д. Лихи – автор множества книг, включая недавние работы, написанные в соавторстве: «Планирование лечения и интервенций при булимии и патологическом обжорстве», «Планирование терапии и интервенции при депрессии и тревожных расстройствах» (второе издание) и «Эмоциональная регуляция в психотерапии».

Предисловие

Терапевты, работающие со всеми подходами, до некоторой степени интересуются эмоциональным опытом, который пациенты приносят в терапию. Те, кто использует когнитивное реструктурирование, надеются, что новые пути рассмотрения изменят то, как люди чувствуют; диалектическая поведенческая терапия поощряет пациентов узнавать, как регулировать эмоции, часто кажущиеся хаотичными и пугающими; терапия принятия и ответственности пропагандирует гибкость и толерантность к эмоциям, когда вы живете жизнью, которую цените; мета-когнитивная терапия фокусируется на роли проблематичного полагания на беспокойство и размышления, чтобы справиться с трудностями; активация поведения подчеркивает важность скорее проактивного и вознаграждающего поведения, чем пассивности, изоляции, избегания, а в психоаналитической области терапия ментализации акцентирует внимание на ценности роста осознания и рефлексии психических или внутренних состояний собственного Я и других, тогда как более традиционные психодинамические модели пытаются добраться до эмоций и воспоминаний, которые ассоциируются с давними трудностями. Стратегии, которые в терапии используются для работы с эмоциями, часто связаны с так называемой теорией эмоций. Однако очень мало сказано о том, что об этих стратегиях думает пациент.

До того как встретить Аарона Бека и заняться когнитивной терапией, я активно участвовал в работе по социальному познанию – о том, как люди объясняют причины своего поведения и использования теории черт, о признании изменчивости других и самих себя, заключении о преднамеренности и ответственности. Социальное познание играет важную роль в когнитивно-поведенческой терапии, потому что эмоции человека и используемые им стратегии для их регуляции могут относиться к теории эмоций, которую человек разделяет.

Модель эмоциональных схем предполагает, что с тех пор как эмоции активизировались, мы часто их интерпретируем, и эти интерпретации связаны со стратегиями, которые мы используем, чтобы справиться с эмоциями.

В этой книге показано, как люди думают об эмоциях – своих и чужих. На протяжении всего повествования я описываю чувства, желания и переживания, ссылаясь на них как на эмоции: это грусть, тревога, неприязнь и сексуальные чувства. Я использую термин «эмоциональная схема» для описания представлений о причинах, обоснованности, нормальности и толерантности применительно к сложности эмоции. С тех пор как возникла эмоция (например, тревога), человек оценивает ее природу: «Эта эмоция будет длиться неопределенно долго?», «Другие чувствуют то же, что и я?», «Должен ли я стыдиться своих эмоций?», «Нормально ли испытывать смешанные чувства?», «Могу ли я выражать свои чувства?», «Подтвердят ли другие люди сказанное мной?», «Есть ли смысл в моих чувствах?» Звучит множество других интерпретаций и оценок эмоционального опыта. Верит ли человек, что некоторые эмоции, например гнев, легитимны, тогда как другие, например тревога, – нет? И если эмоция возникла, какие стратегии он активирует, обращаясь с ней? Ищет человек утешения или отдаляется от других, снова и снова думает об одном и том же, обвиняет окружающих, избегает, спасается, становясь пассивным, употребляет психоактивные вещества, интерпретирует происходящее по-другому, берется за решение проблемы, начинает заниматься чем-то полезным, старается отвлечься, прибегает к самоповреждению, диссоциирует, переедает, принимает эмоцию или делает что-то еще?

Более того, эмоциональные схемы также относятся к тому, как человек думает об эмоциях других людей и реагирует на них. Например, когда один сексуальный партнер расстроен, считает ли второй, что его эмоции не имеют значения, патологизирует их и обозначает как ненормальные; верит, что эмоции будут сохраняться неопределенно долго, мешает их выражению или считает, что они препятствуют рациональности и решению проблемы? Основываясь на данных интерпретациях, этот человек критикует и высмеивает другого; говорит ему, что он слишком много жалуется, отдаляется и отказывается говорить на эту тему или пытается убедить партнера в том, что он не должен об этом думать?

Здесь я пишу о том, как люди могут теоретизировать эмоции, и говорю о том, какой вклад теории эмоций вносят в широкий спектр психопатологии. Важно понимать, как негативные интерпретации реальности приводят к грусти или тревоге, либо какой вклад избегание и пассивность вносят в развитие депрессии. Однако стоит отметить, что модель эмоциональных схем пытается расширить наше понимание, предполагая, что с момента, когда эмоция возникает, активируется скрытая теория эмоций данного человека, и это приводит к полезным либо бесполезным стратегиям копинга. Проще говоря, как только вы почувствовали грусть, что вы думаете о ней и что делаете затем? Например, если я думаю, что моя грусть будет продолжаться неопределенно долго и нарастать, я могу прийти в отчаяние и начать искать быстрое решение, принимая психоактивные вещества или просто уходя в себя. И наоборот, если я думаю, что моя грусть – временный опыт и что мои эмоции зависят от того, чем я занят и с кем взаимодействую, я могу активизировать адаптивное поведение. Таким образом, интерпретации приводят к стратегиям, а стратегии ухудшают или улучшают положение.

Нам посчастливилось иметь много ценных когнитивно-поведенческих подходов, которые вооружают пациента пониманием и навыками, дающими надежду перед лицом того, что кажется непреодолимыми препятствиями. Подход эмоциональных схем – это попытка дополнить широкой спектр находящихся в распоряжении терапевта концептуализаций и инструментов. Те, кто использует широкий спектр теоретических ориентаций в когнитивно-поведенческой терапии, и даже представители психодинамической традиции могут найти что-то полезное для себя в описанных ниже наблюдениях и предложениях.

Благодарности

Одно из удовольствий, которое позволяет себе автор книги, – поблагодарить людей, сделавших реальной ее публикацию. Мне посчастливилось работать над многими изданиями с коллегами из The Guilford Press, но я особенно благодарен Джиму Нажотту, долгие годы являвшемуся моим редактором, а также Джейн Кейслар, Мери Спрейбери и Лоре Шпехт Пачкофски, которые упорно трудились над последними книгами и чья помощь была весьма полезна для улучшения текста.

Мне неоднократно везло с коллегами из Американского института когнитивно-поведенческой терапии в Нью-Йорке (www.CognitiveTherapyNYC.com), с которыми я делился идеями, попавшими в эту книгу, и пересматривал их. Особые слова благодарности я адресую Лоре Олифф, Деннису Терчу, Дженни Тейц, Мию Сейджу, Никки Рубину, Виктории Тейлор, Мелиссе Горовиц, Эйму Алдао, Пеггили Вапперман, Мерин Вестфал и другим клиницистам. Пумен Мелвенай и Синдху Шиваджи оказали неоценимую помощь в работе с библиографией, внося правки и дополняя материал, чтобы книга предстала перед читателями в ее окончательном варианте.

Есть много других коллег, которым я очень благодарен, начиная с основателя когнитивной терапии Аарона Бека. Среди остальных – Лорин Б. Аллоу, Дэвид Х. Барлоу, Джудит С. Бек, Дэвид Э. Кларк, Кейт С. Добсон, Кристофер С. Фейрберн, Артур Фримен, Пол Гилберт, Лесли С. Гринберг, Стивен С. Хайес, Стефан Г. Хоффман, Стефен Дж. Холланд, Стивен Д. Холлон, Марша М. Лайнен, Лата К. Макджинн, покойная Сьюзен Нолен-Хоксима, Кори Ф. Ньюмен, Жаклин Б. Персонс, Кристина Пердон, Джон Х. Рискинд, Пол М. Солковис, Зиндел В. Сигал, Джон Тисдейл, Адриан Веллс и Дж. Марк Г. Вилльямс. Нам очень повезло иметь так много выдающихся терапевтов, занимающихся столь важными вопросами. Также мне хотелось бы поблагодарить моего хорошего друга и коллегу Филипа Тейта – он был неисчерпаемым источником поддержки и мудрости, дружбу с ним я высоко ценю. И наконец, я благодарю свою прекрасную жену Хелен, которая продолжает меня вдохновлять и помогает становиться лучшей версией себя, достигать того лучшего, чем я надеюсь быть. Эта книга посвящена ей.

Часть I
Теория эмоциональных схем

Глава 1
Социальная конструкция эмоции

Тебя часто могут видеть улыбающимся, но никогда в жизни не слышать смеющимся.

Лорд Честерфилд. Письма к сыну, 1774

Представьте такую ситуацию. Нед встречался с Брендой три месяца, и для него эти отношения были как американские горки: за ссорами следовала теснейшая близость, а потом – равнодушие Бренды и ее заявления об амбивалентном отношении. А теперь он получил от Бренды сообщение, что их отношения закончены и она больше не желает с ним общаться. Нед в замешательстве; ему кажется, что так завершать отношения жестоко. Его первая реакция – гнев. Думая об этом весь день, он испытывает тревогу и беспокойство по поводу того, что может навсегда остаться один. Затем ему становится грустно; он чувствует себя опустошенным и растерянным. В какие-то моменты ему становится лучше, даже появляется облегчение оттого, что эти отношения кончились. Но потом Нед начинает сомневаться, не самообман ли это. И вскоре он снова переполнен страданием. Нед уверен, что у него должно быть всего одно чувство, а не целый ряд, и не может понять, почему его чувства так сильны. Ведь он был с Брендой «всего-то» три месяца. Он пребывает в негативных чувствах, сидит один в квартире, пьет и объедается фастфудом. Нед начинает думать, что сойдет с ума, если не избавится от этих чувств; вспоминает, как его тетя попала в больницу, когда он был маленьким. Неду стыдно раскрыть всю глубину испытываемых эмоций другу Биллу: он замыкается, не желая стать обузой. «Что со мной не так? – думает Нед и наливает себе еще виски. – Мне станет лучше?»

В нескольких кварталах от Неда в том же городе живет Майкл. Он был в похожих на американские горки отношениях с Карен, от которой только что получил сообщение, что отношения закончены. По сравнению с Недом, Майкл более задумчивый и принимающий происходящее в жизни. Он задумывается о своих чувствах: «Понятно, что раз отношения были запутанными, теперь у меня будет много разных чувств. Это были просто американские горки. Могу лишь представить, как много на свете людей, чувствующих то же самое». Майкл обращается к другу Хуану, который всегда проявлял сочувствие, и говорил, как ему сейчас приходится страдать. Этот разговор получается слегка напряженным, но Хуан и Майкл многое пережили. По ходу беседы Хуан понимающе кивает. Ограничившись парой стаканов пива, Майкл возвращается домой, чтобы отдохнуть. Он думает: «Мне и раньше бывало трудно. Сейчас мои чувства сильны, но я с этим справлюсь». Он понимает, почему сильные чувства имеют для него значение: он действительно хочет серьезных отношений и не собирается сдаваться, если эти отношения закончены. Эмоции – стоящая вещь.

«Невротика Неда» от «хорошего парня Майкла» отличает то, что у Неда – негативная теория собственных эмоций, а Майкл принимает свои эмоции и использует их конструктивно. Я называю два этих подхода к одному событию «эмоциональными схемами» – индивидуальными теориями о природе эмоций и о том, как их регулировать. Один человек может пытаться подавлять эмоции, потому что видит их непонятными, переполняющими, бесконечными и даже постыдными. Другой может принимать эмоции как временную, богатую и сложную часть жизни, присущую человеку и говорящую нам о наших ценностях и потребностях. Терапевтическая модель, которую я описываю в этой книге – терапия эмоциональных схем, – сосредоточена на идентификации индивидуальной, уникальной теории эмоций – своих и другого человека, исследовании последствий этих эмоциональных конструкций, дифференциации полезных и бесполезных способов эмоциональной регуляции, а также помощи человеку в том, чтобы интегрировать эмоциональный опыт в осмысленную жизнь.

Почти каждый человек переживал грусть, тревогу или гнев, но не у каждого бывает сильная депрессия, генерализованное тревожное или паническое расстройство. Что способствует тому, что эмоция сохраняется, а потом развивается в психическое расстройство? На протяжении этой книги я подчеркиваю, что не только опыт эмоций имеет значение, но также их интерпретация и стратегии, используемые человеком для совладания с эмоциями. Есть пути от болезненных эмоций к психопатологии и есть другие – от болезненных эмоций к адаптивным жизненным стратегиям. Взгляд, предлагаемый здесь, заключается в том, что интерпретации человеком болезненных эмоций и его реакции на них определяют, приведет ли данный опыт к психопатологии. Например, человек может переживать сильную печаль и при этом не развить депрессивное расстройство.

Существует много теорий эмоций, которые сильно отличаются друг от друга. Эмоции рассматривались как наследственно обусловленные реакции на эволюционно значимые факторы окружения (Darwin, 1872/1965; Nesse & Ellsworth, 2009; Tooby & Cosmides, 1992)^[1]; как электрохимические процессы, возникающие в разных участках головного мозга (Davidson & McEwen, 2012); как последствия «иррационального» мышления (D. A. Clark & Beck, 2010; Ellis & Harper, 1975); как результат оценки угрозы или стрессора (Lazarus & Folkman, 1984); как определение способности к обработке информации (модель инфузии аффекта; Forgas, 1995); как контейнирование информации о потребностях и мыслях, относящихся к этим потребностям (эмоционально-фокусированная модель; Greenberg, 2002) или как первичные явления, то есть предшествующие когниции (Zajonc, 1980). Каждая из этих – и многих других – моделей внесла значительный вклад в наше понимание важности эмоций в повседневной жизни и развитии психопатологии. Предлагаемая здесь модель, которую я называю то «модель эмоциональных схем», то «теория эмоциональных схем», расширяет наше понимание эмоций, предполагая, что важнейшие аспекты эмоционального опыта включают индивидуальную интерпретацию и оценку эмоций, а также стратегию их контроля у отдельного человека. С этой точки зрения эмоция – не только опыт, но объект опыта. Хотя эмоции развились в ходе эволюционной адаптации и могут быть универсальным опытом, индивидуальные интерпретации, оценки и реакции тоже социально сконструированы.

Фриц Хайдер (Heider, 1958) предположил, что отдельные люди имеют представления о себе и других в том, что касается природы и причин поведения, намеренности и организации собственного Я. Хайдер заметил: простой человек – своего рода психолог, использующий модели атрибуции и оценки, чтобы делать выводы о чертах характера и качествах личности. Эта так называемая житейская психология (или здравый смысл) стала основой в области социальной когниции, трансформировавшейся в «теорию разума». Я описываю ситуацию, когда «наивная психология» может распространяться на модель того, как отдельные люди концептуализируют эмоции в самих себе и других и как эти конкретные модели приводят к проблемным стратегиям эмоциональной регуляции.

Теория эмоциональных схем – это социально-когнитивная модель эмоций и эмоциональной регуляции. Она предполагает, что отдельных людей отличают оценка легитимности и постыдности эмоций, интерпретация их причин и потребность в контроле, ожидания в отношении длительности и опасности эмоций, а также стандарты относительно приемлемости их выражения (Leahy, 2002, 2003b; Leahy, Tirch & Napolitano, 2011). Даже если эмоция в высшей степени биологически детерминирована и даже если она относится к конкретным вызывающим ее стимулам, опыт эмоции часто следует за ее интерпретацией: «Есть ли мне смысл тревожиться?», «Почувствовали бы другие люди себя так же, как я?», «Как я могу это проконтролировать?» или: «А я не сойду с ума?» Эти интерпретации, которые я называю теориями эмоций, являются основным содержанием эмоциональных схем, то есть представлений о своих и чужих эмоциях и о том, как их можно регулировать. Я называю теорию эмоциональных схем социально-когнитивной, потому что эмоции – одновременно личное и социальное явление, которое интерпретируется нами и другими людьми, поэтому изменения в интерпретациях (наших и других людей) приводят к изменениям интенсивности эмоций и нервному расстройству.

В этой главе я делаю краткий обзор того, как эмоции и рациональность рассматривались в западной традиции и как западные представления об эмоциях и их проявлениях менялись последние несколько столетий, предполагая, что конструирование эмоций было постоянным процессом. Я также обсуждаю то, как современные модели аффективного прогнозирования предполагают, что «наивные» теории эмоций влияют на принятие решений и актуальный опыт. Аргумент в целом таков: значение имеет не только опыт эмоций, но также наши интерпретации этого опыта и то, что, по нашему мнению, он предвещает.