Записки гинеколога. Сборник

Механизм менструации

Думаю, многие из вас даже не задумывались, что лежит в основе ежемесячных праздников, красных дней календаря, или «этих» дней. В подростковом возрасте месячные преподносят как первый этап посвящения в женщины, начало созревания, обретение особой отличительной женской повинности за право рожать детей. Короче, много лирики, но мало сути. Почему же начинаются это кровотечения?

Внутри матки, небольшого мышечного органа грушевидной формы, есть полость, которая выстлана эндометрием. Эндометрий имеет два слоя: ростковый и функциональный – в данном случае все понятно: из росткового слоя вырастает функциональный слой эндометрия, который потом отторгается во время менструации, и все начинается заново.

Рост функционального слоя эндометрия зависит от эстрадиола – одного из яичниковых гормонов, который вырабатывается во время роста фолликулов. Собственно, именно этому посвящена первая фаза менструального цикла. В начале цикла в обоих яичниках стартуют в рост группа фолликулов (как группа спортсменов побежала марафон). В процессе их роста вырабатывается эстрадиол, который выращивает функциональный слой эндометрия. Очень важно понимать, что эти процессы между собой неразрывно связаны: растут фолликулы – растет эндометрий. (Ремарка для всех, кто выращивает себе эндометрий «Прогиновой» или «Дивигелем», за исключением крио-протокола – бессмысленно вводить эстрогены и растить отдельно эндометрий, если в яичниках не растут фолликулы. Чтобы рос эндометрий, надо выращивать фолликулы, то есть проводить стимуляцию овуляции, а эндометрий вырастет сам (за исключением препарата «Клостилбегит», который может подавлять рост эндометрия).

Как и в любой группе бегущих спортсменов один из них вырывается вперед, так и один из начавших расти фолликулов начинает опережать в росте другие и становится доминантным, остальные теряют спортивный дух и отстают. В середине цикла этот доминантный фолликул разрывается (овуляция), из него выходит яйцеклетка, и на месте лопнувшего фолликула образуется временная железа – желтое тело, которое начинает производить второй женский гормон – прогестерон. Именно с этого момента рост эндометрия прекращается, и он под воздействием прогестерона начинает готовиться к имплантации эмбриона. В нем накапливаются питательные вещества, в него прорастают сосуды, а мышца матки расслабляется. Матка ждет эмбрион 12–14 дней. Если он не приехал, матка сообщает об этом в мозг (гипофиз), который перестает поддерживать работу желтого тела. Так как только желтое тело производит прогестерон, его уровень в крови резко снижается. Сосуды матки, и в частности эндометрия, чувствительны к уровню прогестерона в крови, и как только он снижается, сосуды сначала спазмируются, а потом резко расширяются и разрываются. Ткань функционального слоя эндометрия перестает кровоснабжаться и отторгается. Этому также способствует мышца матки, которая перестает получать расслабляющий эффект прогестерона и начинает сокращаться, эвакуируя содержимое матки наружу.

Таким образом, в основе механизма менструации лежит простая реакция сосудов эндометрия на колебание концентрации прогестерона в крови. Менструация прекращается в результате полного отторжения функционального слоя и начала нового цикла – начавшийся рост фолликулов повышает уровень эстрадиола, и начинает расти новый слой.

• Если нет овуляции, почему начинается менструация? Без овуляции эндометрий продолжает расти в толщину, его ничто не останавливает, он не трансформируется под действием прогестерона и, когда дорастает до критической толщины, которую уже трудно полноценно кровоснабжать, начинает отторгаться неравномерно, длительно в виде кровотечения. Такое кровотечение само останавливается трудно, так как это больше похоже на обвал здания (а в норме эндометрий сразу отторгается) по всему основанию, как управляемый взрыв объекта в области фундамента при сносе дома.

• На фоне КОК нет менструации, так как никакие процессы в яичнике не происходят, там тишина. Пока вы пьете таблетки (стоит кольцо или пластырь), в матке вырастает небольшой слой эндометрия. В период, когда вы делаете перерыв, уровень гормонов, образованный за счет таблеток, падает и этот маленький слой, реагируя на падение, по тому же механизму отторгается. Так как слой тонкий, а уровень гормонов небольшой, любые колебания в их концентрации в крови очень быстро приводят к появлению мажущих выделений. Поэтому если вы пропустили таблетку или она плохо всосалась, начинается отторжение тонкого слоя эндометрия. Соответственно, прием следующих таблеток не позволяет остановить мазню (слой очень тонкий, нет возможности маневра). Поэтому для остановки всего этого или завышают уровень гормонов (принимается сразу несколько таблеток с постепенным снижением), или добавляется специальный гестаген в хорошей дозе. Соответственно, можно принимать КОК без перерыва, и тогда этих псевдомесячных не будет, так как уровень гормонов не будет падать.

• Мажущие выделения в период овуляции как однократное явление связаны с отторжением поверхностным слоем эндометрия за счет временного спазма сосудов в процессе колебания уровня гормонов, сопровождающих этот процесс.

• Мажущие выделения могут быть отражением патологии – чаще всего это полип эндометрий, аденомиоз, миома матки. Все эти диагнозы можно легко подтвердить или опровергнуть с помощью УЗИ.

• Сценарий протекания менструации – длительность, разная обильность по дням – может зависеть от вашей физической активности в эти дни, приема обезболивающих, дефектной работы желтого тела в данном цикле (ну не получилось нормально произвести прогестерон).

• Важно помнить, что вся работа по созданию менструального цикла с выращиванием фолликула, овуляцией, работой желтого тела регулируется гормонами гипофиза, который в свою очередь сильно зависит от всех структур мозга (гипофиз самая низкорасположенная железа, а принцип работы мозга: всё, что выше, управляет всем, что ниже). Абсолютно всё, что происходит с вами в жизни, может влиять на регуляцию цикла, просто сбивая этот процесс. Это и физические, и эмоциональные изменения. Просто у разных женщин эта система в разной степени реагирует на внешние обстоятельства. Ярче всего это можно представить так. Вы сидите за столом и собираете домик из кубиков. Когда вокруг вас покой и тишина, вам ничего не мешает, процесс идет хорошо, но если стол начнут шатать, толкать вас под руки, отвлекать и т. п., конструкция вашего домика может сильно пострадать и даже разрушиться.

Надеюсь, вы теперь точно понимаете, что с вами происходит, и можете объяснить себе, почему у вас идут кровянистые выделения.

Менструальная радуга

Думаю, все женщины обращали внимание на то, что цвет менструальных выделений может быть разным – от черного до ярко-красного. Очевидно, подобное изменение цвета вызывает тревогу, так как сразу же подразумевает наличие заболевания, однако все намного прозаичнее.

Менструальные выделения представляют собой смесь крови и ткани эндометрия (слизистой оболочки матки), которая должна полностью отторгнуться за несколько дней. Цвет менструальных выделений определяет кровь. Железо, содержащееся в крови, при контакте с кислородом окисляется и темнеет. Вспомните яблоко, в котором так же много железа: после того как вы от него откусили, белая мякоть постепенно темнеет, так как железо в яблоке начинает окисляться. Именно по этой причине в течение времени кровь темнеет вплоть до черного цвета.

Скудные выделения в начале и в конце менструации имеют коричневатый цвет, и это норма. В эти периоды кровянистых выделений мало, и они не успевают выйти наружу. Соответственно, они дольше находятся во влагалище и успевают потемнеть, затем разбавиться слизистыми выделениями и появиться на прокладке в виде коричневых мажущих выделений. Бывает, к выделениям примешиваются совсем черные плотные сгустки. Это совсем старая кровь, которая могла остаться в полости матки или влагалище с предыдущего цикла. В этом нет ничего страшного.

Когда начинается активная фаза менструации, кровь становится алой или вишневой, она сразу же вытекает из влагалища и не успевает измениться. Стоит помнить: если во время менструации вы малоактивны, преимущественно лежите, кровь вытекает медленнее, может дольше оставаться внутри, отчего менять цвет в сторону темного, и менструация будет затягиваться по времени и иметь более длинный хвост из мажущих коричневых выделений. Наоборот – активная жизнь во время месячных ускорит процесс – выделений будет больше, а период менструации – короче.

Менструальные выделения могут иметь и другие цвета. Так, если выделения имеют серый оттенок, можно предполагать наличие бактериального вагиноза. Дополнительно женщина может обратить внимание на неприятный запах от выделений, а также на наличие дискомфорта и зуда во влагалище.

Желтоватый оттенок может указывать на наличие воспаления. Более светлый оттенок крови характерен для анемии.

Описанные оттенки выделений не являются однозначными признаками заболевания, но могут указывать на них. Окончательный диагноз поставит доктор, когда вы придете к нему после менструации для осмотра и сдачи анализов.

Менструировать – это вообще нормально?

Думаю, большинство женщин считают, что регулярные менструации важны… для здоровья, то есть они считают главной функцией менструации выделительную, будто что-то копится внутри в течение месяца и должно неизбежно выйти наружу. На самом деле менструация – это всего лишь реакция организма на отсутствие беременности в конкретном цикле и всё – выбрасывание ненужного, уже перезревшего эндометрия. Приведу вам такой пример. Представьте, что у вас есть ресторан и вы каждый месяц организовываете большой банкет: украшаете заведение, готовите еду, сервируете столы, заказываете музыкантов и ждете. Гости к назначенному времени не приходят, и вам ничего не остается, как выбрасывать приготовленные блюда, мыть посуду и демонтировать оформление. Чтобы после уборки начинать готовить новое такое же мероприятие. При этом только вы знаете, что никто не придет, а весь персонал не в курсе и так же добросовестно готовится к встрече гостей. В этом примере суть менструального цикла: все события в нем происходят только с одной целью – забеременеть, и если беременность не происходит, – разрушить созданные декорации и начинать создавать новые.

В целом женщины стали так часто менструировать в последние 100 лет. До этого большинство женщин находились в непрерывном репродуктивном цикле: беременность, кормление, пара менструаций, если повезет, и новая беременность. То есть такое явление, как менструация, чаще всего случалось у монахинь, жриц любви и бесплодных женщин (бесплодие которых было связано не с эндокринными причинами). Современная женщина, рожающая 1–2 детей в среднем за жизнь, переживает около 400 менструаций, то есть 400 бессмысленных подготовок к банкету, когда точно известно, что никто не придет. «А как же гормональный фон?», – спросите вы. На самом деле для вашей обычной повседневной женской жизни достаточно той выработки гормонов, которая происходит в начале цикла, до подготовки банкета. Более того, весь цикл ваш организм подвергается избыточным (для повседневной жизни) дозам гормонов, и в частности воздействию прогестерона (гормона, нужного только для беременности), отчего вы и испытываете множество различных, не всегда приятных ощущений, включая ПМС и болезненность менструации. Другими словами, для комфортной жизни вам достаточно всё время находиться в начале цикла и не запускать весь этот, априори бессмысленный, процесс, если вы не планируете в этом цикле забеременеть. Собственно, так и происходит на фоне стрессовой аменореи (ее еще называют нормогонадотропной). При этом на фоне стресса нет менструаций месяцами, по данным УЗИ и анализов, это картина начала цикла. При этом, кроме отсутствия месячных, нет больше никаких жалоб. Конечно, погружаться в стресс для выключения менструации я не рекомендую, однако также не рекомендую дополнительно переживать об отсутствии менструаций, если такое с вами случилось, так как ничего плохого на уровне гормонов и репродуктивной системы в целом не происходит. После выхода из стрессовой ситуации всё наладится и проснется.

Идею выключения ненужных колебаний гормонов и работы репродуктивной системы в холостую реализует прием гормональных контрацептивов. Именно поэтому при длительном их применении снижается риск множества гинекологических заболеваний и трех видов рака (у меня есть отдельный пост). Да, для такого выключения системы приходится принимать синтетические гормоны, у которых могут быть побочные эффекты, но в конечном итоге положительные эффекты превышают отрицательные.

Принимать или не принимать контрацептивы – выбор каждого, моей целью было рассказать вам, что менструация не есть выделительная функция организма, в вас не накапливается за месяц что-то, что надо обязательно выделить наружу. По сути, вы ежемесячно готовитесь к беременности, претерпевая все последствия этой подготовки и последующей уборки, точно зная, что беременности не будет. И вы правильно понимаете, что для вашей личной жизни все эти события в течение цикла совсем не нужны, по сути, вам приходится терпеть весь этот бессмысленный процесс из цикла в цикл до менопаузы притом, что этот банкет потребуется всего пару раз в жизни.

Да, регулярность менструация отражает ваше общее и гормональное здоровье. Если цикл относительно регулярный, вы можете быть уверены, что с вашим гормональным здоровьем всё хорошо. Если ваш цикл нарушен, есть ряд причин, и одной из наиболее частых является стресс. Стресс, как правило, имеет накопительный эффект, и даже если травмирующее событие было давно, это не означает, что вы его полностью пережили. Если ваш организм решает, что вы находитесь в стрессе, он отключает репродуктивную систему, так как она не нужна для вашего персонального выживания, энергозатратна, а беременность в таких условиях совсем нежелательна. Отсутствие менструаций в этот момент никак вам не угрожает, вы не стареете, у вас не уменьшается овариальный резерв, и ваши яичники не могут заснуть навсегда. Вам дается передышка от постоянных бессмысленных подготовок к банкетам, чтобы вы решили насущные проблемы. И если перед вами не стоит задача забеременеть, можно не гнаться за возобновлением менструации любой ценой.

Рейтинг менструальных трекеров

После того как я поинтересовался у вас, какими приложениями для менструального цикла вы пользуетесь, посыпалось множество ответов. Я скрупулезно выписывал их, и целые сутки я составлял рейтинг. Мне прислали 1008 ответов, и вот какое распределение получилось:

FLO – 385 (множество статей на разные женские темы)

Менструальный календарь (с цветочком) – 261

РС – 80

Clue – 75 (красивый дизайн, можно подключить партнера для слежения за циклом)

WomanLog – 56

Р Tracker – 47 (много рекламы в бесплатной версии)

Life – 27 (всё очень лаконично, без гламура)

Приложение «Здоровье» в iphone – 19

Maya – 14

Amile – 10

Чат-бот Telegram Solomia – 4

Clover – 6

Ooops – 4

Другие – 20

Оказалось, что таких приложений достаточно много и практически все ими пользуются. Насколько я понял из отзывов и описаний, функционал у всех в целом похожий. Есть возможность вносить свои персональные данные, на основании которых программа напоминает об опасных днях, наступающей менструации, переменах настроения и т. д. Можно устанавливать связь со спортивной активностью, половой жизнью, приемом препаратов. Часто в приложениях есть много статей на тему здоровья, половой жизни, психологии и гигиены, чаты для обсуждения. То есть много элементов социальной сети. Лично мне эти трекеры очень помогают в работе. В каждом из них есть функция статистики циклов (про которую не знает ни одна пользовательница). Благодаря этой статистике я могу сразу же видеть, как по месяцам менялась продолжительной цикла, а это бывает важным для постановки диагноза. Часто пациентка на словах рассказывает про свой цикл одно, а статистика показывает совсем другую картину.

В целом очень рекомендую завести себе такой трекер, уверен, он вас не раз выручит в сложной ситуации и поможет врачу разобраться в вашей проблеме. Следить за циклом на глазок или вообще не следить – опасно. Есть много ситуаций, от которых не застрахована ни одна женщина, когда информация о цикле может быть ключевой. В частности, при исключении внематочной беременности.

Менструальные чаши

В среднем 65 дней в году женщина менструирует, и надо признать, что это не самые лучшие и счастливые 65 дней в году. Помимо различных физических переживаний, женщине приходится сталкиваться с множеством гигиенических проблем, реализация которых часто сопряжена с дополнительным неудобством и конфузными ситуациями. Как-то не верится счастливым лицам менструирующих женщин в телевизионной рекламе прокладок и тампонов, яростно танцующим на дискотеке или скачущим в спортивном зале. Да, современные средства гигиены несравнимы с куском ваты или тряпки, которыми пользовались еще 50 лет назад, но и новые средства не всем нравятся, несмотря на сеточки и крылышки. И вот, новым шагом в эволюции гигиенических средств стало появление менструальных чаш. О существовании подобных чаш знают 80 %, а пользуются всего 7 %.

Менструальная чаша – небольшое приспособление в виде чашечки с хвостиком, которое самостоятельно вводится во влагалище и собирает в себя менструальные выделения. Чаша не одноразовая, ею можно пользоваться годами. Чаши изготавливают из медицинского силикона, резины, латекса или эластомера. Они бывают разного размера и формы, что важно при подборе чаши. Чаша может стоять во влагалище до 12 часов, в зависимости от объема менструальных выделений.

Установка чаши довольно проста. Чистыми руками чаша складывается пополам и вводится во влагалище, как тампон без аппликатора. Далее изделие поворачивается, и чаша раскрывается, присасываясь к стенкам влагалища. Для того чтобы достать чашу, нужно просто потянуть за хвостик. Содержимое чаши сливается, чаша ополаскивается и снова устанавливается во влагалище. Перед установкой советуют намочить края чаши или смазать любой смазкой на водной основе. Если чаша подобрана правильно, женщина ее не ощущает, герметичность намного превышает таковую у тампонов, конфузные протечки практически исключены. В отличии от тампона, который, кстати, надо менять чаще чаши (каждые 4–6 часов), чаша не абсорбирует выделения влагалища, что благотворно влияет на состояние флоры. В частности, в нескольких исследованиях было отмечено снижение частоты молочницы и бактериального вагиноза. При использовании чаши существенно снижается риск синдрома токсического шока (ассоциирован с использованием тампонов). Кроме этого, на фоне использования чаши практически пропадает запах.

Как показали многочисленные исследования, менструальная чаша безопасна, не повышает риск развития воспалительных заболеваний, нарушения флоры, эндометриоза и других гинекологических заболеваний. Ее не стоит использовать при наличии воспаления во влагалище, выраженного опущения матки и(или) стенок влагалища, хотя само использование чаши не провоцирует опущение. С осторожностью надо использовать чашу при установленной внутриматочной спирали. Нити спирали расположены во влагалище и, зацепив их при извлечении чаши, можно извлечь и спираль.